HISTORIA

CLNICA

Klga. Andrea Ziga Honorato

 Documento papel
o digital
Expediente biogrfico que
contiene datos clnicos del
paciente.

 Legible
Muerte / Intoxicacin

Estructura
Identificacin del paciente
Motivo de consulta
Anamnesis Prxima: Enfermedad actual
Anamnesis Remota: Antecedentes
- Antecedentes mrbidos
- Antecedentes ginecoobsttricos
- Hbitos
- Medicamentos
- Alergias
- Antecedentes sociales y personales
- Antecedentes familiares
- Inmunizaciones
Revisin por Sistemas
Exmenes / Evolucin
Epicrisis / Alta

1. DATOS PERSONALES
Fecha de evaluacin:
Nombre
RUT
Edad
Estado civil:
Direccin:
Telfono / Celular:
E-mail:
Ocupacin actual:
Mdico tratante:
Diagnstico:
Exmenes:
Medicamentos:
Hbitos

2. ANAMNESIS REMOTA PERSONAL

Enfermedades previas (Antecedentes
mrbidos)
Cirugas (Antecedentes quirrgicos)
Tratamientos
Accidentes o Traumatismos

3. ANAMNESIS PRXIMA

Fecha inici sntomas y signos

Cronologa de eventos
Desencadenantes
Tratamientos

Relacin Medico-Paciente

Sentimiento Negativos o
Positivos

Componente
tico y social

Manejo
Control de expresiones faciales y
corporales
Dominar sus emociones

xito o fracaso en la
relacin

Tiempo al Relato
Atiborrar de preguntas
Interrupciones Innecesarias
Expresiones no verbales

EVALUACIN
Proceso dinmico por el cual el klgo
hace juicios clnicos basndose en los
datos obtenidos en la exploracin.

ANAMNESIS
recoleccin

traer a la memoria,

Informacin proporcionada por el propio

paciente a un profesional de la salud durante
una entrevista clnica, con el fin de incorporar
dicha informacin en la historia clnica.
La anamnesis es la reunin de datos
subjetivos, relativos a un paciente, que
comprenden antecedentes familiares personales, sntomas que experimenta en su
enfermedad, experiencias y, en particular,
recuerdos, que se usan para analizar su
situacin clnica.

Caso Clnico
Paciente de 45 aos, vendedor de insumos mdicos, y los fines de semana
participa en una liga de futbol (l es arquero). Sufre accidente automovilstico
hace 3 semanas atrs, provocando la fractura cotilo y cabeza del fmur derecho.
Se realiza una endoprotesis total de cadera. En el post operatorio contempla
buena evolucin y fue dado de alta. Ha pasado una semana de la ciruga y
paciente anda con 2 muletas y no apoya el pie derecho sealando que presenta
dolor en la cadera, medico solicita tratamiento kinesico en forma ambulatoria.

Componente estructura: lesin en extremidad inferior derecha,

principalmente cadera y la musculatura de esta zona.
Componente funcional: limitacin en la deambulacin.
Limitacin en la actividad: no puede trabajar.
Limitacin en la participacin: no puede realizar deporte (futbol)
Factores ambientales: considerar donde vive, si su casa es de 2
pisos, etc.
Factores personales: considerara el estado anmico del paciente