Angiopata diabtica

Habamos dicho que las complicaciones metablicas en la actualidad son muy bien manejadas,
se diagnostican mejor y las personas viven mas aos con su diabetes por lo tanto comienzan a
manifestar complicaciones crnicas y son por estas lesiones en distintos tejidos del cuerpo que
los pacientes diabticos consultan mas al medico y pueden morir por estas complicaciones
crnicas. Cuando hablamos de alteraciones metablicas es cuando un paciente esta
descompensado, no esta bien tratada su glicemia descompensacin con poliuria deshidratacin
y podra dar un coma metablico. En cambio la angiopata diabtica son lesiones crnicas que
suceden en los tejidos despus de 10-15 aos de iniciada la diabetes.
Dijimos que la
hiperglicemia
era
la
responsable
del
cuadro
metablico y
de
las

complicaciones crnicas, cuando hablamos de complicaciones crnicas nos referimos a las

alteraciones vasculares tanto macrovasculares (formacin de placa de ateroma) en los grandes
vasos o microvasculares en los vasos ms pequeos.
Qu ocasiona la hiperglicemia?
A nivel de los grandes vasos enfermedades cerebrovascular, cardiopata isqumica,
aterosclerosis intensa y tambin isquemia de miembros inferiores. Cardiopata isqumica es la
primera causa de muerte en un paciente diabtico es decir un infarto cardiaco, produce una gran
cantidad de placas de ateroma a nivel de la aorta y cerebrovasculares puede producir trombosis
cerebral y la isquemia en miembros interiores tambin por placa de ateroma disminuye la
irrigacin en las piernas.
La otra son las alteraciones de la microvasculatura a nivel de los capilares o de las pequeas
arteriolas producen nefropata diabtica es decir dao en el rin, neuropata perifrica dao a
nivel de sistema nervioso perifrico y a nivel de la retina, estos son daos importantes que
ocurren a nivel de los tejidos en pacientes diabticos. La nefropata diabtica es la segunda
cauda de muerte porque ese dao renal puede llegar a la insuficiencia renal y los pacientes
diabticos son los primeros candidatos a dilisis por insuficiencia renal en nuestro pas, el
paciente se puede morir por insuficiencia renal y son candidatos a trasplantes.
Veamos de qu manera el aumento de la glucosa en la sangre puede estar ocasionando este tipo
de lesiones:

Las alteraciones de la macroangiopatia o macrovascular la hiperglicemia lo ocasiona a travs de

la formacin de placas de ateroma, los pacientes diabticos tienen un mayor riesgo a desarrollar
ateroesclerosis que un paciente que no es diabtico a la misma edad. Estos pacientes adems
tienen hiperlipidemia que es un aumento de las grasas en la sangre como no tienen glucosa para
ocupar energa van a ocupar las grasas para su energa.
Con respecto a la microangiopata la
enfermedad de los pequeos vasos la
hiperglicemia lo que hace es producir un
engrosamiento difuso de las membranas
basales de capilares y pequeas arteriolas.
Estos son los sustratos morfolgicos por los
cuales la hiperglicemia produce dao en los
tejidos.
Adems los pacientes diabticos estn
predispuestos a tener mayor cantidad de
infecciones sobre todo en la piel, mucosas y
tracto urinario.
Veamos ahora de qu manera esta
hiperglicemia
desarrolla
esta
microangiopata este engrosamiento en la
membrana basal en los tejidos. Es a travs
de mecanismos, tenemos la glicacin y las
dos vas que son la del poliol y la protena
kinasa C, mediante estas vas el aumento

de la glucosa desarrolla el dao en los

tejidos y produce dao en el rin, retina y
SNP.
Es la unin de una molcula de
glucosa a una protena sin tener la accin
de ninguna enzima entonces la glucosa se
une libremente a una molcula de protena
y forma lo que se llama una base de schiff, esta es una reaccin totalmente reversible y depende
de los niveles de glucosa en la sangre, se puede unir a cualquier protena tiene mayor prediccin
por unas que por otras sobre todo las protenas de la membrana basal como es el colgeno tipo
IV. Esta base de schiff a lo largo del tiempo pueden ser das semanas aos se comienza a
reordenar y se empieza a formar lo que se llama producto Amadori tambin conocido como las
fructosaminas, esto se puede medir en sangre entonces as conocemos la cantidad de producto
Amadori que tiene la persona es decir la cantidad de molculas de glucosa que se han unido a
protenas en la sangre, mientras mas glucosa tengamos mayor cantidad de producto Amadori
vamos a tener. Hay varias protenas que pueden unir en la sangre que estn unidas a glucosa
por ejemplo hemoglobina glicosilada, esta se mide en los pacientes diabticos porque sirve para
hacer control del tratamiento, cuando queremos hacer un diagnostico nos sirve la glicemia y
cuando queremos hacer un control de tratamiento la glicemia no sirve porque esta puede
cambiar en horas por eso se usa la hemoglobina glicosilada porque el cambio ya no es en horas
es en 3 meses entonces se tiene una visin de que a pasado con ese paciente durante los 3
meses, estos 3 meses es por la vida media del glbulo rojo. El producto Amadori a lo largo de
semanas meses o aos se sigue reordenando se empiezan a producir puentes de distintos
productos Amadori tambin reacciones oxidativas y se comienzan a formar productos que se
llaman AGEs o productos finales de la glicosilacion avanzada y estos productos son los que son
txicos o patolgicos que van a producir dao en el tejido.

Se
pueden
usar
otros
marcadores aparte de la
hemoglobina
como
seroalbumina pero su vida
media es mas corto en
cambio la hemoglobina es
mucho mejor porque el
periodo de tiempo es mas
largo.
Entonces los AGEs son lo
que van a producir el efecto
toxico, tienen reacciones

qumicas y biolgicas. Por ejemplo se pueden unir al

colgeno formando enlaces cruzados el colgeno es muy
abundante en todas las membranas basales de los
vasos, lo que hacen los AGEs con el colgeno es producir
enlaces con l y este va a perder su estructura y su
funcin. Los AGEs adems inactivan el oxido ntrico por
lo tanto en vez de vasodilatacin va haber
vasoconstriccin y va haber isquemia. Los AGEs tienen efectos biolgicos se unen a distintos
receptores hay receptores principalmente en monocitos, macrfagos, clulas endoteliales y al
unirse a los receptores estimulan una serie de procesos por ejemplo:
Migracin de monocitos, los monocitos estn estimulados al llegar a la intima del endotelio
vamos a tener mayor cantidad de macrfagos que van a estar atrayendo LDL fagocitan las LDL
vamos a tener clulas espumosas donde comienza a producirse la placa de ateroma.
Proliferacin celular, si los AGEs estan disminuidos en la membrana basal va a estimular la
proliferacin celular de fibroblastos van a comenzar a crecer y van a producir gran cantidad de
colgeno y la membrana basal se va a empezar a engrosar.
Produccin de matriz extracelular, dentro de esta
esta el colgeno y una serie de otros compuestos
en la membrana basal que comienzan a ser
sintetizados y la membrana basal comienza a
engrosarse.
Se fijan entonces que los AGEs estimulan una serie
de procesos en los vasos sanguneos lo cual va a
llevar un engrosamiento un dao endotelial en las
membranas basales por isquemia, etc que empieza
a daar los tejidos.
Entonces de esta manera, la glicacin de protenas
forma dao a nivel de la microvasculatura, porque
forma los productos finales de la glicacin avanzada
y se produce dao qumico.
El otro mecanismo es la VIA DEL POLIOL
Esta es una va metablica que se usa en las clulas que no requieren de glucosa para obtener
energa, que no requieren de insulina. Si tenemos una gran cantidad de glucosa la va metablica
normal de la glucosa esta muy saturada por lo tanto se comienza a activar la va de la Aldosa

reductasa que es una va alternativa para metabolizar la glucosa pero resulta que esta va de la
Aldosa reductasa produce productos que
son txicos como es el sorbitol produce una
gran cantidad de sorbitol y despus el
sorbitol pasa a fructosa lo que sucede es
que disminuye el NADPH y aumenta el
NADH y estos compuestos estimulan otros
procesos bioqumicos que son patolgicos
en el paciente diabtico.

El sorbitol cuando est muy aumentado en

la clula no va
a poder difundir hacia
afuera y es tremendamente osmtico por lo
tanto va a traer agua dentro de la clula y
vamos a tener edema celular se va a
empezar a hinchar la clula, uno de los
tejidos en que se produce dao es el
cristalino del ojo aqu se acumula mucha
cantidad de sorbitol entra agua y se
produce una opacidad del cristalino y eso es
lo que se llama una catarata por eso los pacientes diabticos tienen mayor riesgo a desarrollar
cataratas justamente por el edema del cristalino por aumento del sorbitol.
El aumento de sorbitol tambin puede ocurrir dentro de los axones en los nervios perifricos, que
los axones tengan un edema, se hinchen y se altere la conduccin nerviosa y los pacientes de
esa manera pueden desarrollar la neuropata tienen trastornos de la sensibilidad, alteracin de
sus reflejos, alteraciones motoras, una serie de alteraciones principalmente en las extremidades
inferiores producto de la neuropata y uno de los mecanismos es aumento del sorbitol y tambin
la glicosilacion enzimtica de las protenas.
El otro mecanismo es la PROTEINA KINASA C
Dijimos que se produca un aumento de NADH y una disminucin de NADPH estos productos
estn estimulando la protena kinasa C, en NADH por ejemplo favorece la sntesis de
diacilgliceroles dentro de la clula, vimos que la va de la aldosa reductasa se acumula sorbitol
pero este sorbitol tambin se degrada a fructosa y aqu se produce mucha cantidad de NADH y
es este el que va a estimular dentro de la clula la sntesis de diacilgliceroles y esto
principalmente se acumula mucho en el rin y la retina y ellos activan al protena kinasa C
dentro de la clula, la PKC lo que hace es aumentar permeabilidad endotelial.
Por ejemplo si a nivel de la retina esta aumentado mucho los diacilgliceroles hay gran cantidad
de protena kinasa C y aumenta la permeabilidad del endotelio va a salir mucha sangre o liquido
desde los vasos hacia la retina y podemos tener sangramiento de la retina o exudado de
protenas, etc. en la retina que produzcan dao.
Aumenta la respuesta vasocontrictora de la angiotensina II va a producir isquemia a nivel de los
vasos y tambin la PKC va a aumentar la expresin de crecimiento estimulando la proliferacin
celular, si esta estimulando la proliferacin celular empezar a proliferar mucho la cantidad de

fibroblastos
se
comienza
a
secretar colgeno otros productos
de la matriz extracelular se
comienzan
a
engrosar
las
membranas basales.
Entonces la PKC influye mucho en
los daos principalmente a nivel
de rin y retina.
Vimos que la hiperglicemia a
travs
de
la
glicosilacion
enzimtica de sorbitol y PKC iba a
producir un aumento de las
membranas basales y tenemos
dao en la retina, SNP y a nivel
del rin.
Aqu tenemos una microscopia
ptica de un corte de un corte de
rin se ve un glomrulo renal y
lo que bsicamente se produce es
una glomrulo esclerosis es decir
un endurecimiento del glomrulo
acurdense que se comenzaban a engrosar membranas basales se comienza a proliferar mucho
fibroblasto mucha matriz extracelular. A microscopia electrnica todo lo que se ve acumulado en
la imagen es matriz extracelular.
Normalmente la membrana basal de los capilares en el rin tiene una barrera para impedir que
salgan elementos hacia la orina normalmente nosotros no tenemos protenas en la orina, cuando
la membrana basal comienza a engrosarse pierde todas sus funciones entonces las protenas
pueden pasar libremente, a las protenas sobre todo la albumina ya no hay nada que la retenga
se pierden las estructuras las cargas elctricas que estaban tratando de frenar la albumina se
pierden completamente y esta pasa a la orina entonces el paciente comienza a presentar
protenas en la orina (proteinuria) significa que el paciente ya esta comenzando con un dao
renal porque ya hay dao en la membrana basal en el glomrulo ya se ha comenzado a
endurecer a producir mucha matriz extracelular. Como esto comienza a crecer y crecer se
comprimen los capilares entonces hay isquemia y el paciente ya puede llegar a una insuficiencia
renal y candidato a dilisis.
Lo otro que tenemos es dao en la retina aqu tambin estn alterados los vasos sanguneos. La
PKC estimula la proliferacin y el aumento de la permeabilidad entonces se va a producir mucha
salida de liquido hacia la retina todos los puntitos amarillos que se observan en la imagen es
exudado son protenas que han salido hacia a fuera de la retina.
Como se ha alterado toda la pared de los vasos se a producido un debilitamiento de los vasos de
la pared por lo tanto se empiezan a formar pequeos saquitos en algunas partes son los
aneurisma, el medico puede ver estos saquitos rojos a lo largo de los vasos que son
microaneurisma. Todos los pacientes diabetes deberan tener al menos una vez al ao un control
con un oftalmlogo para que le vea su retina y si tiene dao para que sea tratado porque esos
daos en la retina a la larga pueden llevar a una ceguera.
No todos los pacientes van a desarrollar todas las complicaciones unos desarrollan mas una otros
mas otra otros ninguna y otros todas las complicaciones, se cree que pueden haber ciertos genes
involucrados en esa susceptibilidad que tenga un paciente de desarrollar mas unas que otras o
todas.
Lo otro es la neuropata, esta es la mas frecuente mas o menos el 70% de los pacientes
diabticos a la larga va a desarrollar una neuropata en distintos grados. Generalmente una

neuropata perifrica en las extremidades inferiores es sensitiva y motora. Parestesias son

sensaciones de hormigueo en las piernas, hay menos sensibilidad, alteracin de los reflejos, etc.
A nivel motor se empieza a producir atrofia
muscular y por esta mala inervacin el
paciente comienza a perder la forma del pie,
el pie ya no tiene su curvatura normal tiene
una curvatura muy exagerada entonces se
pierde toda la biomecnica del pie y el
paciente empieza a tener puntos de apoyo
anmalo sea empieza a apoyar mal el pie y
como esta con la sensibilidad disminuida
siente muy poco el dolor no siente calor
comienza a rozar y a la larga se puede hacer
una herida, la herida del paciente diabtico es extremadamente grave cuesta mucho que
cicatrice por lo que se puede infectar. El paciente diabtico tiene mayor disposicin a sufrir
infecciones, las combate mal por lo que puede tener gangrena y si tiene gangrena hay que
empezar por las amputaciones.
Lo otro que se asocia es una alteracin del SNA el paciente tiene trastornos cardiovasculares,
gastrointestinales el paciente consulta mucho por constipacin, atona vesical y disfuncin erctil
en el hombre a veces el paciente consulta este problema sin saber que es diabtico porque la
diabetes tipo II puede ser subclnica durante mucho tiempo.
Lo que esta muy asociado a la neuropata es lo que les mencionaba que son las heridas en los
pies y es lo que se llama pie diabtico. Fjense en los talones de la imagen tiene la piel muy
reseca con fisuras eso es porque tiene alteraciones a nivel del SNA hay menos sudoracin,
menos vellosidad, la piel menos hidratada, etc. Y esto influye para que un paciente se pueda
hacer heridas mas frecuente. Adems la zona de roce del calzado, no siente el roce y se empieza
a hacer heridas justo en el bode del zapato.
Los polimorfo nucleares y macrfagos tienen
problemas de quimiotaxis actividad bactericida
la cicatrizacin es muy lenta, hay pobre
reaccin de los fibroblastos estos no proliferan
no producen buena cantidad de colgeno para
formar la cicatriz.
Si se fijan tenemos todo un ambiente propicio
para que la herida no cicatrice y se infecte

Fjense en esta herida principalmente a nivel de

los ortejos el paciente comienza a tener otros
puntos de apoyo y ah se hacen las heridas en la
cabeza de los ortejos y en los talones igual. En la
imagen de abajo el paciente tuvo una gangrena
se tuvo que sacar un ortejo y parte de los
metatarsos, imagnense la tremenda herida que
quedo ah de nuevo esa misma herida se podra infectar, se amputo porque no queramos que la
gangrena siga subiendo para salvarle la vida al paciente pero resulta que esa misma herida se
puede infectar de nuevo, un paciente que ya a tenido una amputacin una vez lo mas probable
es que tenga una segunda. Entonces aqu estn todos los factores patognicos del pie diabtico
tenemos una neuropata en la cual hay un trauma puede haber una deformacin sea y el

paciente hace ulceras. Y hay una isquemia de base recuerden que por las placas de ateroma el
paciente tiene alteracin de irrigacin en las extremidades inferiores. Hay una mala respuesta
inmune y una infeccin todo esto va a desarrollar un pie diabtico, por eso es muy importante
prevenir esto usar buen calzado no usar guatero cuidado al cortarse las uas. En este momento
esto esta en el AUGE, antes para curar esto se usaba povidona, alcohol, etc. Esto ya no se usa
ahora se usan apsitos especiales puede ser un apsito que estimule la hidratacin otro que
cuando hay mucho exudado absorba ese exudado otros que tienen alginatos o plata entonces
hay una serie de productos nuevos que se llaman sistemas de curacin avanzada entonces con
esto se a logrado mejorar un poco la curacin de las heridas de pie diabtico.
Cmo se forma la ateroesclerosis? el paciente diabtico tiene un mayor riesgo de
desarrollar ateroesclerosis. Esta enfermedad se presenta en forma mucho mas precoz es mas
severa y extensa y las lesiones van rpidamente a las complicaciones, se forman trombos
embolias muy rpido y por eso el paciente desarrolla infarto cardiaco, accidente vascular
enceflico,
trombosis cerebral o
insuficiencia
arterial
oclusiva
perifrica

Una de las causas porque la diabetes hace mas

placas de ateroma por ejemplo podemos tener
glicosilacin de glicoprotenas esto favorece que sean
depositadas en la intima por ejemplo recuerden que
vamos a tener mayor infiltracin de monocitos en la
intima atraen mas LDL, estos pacientes tenan
aumento de los lpidos en la sangre mas o menos un
30-40% una gran cantidad de colesterol, tienen otros
factores de riesgo los pacientes con diabetes tipo II
generalmente son obesos pueden tener hipertensin
arterial. La hiperglicemia produce hiperviscosidad y
aumento de la adhesividad plaquetaria por lo tanto
podemos formar mas fcilmente los trombos.
Dijimos que el paciente se puede morir de un infarto cardiaco que es la primera causa de muerte
en un paciente diabtico principalmente en diabetes tipo II.
No es lo mismo una neumona en un paciente normal que en un diabtico es ms grave y difcil
de tratar porque el paciente no tiene su sistema inmune muy bueno como para hacer frente a
esa neumona

Conclusiones.
La macro y microangiopata juegan un rol preponderante en la morbimortalidad del paciente
diabtico.
La hiperglicemia es considerada como un factor protagnico en el desarrollo de la angiopata
diabtica.
Estudios clnicos multicntricos (10 aos) demostraron claramente que el control estricto de la
hiperglicemia retrasa tanto el inicio como la progresin y severidad de las complicaciones de la
Diabetes, especialmente de los eventos microvasculares.
En eventos macrovasculares adems es importante un manejo integral de otros factores de
riesgo como las dislipidemias, obesidad e hipertensin arterial
La macrovacular por la formacin de placa de ateroma y dao cardiaco cerebrovascular y de
isquemia en extremidad inferior, la microangiopatia a travs de la glicosilacion enzimtica a
protenas sorbitol y PKC se produce engrosamiento de la membrana basal y produce la nefropata
retinopata y neuropata.