UNIVERSIDAD DE COLIMA

PREVALENCIA DE HIPERTENSIN DE BATA BLANCA Y

CARACTERSTICAS CLNICAS DE PACIENTES HIPERTENSOS
RECIN DIAGNOSTICADOS EN EL INSTITUTO MEXICANO DEL
SEGURO SOCIAL DE COLIMA.

Tesis que para obtener el grado de

Maestra en Ciencias Mdicas
Presenta el alumno
Ral Aguirre Ramos.

ASESOR
DOCTOR EN CIENCIAS BENJAMN TRUJILLO HERNNDEZ
Colima Colima Noviembe de 2001

INDICE.
Resumen en espaol.....................................................................

Resumen en ingls........................................................................

1.0 Introduccin...........................................................................

2.0 Antecedentes...........................................................................

2.1 Determinacin de la presin arterial.........................

2.2 Lineamientos a seguir durante la determinacin

de la presin arterial.................................................

2.3 Valoracin del fondo de ojo....................................

10

2.4 Corazn....................................................................

11

2.5 Funcin renal...........................................................

12

2.6 Otros mecanismos relacionados a hipertensin

arterial. Herencia..................................................

12

2.7 Obesidad.................................................................

13

2.8 Edad........................................................................

14

2.9 Variacin de la presin arterial...............................

14

2.10 Hipertensin de bata blanca..................................

15

2.10.1. Mediciones en casa y ambulatorias de la

presin arterial.....................................................

16

2.10.2. Monitoreo Ambulatorio de la Presin

Arterial (M.A.P.A.)...........................................

17

3.0 Justificacin..........................................................................

19

4.0 Planteamiento del problema.................................................

20

5.0 Objetivos...............................................................................

20

6.0 Material y mtodos...............................................................

21

6.1 Anlisis estadstico.................................................

23

7.0 Descripcin de variables.......................................................

23

8.0 Resultados.............................................................................

24

8.1 Grupo total..............................................................

24

9.0 Conclusiones.........................................................................

33

10.0 Recursos humanos..............................................................

34

10.1 Recursos materiales.............................................

34

11.0 Bibliografa........................................................................

36

INDICE DE CUADROS Y TABLAS.

Cuadro 1
Clasificacin de la hipertensin arterial por el JNC-6................................................................6
Cuadro 2
Clasificacin de la presin arterial por afeccin a rganos diana...............................................7
Tabla 1
Promedios y desviaciones estndar de presiones arteriales sistlicas y diastlicas ..................25
Tabla 2
Promedios y desviaciones estndar de presin arterial sistlica y diastlica entre los
con MAPA.................................................................................................................................25
Tabla 3
Ocupacin entre los hipertensos y no hipertensos (bata blanca)...............................................26
Tabla 4
Antecedente familiar de hipertensin arterial...........................................................................26
Tabla 5
Presiones arteriales sistlicas y diastlicas y el antecedente heredofamiliar de hipertensin. 27
Tabla 6
Clasificacin JNC-6 antes de la toma del MAPA entre pacientes hipertensos sostenidos y de
bata blanca................................................................................................................................27
Tabla 7
Retinopata entre hipertensos e hipertensos de bata blanca......................................................28
Tabla 8
Medias de presiones sistlicas y diastlicas entre pacientes con y sin isquemia.....................28
Tabla 9
Medias de presiones sistlicas y diastlicas en pacientes con y sin isquemia.........................29

RESUMEN
Objetivo. Determinar la prevalencia de la hipertensin de bata blanca (HBB) y sus
factores de riesgo asociados en pacientes hipertensos recin diagnosticados.

Material y

mtodos. Se realiz un estudio transversal analtico. La poblacin de referencia fue de 195

pacientes con hipertensin arterial sistmica (HAS) de reciente diagnstico, sin tratamiento
mdico. Utilizando los criterios del Comit Nacional Conjunto (JNC VI) se seleccionaron 100
individuos con hipertensin estadio 1 y 2 a los cuales se les realiz lo siguientes: Historia
clnica y exploracin fsica, electrocardiograma, creatinina srica, examen general de orina y
Monitorizacin Ambulatoria de la Presin Arterial (MAPA).
Resultados y conclusiones. La HABB se present en el 54% de los casos. Los perfiles
clinicoepidemiolgicos entre hipertensos sostenidos y aquellos portadores de HABB son
diferentes.

SUMMARY
Objective. To determine the prevalence of white-coat hypertension (WCH) and its
associated risk factors in recently diagnosed hypertensive patients. Materials and Methods .
A cross-sectional study was carried. The reference population consisted of 195 patients
presenting with systemic arterial hypertension (SAH) receiving no medical treatment.
Following Joint National Committee (JNC VI) criteria, 100 individuals with stage I and II
SAH underwent the following procedures: clinical history, physical examination,
electrocardiogram, serum creatinine, urianalysis and ambulatory monitoring of arterial
pressure (AMAP). Results and conclusion. 54% of the patients presented whit WCH. The
clinical/epidemiological profiles between WCH carriers and SH patients are different.

1. INTRODUCCIN.
La hipertensin esencial es la enfermedad crnica ms frecuente en nuestro medio
afectando, segn la Encuesta Nacional de Enfermedades Crnicas al 24.6% de la poblacin1 .
De acuerdo al Comit Nacional Conjunto sobre Deteccin, Evaluacin y Tratamiento de la
Hipertensin Arterial ( JNC ), en los Estados Unidos de Norteamrica para el ao de 1994, se
estima que estaban diagnosticados el 68% de los pacientes hipertensos, de los cuales seguan
tratamiento el 53% y solo tenan un control regular el 27%2 . Estas cifras nos hablan de un
incremento importante en el diagnstico y tratamiento de esta enfermedad en los ltimos aos,
pero sigue siendo preocupante el nmero de hipertensos no diagnosticados.
Tan serio es este problema como lo es, el tener pacientes catalogados como
hipertensos y que en realidad no lo son, ya que aunque se sigan todos los cnones hasta ahora
establecidos para hacer un diagnstico adecuado de hipertensin arterial, a estas cifras
tendramos que restar todos los pacientes que estn catalogados como hipertensos y que en
realidad no lo son y que segn la literatura mundial oscila entre el 20 y 30%
aproximadamente.3,4,5,6
Estos pacientes tienen el fenmeno que se conoce como Hipertensin de Bata
Blanca, es decir, muestran incremento de la presin arterial al estar frente al mdico o bien
en un ambiente clnico7 , pero cmo detectar a estos paciente que en repetidas ocasiones los
encontramos con elevacin de la presin arterial pero que probablemente sean normotensos la
mayor parte del tiempo?

El mejor mtodo hasta hoy conocido es el Monitoreo Ambulatorio

de la Presin Arterial (MAPA), que ha mostrado ampliamente su utilidad, pero una de las
principales limitantes es su costo. En Estados Unidos de Norteamrica un registro de MAPA
cuesta aproximadamente cientoveinte dolares con un rango de cien a cuatrocientos cincue nta
dlares.

El costo anual a nivel nacional por este estudio sera de ms de seis billones de

dlares si la tcnica fuera utilizada rutinariamente para el diagnstico y monitorizacin del

paciente hipertenso, por lo que se debe dar un uso racional y selectivo en los pacientes que
sern sometidos a este estudio8 .
Hay numerosos estudios que hablan sobre la prevalencia de hipertensin de bata
blanca con una variabilidad tan amplia del 10 al 56% y atribuyen estas variaciones al nmero
de tomas de tensin arterial que se hicieron en esos pacientes antes de catalogarlos como

hipertensos.

Estos estudios se han realizado en pases europeos principalmente Italia y de

Amrica desde luego en los Estados Unidos, pero en nuestro medio cul es la prevalencia de
hipertensin de bata blanca?, Qu caractersticas clnicas tienen los pacientes con
hipertensin arterial de bata blanca (HABB) que difieran de los pacientes con hipertensin
arterial sostenida?, Es la HABB una alteracin que no genera dao en rganos diana?
Para su estudio utilizamos un diagrama de flujo en el que lo que interesa es una
combinacin entre los niveles de presin arterial (clasificacin del JNC 6) y el dao a
rganos blanco (clasificacin de la O.M.S.). Consideramos que cifras mayores de 180/110
mm Hg. requieren inicio de tratamiento antihipertensivo inmediato y es riesgoso tener una
actitud expectante en estos pacientes, por otro lado son los pacientes con incremento leve de la
presin arterial, los que errneamente pueden ser catalogados como hipertensos.
Otro punto bsico es la presencia de lesin a rganos blanco, pues ya estaramos
viendo la consecuencia de hipertensin sostenida. Hay autores que sugieren que en pacientes
hipertensos recin diagnosticados sin evidencia de dao a rga nos blanco, se sospeche de
hipertensin de bata blanca, qu credibilidad podemos dar a esta afirmacin?. Estas solo son
algunas de las muchas interrogantes que genera este problema, para sentar nuestras propias
bases lo que pretendemos es conocer la prevalencia de hipertensin de bata blanca en
pacientes recin catalogados como hipertensos y cuales son algunas de sus caractersticas
clnicas.

2.0 ANTECEDENTES
GENERALIDADES
La hipertensin arterial, es un problema de gran magnitud a nivel mundial. Solo
para darnos una idea de su importancia, durante 1991 la hipertensin arterial gener ochenta
millones de consultas al mdico y trescientos millones de mediciones de la presin arterial
solo en los Estados Unidos de Norteamrica de acuerdo al National Ambulatory Care Survey9 .
Diversos estudios epidemiolgicos evidencian que es una de las enfermedades ms comunes
de la humanidad. Se estima que entre el 10 y 20% de la poblacin mundial adulta tiene cifras
tensionales superiores a los niveles convencionales de presin arterial con lo que se puede
calcular que existen ms de novecientos millones de hipertensos9 .

Algunas publicaciones sealan que en nuestro pas, el 15 a 30% de la poblacin adulta

padece hipertensin arterial10 ; varios estudios epidemiolgicos que si bien no son comparables
entre si, nos sirven de referencia y en adultos la prevalencia informada va de 10.7 al 29.6%11 ,
es innegable su importancia a nivel nacional y mundial, pero en la poblacin de Colima de
manera sostenida se reporta una incidencia de hipertensos mayor a las cifras nacionales, por
ejemplo en un estudio que realizamos para determinar la prevalencia en la zona conurbana de
Colima y Villa de lvarez, encontramos que el 21% de los adultos mayores de 20 aos fueron
hipertensos (estudio an no publicado).
Pero qu es la hipertensin arterial?, el Comit de expertos de la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) define la hipertensin arterial como una elevacin crnica de la
presin sangunea sistlica, de la diastlica, o de ambas, en las arterias12 .

Los expertos

todava discrepan sobre los niveles de presin arterial que debe ser considerado anormal. Sir
George Pickering cuestion durante aos la conveniencia de tal debate y critic la bsqueda de
una divisin arbitraria entre presin arterial normal y elevada. En 1972 reafirm su argumento
de que no existe una lnea divisoria. La relacin entre presin arterial y mortalidad es
cuantitativa; cuanto ms alta es la presin, peor es su pronstico. Consider que la presin
arterial es una cifra, y sus consecuencias son numricamente proporcionales a la magnitud de
esa cifra (Pickering 1972)13 . Rose sostuvo (1980): La hipertensin puede ser definida

operativamente como el nivel en el cual los beneficios........de la accin superan a los de la

inaccin 13..
Aun esta definicin debera ser ampliada, pues la accin, - hacer el diagnstico de
hipertensin- cualquiera que sea el nivel de presin arterial fijado, implica riesgos y costos,
adems de beneficios, y la inaccin, por su parte, puede brindar beneficios. Por lo tanto ha
propuesto definir conceptualmente la hipertensin como el nivel de presin arterial en el que
los beneficios (menos los riesgos y los costos) de la accin superan a los riesgos y los costos
(menos los beneficios) de la inaccin13 .
El Comit Nacional Conjunto sobre Deteccin, Evaluacin y Tratamiento de la
Hipertensin Arterial, emite un informe cada cuatro aos, el ms reciente llamado JNC-6
apareci en Enero de 19972 (ver cuadro I y II) Esta clasificacin evala adems, la gravedad
de la hipertensin, descartando la imprecisa y, en ocasiones confusa terminologa de leve,
moderada y grave, sobre todo porque ms del 50% de los ataques cardacos e ictus ocurren
en la categora leve. Asimismo toma en cuenta los niveles de presin arterial sistlica,
porque como se sabe, sta se ha relacionado ms con el pronstico a largo plazo que la cifra
de presin diastlica. La clasificacin emplea fases de hipertensin definidas de acuerdo a los
niveles sistlicos y diastlicos.

Descartaron tambin la fase IV por la poca frecuencia con

que se presentaban estos pacientes.

Cuadro I
Clasificacin de la hipertensin arterial por el JNC-6
CLASIFICACIN DE LA PRESIN ARTERIAL PARA ADULTOS DE 18 AOS EN
ADELANTE JNC-6
CATEGORIA

SISTLICO

DIASTLICO

ptima

< 120

< 80

Normal

< 130

< 85

Normal alta

130 - 139

85 - 89

Estadio 1

140 - 159

90 - 99

Estadio 2

160 - 179

100 - 109

Estadio 3

180 - 209

110 119

Hipertensin

Se insiste en la incorporacin de la lesin del rgano diana a la clasificacin del riesgo,

incluida la evidencia de la afectacin cardaca, cerebral, perifrica, renal y
retiniana 14 .

Cuadro II
Clasificacin de la presin arterial por afeccin a rganos diana
CLASIFICACIN DE LA PRESIN ARTERIAL POR DAO A RGANO BLANCO.
ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SAULD 15,16
FASE I

No se aprecian signos objetivos de lesin orgnica.

FASE II

Aparece por lo menos uno de los siguientes signos de afeccin orgnica

1.- Hipertrofia de ventrculo izquierdo, detectado por exploracin
fsica, tele radiografa de trax o ecocardiograma.
2.- Estrechez focal y generalizada de las arterias retinianas.
3.- Proteinuria y ligero aumento en la concentracin de creatinina en
plasma o una de las dos cosas.

FASE III

Afeccin a distintos rganos

1.- Corazn. Insuficiencia ventricular izquierda, angor pectoris, infarto
agudo al miocardio.
2.- Encfalo. Hemorragia cerebral, cerebelar o de tallo cerebral,
encefalopata, trombosis cerebral.
3.- Fondo de ojo. Hemorragia, exudados retinianos con o sin
edema.

Es evidente que la relacin directa entre el nivel de la presin arterial y grado de afeccin
visceral a nivel individual sirve para poder tomar decisiones correctas en cuanto a la conducta
teraputica, es necesario adems valorar la gravedad y extensin de las lesiones orgnicas,
aunque a nivel prctico tiene ciertas limitaciones por agrupar en solo tres fases toda la historia
natural de la hipertensin arterial.

La hipertensin arterial plantea una paradoja interesante, ya que siendo el factor de

riesgo cardiovascular ms importante, ms fcil de detectar y de tratar, es tambin un dato no
siempre

debidamente

valorado,

insuficientemente

detectado

y,

con

frecuencia

inadecuadamente tratado12 .

2.1 DETERMINACIN DE LA PRESIN ARTERIAL.

El instrumento utilizado es el esfigmomanmetro. El de columna de mercurio es ms
preciso que el aneroide, a la vez que necesita menos calibraciones. Los aparatos electrnicos,
cuyo uso se est generalizando, dada su gran heterogeneidad, es difcil catalogarlos en
trminos de precisin.

La medidas del manguito son importantes, debiendo tener 30 cm de largo por 12.5 de
ancho para adultos; la parte inflable del manguito ha de cubrir las dos terceras partes del
grosor del brazo. Existen medidas especiales para nios, segn su edad, y para obesos (40 cm
de largo)12 .

2.2 LINEAMIENTOS A SEGUIR DURANTE LA DETERMINACIN DE

LA PRESIN ARTERIAL.
I. Condiciones del paciente
A. Posicin
1. Para la primera determinacin, el paciente debe de permanecer en posicin
supina durante cinco minutos; la presin arterial se debe determinar en ambos
brazos y, en personas menores de 20 aos de edad, en un muslo. Luego, s
determina inmediatamente y a los dos minutos despus que el paciente asume la
posicin erecta.
2. En las visitas siguientes, el paciente debe de estar sentado durante cinco minutos con
el brazo a nivel del corazn.

3. En los pacientes bajo tratamiento hipotensor, en ocasiones conviene determinar

la presin en clinostatismo y ortostatismo.
B. Circunstancias.
1. No haber tomado cafena desde una hora antes.
2.- No haber fumado por 15 minutos.
3. Ningn tratamiento con estimulantes adrenrgicos.
4. Un ambiente tranquilo y caliente
5. Puede ser preferible y ms precisa la determinacin de la presin arterial por
el propio paciente en su domicilio bajo diferentes circunstancias.

II. Equipo
A. Tamao del manguito: es preferible que la bolsa rode por completo el brazo y
cubra las dos terceras partes de la longitud del mismo; en caso contrario,
colquese la bolsa inflable sobre la arteria humeral; si es demasiado pequea, la
presin arterial puede resultar ms alta que la verdadera.
B. Manmetro: los de tipo aneroide deben calibrarse cada seis meses con un
manmetro de mercurio.
C. En los lactantes, debe usarse un mtodo a base de ultrasonidos (por ejemplo, el
mtodo Doppler).
III. Tcnica.
A. Nmero de determinaciones de la presin arterial.
1. Inicialmente, y con presin arterial inferior a 160/105, reptase tres veces la
determinacin con un intervalo de por lo menos un minuto entre ellas y en
tres das diferentes.
2. Posteriormente, o cuando la presin est elevada, reptase la determinacin
por lo menos dos veces con un intervalo de 5 minutos entre ellas.
3. La presin arterial es muy variable; las variaciones deben ser superiores a los
10 mm Hg. para considerarlas importantes, si es as debe volver a
determinarla.
B. Procedimiento
1. El manguito debe inflarse rpidamente a una presin superior a 20 mm de

Hg. de la presin sistlica, lo que se reconoce por la desaparicin del pulso

radial.
2. El manguito se desinfla 3 mm de Hg. cada segundo
3. Para la presin diastlica, tmese la fase V de Korotkoff (desaparicin con
excepcin de los nios, en quienes hay que tomar la fase IV de
apagamiento).
4. Si los ruidos de Korotkoff son dbiles, que el paciente levante el brazo y
abra y cierre la mano de cinco a diez veces, despus de lo cual se procede
a determinar la presin arterial17 .

2.3 VALORACIN DEL FONDO DE OJO.

En 1939, Keith, Wagener y Barker describieron las alteracione s del fondo del ojo
producidas por la neuroretinopata hipertensiva y la retinopata arteriosclertica. Se deber
advertir en particular en grado de estrechamiento o la irregularidad de las arteriolas, la
presencia de defectos arteriovenosos (acodamiento o pellizcamiento), hemorragias en
forma de flama o circulares, o exudados algodonosos, o papiledema con borramiento del borde
temporal o elevacin del disco ptico.
KW I: Estrechamiento arteriolar mnimo, irregularidad de la luz y aumento del reflejo
luminoso.
KW II: Estrechamiento ms acentuado con espasmo focal, irregularidad ms notoria

acodamiento arteriovenoso con cambios en el curso y distensin de la vena a medida

que atraviesa la arteriola. La arteriola y la vnula viajan en la misma vaina, y cuando
hay acodamiento de la arteriola, sta comprime a la vnula.

KW III: Adems de los cambios arterolares notados previamente, las hemorragias

mltiples en flama y los exudados algodonosos se encuentran diseminados por
ambas retinas.

Estas se deben a hinchazones localizadas de los axones y de las

fibras nerviosas en zonas avasculares. Los exudados duros muy pequeos,

definidos con precisin, translcidos, son debidos a exudado en una parte diferente de
la retina, son de menor significado y no indican dao arteriolar agudo.

KW IV: Cualquiera de los anteriores con la adicin de papiledema con borramiento del
lado temporal del disco ptico y elevacin del mismo 18 .

2.4 CORAZN.
El examen del corazn y de los vasos sanguneos puede revelar pruebas de la hipertrofia
del ventrculo izquierdo, o la afeccin de las diversas arterias producidos por la aterosclerosis.
La elevacin de la resistencia vascular general aumenta el trabajo del ventrculo izquierdo y,
segn la etapa de la enfermedad del corazn puede manifestar hipertrofia concntrica y/o
dilatacin. Aunque al principio la hipertrofia ventricular izquierda es compensatoria y
benfica, despus de la aparicin de hipertensi n con resistencia vascular general elevada, la
hipertrofia ventricular izquierda progresiva alcanza un punto en el que el aumento de la masa
ventricular izquierda ya no puede compensar la elevada presin arterial, por lo que su
contractilidad disminuye, conduciendo a insuficiencia ventricular izquierda. La combinacin
de hipertrofia y dilatacin es el primer signo de insuficiencia ventricular izquierda.
La disminucin de la distensibilidad del ventrculo izquierdo hipertrofiado, por lo
comn produce galope pre-sistlico (S4) esto no indica insuficiencia cardiaca, sino que es un
signo de disminucin de la adaptabilidad del ventrculo izquierdo.
La hipertrofia ventricular izquierda es un signo pronstico importante. La valoracin de
la masa ventricular izquierda mediante ecocardiografa es el mtodo clnico de mejor
percepcin para determinar la presencia de hipertrofia ventricular izquierda, pero el
electrocardiograma tambin tiene una alta especificidad. Las alteraciones electrocardiogrficas
de la hipertrofia ventricular izquierda provocan un aumento del voltaje del complejo QRS,
aumento de la deflexin intrinsecoide en V5 o V6 superior a 0.06 seg. con desnivel negativo
del segmento ST superior a 0.5 mm. La importancia de la hipertrofia fue demostrado en el
estudio de Framingham17 , el cual report que la hipertrofia ventricular izquierda represent un
pronstico sombro: por ejemplo, un 32% de los varones con estos signos fallecieron de una
muerte cardiaca sbita en un lapso de 5 aos, y la insuficiencia cardiaca congestiva fue diez
veces ms frecuente 17.

No existe una buena correlacin entre hipertrofia ventricular izquierda y presin arterial
determinada en el consultorio, pero si la hay entre

hipertrofia ventricular izquierda por

electrocardiografa y la presin arterial determinada en condiciones ambulatorias18 .

2.5 FUNCIN RENAL.

En la gran mayora de los pacientes con hipertensin arterial idioptica es probable que
el mecanismo primario sea un aumento de la retencin renal de sodio y agua, pero esta es tan
pequea que no se descubre.

Con estudios minuciosos de la funcin renal, incluyendo

arteriografa y biopsia renal, en la gran mayora de los pacientes con hipertensin arterial se
encuentran datos de alteraciones anatmicas y funcionales incluso en los casos de hipertensin
aparentemente benignas.
En pacientes con hipertensin crnica, es posible demostrar una disfuncin de la
capacidad de concentracin de la orina que se manifiesta por nicturia, albuminuria, y
disminucin de la depuracin de la creatinina. Al evolucionar el proceso nefrosclertico
producido por la hipertensin arterial, empieza a elevarse el nivel plasmtico de la creatinina y
el nitrgeno urico, y al final en el 10 a 20% de los pacientes se presenta insuficiencia renal
por uremia. En estos pacientes, el pronstico se correlaciona directamente con la gravedad de
las lesiones renales17 .

2.6 OTROS MECANISMOS RELACIONADOS A HIPERTENSIN

ARTERIAL. HERENCIA.
Los hijos de las personas con hipertensin estn predispuestos a desarrollar esta
enfermedad. Esta tendencia hereditaria implica probablemente un sistema polignico, pero la
patogenia de la hipertensin y el mecanismo subyacente a sus caractersticas clnicas no se
conocen bien. Los cambios cardiovasculares y metablicos mensurables pueden preceder al
aumento de la presin arterial19 . Biron y colaboradores17 han encontrado una correlacin
mucho ms estrecha entre la presin arterial de los padres y de sus hijos naturales en
comparacin con hijos adoptados, todos los cuales compartiran las mismas circunstancias

ambientales, lo que indica el papel predominante de la herencia entre los miembros de familias
con hipertensin arterial.

Si la herencia desempea sin duda cierto papel en la hipertensin arterial, en qu

consiste este trastorno gentico?

Es posible, aunque an no se haya demostrado, que el

trastorno gentico estribe en la excrecin renal de sodio, en cuyo caso las personas propensas a
hipertensi n arterial seran las que nacieran con una anomala de la funcin renal relacionada
con la resorcin de sodio.

Con el transcurso de los aos, en estas personas llegara a

producirse una alteracin entre presin arterial y natriuresis, con la aparicin consiguiente de
hipertensin arterial.
Tratar de definir la importancia de los factores genticos y ambientales puede parecer un
razonamiento muy acadmico, pero esto tiene importantes implicaciones en la prctica.
Primera, los descendientes directos y los parientes cercanos de los hipertensos deben vigilarse
ms estrechamente.

Segunda, los descendientes directos y los parientes cercanos de los

hipertensos deben evitar en lo posible otros factores ambientales que agraven la hipertensin
arterial y aumenten los peligros de una enfermedad cardiovascular: la obesidad, el tabaquismo,
la vida sedentaria, y el consumo excesivo de sodio 17 .

2.7 OBESIDAD.

A pesar que en personas muy obesas la determinacin de la presin arterial en ocasiones

resulta ms elevada de la verdadera a causa del tamao relativamente pequeo del manguito
del esfigmomanmetro, la hipertensin arterial es ms frecuente en personas obesas en las
cuales representa un riesgo de cardiopata isqumica. La relacin existente entre obesidad e
hipertensin arterial es muy obvia en los nios, y en los adultos jvenes. Es de esperarse que
al evitar la obesidad disminuya la frecuencia de hipertensin arterial.

La disminucin del

peso corporal es parte del tratamiento de la hipertensin arterial y ha encontrado mucho

apoyo. Adems de sus efectos benficos sobre la presin arterial, la reduccin de peso
tambin disminuye los riesgos de una angina de pecho y de muerte sbita en personas obesas
con hipertensin arterial, como lo demuestra el estudio de Framingham17

2.8 EDAD.
La hipertensin se considera poco comn antes de los 20 aos de edad.

La presin

arterial media aumenta con la edad en la mayor parte de las poblaciones occidentales, pero no
en todas las personas de los grupos de poblacin. En personas normales el incremento mayor
se produce entre el nacimiento y los 20 aos, poca en la que la presin arterial sistlica
promedio suele aumentar del nivel de 80 al de 120 mm Hg.

A continuacin ocurre un

incremento lento de la presin desde los 35 hasta los 45 aos, momento en el que la
inclinacin de la elevacin se vuelve ms acentuada y muchas personas pasan a lmites que se
definen de manera arbitraria propios de presin arterial elevada. A continuacin la presi n
sistlica puede seguir incrementndose con mayor lentitud no slo a causa del factor de
disminucin de la adaptabilidad de la aorta con la edad, sino posiblemente tambin por
factores familiares o genticos. La presin diastlica sigue el incremento de la sistlica hasta
cerca de los 40 aos, poca en la que el aumento con la edad se vuelve menos acentuado18 .

2.9 VARIACIN DE LA PRESIN ARTERIAL.

Como describi Rose (1980), las lecturas de la presin arterial suelen ser variables,
debido a factores propios del paciente (variacin biolgica) o a problemas relacionados con el
observador ( variacin por determinacin). Las variaciones propias del paciente pueden ser de
dos tipos:

aleatorias y sistemticas. Las variaciones aleatorias no son controlables, pero

pueden ser reducidas repitiendo simplemente la determinacin tantas veces como sea
necesario. Las variaciones sistemticas

son introducidas por algn factor que afecta al

paciente y, si es identificado, son controlables. Cuando la causa de la variacin sistemtica no

es identificada, las lecturas mltiples no pueden reducir la variacin. Este ltimo tipo de
variacin es el motivo del presente trabajo, el factor que sistemticamente aumentar la
presin arterial del paciente es el estar en un ambiente clnico y si no lo identificamos vamos a
catalogar errneamente como hipertenso a este paciente.

En cuanto al observador, se ha visto una variacin importante an con el mismo

observador bien entrenado, que emplea un tensimetro calibrado en circunstancias controladas
(Watson et al, 1987). Las fuentes de posibles errores al determinar la presin arterial son las
siguientes:
1. Equipo inapropiado
a. Cmara demasiado pequea para el tamao del brazo.
b. Manmetro aneroide inexacto.
2. Lectura inexacta.
a. Cmara no centrada sobre la arteria braquial.
b. Uso de valores errneos.
1) Falla en la percepcin de la brecha auscultatoria.
2) Confusin acerca del uso del amortiguamiento (fase IV) para la presin
diastlica.
c. Variaciones por arritmias.
d. Posicin del brazo a distinto nivel del corazn.
e. Brazo o torso sin apoyo.
f.

Insuflacin demasiado lenta de la cmara.

g. Liberacin demasiado rpida del aire de la cmara.

3. Desvo inducido por el observador por preferir los dgitos19 .

2.10. HIPERTENSIN DE BATA BLANCA.

Es la hipertensin que se presenta al estar en un ambiente clnico. La respuesta presora

aguda a la medida de la presin arterial quiz persista indefinidamente, presumiblemente
como un reflejo condicionado e incremento de la respuesta nerviosa simptica al momento de
tomar la presin (Pickering 1992).

La hipertensin de bata blanca se ha encontrado ms

frecuentemente en personas jvenes, mujeres no obesas, con duracin corta de la hipertensin.

Se ha encontrado en 20% de las personas diagnosticadas como hipertensas en la prctica
rutinaria (Hegholm et al., 1992) incluyendo ancianos con hipertensin predominantemente
sistlica (Cox et al., 1993) y mujeres embarazadas (Zuspan and Rayburn, 1991). El efecto de

bata blanca es responsable de la mitad de los casos de hipertensin resistente, la cual no es

resistente cuando las mediciones se hacen fuera del consultorio.
La definicin y pronstico de la hipertensin de bata blanca es un cuestionamiento.
Dependiendo del nivel que se considere normal en el monitoreo ambulatorio de la presin
arterial, la prevalencia puede variar desde 12.1% hasta cifras altas como 53.2% (Verdecchia et
al., 1992). Los pacientes con hipertensin de bata blanca necesitan modificar su estilo de vida
y permanecer en observacin, aunque pueden no requerir tratamiento farmacolgico14 .
Comparando de primera instancia a los pacientes con hipertensin de bata blanca e
hipertensin sostenida, se afirma que tienen distintos perfiles metablicos. Los primeros no
parecen tener la resistencia a la insulina observada en los enfermos con hipertensin sostenida
de reciente diagnstico y, por tanto, probablemente presenten menos riesgo de morbilidad
cardiovascular20
Weber y colaboradores encontraron que los pacientes con hipertensin de bata blanca
difieren en los hallazgos metablicos, neuroendcrinos y cardacos, de los sujetos
normotensos, con mayor variabilidad de la presin arterial y sugieren esta condicin como una
variante de la hipertensin3 . Sin embargo, estudios de seguimiento hasta por 7.5 aos no han
mostrado diferencia en la morbilidad cardiovascular entre los normotensos y los pacientes con
hipertensin de bata blanca5 y en la mayora de las publicaciones coinciden en que no
requieren tratamiento farmacolgico.
Y cmo vamos a identificar a estos pacientes con el fenmeno de bata blanca? Pues si
la variacin es del paciente, y de tipo sistemtico, por estar en un ambiente clnico, podemos
diagnosticarla al hacer mediciones fuera de ese ambiente, las opciones son las mediciones en
casa y el monitoreo ambulatorio de la presin arterial.

2.10.1. MEDICIONES EN CASA Y AMBULATORIA DE PRESIN

ARTERIAL.
Las determinaciones domiciliarias pueden aportar informacin valiosa para el manejo
clnico de muchos pacientes. Excepto por los datos provenientes de las determinaciones
efectuadas durante el sueo y por la incapacidad de muchos pacientes de determinar su propia

tensin arterial, los controles domiciliarios autorregistrados brindarn casi toda la informacin
obtenida por el monitoreo ambulatorio de la presin arterial (MAPA) de 24 hrs.
Hay reportes de que el 78% de las lecturas de presin arterial sistlica y el 70% de las de
presin arterial diastlica, son ms altas en el consultorio que en el domicilio20 .
Las indicaciones para el monitoreo domiciliario de la presin arterial son las siguientes.
1. Para el diagnstico
a. Reconocer aumentos iniciales breves de la presin arterial.
b. Identificar la hipertensin persistente de bata blanca.
c. Determinar la presin arterial habitual en la hipertensin lmite.
2. Para el pronstico: Datos inadecuados excepto en relacin con hipertrofia de
ventrculo izquierdo.
3. Para el tratamiento.
a. Controlar la respuesta teraputica.
1. Asegurar un control adecuado de la presin arterial durante las horas de vigilia.
2. Evaluar los efectos del aumento o de la reduccin del tratamiento.
3. Verificar s la deficiente respuesta de la presin arterial de consultorio a un
tratamiento ms enrgico representa sobretratamiento o resistencia verdadera.
4. Identificar perodos de control deficiente cuando las lecturas en el consultorio
son normales, pero el dao de los rganos especficos progresa.
5. Identificar las relaciones de la presin arterial con los presuntos efecto colerales
del tratamiento.
b. Involucrar al paciente para mejorar la observancia teraputica19 .

2.10.2 MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESIN ARTERIAL

(MAPA).

La medicin no invasiva de la presin sangunea en humanos ambulatorios comenz en

la dcada de los sesentas (Hinman et al 1962) y ha mostrado ser de gran utilidad para el
diagnstico, pronstico y tratamiento del paciente hipertenso21 . Una de las principales
restricciones para su uso es el costo que representa para el paciente o las instituciones de
salud, pero considerando la alta prevalencia de hipertensin de bata blanca este puede ser un

ahorro mal entendido, al respecto, Pierdomenico y cols hicieron un estudio para evaluar la
prevalencia de hipertensin de bata blanca y el impacto del costo de la asistencia sanitaria y el
ahorro fue considerable, el inconveniente es que no se refleja de manera inmediata sino con el
paso de los aos, en este caso especficamente el seguimiento fue por seis aos22 .
El Sexto reporte del Comit Nacional Conjunto dice acerca del monitoreo ambulatorio
de la presin arterial no es necesario para el diagnstico y manejo de rutina de la mayora de
los pacientes pero da una lista con algunas situaciones en las que puede ser utilizado:

Hipertensin de bata blanca (presin sangunea repetidamente elevada en el consultorio

pero repetidamente normal fuera de ste)

Evaluacin de resistencia a medicamentos.

Evaluacin de los cambios nocturnos de la presin arterial.

Hipertensin episdica

Sntomas de hipotensin asociados con tratamiento antihipertensivo o disfuncin

autonmica.

Sndromes del seno carotdeo y del marcapaso19 .

El monitoreo ambulatorio no invasivo de la presin arterial durante 24 hrs. se hace

mediante un brazalete que se infla por perodos predeterminados, regularmente cada 15 - 30

minutos durante el da y cada 30 - 45 minutos durante la noche. La auscultacin se hace
mediante un pequeo micrfono que se coloca por debajo del brazalete, sobre la arteria
humeral, o por oscilometra. Algunos equipos, para evitar lecturas errneas por otros ruidos
que no son los de Korotkoff, solo aceptan aquellos sonidos que estn acompaados de una
onda R, registrada con un electrocardiograma en forma simultnea, posteriormente estos datos
son procesados por una computadora.
Si la determinacin de los valores normales de presin arterial con el mtodo tradicional
ha sido motivo de controversias durante muchos aos, con mayor razn lo es la manera de
interpretar los datos del MAPA, el mejor camino para su uso clnico es considerar la media de
todos los valores (Coats et al 1991). De un meta-anlisis en el que se reunieron 23 estudios
que incluan 3,476 sujetos normales considerando la media ms menos dos desviaciones
estndar arroj las siguientes cifras como normales:
139/87 para el monitoreo de 24 hrs.
146/91 para el monitoreo diurno

127/79 para el monitoreo nocturno.

O Brien et al (1993) recomend redondear estas cifras a 140/90 para las 24 hrs. 150/90 para el
da y 130/80 para la noche 19 .
Verdecchia y cols. Utilizaron cuatro valores diferentes para valorar a estos pacientes, despus
consideraron la prevalencia de hipertrofia de ventrculo izquierdo (HVI) mediante
ecocardiografa, hallaron que solamente utilizando los lmites inferiores de normal podan
identificarse todos los hipertensos de bata blanca como libres de H.V.I. Concluyeron que los
lmites superiores normales de la presin arterial ambulatoria diaria, no debe exceder los
136/90 mm Hg. y son estos niveles precisamente los que utilizamos para este trabajo23 .
Los investigadores coinciden en que el MAPA predice el riesgo de dao a rganos blanco y
eventos cardiovasculares mejor que las determinaciones de consultorio, correlacionando los
resultados del MAPA con el ecocardiograma en busca de hipertrofia de ventrculo
izquierdo(Verdecchia y Porecellati 1993, Cox et al 1993) adems de los cambios en el fondo
de ojo (Palatini et al 1992) y la funcin renal (Omboni et al 1992)

Otra de las grandes ventajas es que registra la presin arterial durante el sueo, y cuando
no se encuentra el descenso del 10% o ms en las cifras de presin arterial en este perodo, se
asocia con un mayor riesgo cardiovascular. Es adems un estudio valioso para evaluar
respuesta teraputica as como nuevas drogas19 .

3.0 JUSTIFICACIN

Durante 1995, en el Hospital General de Zona con M.F. No. 1 de Colima, Colima, se
reportaron 1007 hombres y 1822 mujeres como hipertensos de primera vez, lo que suma 2829
casos nuevos.

Si el comportamiento es similar a lo reportado en la literatura mundial,

tendramos de 565 a 848 pacientes con hipertensin de bata blanca y seguramente recibiendo
tratamiento farmacolgico que no requieren. Actualmente no sabemos el porcentaje de
hipertensos de bata blanca, motivados por lo anterior, realizamos el presente trabajo que nos
va permitir determinar la prevalencia de la hipertensin de bata blanca as como las
caractersticas clnicas de estos pacientes.

4.0 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.

CUL ES LA PREVALENCIA Y CARACTERSTICAS CLNICAS DE

LOS

PACIENTES CON HIPERTENSIN DE BATA BLANCA?

5.0 OBJETIVOS:
5.1 OBJETIVO GENERAL.
Determinar la prevalencia y caractersticas clnicas de los pacientes con hipertensin
de bata blanca.

5.2 OBJETIVOS ESPECFICOS.

Determinar la prevalencia de hipertensin de bata blanca.
Establecer si hay diferencia significativa en cuanto al comportamiento de algunas variables
entre los pacientes con hipertensin de bata blanca y los de hipertensin sostenida como son:

Edad.

Sexo.

Ocupacin

Estado Civil

Antecedentes heredo familiares en relacin a hipertensin arterial.

Sobrepeso

Datos electrocardiogrficos de cardiopata isqumica coronaria

Datos electrocardiogrficos de hipertrofia de ventrculo izquierdo

Proteinuria

Retinopata hipertensiva

6.0 MATERIAL Y METODOS

Se realiz un estudio transversal analtico en pacientes que acudie ron a consulta externa de
Medicina Familiar del Hospital General de Zona y Medicina Familiar No 1 del IMSS de
Colima, Col. El estudio se dividi en 2 etapas; la primera comprenda la captacin de todo
paciente de sexo indistinto, con una edad mnima de 20 aos y que fuera enviado por el
servicio de medicina familiar con el diagnstico de hipertensin arterial, se excluyeron
pacientes embarazadas, portadores de nefropata o cardiopata. La segunda etapa comprenda
lo siguiente, la determinacin nuevamente de la presin arterial en 2 ocasiones y utilizando
los criterios del Comit Nacional Conjunto (JNC-6). A los pacientes con cifras menores de
140/90 despus de las 2 mediciones fueron enviados nuevamente con su mdico familiar. A
los pacientes con estadio III se les inici manejo y se enviaron a consulta externa. A pacientes
con estadios I y II fueron incluidos para el estudio. A estos pacientes se les realiz lo
siguiente: Monitoreo ambulatorio de Presin Arterial (MAPA) de 24 hr. y para la
determinacin de dao a rgano blanco utilizamos la clasificacin de la Organizacin Mundial
de la Salud (OMS). De tal forma que a todos los pacientes se les realiz lo siguiente: historia
clnica, electrocardiograma de reposo, creatinina srica y examen general de orina, como a
continuacin se seala.
Retinopata hipertensiva: Con la colaboracin del mdico especialista en oftalmologa
adscrito al H.G.Z.

No. 1 del I.M.S.S. Colima turno matutino, le enviamos todos los

pacientes que cumplieron con los criterios de inc lusin al estudio y utilizando la escala de
Keith Wagener y Barker determin si haba o no datos de retinopata hipertensiva, cualquier
grado de afeccin se consider positivo, el oftalmlogo ignor todos los dems datos acerca
de los pacientes.
Enfermedad cardiovascular hipertensiva: Puede ser de dos tipos, la cardiopata isqumica
coronaria y la hipertensiva. El encontrar datos de isquemia (inversin de la onda T, onda T
muy positiva, elevaciones o depresiones del segmento ST), lesin, necrosis e hipertrofia de
ventrculo izquierdo (criterios de Sokolow Lyon voltaje alto en Rv 5 6 >26 mm Rv 5-6
ms Sv1 >35 mm con o sin cambios en el segmento ST) en el electrocardiograma se consider
positivo, el trazo electrocardiogrfico fue interpretado por el cardilogo quien tampoco recibi
ninguna informacin adicional sobre los casos.

Nefropata: Su valoracin fue solo de acuerdo a los niveles de creatinina srica, mayor de 1.5
mg y proteinuria en cualquier cantidad se consider positivo.
Se clasific a los pacientes de acuerdo al JNC 6. Los que estuvieron en el grado III se
enviaron de nuevo con su mdico familiar con sugerencia de tratamiento farmacolgico.
Se explic al paciente en que consista el estudio, los beneficios que poda obtener con ello y
el riesgo mnimo que representaba. A los que aceptaron participar en el estudio le indicamos
los cuidados que deba observar con el equipo de monitoreo, le pedimos no hiciera actividades
que pusieran en riesgo la integridad fsica del monitor.
El buen funcionamiento del monitor ambulatorio de presin arterial se confirm con medicin
simultnea de la presin arterial con un esfigmomanmetro de mercurio estndar y la
diferencia deba ser menor de 10 mm Hg.
Les solicitamos a los pacientes que durante la toma de presin arterial, mantuvieran su brazo
izquierdo relajado (en este brazo se instal el brazalete en todas las ocasiones).
Inici el registro a las 07:00 hrs. y se monitoriz por 24 hrs.
Se program el equipo para que en este tiempo hiciera 48 determinaciones de la presin
arterial, es decir, cada 30 minutos con insuflacin de 20 mm Hg. ms de la cifra sistlica ms
alta registrada, velocidad de 3 mm por segundo para desinflar el brazalete.
Los pacientes fueron considerados como hipertensos, cuando el M.A.P.A report cifras
sistlicas y diastlicas iguales o mayores de 136 y 90 mm Hg

respectivamente ( estos

pacientes fueron enviados para tratamiento por su mdico familiar).

Cuando el M.A.P.A. report un promedio de cifras de presin arterial menor de 136/90 mm
Hg se catalog como portador de hipertensin de bata blanca, y no se indic tratamiento
farmacolgico, pero se orient sobre los factores en su estilo de vida que representaban un
riesgo y los modificara.

6.1 ANLISIS ESTADSTICO.

Utilizamos estadstica descriptiva como media, desviacin estndar, varianza y
proporcin. Para la comparacin de medias utilizamos t de Student independiente y
dependiente, con intervalo de confianza del 95% y se consider significativa si p= < 0.05.

7.0 DESCRIPCIN DE VARIABLES.

HIPERTENSIN DE BATA BLANCA: Elevacin de la presin arterial que se

presenta solo en presencia del mdico o al estar en un ambiente clnico, con registro de MAPA
menor de 136/90 mm Hg. con o sin dao a rganos blanco.
HIPERTENSIN SOSTENIDA: Elevacin sostenida de la presin arterial con
sistlica igual o mayor de 140 mm Hg, y / o diastlica igual o mayor de 90 mm Hg. promedio
de MAPA con sistlica igual o mayor de 136 y / o diastlica igual o mayor de 90 mm Hg. con
o sin dao a rganos blanco.
SEXO: Constitucin orgnica que distingue macho y hembra, la respuesta puede ser
masculino o femenino.
EDAD: Tiempo que una persona ha vivido desde su nacimiento. La edad se expres
en aos cumplidos.
OCUPACIN: Trabajo, oficio o actividad en que uno emplea el tiempo, los
agrupamos en profesionistas, jubilados, trabajadores independientes, dedicados al hogar,
estudiantes, empleados y campesinos.
ESTADO CIVIL: Condicin de cada persona en relacin a los derechos y obligaciones
civiles, se considero soltero, casado, viudo, divorciado, unin libre.
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES DE HIPERTENSIN: El tener o
haber tenido familiares con hipertensin arterial. Se consider positivo a los que respondieron
afirmativamente en el caso de familiares en primera lnea
DATOS ELECTROCARDIOGRFICOS DE HIPERTROFIA DE VENTRCULO
IZQUIERDO: La respuesta posible es positivo o negativo. Se consider positivo el que con
el trazo electrocardiogrfico cumpla con los criterios de Sokolow Lyon (descrito en marco
terico).

DATOS

ELECTROCARDIOGRFICOS

DE

ISQUEMIA

MIOCRDICA:

Respuesta posible es positivo o negativo de acuerdo a los criterios comentados en marco

terico.
SOBREPESO: Exceso de peso, el resultado se expresa en porcentaje de sobrepeso de
acuerdo al peso mximo permisible que para la poblacin mexicana se estima considerando
sexo, edad y talla.
PROTEINURIA: Presencia de protenas en orina, la respuesta posible es positivo o
negativo, el reporte de protenas en el examen general de orina se considero positivo sin
importar la cantidad de estas protenas.
RETINOPATA HIPERTENSIVA: Presencia a la revisin de fondo de ojo de las
alteraciones atribuibles a la hipertensin arterial de acuerdo a la escala que para este propsito
describieron Keith Wagener y Barker (descrita en marco terico).

8.0 RESULTADOS:

8.1 GRUPO TOTAL

Se recibieron 195 pacientes referidos por su mdico familiar como hipertensos recin
diagnosticados, 99 (50.8%) fueron hombres y 96 (49.2%) mujeres. La edad promedio del
grupo general fue de 46.84 13.7 aos. La comparacin de las edades por sexo fue de
46.813.2 y 46.714.2 entre mujeres y hombres respectivamente con una p=0.84
En la tabla I se presenta los promedios de las presiones arteriales sistlicas y diastlicas
detectadas por los mdicos familiares y las cifras determinadas por nosotros al momento del
estudio. Cuando se compararon los promedios de las presiones sistlicas y diastlicas
determinadas por los mdicos familiares con las dos realizadas por nosotros se encontraron
diferencias significativas con p= 0.005.

TABLA I
Promedios y desviaciones estndar de presiones arteriales sistlicas y diastlicas
Sistlica

D.E.

Diastlica

D.E.

T.A. de su M.F*.

154.12

15.36

98.5

7.24

T.A. inicial**

144.11

16.87

90.9

8.35

T.A. subsec***.

140.59

17.7

89.6

8.95

T.A. promedio

142.26

16.96

90.29

8.36

MF= Mdicos familiares. TA inicial = Presin arterial inicial determinada por nosotros al
llegar el paciente. TA subsecuente. Segunda determinacin de presin arterial. DE=
desviacin estndar p= 0.005

De los 195 pacientes, 66 (33.8%) tenan cifras de presin arterial normal en las dos
determinaciones realizadas por nosotros. Se excluyeron 29 pacientes (14.8%) por las
siguientes razones: Veintids no regresaron, 2 no aceptaron ingresar al estudio, 2 no se
incluyeron por estar en JNC 6 III, 2 fueron diabticos y 1 estaba recibiendo tratamiento
antihipertensivo. De tal forma que a 100 pacientes se les realiz MAPA, con los resultados
siguientes; 51 (51%) fueron mujeres y 49 (49%) hombres, en la tabla 2 se presenta los
promedios entre los sexos de las presiones arteriales sistlicas y diastlicas registradas por el
MAPA. Las comparaciones entre los promedios de las presiones sistlica y diastlica entre
hombres y mujeres no se demostr significancia estadstica con p= 0.2 y p=0.6
respectivamente.

TABLA 2
Promedios y desviacin estndar de presin arterial sistlica y diastlica entre los
pacientes con MAPA

SEXO

Presin arterial sistlica mm Presin

Hg.

mm Hg.

Mujeres (n= 51)

144.316.7

90.17.5

Hombres (n= 49)

140.116.9

90.49.15

arterial

diastlica

p = 0.2 y p = 0.6 respectivamente

De acuerdo a los criterios de Verdecchia y cols. el 54% de los pacientes tuvieron presiones
arteriales sistlicas y diastlicas menores de 136/90 mm Hg., catalogndose a estos como
hipertensos de bata blanca.

En cuanto a las caractersticas clnico epidemiolgicas

encontramos los siguientes datos entre los hipertensos de bata blanca y los portadores de
hipertensin sostenida, en la tabla 3 se presenta el estado civil de los pacientes incluidos en el
estudio.

Tabla No. 3
Estado civil de pacientes incluidos en el estudio.
Casados

83

33

50

Solteros

10

Viudos

Divorciados

X2 = 10.31 g.l. 3 p = 0.0161

Tabla 4
Ocupacin entre los hipertensos y no hipertensos (bata blanca)

OCUPACIN

HIPERTENSO

NO HIPERTENSO TOTAL

Campesino

Empleado

11

20

31

Estudiante

Hogar

19

18

37

Independiente

Jubilado

Profesionistas

12

16

TOTAL

46

54

100

X2 12.75 con p de 0.047

El sobrepeso tuvo una media del grupo en general de 12.5 13.23

En los pacientes hipertensos

10.83 D.E. 11.45

En los pacientes no hipertensos

14.04 D.E. 14.53

En la tabla 5 se observa el antecedente heredofamiliar para hipertensin se present en el 63%

de los hipertensos, mientras que en los portadores de hipertensin de bata blanca fue del 37%,
encontrndose diferencia significativa de p= 0.009.
Tabla 5
Antecedente familiar de hipertensin arterial
A.H.F.

HIPERTENSO

HIPERTENSOS DE

TOTAL

BATA BLANCA
+

29

20

49

17

34

51

46

54

100

Total

Riesgo relativo de 1.78 con X2 de 6.72 y p de 0.0095

En la tabla 6 se demuestra las medias y desviaciones estndar de las presiones sistlicas y
diastlicas obtenidas por MAPA en pacientes hipertensos y el antecedente familiar de
hipertensin.

Tablas 6
Presiones arteriales sistlicas y diastlicas y el antecedente heredofamiliar de
hipertensin
A.H.F. Media MAPA sistlica

Varianza

Desviacin estndar

135.00

190.72

13.81

130.37

185.79

13.63

Valor de p

0.09

Media MAPA diastlica

+

84.49

151.67

12.31

78.72

91.12

9.54

0.023

De acuerdo a la clasificacin del Comit Nacional Conjunto (JNC-6) en la tabla 6 se observa

que el 21% de los hipertensos sostenidos cursaban con estadio I y resto 79% en estadio II,
mientras que en los pacientes con hipertensin de bata blanca se demuestra que el 75% de los
pacientes cursaron en estadio I y 25% estadio II.

Tabla 7
Clasificacin del Comit Nacional Conjunto (JNC-6) antes de la toma del MAPA entre
pacientes hipertensos sostenidos y de bata blanca
JNC-6

HIPERTENSO

HIPERTENSOS

TOTAL

BATA BLANCA
1

10

41

51

36

13

49

46

54

100

En cuanto a la evaluacin oftalmolgica el 27% de la totalidad de los pacientes evaluados con

el MAPA cursaban con retinopata grado I, una tercera parte se presento en hipertensos de
bata blanca, mientras que en los paciente hipertensos el porcentaje fue de 40%, como se
demuestra en la tabla 8.

Tabla 8
Retinopata entre hipertensos e hipertensos de bata blanca
Grado de Retinopata

HIPERTENSO

HIPERTENSOS

TOTAL

BATA BLANCA
0

28

45

73

18

27

46

54

100

Si pretendieramos identificar a los hipertensos solo con el fondo de ojo la prueba tendra una
sensibilidad de 83%, especificidad de 39%, No. Falsos negativos de 16%, No. Falsos positivos
de 60%, valor predictivo positivo de 61% y valor predictivo negativo de 66% con una
exactitud global de la prueba de 63%.

La media de la edad de los que tuvieron retinopata hipertensiva grado 0 fue de 44.11 13.63
comparado con los de retinopata grado 1 con media de edad de 52.89.40 con una p
significativa de 0.0009
La hipertrofia ventricular izquierda se present en el 21.7% (n=10) de los hipertensos
sostenidos y esta estuvo ausente en los hipertensos de bata blanca.
Los cambios isqumicos electrocardiogrficos se presentaron en el 50% (n= 23) de los
pacientes hipertensos y en el 31.l4% (n=17) de los pacientes con hipertensin de bata blanca.
No hubo diferenc ias significativa cuando se compararon las edades entre los dos grupos de
pacientes. Sin embargo, cuando se compararon los promedios de presin sistlica y diastlica
entre los pacientes con isquemia y sin ella se encontr diferencias significativas sobre todo la
referente a la presin sistlica, como se visualiza en la tabla 8.

Tabla 9
Medias de presiones sistlica y diastlicas entre pacientes con y sin isquemia.

ISQUEMIA

Media MAPA sistlica

Media MAPA diastlica

136.55

81.85

130.03

81.35

0.0131

0.86

Valor de p

La proteinuria se present unicamente en 2 pacientes, 1 por cada grupo. La creatinina estuvo

alterada solo en 2 pacientes con hipertensin sostenida

DESENLACE PRINCIPAL:
La prevalencia de hipertensin de bata blanca en los hipertensos recin diagnosticados en el
Instituto Mexicano del Seguro Social de Colima es de 54% .
Si hacemos una tabla en la que se determine el resultado de la presin arterial de
acuerdo al M.A.P.A. y la presencia de dao a rganos blanco y aplicamos pruebas de test el
resultado es el siguiente:
MAPA < 136/90

MAPA= >136/90

TOTAL

Sin dao rganos blanco

30

12

42

Con dao rganos blanco

24

34

58

Total

54

46

100

Prevalencia de hipertensin de bata blanca

54%

Sensibilidad de la prueba

55%

Especificidad

70%

Nmero de falsos negativos

44%

Nmero de falsos positivos

25%

Valor predictivo positivo

71%

Valor predictivo negativo

58%

Exactitud global

64%

8.0 DISCUSIN.
De los resultados mostrados en el presente trabajo hay varios que consideramos
conveniente resaltar, el primero es que 66 pacientes (33.8%) de los que fueron referidos por su
mdico familiar como hipertensos, no lo fueron, o sea que bast aplicar correctamente la
clnica para descartar hipertensos, es evidente la variabilidad de la presin arterial con
diferencias en la media de la presin arterial sistlica y diastlica con la que nos refieren a los
pacientes de 154.12 y 98.5 mm Hg. la presin sistlica y diastlica promedio al recibirlo para
el estudio de 142.26 y 90.29 mm Hg. una diferencia de 11.86 y 8.21 mm Hg. respectivamente.
Tambin es diferente el registro en la primera y segunda toma de presin arterial y estamos

hablando del mismo paciente, los mismos instrumentos y el mismo observador, sabiendo esto,
no es vlido diagnosticar y tratar al paciente con tomas aleatorias de presin arterial, esto debe
ser repetitivo y basarse en el promedio de las cifras registradas para normar la conducta, como
dice Norman Kaplan, el esfigmomanmetro de la consulta sigue siendo til, si se utiliza con la
frecuencia suficiente. Fue un grupo muy homogneo en relacin a edad y sexo sin diferencia
estadsticamente significativa en estas variables. Interrogamos a los pacientes en cuanto a su
ocupacin, suponiendo que esta nos traducira el sedentarismo, estrs, etc. al que se
encuentran sometidos, el resultado de X2 fue de 12.75 con p de 0.047 siendo las actividades
con ms hipertensos en el grupo de los jubilados y los que ejercen una actividad independiente
pero desde luego que en esto se est filtrando otra variable que es la edad. En cuanto al estado
civil encontramos la X2 de 10.31 con p de 0.0161 y es ms frecuente entre las personas que no
tienen pareja, es decir en los solteros, viudos y divorciados, aunque desde luego son grupos
ms pequeos.
Varios autores dicen: La obesidad est claramente relacionada con la hipertensin.
Nosotros basndonos en las tablas que para la poblacin mxicana se calcularon de acuerdo a
sexo, edad y talla, obtuvimos el porcentaje de sobrepeso y no encontramos diferencia
estadsticamente significativa entre el grupo de hipertensos y no hipertensos y por el contrario,
las medias de ambos grupos mostraron que la de los no hipertensos era mayor.
En relacin a los antecedentes heredo familiares, la hipertensin escencial es ms
comn entre los descendientes de padres hipertensos, represent un riesgo relativo de 1.78 con
X 2 de 6.72 y p de 0.0095 Como lo vimos en los resultados la comparacin de medias en la
presin sistlica de los pacientes con y sin antecedentes de hipertensin no tuvo diferencia
significativa, no as con la diastlica donde el valor de p fu de 0.023
Un punto clave son los resultados entre la clasificacin del JNC 6 y el descenlace
entre hipertenso y no hipertenso de acuerdo al MAPA porque si diagnostican y tratan a un
paciente con cifras tensionales iguales o menores a 159/99 mmHg, tienen el 80% de
probabilidades de que est ante un paciente normotenso, mientras que los que estn en JNC-6
II, el 66% de ellos efectivamente son hipertensos de acuerdo al MAPA.
La retinopata hipertensiva tuvo una prevalencia del 27% con una aceptable
sensibilidad del 83% pero muy baja especificidad de tan solo el 39% y es donde sale a relucir
los inconvenientes de la clasificacin de KWB ya que no hace diferenciacin entre los

cambios hipertensivos y aterosclerticos en las etapas iniciales, sacamos la media de edad

entre los que tuvieron retinopata hipertensiva 0

y grado I y fue de 44.11 y 52.8

respectivamente, grupos evidentemente diferentes con una p de 0.0009 y esto refuerza la

opinin de que los cambios que se valoran pueden ser propios de la aterosclerosis.
La hipertrofia ventricular izquierda es un signo pronstico importante. La valoracin
de la masa ventricular izquierda mediante ecocardiografa es el mtodo clnico de mejor
percepcin para determinar la HVI pero el EKG

tambin tiene una alta especificidad18 .

Nosotros encontramos una prevalencia del 10% y efectivamente tiene una alta especificidad
del 100% pero con sensibilidad muy baja de solo el 21%, el encontrar este dato positivo no
solo nos permite catalogarlo como hipertenso sino que obliga a ser ms enrgico en el
tratamiento antihipertensivo.
Fueron numerosos los pacientes que tuvieron datos electrocardiogrficos de isquemia
miocrdica, cuarenta en total, veintitres de ellos fueron hipertensos y diecisiete no, la
diferencia de medias de presin arterial sistlica por MAPA entre los isqumicos y no
isqumicos mostr significancia estadstica con una p de 0.0131 no sucedi lo mismo con la
diastlica que dio una p de 0.86 Desde 1928 Bell y Clawson encontraron una correlacin
elevada entre la gravedad de la aterosclerosis en las arterias cerebrales, cartidas y vertebrales
basila res, y la presin sistlica.

porqu 17 pacientes no hipertensos tuvieron cambios

electrocardiogrficos en relacin a isquemia? Porque estamos hablando de un problema

multifactorial, la hipertensin acelera la cardiopata isqumica coronaria pero definitivamente
es solo uno de los diferentes factores que la pueden precipitar o agravar. Comparamos la
media de edades entre isqumicos y no isqumicos para ver si encontrabamos correlacin
similar a la de la retinopata pero no fue as, el valor de p fue de 0.98
Solo dos pacientes presentaron proteinuria, uno hipertenso y el otro no, este dato no
aport utilidad alguna. La determinacin de creatinina srica solo estuvo anormal en el 2% de
los casos correlacionando solo con la elevacin de la presin sistlica.

9.0 CONCLUSIONES.
La prevalencia de hipertensin de bata blanca es de 54%
La edad mostr diferencia significativa entre los hipertensos sostenidos y los de hipertensin
de bata blanca, siendo mayor el promedio de edad en el primer grupo.
La hipertensin sostenida se presenta con mayor frecuencia entre los jubilados y ocupaciones
que pueden asociarse a mayor estrs como los trabajadores independientes.
El sexo no mostr diferencia estadsticamente significativa entre los hipertensos sostenidos y
los de bata blanca.
El sobrepeso no se vi asociado a mayor nmero de hipertensos.
El riesgo relativo de ser hipertensos sostenidos es mayor entre los pacientes con antecedente
familiar de hipertensin arterial, sobre todo asociado con la hipertensin diastlica.
Los cambios isqumicos detectados por electrocardiografia se relacionan ms con la
hipertensin sistlica, pero tambin se presenta en pacientes no hipertensos lo que habla de
lo multifactorial de la isquemia miocrdica.
Los datos de hipertrofia de ve ntrculo izquierdo detectados por electrocardiografa mostraron
una gran especificidad pero poca sensibilidad para identificar a los hipertensos sostenidos.
La proteinuria se encontr en el 2% de los pacientes sin predominar entre los hipertensos
sostenidos ni los de hipertensin de bata blanca.
La elevacin de la creatinina srica se encontr en el 2% de los pacientes, ambos con
hipertensin sostenida y de predominio sistlico.
La retinopata hipertensiva de acuerdo a la escada de K.W.B.muestra aceptable sensibilidad
pero poca especificidad para identificar a los hipertensos sostenidos.

La hipertensin arterial plantea una paradoja interesante, ya que siendo el

factor de riesgo cardiovascular ms importante, ms fcil de detectar y ms fcil de

tratar, es tambin un dato no siempre debidamente valorado, insuficientemente

detectado y, con frecuencia inadecuadamente tratado

Nolla J.

10.0 RECURSOS HUMANOS:

Los mdicos familiares, turno matutino y vespertino del H.G.Z. con M.F. No. 1 y
clnicas perifricas del I.M.S.S. Colima, cardilogo, oftalmlogo, personal de laboratorio para
procesamiento de muestras, asesor y el autor.

10.1 RECURSOS MATERIALES:

Un monitor ambulatorio de presin arterial, marca Welch Allyn, en estuche con

brazalete para adulto, software e interfase para conectarse a equipo de cmputo.

Doscientos parches para fijar el monitor

Cuatrocientas pilas alcalinas AAA 1.5 V

Mil hojas para impresora.

Computadora e impresora

Quinientas hojas de mquina

Diez lpices

Diez plumas

Baumanmetro con columna de mercurio, brazalete 53 x 14 cm

Un estetoscopio marca littman

Bscula con estadmetro

Electrocardigrafo.

Tres rollos de papel para electrocardigrafo.

RECURSOS FINANCIEROS : PROPIOS.

IMPLICACIONES TICAS:

De acuerdo con el reglamento de la Ley General de Salud en materia de investigacin

para la salud, el riesgo que implica el presente estudio es MNIMO.

Solo pedimos el

consentimiento verbal informado. Los riesgo asociados al MAPA son pocos:

Incomodidad del brazo donde se instal el brazalete.

Dificultad para conciliar el sueo.

Interferencia en sus actividades cotidianas

Tromboflebitis

Signo de Rumpel-Leede (petequias, equmosis, edema distal del brazo)

Dermatitis23

BIBLIOGRAFA.
1.- Rubio Guerra AF, Lozano Nuevo JJ, Vargas Ayala G. Prevalencia de la hipertensin
arterial con dao serio en rganos especficos. Revista de la facultad de medicina UNAM
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Treatment of High Blood Pressure. Arch. Intern. Med. 1997; 157:2414
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monitoring. Circulation 1994; 90(5): 2291-2298
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