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Registros
Carta Inicio Obra
Declaracin Preocupacional
Historia Ocupacional
Charla de Induccin Hombre Nuevo
Charla de Induccion Lnea de Mando
Test de Evaluacin Charla de Induccin
Acta de Constitucin Comit Paritario
Check List Baos y Duchas
Check List Comedores y Vestidores
Check List Oficinas
Declaracin de Residuos en Obra
Catastro Mensual de Residuos en Obra
Check List de Iluminacin
Check List Tableros Elctricos
Registro Control de Ingreso
Check List de Vehculos
Check List Bodega de Combustibles
Check List Bodega de Gases
Check List Bodega de Sustancias Peligrosas
Ruta de Riego para Camin Aljibe
Hoja de Control de Riego
Check List Control de Polvo
Check List Control de Ruido
Check List Dispensador de Agua Potable
Control de Distribucin de Combustible
Check List Equipos Mayores
Check List Movimiento de Tierra
Check List de Sealetica
Anlisis de Riesgos del Trabajo
Check List Arns de Seguridad
Tarjeta de Control de Bodega de EPP
Inspeccin de EPP
Check List Reconocimiento y Motivacin
Contacto Personal
Check List Excavaciones
Check List Estacin de Emergencia
Check List Codigo de Colores
Check List Herramientas Manuales
Check List Herramientas Elctricas
Check List Orden y Aseo
Check List Sierra Circular
Esmeril Angular
Check List Cilindro de Gases Comprimidos
Inventario de Sustancias Peligrosas en Centros de Almacenamiento
Check List Sustancias Peligrosas
Check List Manejo Manual de Materiales
Check List Manejo de Moldajes
Check List Enfierradura
Check List Hormigonado
Check List Trabajos en Caliente
Formulario de Permiso Trabajo en Caliente
Check List Escalas
Check List Andamios
Tarjetas de Andamio
Check List Trabajos en Altura
Codigo
MC-SSMA-E-001-R-001
MC-SSMA-E-002-R-002
MC-SSMA-E-002-R-003
MC-SSMA-E-003-R-004
MC-SSMA-E-003-R-005
MC-SSMA-E-003-R-006
MC-SSMA-E-004-R-007
MC-SSMA-E-005-R-008
MC-SSMA-E-005-R-009
MC-SSMA-E-005-R-010
MC-SSMA-E-007-R-011
MC-SSMA-E-007-R-012
MC-SSMA-E-008-R-013
MC-SSMA-E-009-R-014
MC-SSMA-E-010-R-015
MC-SSMA-E-011-R-016
MC-SSMA-E-013-R-017
MC-SSMA-E-014-R-018
MC-SSMA-E-015-R-019
MC-SSMA-E-016-R-020
MC-SSMA-E-016-R-021
MC-SSMA-E-016-R-022
MC-SSMA-E-017-R-023
MC-SSMA-E-018-R-024
MC-SSMA-E-019-R-025
MC-SSMA-E-020-R-026
MC-SSMA-E-021-R-027
MC-SSMA-E-022-R-028
MC-SSMA-E-023-R-029
MC-SSMA-E-024-R-030
MC-SSMA-E-024-R-031
MC-SSMA-E-024-R-032
MC-SSMA-E-025-R-033
MC-SSMA-E-025-R-034
MC-SSMA-E-026-R-035
MC-SSMA-E-027-R-036
MC-SSMA-E-028-R-037
MC-SSMA-E-029-R-038
MC-SSMA-E-030-R-039
MC-SSMA-E-031-R-040
MC-SSMA-E-032-R-041
MC-SSMA-E-033-R-042
MC-SSMA-E-034-R-043
MC-SSMA-E-035-R-044
MC-SSMA-E-035-R-045
MC-SSMA-E-036-R-046
MC-SSMA-E-037-R-047
MC-SSMA-E-038-R-048
MC-SSMA-E-039-R-049
MC-SSMA-E-040-R-050
MC-SSMA-E-040-R-051
MC-SSMA-E-041-R-052
MC-SSMA-E-042-R-053
MC-SSMA-E-042-R-054
MC-SSMA-E-043-R-055
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74
75
76
MC-SSMA-E-043-R-056
MC-SSMA-E-049-R-065
MC-SSMA-E-044-R-057
MC-SSMA-E-044-R-058
MC-SSMA-E-044-R-059
MC-SSMA-E-045-R-060
MC-SSMA-E-046-R-061
MC-SSMA-E-046-R-062
MC-SSMA-E-048-R-063
MC-SSMA-E-049-R-064
MC-SSMA-E-050-R-066
MC-SSMA-E-051-R-067
KH-CAP-R-010
KH-CAP-R-009
MC-SSMA-E-056-R-068
MC-SSMA-E-058-R-069
MC-SSMA-E-061-R-070
MC-SSMA-E-062-R-071
MC-SSMA-E-063-R-072
MC-SSMA-E-025-R-073
800850-SSMA-E-023-R-074
MC-SSMA-E-001-R-001
ESTANDAR INICIO DE OBRA
REV: 1
FECHA: 26/03/2007
Fecha:
Seor:
Mutual de Seguridad CCHC
De mi consideracin:
Por la presente informo a usted que
(direccin), denominada (nombre de
aproximado de . trabajadores
Por consiguiente,
los siguientes servicios:
Administrador de Obra
DECLARACIN PREOCUPACIONAL
MC-SSMA-E-002-R-002
ESTANDAR SALUD OCUPACIONAL
REV: 0
FECHA:
:
:
:
NOMBRE
:
CDULA DE IDENTIDAD
:
FECHA DE NACIMIENTO
:
EDAD
:
ESTADO CIVIL
:
DIRECCIN
TELFONO FIJO O CELULAR :
:
PROFESIN U OFICIO
:
CARGO AL QUE POSTULA
:
GRUPO SANGUNEO
PROYECTO
FECHA
PREGUNTAS
RESPUESTAS
3.-
PESO
PRESIN ARTERIAL
ESTATURA
PULSO
HBITOS
SI
NO
FUMA Y QU TAN A MENUDO LO HACE ?
BEBE Y QU TAN A MENUDO LO HACE ?
QU MEDICAMENTO TOMA E INDIQUE CUL TOMA ?
CONSUME O HA CONSUMIDO DROGAS ? (INDIQUE QUE TIPO)
PRACTICA ALGN DEPORTE LOS FINES DE SEMANA ?
INDICAR DEPORTE QUE PRACTICA.
Doy fe que todas las respuestas contestadas son verdaderas y en cumplimiento a lo dispuesto en la
Ley 19.628, autorizo a mi empleador para divulgar los resultados de esta
Declaracin, de los exmenes mdicos y de laboratorio realizados, si stos fueran requeridos.
Consentimiento Informado
Empresa
Ocupacin
Exposicin a
Nombre
MC-SSMA-E-002-R-003
ESTANDAR SALUD OCUPACIONAL
REV: 0
FECHA: 30/11/2006
Observaciones
Firma
ESMETAL
MC-SSMA-E-003-R-004
ESTANDAR INDUCCION HOMBRE NUEVO
REV: 1
DURACION DE LA CHARLA
FECHA:
1 HR
NOMBRE
CARGO
FIRMA
INSTRUCTOR DE TERRENO
JESSICA OLMEDO G
EXP EN PREV DE RIESGOS
FIRMA DEL TRABAJADOR
MC-SSMA-E-003-R-005
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y
MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR INDUCCION HOMBRE NUEVO
CHARLA DE INDUCCION A PROFESIONALES
REVISION : 1 FECHA: 26/03/07
EMPRESA
NOMBRE
RUT
PROFESIN
CARGO
FECHA
DURACION DE LA CHARLA
NOMBRE
CARGO
FIRMA
ESMETAL
MC-SSMA-E-003-R-006
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO
ESTANDAR INDUCCIN HOMBRE
AMBIENTE
NUEVO
TEST DE EVALUACIN CHARLA DE INDUCCIN
REV: 02
FECHA:
Proyecto
Nombre Trabajador
Fecha
Firma
a)
b)
c)
d)
Toda lesin que sufra un trabajador debe ser denunciada dentro de la jornada de trabajo.
Las disposiciones del Reglamento interno son de cumplimiento voluntario.
Cada vez que participe en alguna capacitacin debo firma para constatar mi asistencia.
Debo cumplir con las recomendaciones del Comit Paritario.
2. SUPERFICIES DE TRABAJO.
a)
b)
c)
d)
Toda superfice improvisada como tinetas, tablones sobrepuestos, etc., no debe ser utilizada.
La tarjeta roja, en un andamio, me indica que puedo utilizarlo, pero con mucho cuidado.
La escala debe estar debidamente afianzada para ser utilizada.
En andamios de 1 cuerpo no es necesario el uso de barandas de proteccin.
3. TRABAJO EN ALTURA.
a)
b)
c)
d)
a)
b)
c)
d)
a)
b)
c)
d)
El uso del pito del rigger o sealero me indica que se traslada carga suspendida.
El realizar esfuerzos con la espalda me permite una mejor capacidad de levante.
Debo evitar dejar objetos como tablones, alzaprimas, etc. Apoyados en los muros donde puedan caer.
Antes de levantar una carga, debo revisar que no exista ningn peligro para mis manos.
6. HERRAMIENTAS Y EQUIPOS.
a)
b)
c)
d)
a)
b)
c)
d)
a)
b)
c)
d)
a)
b)
c)
d)
a)
b)
c)
d)
PROMEDIO FINAL
ESMETAL
MC-SSMA-E-004-R-007
ESTANDAR COMIT PARITARIO
REV: 0
como secretario a
NOMBRE Y APELLIDOS
N DE VOTOS
De acuerdo a lo establecido en el artculo 7 del Decreto Supremo N54 fueron elegidos miembros del Comit
Paritario en representacin de los trabajadores seores:
Miembros Suplentes
Miembros Titulares
1
2
3
2
3
N de Votos
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
3.1 De la votacin:
4. CONSTANCIA
Siendo las ____ horas, se procede a cerrar el proceso de eleccin y los abajo firmantes dan fe que el proceso se
efectu de acuerdo a lo establecido en la Ley 16.744, el Decreto N 54 y el Decreto Supremo N 30 de 1988.
Seor:
Rut:
Cargo:
Firma
Seor:
Rut:
Cargo:
Firma
Seor:
Rut:
Cargo:
Firma
MC-SSMA-E-004-R-007
PARITARIO DE HIGIENE Y
como secretario a
n la Empresa se dieron a
convoc para el da de hoy __
ntes
MC-SSMA-E-005-R-008
REV: 0
OBRA O CONTRATO
REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
BAOS
Existe cantidad de baos suficientes conforme a dotacin de trabajadores?
Acceso a baos es expedito y libre de obstrucciones?
Se mantiene los baos limpios y desinfectados?
Se cuenta con papeleros en cada bao?
Los excusados cuentan con separaciones y puertas en buen estado?
Existen baos independientes para hombres y mujeres?
La empresa que desarrolla limpieza de baos qumicos cuenta con Res. Sanitaria?
Existe cantidad suficiente de lavamanos?
SI
NO
N.A
FECHA
Responsable ejecucin
DUCHAS
Existe nmero suficiente de duchas conforme a dotacin de trabajadores?
Cuentan las duchas con agua fra y caliente?
Se ubica el calefont fuera del recinto de duchas?
Piso de duchas es antideslizante?
Se conducen las aguas servidas al alcantarillado o planta de tratamiento?
Se proporcionan artculos suficientes para la limpieza de baos y duchas?
Existe un encargado para la limpieza de baos y duchas?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
REVIS
NOMBRE
CARGO
FECHA
FIRMA
MC-SSMA-E-005-R-008
FECHA:
FECHA
ponsable ejecucin
NO APLICABLE
Fecha
IS
FECHA
FECHA
SI
NO
ES
MC-SSMA-E-005-R-009
ESTANDAR INSTALACIONES DE FAENAS
REV: 0
FECHA: 27-06-2007
REA
FIRMA
N.A
FECHA
Responsable ejecucin
N.A: NO APLICABLE
REVIS
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
Fecha
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
Existe iluminacin adecuada?
Se mantiene en buen estado el piso y paredes?
Existe cantidad suficiente de escritorios y en buen estado?
Las sillas se encuentran en buen estado?
Existe sealtica con prohibicin de furmar?
Existen papeleros suficientes?
Existe cantidad suficiente de enchufes para evitar la sobrecarga con extensiones?
Existe extintor operativo y debidamente ubicado con su sealtica?
Existen vas de evacuacin debidamente sealizadas?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
SI
NO
MC-SSMA-E-005-R-010
ESTANDAR INSTALACIONES DE FAENAS
REV: 0
FECHA: 27/06/2007
REA
FIRMA
N.A
FECHA
Responsable ejecucin
N.A: NO APLICABLE
REVIS
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
Fecha
CONTEN
RRC
RP
TRANSPORTISTA
EMPRESA:
RUT EMPRESA TRANSPORTISTA:
OBSERVACIONES:
N de Contenedores
RD:
RESIDUOS DOMICILIARIOS
RESIDUOS PELIGROSOS
M:
METALES
E:
ESCOMBROS
MC-SSMA-E-007-R-011
DE RESIDUOS EN OBRA
REV:1
FECHA: 04/08/2008
CONTENEDOR
N de Contenedores
CANTIDAD
DESPACHADA
UNIDAD
CANTIDAD RECIBIDA
DISCREPANCIAS/OBSERVACIONES
FECHA:
TA
PATENTE:
CLASIFICACIN
RD
RRC
RP
TOTALES:
RD: Residuos Domiciliarios; RRC: Residuos Reciclables Comercializables; RP: Residuos Peligrosos; M: M
PREPARADO POR:
NOMBRE Y FIRMA
MC-SSMA-PO-007-R-012
REV: 1
FECHA: 04/08/2008
CONTRATO:
CANTIDAD MENSUAL
GENERADA
UNIDAD (Kg)
DISPOSICIN FINAL U
OTRO USO
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
Existe un plano referencial del sistema de distribucin de luminarias en la obra?
Las luminarias son de capacidad suficiente?
Las vas para el trnsito se encuentran bien iluminadas?
Las reas de trabajo se encuentran bien iluminadas?
Existe buena iluminacin en las oficinas?
Existe buena iluminacin en los comedores?
Existe buena iluminacin en los guardarropias?
Existe buena iluminacin en los baos y duchas?
Existe buena iluminacin en las bodegas?
Existe la capacidad suficiente de luminarias en las reas de trabajo?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
SI
MC-SSMA-E-008-R-013
ACION
ESTANDAR DE ILUMINACION
REV: 0
FECHA: 27/06/2007
REA
FIRMA
NO
N.A
FECHA
OBSERVACIONES
N.A: NO APLICABLE
REVIS
NOMBRE
CARGO
FIRMA
OBRA O CONTRATO
MC-SSMA-E-009-R-014
ESTANDAR TABLEROS ELECTRICOS
REV: 0
FECHA:
REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
Tableros elctricos cuentan con interruptores diferenciales?
Existen separadores de fase en buen estado?
Se ha implementado acrlico de proteccin para el conexionado?
Se identifican las fases y neutro?
Los cables de conexionado estn ordenados?
Existe conexin a tierra al interior de tablero?
Existe conexionado de lnea a tierra en exterior?
La lnea de tierra est identificada?
Existen tomas de corriente embutidos y en buenas condiciones?
Tablero cuenta con proteccin contra la humedad?
Cuenta con sistema de soporte o fijacin adecuada?
Se cuenta con candado que impida su apertura por trabajadores no autorizados?
Tablero elctrico cuenta con sealtica?
SI
NO
N.A
Responsable ejecucin
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
REVIS
NOMBRE
CARGO
FECHA
FIRMA
FECHA
Fecha
FECHA
NOMBRE
RUT
PATENTE
VEHICULO
MC-SSMA-E-010-R-015
SO DE PERSONAS Y VEHICULOS
EMPRESA
REV: 0
DESTINO
HORA
HORA
INGRESO SALIDA
FECHA: 27/06/2007
OBSERVACION
MC-SSMA-E-011-R-016
ESTANDAR VEHICULOS
REV: 0
OBRA O CONTRATO
FECHA: 27/06/2007
REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
El vehiculo se encuentra con sus documentos al da?
El vehiculo tiene un programa de mantencin?
El sistema de direccin del vehiculo se encuentra en buenas condiciones?
El sistema de frenos se encuentra en buenas condiciones de operacin?
El sistema de luces se encuentra en buenas condiciones?
Los neumaticos se encuentran en buenas condiciones de uso?
El vehiculo tiene neumatico de repuesto?
Los limpia parabrisas se encuentran en buenas condiciones?
Los parabrisas y vidrios se encuentran en buen estado?
La bocina del vehiculo se encuentra en buen estado?
Los cinturones de seguridad se encuentran buenas condiciones de uso?
Los espejos se encuentran en buenas condiciones de uso?
El vehiculo cuenta con extintor, triangulos, gata y llave de rueda en buen estado?
El vehiculo cuenta con cuas?
SI
NO
N.A
Responsable ejecucin
Otros:
Vehiculo a cargo del Sr:
Vehiculo Patente:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
REVIS
NOMBRE
CARGO
FECHA
FIRMA
FECHA
Fecha
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
Los combustibles se almacenan en una bodega exclusiva?
Los combustibles se encuentran identificadas de acuerdo a la norma?
La bodega de combustibles se encuentra separada de las otras bodegas?
La bodega de combustibles se encuentra sealizada?
La bodega de sustancias peligrosas, esta construida de acuerdo al estandar?
Existe un encargado de la bodega?
Existe extintor en la bodega?
Existe un inventario de la bodega de combustibles?
Existe un medio de trasvije para los combustibles?
Los depositos de combustibles se encuentran en buen estado?
Existe medio para contener derrames de combustibles?
Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los combustibles almacenado
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
SI
OMBUSTIBLES
MC-SSMA-E-013-R-017
ESTANDAR BODEGA DE COMBUSTIBLES
REV: 0
FECHA: 27/06/2007
REA
FIRMA
NO
N.A
FECHA
OBSERVACIONES
N.A: NO APLICABLE
REVIS
NOMBRE
CARGO
FIRMA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
Los gases comprimidos se almacenan en una bodega exclusiva?
Los gases comprimidos se encuentran identificadas de acuerdo a la norma?
La bodega de gases comprimidos se encuentra separada de las otras bodegas?
La bodega de gases comprimidos se encuentra sealizada?
La bodega de gases comprimidos, esta construida de acuerdo al estandar?
Los gases comprimidos se encuentran almacenados en forma vertical?
Existe un encargado de la bodega?
Existe extintor en la bodega?
Existe un inventario de la bodega de gases comprimidos?
Los cilindros de gases comprimidos se encuentran en buen estado?
Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los cilindros de gases
comprimidos almacenados?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
SI
MC-SSMA-E-014-R-018
ES COMPRIMIDOS
FECHA: 27/06/2007
REA
FIRMA
NO
N.A
FECHA
OBSERVACIONES
N.A: NO APLICABLE
REVIS
NOMBRE
CARGO
FIRMA
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
Las sustancias peligrosas se almacenan en una bodega de sustancias peligrosas?
Las sustancias peligrosas se encuentran identificadas de acuerdo a la norma?
La bodega de sustancias peligrosas se encuentra separada de las otras bodegas?
La bodega de sustancias peligrosas se encuentra sealizada?
La bodega de sustancias peligrosas, esta construida de acuerdo al estandar?
Existe un encargado de la bodega?
Existe extintor en la bodega?
Existe un inventario de la bodega de sustancias peligrosas?
Existe un medio de trasvasije para las sustancias peligrosas?
Los depositos de sustancias peligrosas se encuentran en buen estado?
Existe medio para contener derrames de sustancias peligrosas?
Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada una de las sustancias peligrosas
almacenadas?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
SI
NCIAS PELIGROSAS
MC-SSMA-E-015-R-019
ESTANDAR BODEGA SUSTANCIAS PELIGROSAS
REV: 0
FECHA: 27/06/2007
REA
FIRMA
NO
N.A
FECHA
OBSERVACIONES
N.A: NO APLICABLE
REVIS
NOMBRE
CARGO
FIRMA
MC-SSMA-E-016-R-020
ESTANDAR CONTROL DE POLVO
REV: 0
Preparado por:
Fecha:
MC-SSMA-E-016-R-020
ESTANDAR CONTROL DE POLVO
IBE
FECHA: 30/11/2006
Fecha:
MC-SSMA-E-016-R-021
ESTANDAR CONTROL DE POLVO
REV: 0
FECHA Y HORA
AREA
RUTA REGADA
10
11
12
13
REALIZADO POR:
MEDIO AMBIENTE:
CANTIDAD DE AGUA
UTILIZADA
NOMBRE:
FIRMA:
MC-SSMA-E-016-R-021
ESTANDAR CONTROL DE POLVO
FECHA: 30/11/2006
)
CANTIDAD DE AGUA
UTILIZADA
ARCHIVADO:
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
Se humedecen o cubren las fuentes de generacin de polvo?
Se humedecen las zonas de acopio, para evitar la polucin cuando existan fuertes vientos?
Se lavan las ruedas de los camiones al salir de la obra?
Existen mallas de retencin de polvo en los perimetros?
Se controla la velocidad de los vehiculos en la obra?
La tolva de los camiones sale desde la obra encarpada?
Los residuos solidos y escombros se manjan por conductos plasticos desde distintos niveles?
Se humedecen las areas de trabajo durante la limpieza?
En las areas exteriores, las veredas y calzadas se encuentran limpias?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
SI
MC-SSMA-E-016-R-022
DE POLVO
FECHA: 27/06/2007
REA
FIRMA
NO
N.A
FECHA
OBSERVACIONES
N.A: NO APLICABLE
REVIS
NOMBRE
CARGO
FIRMA
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
Se han realizado mediciones de ruido en las areas de trabajo?
Se controla periodicamente las fuentes emisoras de ruido?
Los trabajadores cuentan con proteccin auditiva adecuada?
Los niveles de presin sonora se encuentran de acuerdo a la norma?
Los equipos cuentan con carcaza de aislamiento?
Los vehiculos y equipos cuentan con silenciadores en buen estado?
Se realizan trabajos ruidosos en lugares confinados?
Se encuentran sealizadas las areas de trabajo con exposicin a ruido?
Se ha capacitado a los trabajadores sobre la proteccin auditiva?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
SI
MC-SSMA-E-017-R-023
DE RUIDO
FECHA: 27/06/2007
REA
FIRMA
NO
N.A
FECHA
OBSERVACIONES
N.A: NO APLICABLE
REVIS
NOMBRE
CARGO
FIRMA
OBRA:
UBICACIN:
MC-SSMA-E-018-R-024
ESTANDAR AGUA POTABLE
REV: 0
FECHA: 30/12/2006
SECTOR:
CUMPLE
SI NO N.A.
ACTIVIDAD
1.0
CODIGO DE FALLAS
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
1.8
1.9
Otros
OBSERVACIONES
RESPONSABLE
OBSERVACIONES:
INSPECCIONADO POR:
APROBADO POR:
NOMBRE:
NOMBRE:
CARGO:
CARGO:
FECHA:
FECHA:
MC-SSMA-E-018-R-024
FECHA
POR:
MC-SSMA-E-019-R-025
REV: 0
FECHA: 27/06/2007
REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
SI NO N.A
Existe una persona encargada de la distribucin de combustible?
Existe un rea designada para el trasvasije de combustible?
El rea de trasvasije de combustible se encuentra sealizada?
En el rea de trasvasije de combustible no existen fuentes de ignicin?
El vehiculo de distribucin de combustible cuentan con autorizacin del SEC?
Existe extintor en el rea de distribucin de combustible?
Existe un control de entrega de combustibles?
Existe un medio de trasvije (bomba manual) para los combustibles?
Los depositos de combustibles se encuentran en buen estado e identificados?
Existe medio para contener derrames de combustibles?
Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los combustibles?
FECHA
OBSERVACIONES
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
REVIS
NOMBRE
CARGO
FECHA
FIRMA
MC-SSMA-E-020-R-026
ESTANDAR DE EQUIPOS MAYORES
REV: 0
OBRA O CONTRATO
FECHA:
REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
El equipo se encuentra con sus documentos legales al da?
El equipo cuenta con un programa de mantencin vigente?
El sistema de direccin del equipo se encuentra en buenas condiciones?
El sistema de frenos se encuentra en buenas condiciones de operacin?
El sistema de luces se encuentra en buenas condiciones?
Los neumticos se encuentran en buenas condiciones de uso?
El equipo tiene neumtico de repuesto?
Los limpia parabrisas se encuentran en buenas condiciones?
Los parabrisas y vidrios se encuentran en buen estado?
La bocina del equipo se encuentra en funcionamiento?
El cinturn de seguridad se encuentran buenas condiciones de uso?
Los espejos se encuentran en buenas condiciones de uso?
El equipo cuenta con extintor, tringulos, gata y llave de rueda en buen estado?
El equipo cuenta con cuas?
SI
NO
N.A
Responsable ejecucin
Otros:
Equipo a cargo del Sr.:
Equipo Patente:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
REVIS
NOMBRE
CARGO
FECHA
FIRMA
FECHA
Fecha
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
SI
Existe un control de las maquinarias y camiones en forma diaria?
Todas las maquinarias cumplen con la documentacin legal?
Los choferes tienen su licencia de conducir al da?
Existe un rea definida para el lavado de los ruedas de camiones?
Las maquinarias se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?
Los camiones se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?
Los operadores de maquinarias se encuentran capacitados en base al procedimiento de operacin de esta?
Existen sealeros para la circulacin segura de los camiones y maquinarias?
El rea del movimiento de tierra se encuentra sealizada?
Los camiones tienen carpas en buenas condiciones para proteger la carga al salir de la obra?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
MC-SSMA-E-021-R-027
O DE TIERRA
FECHA: 27/06/2007
REA
FIRMA
NO
N.A
FECHA
OBSERVACIONES
n de esta?
N.A: NO APLICABLE
REVIS
NOMBRE
CARGO
FIRMA
MC-SSMA-E-022-R-028
ESTANDAR SEALETICA
REV: 0
OBRA O CONTRATO
FECHA:
REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
Existe sealtica indicativa de E.P.P al ingresar a la Obra?
Se sealizan adecuadamente extintores y equipos de emergencia?
Se sealizan correctamente los tableros elctricos?
Existen letreros de advertencia para trabajos en altura y cada de materiales?
Se advierte la capacidad mxima de andamios y plataformas?
Se sealizan las excavaciones existentes?
Existe letrero indicativo con la velocidad mxima al interior de la Obra?
Existe sealizacin para indicar el ingreso y salida de camiones?
Se mantiene en buen estado y bien afianzada la sealtica de la Obra?
Se identifican los peligros con su correspondiente letrero de advertencia?
Se mantiene en lugar visible la sealtica en todas las reas de trabajo?
Existe sealizacin de las vas de evacuacin y puntos de reuniones?
Existe panel informativo con informacin actualizada de S&SO y M.A?
SI
NO
N.A
Responsable ejecucin
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
REVIS
NOMBRE
CARGO
FECHA
FIRMA
FECHA
Fecha
MC-SSMA-E-023-R-029
ESTANDAR ART
ESPECIALIDAD:
LA TAREA ESTA
NORMADA POR
REV: 1
PROCEDIMIENTO INSTRUCTIVO
REGLAMENTO
OTRO
DOCUMENTO
NO REQUIERE
FECHA: 26/03/2007
FECHA:
FIRMA:
CDIGO
2.- Evalu las condiciones del entorno de trabajo (Ej.: Niveles de ruido, Espacio
disponible, Iluminacin, Temperatura, Sup. de trabajo, Desniveles, Polvo, Etc.)?
3.- Identific los Aspectos Amb.: derrames de aceite o hidrocarburos, Sust. Pel.
contaminacin del aire, generacin de residuos y descargas a cursos de agua?
10.- Para trabajos en altura evalu: escalas, escaleras, accesos, lneas de vida,
plataformas, andamios, atrapa soga, soga o cordel de perln ?
11.- Los andamios se encuentran aprobados con tarjeta de color verde visible, si
se estn armando, stos cuentan con tarjeta roja?
SE ASEGUR DE DAR RESPUESTA DE TODAS LAS PREGUNTAS DEL PROCESO DE ELABORACIN DE ART
SI
NO
RIESGOS POTENCIALES
* Los ART deben considerar los peligros, aspectos y emergencias identificadas en la matriz
de identificacin, evaluacin y control de peligros y aspectos
* Cuando las tareas o trabajos que se realizan tengan procedimientos, normas o prcticas
establecidas, estas medidas de control se deben considerar como base para la realizacin
del trabajo, y adems se deben considerar otras actividades que no esten contempladas
dentro
de estos
La calidad
del estndares.
ART ser autoevaluada por los trabajadores en el mismo formulario y
* Para realizar una actividad, usted debe reunirse con su equipo de trabajo en el punto revisada en terreno por la SUPERVISIN.
a realizar la tarea, anotando en su ART de terreno los pasos, los riesgos y las medidas
de control, enfatizando en aquellos de mayor potencial relacionados con seguridad,
salud ocupacional y medio ambiente (en el ART de terreno, usted puede hacer
referencia y aanexar la lista de verificacin u otras).
PREPARADO P
Nombre:
Nombre:
Nombre:
Todos
participantes
Firma:
Firma:
Firma:
PREPARADO P
Nombre:
Nombre:
Nombre:
Todos
participantes
Firma:
Firma:
Firma:
PREPARADO P
Nombre:
Nombre:
Nombre:
Todos
participantes
Firma:
Firma:
Firma:
los
los
los
MC-SSMA-E-024-R-030
ESTANDAR EPP
REV: 0
OBRA O CONTRATO
FECHA:
REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
Las fibras del tejido o correa estn exentas de roturas, grietas o desgaste excesivo?
Las costuras se encuentran en buen estado?
Las partes metlicas del arns estn libres de corrosin?
El arns de seguridad est libre de quemaduras y de sustancias qumicas?
El mosquetn cuenta con doble seguro y ste cierra sin trabamientos?
Los ganchos, hebillas y mosquetones estn libres de deformaciones?
La lnea de sujecin (estrobo o cola de seguridad) est bien trenzada?
La lnea de sujecin (estrobo o cola de seguridad) es flexible?
La lnea de sujecin (estrobo o cola de seguridad) sin cortes?
Se identifican los arneses que han soportado alguna cada de trabajador?
SI
NO
N.A
FECHA
Responsable ejecucin
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
REVIS
NOMBRE
CARGO
FECHA
FIRMA
FECHA
Fecha
PRIMERA ENTREGA
DESCRIPCIN DEL ARTICULO
ZAPATOS SE SEGURIDAD
BUZO PILOTO
ANTEOJOS DE SEGURIDAD
GUANTES DE CUERO CORTOS
CASCO DE SEGURIDAD
PROTECTOR AUDITIVO
ARNES DE SEGURIDAD
FECHA
FIRMA
PRIMERA DEVOLUCIN
FECHA
FIRMA
SEGUNDA ENTREGA
FECHA
MC-SSMA-E-024-R-031
ESTANDAR EPP
REV: 0
FECHA: 30/12/2006
CARGO
SUPERVISOR
FECHA
SEGUNDA ENTREGA
FIRMA
V B EXPERTO EN PREVENCIN
FIRMA
FECHA
SEGUNDA DEVOLUCIN
FECHA
FIRMA
TERCERA ENTREGA
FECHA
FIRMA
FIRMA
TERCERA DEVOLUCIN
FECHA
FIRMA
ESTADO DE ELEMENTO :
ESTANDAR EPP
REV: 0
FECHA: 3
ELEMENTOS INSPECCIONADOS
CARGO
CASCO
USA
B: BUENO
REALIZADO POR:
CARGO:
FIRMA
MC-SSMA-E-024-R-032
ESTADO
ZAPATOS
USA
ESTADO
GUANTES
USA
ESTADO
R: REGULAR
LENTES
USA
M: MAL ESTADO
REVISADO POR:
CARGO:
FECHA:
FIRMA
ESTADO
FECHA:
PROT. AUDIT.
USA
USA
ESTADO
ESTADO
USA:
OBSERVACIONES:
USA
ESTADO
S: SI
USA
ESTADO
N: NO
usa
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
1. Existe plan con parmetros de premiacin para la Obra?
2. Se publican los requisitos para participar en la premiacin?
3. Se mantiene registro de trabajadores premiados y amonestados?
4. Se da cumplimiento a la premiacin cuando se cumplen las metas?
5. Participa el Administrador en las ceremonias de premiacin?
6 Participa el Comit Paritario en la definicin de los candidatos para la premiacin?
7 Se difunde lista de acciones causantes de amonestacin?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
SI
O Y MOTIVACIN
MC-SSMA-E-025-R-033
ESTANDAR RECONOCIMIENTO Y
MOTIVACIN
REV: 0
FECHA: 27/06/2007
REA
FIRMA
NO
N.A
Responsable ejecucin
N.A: NO APLICABLE
REVIS
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
Fecha
MC-SSMA-E-025-R-034
ESTANDAR DE RECONOCIMIENTO
CONTACTO PERSONAL
PROYECTO
REV: 0
FECHA: 30/12/2006
REALIZADO POR :
CARGO
AREA
FECHA
LUGAR
FIRMA
CARGO
ESPECIALIDAD
OBSERVACIONES
RECOMENDACIONES
TOMA DE CONOCIMIENTO
FIRMA DEL TRABAJADOR
FECHA
CONTACTO PERSON ss
Este puede ser de caractersticas positivas como negativas, permite indicarle directamente a un
trabajador en forma positiva o negativa en la cual, realiz su trabajo
OBRA O CONTRATO
MC-SSMA-E-026-R-035
ESTANDAR EXCAVACIONES
REV: 0
FECHA: 27/06/2007
REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
Se sealizan y protegen las excavaciones?
Los taludes se realizan conforme a mecnicas de suelos?
Se acopia el material a 0,5 m como mnimo del borde de la excavacin?
SI
NO
N.A
Responsable ejecucin
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
REVIS
NOMBRE
CARGO
Fecha
FIRMA
FECHA
FIRMA
FECHA
MC-SSMA-E-027-R-036
ESTANDAR EQUIPOS DE EMERGENCIA
REV: 0
OBRA O CONTRATO
FECHA: 27/06/2007
REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
El area de trabajo cuenta con una estacin de emergencia?
Existe un cuadrilla de emergencia entrenada en el area de trabajo?
Los extintores se encuentran en buanas condiciones y certificados?
La camilla de rescate se encuentra en buenas condiciones?
Existen frazadas?
Existe un medio sonoro de alarma?
Se encuentra identificado el punto de encuentro, despejado y seguro?
Existe un listado con las personas capacitadas en primeros auxilios del area?
Se encuentra identificado al encargado de la estacin de emergencia?
La estacin de emergencia se encuentra obstaculizada?
SI
NO
N.A
FECHA
OBSERVACIONES
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
REVIS
NOMBRE
CARGO
FECHA
FIRMA
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
Se implementa el cdigo de colores en todos los siguientes elementos?
Equipos elctricos
Equipos elevadores
Equipos control de incendio
Bombas y compresores
Sistemas de alarmas
Herramientas
Elementos auxiliares para el manejo de materiales
Elementos de izaje
Existe bandera u otro medio de publicacin en bodega y lugares visibles?
Se retira el color del o los meses anteriores para no producir confusin en la revisin?
El distintivo de revisin se implementa conforme a calendario preestablecido?
Conocen los trabajadores el significado del procedimiento de mantencin del cdigo
de colores?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
SI
MC-SSMA-E-028-R-037
E COLOR
FECHA: 27/06/2007
REA
FIRMA
NO
N.A
FECHA
Responsable ejecucin
N.A: NO APLICABLE
REVIS
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
Fecha
ESMETAL
OBRA O CONTRATO
MC-SSMA-E-029-R-038
ESTANDAR HERRAMIENTAS
MANUALES
FECHA:
REV: 0
27/06/2007
REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
Los mangos se encuentran firmes, sin trizaduras o con astillas?
Cabezas de martillos, macetas y combos sin saltaduras o rotas?
Alicates, tenazas o caimanes sin mandbulas gastadas o sueltas?
Alicates, tenazas o caimanes sin filo de la parte cortante mellado?
La hoja de sierras y serrucho se encuentran bien colocadas y sin torceduras?
Los dientes de hoja de sierras y serrucho se encuentran bien afilados?
Las bocas de llaves y dados se encuentran libres de deformaciones y grietas?
Las hojas de destornilladores estn sin melladuras o torcidas?
Los vstagos de destornilladores estn bien templados y sin torceduras?
Los puntos y cinceles presentan cabezas sin saltaduras o rebordes?
Los mangos de puntos y cinceles son lo suficientemente largos para un uso seguro?
Las limas y escofinas cuentan con mangos?
Las puntas de las limas se encuentran libres de trizaduras o con grasa?
Las hojas de llanas y esptulas se encuenttran sin curvaturas, agrietadas o rotas?
Las hojas de chuchillos estn bien afiladas y sin melladuras?
Cuchilos cuentan con vainas de proteccin?
SI
NO
N.A
Responsable ejecucin Fecha
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
REVIS
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
OBRA O CONTRATO
MC-SSMA-E-030-R-039
ESTANDAR HERRAMIENTAS ELECTRICAS
REV: 0
FECHA: 05/11/2010
REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
El enchufe es tipo industrializado y se encuentra en buenas condiciones de uso?
Los interruptores se encuentran en buenas condiciones?
Los diferenciales y automaticos se encuentran en buenas condiciones de uso?
Los cables se encuentran en buenas condiciones de uso?
Las conexiones se encuentran bien hechas?
Los conductores poseen cable de tierra proteccin?
La carcaza de la herramienta se encuentra en buenas condiciones de uso?
La herramienta cuenta con mango de sujecin?
La herramienta cuenta con el codigo de color del mes?
Se ha realizado mantencin a la herramienta?
SI
NO
N.A
Responsable ejecucin
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
REVIS
NOMBRE
CARGO
FECHA
FIRMA
FECHA
Fecha
OBRA O CONTRATO
FECHA:
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
El sistema de iluminacin permanece limpio y en buenas condiciones?
Los equipos de extincin estn accesibles y debidamente identificados?
Los pasillos permanecen limpios y despejados?
Existen reas de trnsito definidas al interior de la Obra?
Los pisos permanecen libres de obstculos o sustancias deslizantes?
Existe nmero adecuado de contenedores para residuos?
Las herramientas son guardadas en forma ordenada y protegidas?
Existe un lugar definido para el estacionamiento de mquinas y equipos?
Se controla los despuntes con clavos doblados o libres de stos?
Las extensiones elctricas se mantienen por va area?
Existen sectores definidos para el acopio de diferentes materiales?
SI
NO
FIRMA
FECH
N.A
Responsable ejecucin
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
REVIS
NOMBRE
CARGO
FECHA
FIRMA
FECHA
Fecha
MC-SSMA-E-032-R-041
OBRA O CONTRATO
FECHA: 27/06/2007
REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
El cable y enchufe de alimentacin est en buen estado?
Herramienta cuenta con cdigo de color del mes?
El protector de la hoja est operativo?
La hoja de la sierra est en buen estado?
(Sin dientes saltados o quebrados, sin savia de resinas pegada)
El botn de encendido est en buenas condiciones?
Existe mesn de trabajo estable?
Lugar de trabajo libre de obstculos y de sustancias deslizantes?
Trabajador autorizado para operar la herramienta?
SI
NO
N.A
Responsable ejecucin
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
REVIS
NOMBRE
CARGO
FECHA
FIRMA
FECHA
Fecha
REV. 0
OBRA O CONTRATO
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
El esmeril cuenta con una cubierta o casquete de proteccin del disco, encontrndose bien ajustado y en
buenas condiciones?
SI
NO
REA
N.A
FECHA:
Responsable ejecucin
La parte expuesta del disco presenta un ngulo mximo de abertura de 180 (grados)?
Se mantiene una adecuada presin sobre la herramienta, evitando golpes y torsiones laterales sobre el
disco?
La velocidad mxima indicada en el disco en r.p.m es igual o superior al esmeril angular?
Se evita el almacenamiento del esmeril angular en lugares donde no quede expuesto a golpes producidos
por otras herramientas o por golpear sus caras laterales contra otros objetos?
Se guarda en la bodega en un lugar limpio y seco?
El tipo de disco es el apropiado conforme a un trabajo de corte o desbaste?
El montaje del disco es correcto para evitar trizaduras y destrucciones bruscas?
Se ajusta adecuadamente el disco, evitando trizaduras, mal ajuste al eje y roces con el casquete protector
del disco?
El operador utiliza el disco de desbaste por su periferia (cara esmeriladora) y no por las caras laterales?
El cable de alimentacin se mantiene en buenas condiciones y cuenta con enfchufe industial?
El operador usa ropa ajustada y adecuada, evitando el empleo de mangas largas, ropa suelta u otros
elementos que impidan la sujecin firme y manipulacin segura del equipo?
El operador del esmeril utiliza todos sus elementos de proteccin personal? (Protector facial, anteojos de
seguridad, protector auditivo, casco de seguridad, guantes, coleto, polainas y zapatos de seguridad)
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
REVIS
NOMBRE
CARGO
FECHA
FIRMA
FECHA
Fecha
ESMETAL
OBRA O CONTRATO
FECHA:
REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
Los cilindros se encuentran con la identificacin del producto en forma visible?
Se encuentran separados los cilindros llenos de los que estan vacios?
Se encuentran separados los cilindros de gas combustible de los de oxigeno?
Los cilindros de gases comprimidos se encuentran expuestos a fuentes de ignicin?
Los cilindros de gases comprimidos se encuentran ubicados en posicin vertical?
Los cilindros de gases comprimidos son transportados sobre un carro?
Los cilindros de gases comprimidos se encuentran en buenas condiciones?
Los cilindros de gases comprimidos se encuentran con casquete protector?
Las valvulas de los cilindros se encuentran cerradas?
SI
NO
N.A
Responsable ejecucin
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
REVIS
NOMBRE
CARGO
FECHA
FIRMA
FECHA
Fecha
OBRA :
NOMBRE SUSTANCIA
FICHA SEGURIDAD
CODIGO
UBICACIN CENTRO DE
ALMACENAMIENTO
D OCUPACIONAL Y MEDIO
MBUSTIBLES EN CENTROS
O
STOCK
MC-SSMA-E-035-R-044
ESTANDAR DE SUSTANCIAS PELIGROSAS
REVISIN: 0
FECHA: 30/DICIEMBRE/2006
USO EN PROYECTO
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
Trabajador esta capacitado para manipular adecuadamente la sustancia peligrosa?
Trabajador conoce la hoja de seguridad de la sustancia peligrosa que utilizar?
La sustancia peligrosa se encuentra identificada?
El area de trabajo donde se aplicara la sustancia peligrosa se encuentra libre de fuentes de
ignicin?
Trabajador cuenta con un medio para combatir una emergencia?
Trabajador cuenta con un envase adecuado para el traslado de la sustancia peligrosa?
Trabajador posee un medio seguro para el trasvasije de la sustancia peligrosa?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
SI
MC-SSMA-E-035-R-045
PELIGROSAS
FECHA: 27/06/2007
REA
FIRMA
NO
N.A
FECHA
OBSERVACIONES
N.A: NO APLICABLE
REVIS
NOMBRE
CARGO
FIRMA
REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
Trabajador emplea tcnica de levantamiento correcto?
Trabajador utiliza guantes apropiados para el traslado de materiales?
Las vas para el trnsito de materiales estn expeditas y bien iluminadas?
El peso del material es menor a 50 kg. o a 20 kg. en el caso de mujeres y menores d
Existe coordinacin para trasladar material entre 2 o ms trabajadores?
Se protege el traslado de materiales contra cadas a pisos inferiores?
Se evita el traslado de materiales al subir por escala?
Los elementos auxiliares se encuentran en buen estado?
Se evita la sobrecarga de los elementos auxiliares?
El traslado con elementos auxiliares se realiza con una distribucin estable?
SI
NO
N.A
Responsable ejecucin
Fecha
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
NOMBRE
CARGO
FIRMA
REVIS
FECHA
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
Se realiza la secuencia correcta tanto al retirar como al colocar el moldaje?
Se aisla e identifica la zona de descimbre?
Se resguarda que no existan trabajadores bajo la zona de cada del moldaje cuando
se quita el apuntalamiento?
Se ulilizan los aparejos adecuados para el traslado de moldaje con gra?
Se utilizan gua (vientos) para dirigir el moldaje durante su traslado con gra?
Existe la colocacin suficiente de alzaprimas conforme a indicaciones del plano?
Se prohbe el uso de la gra para liberar moldajes anclados total o parcialmente?
Se evita el derrame del desmoldante?
El moldaje se acopia en sectores previamente definidos?
Los accesorios del moldaje permanecen en canastillos o en recipientes adecuados?
Se evita el uso de fierro de construccin como pasador en el alzaprimado?
Se evita el almacenamiento vertical de alzaprimas (riesgo de cada?
Se controla que el moldaje no quede apoyado sobre muro sin afianzarse?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
SI
NO
AJES
MC-SSMA-E-037-R-047
ESTANDAR MANEJO MANUAL MOLDAJES
REV: 0
FECHA: 27/06/2007
REA
FIRMA
N.A
FECHA
Responsable ejecucin
N.A: NO APLICABLE
REVIS
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
Fecha
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
Existen equipos de izaje para la descarga de enfierradura en la obra?
Existen elementos de izaje certificados para realizar maniobras de enfierradura?
Se conoce el peso de los paquetes de enfierradura?
Existe un rea para el acopio de materiales?
Los trabajadores estan capacitados en tcnicas de enfierraduras?
Los trabajadores emplean tcnicas de levantamiento correcto?
Trabajador utiliza guantes apropiados para el traslado de materiales?
Las vas para el trnsito de materiales estn expeditas y bien iluminadas?
Se traslada manualmente enfierraduras con peso menor a 50 kg.?
Existe coordinacin para trasladar material entre 2 o ms trabajadores?
Se protege los extremos sobresalientes de las estacas de fierro?
Los equipos de corte de enfierradura se encuentran en buenas condiciones?
Los trabajadores que realizan corte de fierro con esmeril angular utilizan la careta facial?
Existe un deposito para el acopio de despuntes de enfierradura?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
SI
MC-SSMA-E-038-R-048
RADURA
ESTANDAR ENFIERRADURA
REV: 0
FECHA: 27/06/2007
REA
FIRMA
NO
N.A
FECHA
OBSERVACIONES
N.A: NO APLICABLE
REVIS
NOMBRE
CARGO
FIRMA
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
Los trabajadores estan capacitados respecto al hormigonado?
Los trabajadores cuentan con EPP apropiados para la tarea?
Las vas para el trnsito se encuentran estn expeditas y bien iluminadas?
Los equipos se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?
Existe coordinacin para el vaciado del hormign?
Se protegen las reas adyacentes o niveles inferiores contra la cadas de materiales?
Los andamios o plataformas de trabajos se encuentran aprobados para su utilizacin?
Los accesos se encuentran en buen estado?
Existen lineas elctricas identificadas en las reas de maniobras?
Las carreras se encuentran libres de hormign?
Existe un acopio de residuos de hormign en el area de trabajo?
Las mallas de enfierradura se encuentran protegidas con placas para realizar el
hormigonado de losa?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
SI
MC-SSMA-E-039-R-049
ONADO
ESTANDAR HORMIGONADO
REV: 0
FECHA: 27/06/2007
REA
FIRMA
NO
N.A
FECHA
OBSERVACIONES
N.A: NO APLICABLE
REVIS
NOMBRE
CARGO
FIRMA
MC-SSMA-E-040-R-050
OBRA O CONTRATO
FECHA:
REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
Existe un permiso de trabajo para realizar la tarea?
Se han identificado los peligros del rea de trabajo?
Se ha instruido a los trabajadores acerca de los riesgos de la tarea?
Se encuentra identificada el rea de trabajo en caliente?
El rea de trabajo se encuentra libre de fuentes de ignicin?
Existe un extintor en el rea de trabajo en caliente?
Existe un vigia para realizar el trabajo en caliente?
Los equipos adyacentes al rea de trabajo se encuentran protegidos?
SI
NO
N.A
FECHA
OBSERVACIONES
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
REVIS
NOMBRE
CARGO
FECHA
FIRMA
ESMETAL
HORA DE EMISION
HORA DE VENCIMIENTO
NOMBRE
DEPARTAMENTO
AREA
FIRMA
FIRMA
Original
:
Duplicado :
FECHA:
FECHA DE EMISION
MES
DIA
DE VENCIMIENTO
SI
NO
ES S.A (RECEPTOR)
NOMBRE
AREA
FIRMA
SI
NO
ona designada.
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
Escala cuenta con inclinacin de apoyo adecuada? (Entre 70 y 75)
El ngulo de abertura de la escala de tijera es el correcto? (Hasta 30 como mximo)
El apoyo es estable, prohibiendo su ubicacin sobre superficies improvisadas?
Escala sobresale por lo menos 1 m ms arriba del apoyo superior?
Escala cuenta con afianzamiento en su parte superior e inferior?
Se espaciamiento
mantienen peldaos
buen estado
libres de sustancias
deslizantes?
El
de losen
peldaos
es elyadecuado?
(No mayor
de 30 y menos de 25
cm)
Pelaos encajados o reforzados evitando slo clavarlos en los largueros?
Se prohbe el uso de pino en la construccin de escalas?
Se evita pintar las escalas de madera para descubrir las grietas? (Uso slo de barnz
transparente)
Se prohbe el uso de escalas metlicas cerca de circuitos o lneas elctricas?
Se mantienen libres de griestas en soldadura, cantos afilados las escalas de acero o
aluminio?
Las bases de la escala cuentan con una superficie antideslizante?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
SI
MC-SSMA-E-041-R-052
LAS
ESTANDAR ESCALAS
REV: 0
FECHA: 27/06/2007
REA
FIRMA
NO
N.A
FECHA
Responsable ejecucin
N.A: NO APLICABLE
REVIS
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
Fecha
ESEMTAL
ESTANDAR ANDAMIOS
FECHA: 16/12/2010
REV: 0
OBRA O CONTRATO
REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA
FECHA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
Cuenta con Sealetica de cada de materiales y de su capacidad mxima de carga?
Andamios cuentan tarjeta verde o roja conforme a su esta de operacin?
Se instalan lejos de tendidos elctricos? (3 m para lneas de tensin de hasta 5.000 V)
El piso de sustentacin del andamio es slido, parejo y absolutamente estable?
Cuenta con arriostramiento o apuntalamiento suficiente para evitar su cada?
Los pie derecho cuentan con base firme o placa base para su sustentacin?
Los andamios se encuentran bien nivelados y aplomados?
Se retiran objetos o elementos inestables de los andamios?
Se conoce la resistencia del andamio y se evita su sobrecarga?
Cuentan con barandas y rodapis?
Se prohbe el uso de andamios tipo catre sobre los 2 cuerpos?
Se prohbe el uso de tablones de pino?
Diagonales cuentan con chavetas y no con clavos?
Se cubre totalmente la superficie con los tablones o bandejas suficientes?
La superficie del andamio es antideslizante?
Los elementos metlicos cuentan con proteccin contra la corrosin? (Pintura anti-xido o galvanizado)
Se sealiza el primer cuerpo del andamio en aquellos casos que se ubiquen prximos a vas de circulacin de vehculos
o maquinaria?
Andamios mviles cuentan con ruedas con frenos operativos?
SI
NO
N.A
Responsable ejecucin
Fecha
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
Los andamios colgantes cuentan con cuerda de vida independiente de la plataforma?
Los andamios colgantes mviles cuentan con dispositivos de freno automtico?
SI
NO
N.A
Responsable ejecucin
Fecha
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
RESPONSABLE
NOMBRE
CARGO
FECHA
FIRMA
FECHA
MC-SSMA-E-042-R-054
ESTANDAR ANDAMIOS
REV: 01
FECHA: 30/12/2006
NO LO MODIFIQUE
ESPECIALIDAD:
FECHA:
HORA:
FECHA DE TERMINO:
FIRMA:
IMPORTANTE: La fecha de termino no puede exceder una semana
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
FIRMA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
Se utiliza arns de seguridad con anclaje slido en trabajos por sobre 1,8 m?
Se emplea un absorbedor de impacto (shock absorver) en trabajos por sobre los 5 m?
Se utilizan 2 colas de seguridad?
SI
NO
N.A
Responsable ejecucin
Se controla que los trabajos en altura sean desarrollados por ms de 1 trabajador para que
en caso de accidente se d aviso en forma inmediata?
Se asegura que tanto herramientas manuales como materiales no caigan a niveles
inferiores?
Se emplea el barbiquejo en todo trabajo en altura?
Se instalan delimitaciones y seales de advertencia en las reas donde pueda caer
herramientas o materiales?
Se instalan lneas de vida de cable acerado de 1/2" de dimetro con sus extremos fijos a la
instalacin existente?
Se instalan debidamente las grapas crosby en las lneas de vida?
Se prohbe el uso de cordeles de ifbra u otros elementos de sujecin para reemplazar
cables de acero?
La distancia mxima de la lnea de vida es de 15 m?
Las lneas de vida son usadas por 2 trabajadores como mximo, entre soportes?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
REVIS
NOMBRE
CARGO
FECHA
FIRMA
FECHA
Fecha
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
Se instalan las pantallas a una distancia no mayor a 7 m desde la losa de avance?
Se prohbe su elaboracin con fierro de construccin?
Se instalan con una inclinacin a la horizontal, entre 30 y 45?
Se implementa el sistema de suspensin con cable acerado y no alambre y fibras
sintticas o naturales?
Se installan 3 grapas crosby en los cables de sujecin en la posicin correcta?
Se realiza la limpieza peridica de las pantallas?
Se detiene la operacin en niveles superiores e inferiores cuando se suben las
pantallas?
Se encuentran libres de xido, desgaste, deformaciones, daos o deterioros que
afecten la resistencia de la pantalla?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
SI
PROTECCIN
MC-SSMA-E-043-R-056
ESTANDAR PANTALLAS DE PROTECCIN
REV: 0
FECHA: 27/06/2007
REA
FIRMA
NO
N.A
FECHA
Responsable ejecucin
N.A: NO APLICABLE
REVIS
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
Fecha
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
SI
NO
MC-SSMA-E-044-R-057
ESTANDAR EQUIPOS DE LEVANTE
REV: 0
FECHA:
REA
N.A
Responsable ejecucin
N.A: NO APLICABLE
REVIS
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
Fecha
MC-SSMA-E-044-R-058
FECHA: 27/06/2007
REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
Estn libres de cocas y distorsin de alambres y torones?
Sin estiramiento o alargamiento del cable?
Corte inferior a 3 hebras por lay o 5 en total en diferentes torones?
Libres de cocas o jaulas de pjaro?
Exentos de corrosin?
Lubricacin adecuada, evitando la sequedad?
Libres de torcimiento?
Condicin adecuada del alma o soporte central?
Medicin normal del dimetro del cable?
Alambres sin desgaste?
Ausencia de abuso mecnico?
Existe lugar definido de almacenamiento?
SI
NO
FECHA
N.A
OBSERVACIONES
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
REVIS
NOMBRE
CARGO
FECHA
FIRMA
MC-SSMA-E-044-R-059
REV: 0
FECHA: 27/06/2007
REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
Cuenta con seguro del gancho operativo?
Ausencia de desgaste o deformacin?
Ausencia de grietas y fisuras?
Ausenica de torcedura en ojal y plano del gancho?
Abertura de la garganta sin distorsin excesiva?
Ausencia de desgaste o deformacin?
Pasador sin desgaste, centrado y con asentamiento normal?
Abertura de la boca normal?
Ausencia de torceduras o dobladuras?
Puntos de resistencia sin deficiencias?
Existe lugar de almacenamiento definido?
SI
NO
FECHA
N.A
OBSERVACIONES
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
REVIS
NOMBRE
CARGO
FECHA
FIRMA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
La estructura del compresor se encuentra en buen estado?
El compresor tiene sistema de minimizacin acustica en su estructura?
Las puetras del compresor tienen chapa y/o candado?
El motor del compresor se encuentra en buen estado?
Las mangueras del compresor se encuentarn en buenas condiciones?
Las uniones chicago se encuentran protegidas con cadenas?
Los neumaticos del compresor se encuentran en buen estado?
Las correas de transmicin se encuentran en buen estado?
El radiador se encuentra en buen estado?
Las valvulas de los cilindros se encuentran cerradas?
Los indicadores de T se encuentran en buen estado?
Los manometros se encuentran en buen estado?
El compresor tiene fugas de aceite?
Existe un program de manetncin del compresor?
El compresor tiene sealetica de advertencia de peligros?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
SI
NO
MC-SSMA-E-045-R-060
ESTANDAR COMPRESOR
REV: 0
FECHA: 27/06/2007
REA
FIRMA
N.A
Responsable ejecucin
N.A: NO APLICABLE
REVIS
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
Fecha
HORA INICIO
HORA TRMINO
MC-SSMA-E-046-R-061
ESTANDAR DE BLOQUEO
REV:0
FECHA: 30/12/2006
NOMBRE SOLICITANTE
LUGAR
PERSONAL INVOLUCRADO
N
NOMBRE COMPLETO
N DE TARJETA O CANDADO
FIRMA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
MC-SSMA-E-046-R-062
ESTANDAR DE BLOQUEO
REV: 0
MC-SSMA-E-046-R-062
ESTANDAR DE BLOQUEO
FECHA: 30/12/2006
MC-SSMA-E-048-R-063
ESTANDAR MONTAJE DE
ESTRUCTURA
REV: 0
FECHA:
Contratista:
Especialidad
Lugar de Trabajo:
Supervisor de Area:
Operador:
Rigger:
Nombre del Operador
El Peso es:
Conocido
Estimado:
Toneladas mtricas o kilogramos
Si el peso es estimado, confirmar y/o calcular el peso real, antes de proceder con el izado.
Si el terreno no est nivelado, ubicar un punto a nivel para la gra o preparar un lugar nivelado.
El terreno de apoyo de la gra debe estar nivelado y slido para apoyos.
Modelo:
Capacidad:
Nominal
Toneladas mtricas
Radio Mximo:
Grados
Altura de Levante:
Metros o pies
Angulo de Giro:
Metros o pies
Grados
De acuerdo a la tabla de carga de la gra y tomando en cuenta el largo y ngulo de la pluma, radio y
ngulo de giro, determine la capacidad de carga bruta.
Kilos / Toneladas
Estrobada:
Cantidad de Eslingas o Estrobos:
Tipo:
Largo:
Nylon - cadena - cable
Capacidad:
Toneladas mtricas
Metros o pies
Tipo de estrobado:
Observaciones:
SI
NO
Superficie dura
Compactado
Arena
Gravilla
Relleno
Barro
B.-
C.-
D.-
E.-
F.-
G.-
H.-
FIRMAS
Operador:
Rigger:
Supervisor:
Nombre:
Nombre:
Nombre:
Firma:
Firma:
Firma:
EQUIVALENCIAS:
1 - Tonelada
(mtrica) =
1000 Kilgramos
1 - Tonelada
(larga) =
1016 Kilgramos
1 - Tonelada
(corta) =
907 Kilgramos
2205 Kilgramos
1 - Kilgramo
1 - Metro
1,09 yardas
3,28 pies
39,37 pulgadas
2205 Libras
2240 Libras
2000 Libras
1 - libra = 453,59 gramos
MC-SSMA-E-049-R-064
ITEM
MODELO
NOMBRE
N SERIE
INTERVALO DE
MEDICIN
RUT
N DOSIMETRO
N AUTORIZACION
FECHA DE VENCIMIENTO
NMERO DE CERTIFICADO
CONDICIONES
OPERATIVAS
FECHA VENCIMIENTO
N AUTORIZACIN TRANSPORTE
CARNET OPERADOR
FECHA: 30/12/2006
SEAL ACSTICA
MC-SSMA-E-049-R-065
ESTANDAR PROTECCIN RADIOLGICA
REV: 0
FECHA:30/12/2006
1.
1.
2.
3.
4.
Razn social:
Direccin:
Telfono:__________________ Fax:_____________ Email:____________________________________
Nombre, cdula de identidad del Encargado de Proteccin Radiolgica en la faena:
2.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
(
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
)
(
(
)
)
Observaciones:
3.
2.
3.
4.
4.
ALMACENAMIENTO
1.
2.
3.
4.
Ubicacin:
Tipo: Subterrnea ( )
Seguridad Fsica ( )
Seguridad Radiolgica ( )
5.
Superficial ( )
Movil ( )
(Candados de Vigilancia)
(letreros con leyenda, balizas luminosas, cintas demarcadoras de rea)
Seales luminosas ( )
Contenedor de rescate ( )
Herramientas ( )
Manipuladores ( )
6.
TRANSPORTE
Vehculo de transporte: ___________________________Matrcula: _____________________________
Sealizaciones ( )
Caja de transporte, fija al vehculo ( )
Condiciones de Seguridad ( )
MC-SSMA-E-050-R-066
ESTANDAR DE SOLDADURA Y OXICORTE
REV: 0
FECHA: 27/06/07
REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
El equipo de oxicorte se encuentra en buenas condiciones de uso?
El equipo de oxicorte cuenta con valvula anti retroceso de las llamas?
Los cilindros de gas se encuentran asegurados con cadenas sobre un carro?
Las valvulas sen encuentran en buenas condiciones de uso?
Los manometros se encuentran en buen estado de funcionamiento?
Las uniones de las mangueras son de bronce y se encuentran aseguradas con abrazaderas?
El operario se encuentra con todo sus EPP adecuados y libres de combustibles?
El rea de trabajo se encuentra sealizada?
El rea de trabajo se encuentra libre de combustibles inflamables en todos los niveles?
En espacios confinados se realiza una medicin de gases explosivos?
El operario cuenta con un extintor disponible en el lugar?
Existen en el rea de trabajo biombos o pantallas de proteccin?
SI
NO
N.A
Responsable ejecucin
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
REVIS
NOMBRE
CARGO
FECHA
FIRMA
FECHA
Fecha
MC-SSMA-E-051-R- 067
ESTANDAR ESPACIOS CONFINADOS
REV: 0
El presente es vlido slo por 8 horas. Todas las copias del permiso debern quedar en
el lugar de trabajo hasta que la tarea se haya completado.
FECHA
HORA INICIO
HORA TRMINO
NOMBRE SOLICITANTE
LUGAR
EQUIPO
OBSERVACION
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
FIRMA SOLICITANTE
FIRMA SOLICITANTE
En esta etapa se certifica que los trabajadores que ejecutan la actividada conocen los
riesgos y la forma de controlarlos.
PERSONAL INVOLUCRADO
N
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
NOMBRE COMPLETO
RUT
FIRMA
Una vez terminado el trabajo, este permiso deber ser devuelto al Departamento de
Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente
MC-SSMA-E-051-R- 067
ESTANDAR ESPACIOS CONFINADOS
FECHA: 30/12/2006
bern quedar en
SISTEMA DE INGRESO
GAR
BUENO (B) /
MALO (M)
da conocen los
FIRMA
al Departamento de
te
CHARLA DIARIA
NOMBRE TRABAJADOR
RUT
CODIGO: KH-CAP-R-010
REVISIN
FECHA
ESPECIALIDAD
1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.-
PARTICIPANTES
RELATOR
GERENCIA
NOMBRE
SUPERVISION
EMPRESA
ADMINISTRACION
CARGO
TRABAJADORES
FIRMA
: 02
FIRMA
FECHA
HORA
RIESGOS
: KH-CAP-R-010
REVISIN : 02
FECHA
SUPERVISOR / CAPATAZ
TRABAJO
CDIGO
: 26/MARZO/2007
MEDIDA DE CONTROL
OBSERVACIONES:
PERMISOS
NO
RECINTOS CERRADOS
CONTRA CADAS
RESPIRADORES
LLAMA ABIERTA
QUMICOS
BLOQUEO DE SEGURIDAD
ODOS
ESPACIOS CONFINADOS
OTROS
NO
NO
OTROS
SI EL TRABAJO ES DE ALTO RIESGO, SE COMUNIC AL DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD, SALUD
OCUPACIONAL
Y MA
SE CONSIDERAN
LOS RIESGOS DERIVADOS DEL USO, MANIPULACIN Y ALMACENAMIENTO DE
SUSTANCIAS PELIGROSAS
SI VA A TRABAJAR SOBRE ANDAMIOS, STOS CUENTAN CON LA TARJETA DE ANDAMIO (VERDE) QUE AUTO
SI EL TRABAJO ES DE ALTO RIESGO, SE REALIZ EL ANLISIS DE RIESGOS DEL TRABAJO (ART)
LE CORRESPONDE INSPECCIONAR, LOS ELEMENTOS DE PROTECCIN, DE SUS TRABAJADORES
EXISTE UN PROCEDIMIENTO Y/O PROCEDIMIENTO OPERACIONAL PARA EL TRABAJO
DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ECFICOS
CDIGO : KH-CAP-R-009
REVISIN: 03
FECHA
: 05/08/2008
OBRA O CONTRATO
TIPO DE CHARLA
REA DE TRABAJO
CAPACITACIN INTERNA
LUGAR DE REUNIN
CAPACITACIN EXTERNA
CHARLA INTEGRAL
TEMAS TRATADOS
REINSTRUCCIN
TEMAS GENERALES
REUNION DE TRABAJO
PROCEDIMIENTO
TEMA(S)
SEGURIDAD
SALUD OCUPACIONAL
ANLISIS DE RIESGOS
MEDIO AMBIENTE
CALIDAD
FECHA Y HORA
ACCIONES PREVENTIVAS
PERSONAL SALFA
PERSONAL SUBCONTRATO
NOMBRE TRABAJADOR
RUT
ESPECIALIDAD
FIRMA
1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.-
PARTICIPANTES
RELATOR
GERENCIA
NOMBRE
SUPERVISIN
EMPRESA
ADMINISTRACIN
CARGO
TRABAJADORES
FIRMA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
CANASTILLO CON GRUA
Canastillo ha sido diseado por ingeniero estructural?
Diseo considera factor de seguridad 5?
Soldadura ha sido diseada con factor de seguridad 5?
Soldaduras han sido realizadas por personal calificado?
Argolla y grilletes de suspensin al gancho minimizan balanceo?
Superficie de trabajo interior cuenta con 1.2 m como mnimo?
La proteccin perimetral es slida?
Aberturas de la proteccin perimetral no mayores a 1.5 cm?
Puerta abre hacia adentro?
Puerta tiene cerradura positiva?
Pasamanos internos a 1 m de altura?
Canastillo cuenta con techo de proteccin?
Superficies internas son lisas?
del canastillo?
Canastillo est pintado para mayor visibilidad?
Canastillo cuenta con conexiones para vientos guas?
ACCESORIOS DE LEVANTE
5?
Accesorios de levante estn en buenas condiciones?
Gancho de gra cuenta con cierre de seguridad?
Se cuenta con cable de seguridad adicional enlazado por sobre el gancho de la gra
Existe certificacin de calidad en todos los accesorios de levante?
CONDICIONES DE SEGURIDAD DE LA GRUA
Gra cuenta con inclinmetro?
Existe limitador automtico de carrera del gancho?
Existe indicador de la extensin de la pluma?
Cuenta con cada libre del gancho bloqueada?
Los frenos, trinquetes y prensas estn en buenas condiciones?
Cuenta con indicador de momento de carga?
Existe controlador de velocidad manual (mx 30 m/min)?
Existe tabla de carga en espaol?
Existe sealtica en espaol?
Cuenta con control de izamiento de la pluma?
POSICIONAMIENTO DE LA GRUA
La gra esta nivelada (No ms de 1% de su nivel total?
El terreno est compactado?
Se extienden completamente los gatos hidrulicos?
Se usan bases bajo los gatos?
SI
NO
PRUEBA DE CARGA
El peso a usar en la prueba est certificado (200% del peso que se pretende levanta
Se inspecciona la gra despus de la prueba?
Se inspeccionan los accesorios de levante despus de la prueba?
La prueba de carga es realizada satisfactoriamente?
Se inspecciona el canastillo despus de la prueba?
Se inspecciona el terreno despus de la prueba?
COORDINACION DE LA MANIOBRA
Se realiz un ART estableciendo las responsabilidades de todos los involucrados?
Se definieron los ayudantes a cargo de los vientos guas?
Existen mtodos y puntos de anclaje de proteccin contra cadas?
Existen mtodos y medios de acceso y egreso del canastillo?
Existen puntos de aseguramiento del canastillo a la estructura slida ms prxima?
CONDICIONES DE OPERACIN
Todos los trabajadores cuentan con arneses de seguridad en el canastillo?
Se cuenta con radios de comunicacin en perfectas condiciones de operacin?
Existe visibilidad entre rigger y operador?
La velocidad del viento es inferior a 35 km. por hora?
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
MC-SSMA-E-056-R-068
CON GRUA
FECHA: 27/06/07
REA
N.A
OBSERVACIONES
N.A: NO APLICABLE
REVIS
NOMBRE
CARGO
FIRMA
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
SI
NO
UV
MC-SSMA-E-058-R-069
ESTANDAR DE PROTECCIN RADIACIN UV
REV: 0
FECHA: 30/07/07
REA
N.A
Responsable ejecucin
N.A: NO APLICABLE
REVIS
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
Fecha
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
Las paredes de la bodega son de malla metlica?
La base de la bodega es un radier de hormigon inpermeable con pretil de contencin de
derrames?
La bodega de residuos peligrosos se encuentra separada de las otras bodegas?
La bodega de residuos peligrosos se encuentra sealizada?
Existe un encargado de la bodega?
La bodega cuenta con un equipo de extincin de incendios?
Existen medios para contener derrames de residuos peligrosos?
Los depositos y recipientes de sustancias peligrosas se encuentran en buen estado y son
adecuados para las caractersticas de cada residuo?
Existe un medio de trasvasije de residuos peligrosos?
Los recipientes y depositos de residuos peligrosos se encuentran en buen estado?
Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los residuos peligrosos
almacenados?
El rea circundante a la bodega tiene vas de trnsito despejadas?
La bodega cuenta con un listado actualizado de nmeros de contacto y emergencia y estos
estan en un lugar visible?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
SI
UOS PELIGROSOS
MC-SSMA-E-061-R-070
ESTANDAR BODEGA DE RESIDUOS PELIGROSOS
REV: 0
FECHA: 27/06//2007
REA
FIRMA
NO
N.A
FECHA
OBSERVACIONES
N.A: NO APLICABLE
REVIS
NOMBRE
CARGO
FIRMA
ESMETAL
REV: 0
OBRA O CONTRATO
REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
ESTANDAR DE BODEGA
SI
NO
FECHA: 02/11//2010
FECHA
N.A
OBSERVACIONES
REALIZ
REVIS
NOMBRE
NOMBRE
CARGO
CARGO
FIRMA
FECHA
FIRMA
Insertar Logo de
Empresa que firma relacin
Contractual
Nombre de la Obra
Fecha de Inicio
Fecha de Trmino
SG SSO y MA
Documentos de Cierre de Obra
* Cartas de Inicio Obra
* Informes Estadsticos de SSO y MA
* Comit Paritario
* Reportes e Investigacin de Incidentes
* Inspecciones de Organismos Externos
* Resoluciones y Certificados
* Estudios de Puestos de Trabajo
ARCH. SSMA
MC-SSMA-E-063-R-0
INFORMACION CIERRE D
REV. 0
MC-SSMA-E-063-R-072
INFORMACION CIERRE DE OBRA
FECHA: 09/04/08
., .
MC-SSMA-E-025-073
RECONOCIMIENTO Y MOTIVACIN
Rev. 0
Fecha: 09/04/08
de 200 .
Seor: .......................................................................................................
Presente:
De nuestra consideracin:
Administrador de Obra
DATOS GENERA
AREA:
ACTIVIDAD O TAREA:
AREA O EQUIPO DONDE SE REALIZA:
ESPECIALIDAD(ES):
REQUIERE CHECK LIST:
NO
REQUIERE BLOQUEO:
NO
LA TAREA ESTA
NORMADA POR
PROCEDIMIENTO
INSTRUCTIVO
REGLAMENTO
ESTNDAR
SUPERVISOR RESPONSABLE:
10
11
12
13
14
15
15
16
17
18
CASCO DE SEGURIDAD
BARBIQUEJO
11 CAPUCHN MEZCLILLA
12 CAPUCHN POLIESTER
15 TEIDA DE PVC
16 ARNS DE SEGURIDAD
PROTECTOR FACIAL
17 COLA DE SEGURIDAD
ALUMBRADO DE EMERGENCIA
10 ESCALERA DIELECTRICA
ANDAMIO
BALIZAS
BASES METALICAS
CAJAS DE HERRAMIENTAS
CAMIN GRA
15 EXTINTOR PORTATIL
16 HERRAMIENTAS AISLADAS
DETECTOR DE VOLTAJE
RIESGOS
FIRMA DE LOS
NOMBRE:
NOMBRE:
FIRMA:
FIRMA:
NOMBRE:
NOMBRE:
FIRMA:
FIRMA:
NOMBRE:
NOMBRE:
FIRMA:
FIRMA:
NOMBRE:
NOMBRE:
FIRMA:
FIRMA:
NOMBRE:
NOMBRE:
FIRMA:
FIRMA:
NOMBRE:
NOMBRE:
FIRMA:
FIRMA:
NOMBRE:
NOMBRE:
FIRMA:
FIRMA:
800271-SSMA-E-023-
ESTNDAR ART
REV. 1
OTRO
NO REQUIERE
FIRMA:
omponentes en circuito
co de potencia.
19
28
es mviles de gabinetes y
eado contra superficies
gabinetes y paneles.
20
29
to de polvo acumulado
21
30
22
31
cortocircuito elctrico.
23
32
24
33
24
33
n o golpe elctrico.
25
34
mentos o componentes al
do por fallas.
26
35
es txicos o explosivos.
27
36
DOS AL REA
LILLA
20 GUANTES DE CABRITILLA
29 BUZO ANTICIDO
STER
E MEZCLILLA
22 GUANTES DE PVC
31 OTROS EPP
E POLIESTER
32
33
IDAD
25 AUTORRESCATADOR
34
AD
35
T POLIESTER
36
TRICA
28
DIELECTRICA
20 LETREROS SEALIZADORES
29
GAS, GRILLETES
21 LINTERNA PERSONAL
30
22 LINTERNA RECARGABLE
31
23 MEDIDOR DE TEMPERATURA
32
OTROS EQUIPOS DE AP
TIL
33
SLADAS
25 MULTIMETRO
34
REA
26 RADIO PORTATIL
35
LEN
27 TENAZA DE CORRIENTE
36
MEDIDAS DE CONTR
NOMBRE:
FIRMA:
NOMBRE:
FIRMA:
NOMBRE:
FIRMA:
NOMBRE:
FIRMA:
NOMBRE:
FIRMA:
NOMBRE:
FIRMA:
800271-SSMA-E-023-R-074
ESTNDAR ART
FECHA: 22/08/08
CDIGO
O DE SEGURIDAD ANTIDESLIZANTE
NTICIDO
RA FULL FACE
EPP
MEDIDAS DE CONTROL