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Extrado exclusivamente con fines acadmicos de: BELLAK, Leopold y SMALL,

Leonard. Psicoterapia Breve y de Emergencia. Mxico: Pax, 1988, 405p.

LA PSICOTERAPIA BREVE EN LAS


TERAPIAS SEXUALES
La dcada pasada fue testigo de una rpida proliferacin de los servicios
teraputicos planeados para aminorar o eliminar los problemas sexuales a
corto plazo. La mayora de estos tratamientos se basan en procedimientos
psicolgicos de tipo conductual. Usualmente se enfatiza en lo que podra
definirse como la mecnica de la conducta sexual. Se instruye acerca de
posiciones y procedimientos para dar y obtener placer, junto con indicaciones
para inducir la demora del orgasmo y el relajamiento. Se da poca o ninguna
atencin a las probabilidades psicodinmicas de la disfuncin sexual a tratar;
por tanto, esta psicodinmica juega un papel muy insignificante, si es que tiene
alguno, en el planteamiento conductual. Se resume que la persona que sufre
una disfuncin sexual probablemente busca la terapia motivada por su deseo
de cambiar el descontento que su conflicto sexual le causa y que tal motivacin
es suficiente para lograr el xito del proceso.
Una notable excepcin es el enfoque de Kaplan, descrito por Sollod y Kaplan
en el cual el terapeuta acta por medio de una estrategia que utiliza tanto la
tcnica psicodinmica como la interpersonal; conjuntamente con la conductual.
La racional es que la respuesta sexual tiene un componente autnomo que se
ve afectado fcilmente por la ansiedad y que puede tener o bien una etiologa
superficial o surgir de conflictos profundamente arraigados o de rasgos
caractersticos.
La adopcin del enfoque psicodinmico comprende el conocimiento de las
manifestaciones de transferencia que facilitan o bloquean el progreso de la
terapia sexual, la estructura defensiva de la personalidad y las manifestaciones
de resistencia a los ejercicios sexuales del tratamiento conductual. Kaplan
insiste en la intervencin sobre el plano de la conducta preferentemente al
enfoque dinmico e interpersonal; pero cambia hacia stos, siempre que falla el
conductual.
Nuestra prctica nos ha dado la oportunidad de participar en un nmero de
casos de terapia sexual de dos tipos diferentes: antes de que se inicie la
terapia de los problemas sexuales y ya iniciada sta, cuando el paciente
encuentre dificultades en su avance hacia la meta deseada. Con estos casos
adquirimos la experiencia de que algunas sesiones de terapia breve orientada
a revelar los elementos psicodinmicos en la disfuncin sexual facilitaban el
xito de la terapia de la conducta sexual. La terapia breve aument el insight y
la cooperacin minimizando o incluso eliminando los bloqueos emocionales.
El terapeuta que ofrece el enfoque a corto plazo, no debe insistir en sus
servicios como preludio del tratamiento sexual. La terapia breve puede servir
como una exploracin introductoria y una preparacin o puede convertirse en

parte del proceso, nicamente cuando el paciente ha fracasado en responder a


los mtodos conductuales. La falla, si ocurriera, intensifica y refuerza con
frecuencia la motivacin para un cambio psicodinmico: aumenta la disposicin
del paciente a formar una alianza teraputica para proporcionar una historia
significativa y con esto facilitar la apertura para desarrollar el insight. Nuestra
observacin es que la dificultad en desarrollar ste, tiende a agudizar el
conflicto y lleva ms material dinmico hacia un nivel preconsciente del
conocimiento. En muchos casos la concentracin sobre los aspectos
mecnicos del sexo trae conflictos que comprenden disgustos, agresin, miedo
a la demencia, prdida del control de la vejiga y los esfnteres y otros impulsos
ms cercanos a la superficie donde estn en mejor disposicin para el trabajo
psicoteraputico. En otros casos estos mismos mecanismos pueden originar
aversin y resistencia.
Para emitir un pronstico deben tenerse presentes algunas medidas
precautorias. Comnmente la psicoterapia breve en los tratamientos sexuales
depende de la participacin de ambas partes para Ilegar a un resultado
satisfactorio. Pero como siempre, hay excepciones a la regla. En algunas
ocasiones se identifica claramente algn miembro de una pareja como la parte
disfuncional en un conflicto emocional, de manera que se justifica el trabajar
con esa persona exclusivamente. Sin embargo, el procedimiento funciona
mejor en trminos generales, cuando ninguno de los dos componentes de la
pareja tiene la responsabilidad total de las dificultades surgidas entre ellos,
cuando existe una complicacin emocional, un patrn establecido de relacin
sexual que puede ser analizado mejor por medio de su mutua cooperacin y la
oportunidad de proseguir con la actividad sexual.
El pronstico depende tambin de la duracin de la disfuncin. Entre ms
reciente sea un problema surgido en una persona o en una pareja que haya o
hayan funcionado hasta entonces razonablemente bien, es ms probable que
surja una reaccin aguda al influjo de un suceso actual que la provoque. La
impotencia o la eyaculacin prematura en el hombre o la frigidez en la mujer,
pueden ser respuestas a un insulto o infidelidad de su pareja, al duelo por la
prdida de una persona amada o a la exposicin a una situacin provocadora
del sentimiento de culpa. Personas que funcionan normalmente, han sufrido la
prdida de esta normalidad a causa de la visita inesperada de sus padres, con
la consiguiente inhibicin del inters, actividad o placer sexuales.
El facultativo debe tambin tener precaucin al juzgar el carcter de la
etiologa. Lo que parece un problema surgido recientemente, puede ser algo
que estuvo formndose lentamente durante aos a lo largo de los cuales las
manifestaciones fueron en gran medida inconscientes o escasamente
discernibles como sntomas. El recuerdo de los sueos puede dar alguna pista
para establecer y reconocer con mayor prontitud el problema. Los perodos de
perturbacin anmica, breves, inexplicables, fuera de lugar que surgen en la
investigacin del pasado, pueden haber sido erupciones de ansiedad o
depresin, presagios del conflicto o dificultad sexual.
Como sucede en la mayora de los conflictos, las disfunciones que datan de
largo tiempo atrs son ms tenaces, estn ms incorporadas en la estructura

del carcter y son ms resistentes al cambio. Las excepciones de mayor


importancia ocurren cuando resulta una disfuncin largamente tolerada de un
conflicto entre miembros de una pareja, que se ha mantenido vivo pero que no
los compromete.
PROCEDIMIENTOS
Ya que con frecuencia la terapia ser doble, la variante principal en la
psicoterapia breve de los problemas sexuales es ordenar el programa de las
sesiones para determinar cundo la pareja ser entrevistada y cundo esta
entrevista ser en forma individual.
Comnmente, en la primera sesin se recibe a la pareja ya que se va a
registrar, como es costumbre, la historia del problema y de la relacin entre
ambos, as el terapeuta comienza a formular las hiptesis respecto a la
dinmica y causas contribuyentes. Es recomendable que el terapeuta no
estructure esta sesin para que la pareja pueda presentar y discutir el problema
a su manera. Por ejemplo, la eleccin de cul de los dos va comenzar a hablar
debe dejarse a la dinmica de su interrelacin; a menudo esta resolucin
identifica fuerzas de dominio y de pasividad. Es una tcnica valiosa animar el
intercambio de fantasas. El terapeuta identifica al menos inhibido de los
copartcipes, extrae las fantasas relacionadas con el problema, con el sexo en
general y pide a la parte ms reticente que participe. Es de esperarse que las
fantasas ms inocuas se ofrezcan primero y las otras se modifiquen
seriamente o no se recuerden en absoluto. Aun as, frecuentemente resulta un
xito el planteamiento del problema e inusitadamente ilustrativo de la dinmica,
tanto para la pareja como para el terapeuta. Lo ms importante es que la
tcnica tiene el potencial de llevar a los copartcipes a un nivel de comunicacin
ms sincero e ntimo que se inicia con esta primera sesin y posteriormente
ser sostenido por cada uno de los cnyuges en las subsecuentes sesiones
individuales y de grupo para facilitar el trabajo posterior.
En la segunda y tercera sesin, cada copartcipe es entrevistado en forma
individual. Sus historias personales son rastreadas a mayor profundidad, lo que
permite hacer un juicio acerca de su contribucin particular al problema en
conjunto. Con frecuencia, por primera vez emerge un material de naturaleza
diagnstica crtica, o son mencionadas quejas anteriormente inexpresadas y
que representan el punto central del problema. En ocasiones, la insatisfaccin
bsica emerge como un asunto sencillo; el esposo no se lava las manos antes
de hacer el amor, o el aliento de la esposa no es agradable. En estas sesiones
individuales pueden elaborarse las interpretaciones y presentar sugerencias si
estn indicadas.
En las sesiones cuarta y quinta se vuelven a reunir los participantes. Durante la
cuarta reunin se habla de sus reacciones, pensamientos y sentimientos
respecto a las sesiones precedentes, tanto conjuntas como individuales. Se
ofrecen las interpretaciones y explicaciones o aclaraciones. El entrejuego de su
conflicto individual es delineado por el terapeuta paralelamente a sus efectos
sobre sus relaciones sexuales. Esta sesin es importante para el facultativo
tanto por su pronstico como por la formacin de un plan sobre sus futuras

recomendaciones. En esta reunin queda claramente establecido el grado en el


que ambos cnyuges pueden intercambiar los sentimientos y pensamientos
que surgieron en las sesiones individuales. Adems, el terapeuta puede sentir
si existe una unin dentro de la cual luchan estos individuos por preservar su
relacin o si por lo contrario, como sucede a menudo, uno o los dos han
resuelto terminar su relacin. La naturaleza de su intercambio permite tambin
al terapeuta determinar si los problemas de uno o de ambos estn tan
atrincherados que queda indicada la terapia a largo plazo porque la del sexo
fallar posiblemente.
La quinta sesin es similar a la cuarta, ya que se trabaja con el material
precedente. Se hace por supuesto un resumen y se dan las recomendaciones
futuras. Se invita a la pareja a volver despus o durante la terapia si surgiera
algn material conflictivo. Se acuerda el encuentro siguiente.
CASUSTICA ILUSTRATIVA
Terapia breve en un caso de impotencia y frigidez
Jill y Dan fueron recomendados por el gineclogo de ella. sta se quejaba de
una relacin sexual pobre. Careca de orgasmos aunque si consegua placer
en el sexo. Dan tena gran dificultad en alcanzar la ereccin. Esta pareja
andaba por los cuarenta aos, eran bien parecidos, elegantes, atlticos, de
buena posicin econmica y socialmente activos. Tenan un hijo.
Su matrimonio comenz de mala manera. Dan se haba sentido muy atrado
por Jill y la amaba mucho, pero ella no se interesaba por l. Qued
embarazada de otro hombre (en esto ella se cuid de enfatizar que el
embarazo se haba producido durante las relaciones preliminares, sin que
hubiera habido coito) y decidi inducir a Dan a que se casara con ella
hacindole creer que la haba embarazado. ste encontr el comportamiento
de su amada tan irracional que la acos hasta descubrir la verdad. Entonces se
cas con ella y la condujo al aborto -"el caballero en su brillante armadura".
Durante los quince aos de su matrimonio Dan estuvo obsesionado con la idea
de que ella haba intentado engaarlo y que realmente no lo amaba.
Posteriormente lleg a creer que s lo haba amado pero esta conviccin no era
estable y estaba sujeta a perodos de incertidumbre. Orgulloso de su gentileza
y comprensin, rechaza la ira y la recriminacin al punto de que ignoraba que
experimentaba estos sentimientos. Tambin era vengativo, "atesoraba" esta
"injusticia" y esperaba la oportunidad de desquite. Jill pareca llevar una carga
de vergenza ms que de culpa; haba hecho algo sucio y fue descubierta y
obligada ante tales circunstancias a mentir. Dan y Jill se haban unido en una
conspiracin de rechazo: "A excepcin de lo sexual, nuestro matrimonio es
agradable, abierto, comunicativo." Pero nunca hablaban sobre ello.
Aunque por sus dificultades esta historia pareci proveer una etiologa ms
bien dramtica, las sesiones individuales demostraron que resultara
seriamente errneo depender de ella como la principal y sola causa de sus

problemas sexuales. Sus historias personales indicaron la probabilidad de que


en cualquier caso hubiesen tenido problemas de tal ndole.
Jill era narcisista y frgida. Su apariencia personal era todo para ella y slo
comenz a sentirse orgullosa de s misma cuando hube mejorado el aspecto de
su nariz y dentadura, al arribar a la adolescencia castig su organismo con una
dieta heroica slo para bajar su peso. El sexo entre sus padres resultaba
vergonzosamente audible con frecuencia. Ella escuchaba pero negaba
cualquier sentimiento de excitacin o repulsa. Tambin rechazaba que la
afectara ver a su madre desempeando un papel sumiso y devaluado. Puritana
e inhibida, nunca se haba masturbado, rechazaba haber tenido ligerezas
sexuales, y estaba muy poco dispuesta para iniciar o aceptar esta actividad.
Sin embargo, necesitaba saber que era deseada y slo lo poda saber por el
deseo que Dan sintiera por ella. Entre menos deseoso se mostrara l, ms
necesitaba ella su atencin sexual, no por gratificacin-placer sino por
seguridad. Entre ms culpable se senta por no aceptarlo, ms necesitaba sus
demostraciones. En su inhibicin no poda responderle y l, reteniendo sus
atenciones, contaba con el arma perfecta para castigarla.
Dan haba desarrollado un excelente autocontrol superficial. Se enorgulleca al
expresar: "Puedo manejar cualquier cosa." Haba tenido que aceptar la
evidencia, tempranamente establecida, de que su madre sobrestimaba a su
hermano mayor y lo despreciaba a l, de que nunca haba sido de primordial
importancia para ella y de que nunca se le comprase nada nuevo a l, y que
todo lo "heredara" de su hermano. Fue muy enfermizo de nio y en cierta
enfermedad en particular l senta que haba sido descuidado hasta el punto de
estar en peligro de muerte. Negaba su ira de sentirse desamparado pero en
realidad se haba tornado intensamente rencoroso por esta experiencia.
Buscaba aceptacin al esforzarse y ser sensitivo, tierno y agradable.
Irnicamente su personalidad desarroll facetas que ms tarde proporcionaron
a Jill la facilidad de engaarlo.
La contencin de la ira lo llev a la restriccin de la sexualidad. Siempre haba
sido calmado y nunca haba tenido una relacin sexual intensa a no ser con Jill.
Haba tenido unas pocas relaciones breves y superficiales ms para probar que
funcionaba que por sentimientos de privacin sexual, de manera que ahora Jill
estaba considerando el tener una aventura para restablecer su atractivo sexual.
Un infarto miocrdico reciente haba contribuido a restringir para entonces su
intensidad del afecto.
El pronstico no pareca favorable. Los rasgos caractersticos fijos en cada uno
sugeran una rigidez que no respondera ni a la psicoterapia breve ni al
tratamiento sexual. Cuando se hizo evidente que ninguno aceptara una
solucin basada en psicoterapia intensiva, se intent un mtodo ms rpido.
Se aplicaron dos sesiones individuales adicionales para interpretar su dinmica
particular en relacin con su pasado y la forma de su interaccin. Se hizo el
esfuerzo, no de lograr un importante cambio en esta dinmica, sino ms bien
de obtener una mayor apertura en la comunicacin entre ambos. Consintieron

en reunirse otra vez con el terapeuta para hablar de la experiencia del engao
y sus sentimientos actuales acerca de l y su subsecuente relacin.
A sta siguieron dos sesiones conjuntas. En ella hablaron por primera vez
sobre sus reacciones y el papel desempeado por cada uno. Dan expres
someramente su enojo. Jill admiti que su comportamiento haba sido
decepcionante y pidi perdn aceptando que haba estado y estaba reprimida.
Asimismo Dan confes su temor a morir si se excitaba demasiado.
Consintieron en tratar de comunicarse mejor uno con otro, en concentrarse en
conceder uno a otro mayor atencin y tiempo y ms placer en vez de
interesarse solamente en que Jill tuviera su orgasmo. Fueron enviados a la
terapia sexual con la finalidad de fomentar y fortalecer su convenio de dar uno
a otro ms placer y llevar este arreglo a un curso de accin.
Durante el ao siguiente retornaron tres veces en sesiones conjuntas para
facilitar su pltica acerca de etapas en las que se encontraban, regresando a
su anterior forma de silenciosa hostilidad. La relacin ha mejorado en cierto
modo aunque an es un tanto tibia. Las insatisfacciones fueron menos
intensas. Ao y medio ms tarde, el gineclogo que los recomend, report
que parecan estar ms razonablemente contentos uno con el otro. Jill no volvi
a manifestar insatisfaccin sexual. Estn planeando tener un segundo hijo.
Esta fue una situacin comprometedora desde muchos puntos de vista. Uno
podra pensar que hubiera sido probable lograr un equilibrio ms satisfactorio y
un pronstico ms favorable convenciendo a esta pareja de aceptar una terapia
ms intensiva. Sin embargo, sus estructuras de carcter y manifiesta
resistencia hacia la recomendacin de una terapia ms larga anulaban
cualquier otro enfoque.
Terapia breve con una pareja con imgenes corporales negativas
Una pareja en la mitad de la treintena, casada desde haca diez, con dos hijos,
se quejaba de que constantemente estaban fuera de fase uno con otro. El
marido, Alan, quera mayor expresin fsica; le abata que su esposa, Sandra,
se resistiera. Declar que su esposa se haba sentido perturbada por su
reserva sexual al inicio de su matrimonio. Conjeturaba que haba guardado
resentimiento y ahora se lo estaba haciendo pagar. Cuando ella lo deseaba l
se apartaba y viceversa. En su relacin haba muchos aspectos positivos. El
ms importante era que expresaban su verdadero y gran afecto uno por otro.
Cada cnyuge estaba acosado por sentimientos intensamente negativos
acerca de su personalidad y aspecto fsico. De estos sentimientos emergan
dudas sobre si eran amados y merecedores de serlo. La autoestima de cada
uno estaba seriamente daada y constantemente estaban fuera de fase uno
respecto al otro en sus esfuerzos por comunicarse. La terapia sexual se haba
iniciado pero no progresaba; sus encuentros sexuales programados y
estructurados parecan intensificar su conflicto ms que aliviarlo.
Las sesiones individuales sacaron a la luz historias alusivas que indicaron que
cada uno estaba trabajando bajo sentimientos negativos, principalmente acerca
de su imagen corporal. Siendo Sundra pequea, se haba sentido halagada por

la seduccin de su padre; pero ms tarde experiment un doloroso rechazo por


parte de l al convertirse de una bella nia pre-edpica, en una pequea gorda
y acneica y luego en adolescente edpica latente. Comenz a abrigar dudas
acerca de su atractivo y un temor de que su cuerpo estuviera siendo usado en
tanto que su verdadero yo estaba siendo devaluada. Quera hablar, compartir
ideas, sentimientos y valores. "El sexo no lo es todo." Y comenz a resistirse.
Bajo esta dinmica estaba el sentimiento de que no era digna de recibir placer,
el resentimiento se torn en defensa y para restaurar y preservar su autoestima
neg a su esposo la oportunidad de darle y derivar de l placer.
Alan haba sido criado por una madre dominante que haba descuidado a sus
hijos por su carrera. l se senta despojado de su cario y se enfureca, pero se
reprima y negaba su enojo. Al llegar a la escuela superior esta defensa produjo
resultados y desarroll una colitis ulcerosa, teniendo que soportar dos cirugas
y actualmente sufra una ileostoma permanente. Realmente esta situacin
implic un serio dao a su cuerpo as como a su concepto del mismo. No
obstante tuvo dos experiencias sexuales despus de la ciruga. A pesar de
estas dos aventuras (una con Sandra antes de que fuera su esposa),
continuaba dudando de que fuera sexualmente aceptable. Mientras sufra
dificultad en comunicarse verbalmente, obtena alivio a su tensin con actividad
fsica y jugaba tenis regularmente hasta la extenuacin.
Cada uno de ellos senta que algo vital se estaba perdiendo en esta relacin;
no queran continuar con lo que pareca una rutina sin sentido, de trabajo y
cuidado de los nios. Ambos estaban hambrientos de afecto.
En las subsecuentes sesiones conjuntas, fueron inducidos a decirse uno al otro
cmo se sentan acerca de su vida pasada y cmo estos pensamientos
afectaban la imagen de sus cuerpos. Adems se les anim a hablar de sus
fantasas sobre sus fsicos y sobre el cuerpo de su cnyuge. Sandra tema que
Alan pudiera emitir heces fecales por la ileostoma y cubrir su cuerpo con ellas.
El terapeuta relacion esta fantasa con su acn y le sugiri que las heces y el
acn eran iguales en su mente. Alan haba relatado su fantasa acerca de que
su eyaculacin pudiera tener lugar a travs de la ileostoma en vez del pene.
Trabajar con estos sentimientos negativos acerca de su imagen corporal
disminuy manifiestamente la tensin entre ambos, una pareja esencialmente
cariosa. Su terapia sexual subsecuente fue exitosa y los inst a un
intercambio ms libre, ms frecuente tanto sexualmente como en otras reas
de la comunicacin.