Gua de Referencia Rpida

Diagnstico y Tratamiento del

Asma en Mayores de 18 aos
de Atencin
Noviembre 2009

Gua de Referencia Rpida

J45 Asma, J46 Estado Asmtico

GPC
Diagnstico y Tratamiento del Asma en Mayores de 18 Aos de Atencin
ISBN en trmite

DEFINICIN
El asma se define como una enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas en la que
participan diversas clulas y mediadores qumicos; se acompaa de una mayor
reactividad traqueobronquial (hiperreactividad de las vas areas), que provoca en forma
recurrente tos, sibilancias, disnea y aumento del trabajo respiratorio, principalmente en la
noche o en la madrugada. Estos episodios se asocian generalmente a una obstruccin
extensa y variable del flujo areo que a menudo es reversible de forma espontnea o
como respuesta al tratamiento (GINA 2006).

FACTORES DE RIESGO
Entre los factores ambientales que favorecen el desarrollo del asma se han identificado:
el humo de tabaco (nios cuyas madres fumaron durante el embarazo o nios con
tabaquismo pasivo, la contaminacin area automotriz,las infecciones respiratorias
virales, la exposicin a concentraciones elevadas de alrgenos y el uso de antibiticos
durante la infancia. Con respecto a los alrgenos, se ha sugerido que la exposicin cada
vez mayor a alrgenos intramuros es una causa asociada a una alta prevalencia de
enfermedades respiratorias alrgicas. En Mxico los alrgenos varan segn la regin
geogrfica, y la tendencia actual del desplazamiento poblacional a zonas urbanas ha
modificado en las ltimas dcadas la respuesta en las pruebas cutneas con alrgenos.
En la Tabla 2 se enlistan los principales alrgenos intra y extramuros en Mxico. Los
alrgenos presentes en las recmaras son principalmente caros, epitelios de animales
domsticos, insectos y hongos. Los caros del polvo casero son la primera causa alrgica
del asma. Entre los alrgenos de exteriores los ms importantes son los plenes y
hongos.Se ha asociado la exposicin a tabaco ambiental con aumento de la gravedad de
asma, (frecuencia e intensidad de crisis, nmero de visitas a urgencias al ao, uso de
medicacin de asma, y frecuencia de crisis de asma que requieren intubacin).

EDUCACIN PARA LA SALUD

Los programas educativos cuyo objetivo
es el control global del aire del interior,
incluyendo
evitacin
de
alrgenos
sensibilizados y tabaco, han mostrado
reducir los das con sntomas en nios.
Los programas educativos dirigidos a
disminuir la exposicin al tabaco, con
estrategias
para el cambio de
comportamiento y con informacin de
feedback han mostrado disminuir las
visitas al mdico por crisis de asma.

DIAGNSTICO TEMPRANO
El diagnstico clnico del asma se basa
en los siguientes sntomas: disnea,
sibilancias, tos y sensacin de opresin
torcica.
Una
prueba
teraputica
con
broncodilatadores o con corticosteroides
sugiere el diagnstico de asma

INTERROGATORIO
Los sntomas aparecen o empeoran en la noche, sobretodo en la madrugada o se pueden
presentar despus del ejercicio fsico.
La espirometra obstructiva con test broncodilatador positivo es til en el diagnstico del
asma.
Los sntomas aparecen tras una infeccin respiratoria viral.
Los antecedentes familiares de asma o antecedentes personales atpicos sugieren el
diagnstico de asma.

EXPLORACIN
Cuando el paciente asmtico est mal controlado o en una crisis asmtica, el examen fsico
revelar sibilancias espiratorias a la auscultacin, que en algunos casos slo se detectan con
la espiracin forzada. En las exacerbaciones graves del asma la obstruccin bronquial es tan
intensa que las sibilancias pueden estar ausentes. Sin embargo, los pacientes graves suelen
tener otros signos fsicos que reflejan su condicin, como cianosis, somnolencia, dificultad
para hablar, taquicardia, trax distendido, uso de msculos accesorios y tiraje intercostal. En
pacientes bien controlados el examen fsico del aparato respiratorio puede ser normal.

TRATAMIENTO
Los medicamentos para tratar el asma se clasifican en: controladores y de
rescate
Se prefiere la terapia inhalada de los medicamentos debido a que as se deposita
mayor concentracin directamente en las vas respiratorias y con menor riesgo
de efectos adversos
El asma leve intermitente puede ser adecuadamente controlada slo con betaadrenrgicos de accin corta a demanda.
Los beta-adrenrgicos de corta duracin son los frmacos de eleccin como
medicacin de rescate.
Prescribir beta-agonista de accin rpida inhalados a todos los pacientes con
sntomas de asma intermitente.
Cuando los sntomas son frecuentes o se agravan peridicamente, se requiere
un tratamiento regular con un controlador
En caso de asma inducida por ejercicio se recomienda utilizar beta-agonista de
accin corta 15 minutos antes de empezar la actividad
Se debe iniciar esteroide inhalado en paciente que presente cualquiera de lo
siguiente:
Exacerbaciones de asma en los ltimos 2 aos
Uso de beta-agonistas de accin corta ms de 3 veces al da durante una
semana o ms Sntomas diurnos ms de 3 veces en una semana o despertar
nocturno una vez por semana

VALORACIN CLNICA DE LA EXACERBACIN ASMTICA**

Datos clnicos

Disnea o aumento del

trabajo respiratorio

Leve

Moderada

Caminando

Puede acostarse
Puede hablar
Estado de conciencia
Frecuencia respiratoria

Oraciones
Puede estar agitado

Generalmente
agitado
Aumentada
Habitualmente
> 30/min.
Frecuencia respiratoria normal en un nio despierto:
Edad

Msculos accesorios y
retraccin supraesternal

Frecuencia
cardiaca/min.

Generalmente
agitado
Aumentada

Pulso paradjico
PEF despus del
broncodilatador inicial
(% del predicho o
% del mejor personal)
PaO2 (al aire)
y/o
PaCO2
SaO2

Mareado o confuso

< 60/min.
< 50/min.

1-5 aos

< 40/min.

6-8 aos

< 30/min.

No

Si

Si

Moderadas, a
menudo solo al final
de la espiracin
<100

Fuertes

Muy fuertes

100-120

>120

Frecuencia cardiaca normal en nios:

2-12 meses < 160/min.
1-2 aos < 120/min.
2-8 aos < 110/min.
Puede estar presente Presente
60-80% aprox.

Normal
> 60mmHg
.Generalmente no es
necesario hacer la
prueba
<45mmHg
Normal
> 95%

inminente

Frecuencia normal

2-12meses

Lactantes
Preescolares
Escolares
Ausente < 10
mmHg
Mayor de 80%

Paro respiratorio

Hablando
En reposo
Lactantes - llanto
El nio deja de comer
ms dbil
Dificultad para comer
Prefiere sentarse
Se inclina hacia
adelante
Frases
Palabras

< 2 meses

Sibilancias

Grave

91-95%

Movimiento
paradjico
toracoabdominal
Ausentes
Bradicardia

Su ausencia sugiere
fatiga muscular

< 60%

< 60mmHg
Posible ciaosis
>45 mmHg;
insuficiencia
respiratoria
< 90%

Se desarrolla hipercapnia (hipoventilacin) ms rpidamente en

nios menores que en adultos y adolescentes
*Nota: la presencia de varios parmetros, pero no necesariamente todos, indica la clasificacin general de la exacerbacin
Nota: se usan tambien kilopascales; la conversin debe hacerse a este respecto.
** The Global strategy for asthma management and prevention Global Initiative for Asthma (GINA). 2006.

CLASIFICACIN DEL ASMA POR SU GRAVEDAD, SEGN GINA

Asma intermitente
Sntomas <1 vez por semana
Exacerbaciones de corta duracin
Sntomas nocturnos no ms de dos veces al mes
FEV1 o PEF > 80% del valor predicho
Variabilidad en el PEF o FEV1 <20%
Asma persistente leve
Sntomas >1 vez por semana, pero menos de 1 vez al da
Exacerbaciones pueden afectar la actividad y el sueo
Sntomas nocturnos ms de dos veces por mes
FEV1 o PEF > 80% del valor predicho
Variabilidad en el PEF o FEV1 <20 30%
Asma persistente moderada
Sntomas diarios
Exacerbaciones afectan la actividad y el sueo
Sntomas nocturnos >1 vez a la semana
Uso diario de 2 agonistas de accin corta inhalados
FEV1 o PEF 60-80% del valor predicho
Variabilidad en el PEF o FEV1> 30%
Asma persistente grave
Sntomas diarios
Exacerbaciones frecuentes
Sntomas diarios de asma nocturna
Limitacin para actividades fsicas
FEV1 o PEF <60% del valor predicho
Variabilidad en el PEF o FEV1> 30%
.
Adaptado de:The Global strategy for asthma management and prevention Global Initiative for Asthma
(GINA). 2006

EXMENES DE LABORATORIO Y GABINETE

La realizacin de la espirometra con test broncodilatador ayuda a confirmar el diagnstico de
asma en pacientes con sntomas sugestivos y aporta informacin sobre su gravedad. La
normalidad de la espirometra en un paciente con sospecha clnica no excluye el diagnstico
y obliga a proseguir el estudio del paciente.
En los pacientes con sospecha clnica de asma y espirometra normal, se debe realizar el
estudio de variabilidad del FEM

Algoritmos
FIGURA 1. ALGORITMO DE TRATAMIENTO HOSPITALARIO DEL ASMA AGUDA EN HOSPITALES
GENERALES REGIONALES Y DE TERCER NIVEL
Valoracin
Interrogatorio, exploracin fsica y auxiliares diagnsticos (PEF o FEV1, saturacin de oxgeno,
gasometra arterial si la exacerbacin es grave, radiografa de trax si se sospecha complicacin
Tratamiento inicial
Oxgeno para alcanzar una saturacin de O2 90% (95% en nios)
Inhalacin de un 2 agonista de accin rpida de forma continua por una hora
Glucocorticoides sistmicos si no hay respuesta inmediata, o si el paciente tom recientemente
glucocorticoides orales, o si el evento es grave
Est contraindicada la sedacin en el tratamiento de una exacerbacin

Nueva evaluacin en una hora

Exploracin fsica, PEF, saturacin de O2 y otros exmenes segn se requieran

3er. Nivel

Criterios para episodios graves:

Antecedente o factores de riesgo para asma casi fatal
PEF < 60% del predicho/mejor personal
Exploracin fsica: signos graves en reposo
Sin mejora despus del tratamiento inicial
Tratamiento:
Oxgeno
2 agonista inhalado y anticolinrgico
Glucocorticoides sistmicos
Magnesio intravenoso

Respuesta incompleta en 1-2 horas:

Factores de riesgo para asma casi
fatal
Exploracin fsica: signos leves a
moderados
PEF < 60%
Saturacin de O2 no mejora

Pobre respuesta en 1-2 horas:

Factores de riesgo para asma casi
fatal
Exploracin fsica: signos graves,
mareo, confusin
PEF
< 30%
PCO2 > 45 mmHg
PO2 < 60 mmHg

Hospitalizar
Oxgeno
2 agonista inhalado +
anticolinrgico
Glucocorticoide sistmico
Magnesio intravenoso
Vigilancia del PEF, saturacin de
O2, frecuencia cardiaca

Admitir en cuidados intensivos

Oxgeno
2 agonista inhalado + anticolinrgico
Glucocorticoide intravenoso
Considerar 2 agonista o teofilina
intravenosos
Posible intubacin y ventilacin
mecnica

Mejora

Respuesta incompleta en 6-12 horas

(ver arriba)
Considerar admisin a sala de
cuidados intensivos si no hay mejora
en 6-12 horas

Disminuir

FIGURA 2. ALGORITMO PASOS EN EL TRATAMIENTO PARA EL CONTROL DEL ASMA PARA NIOS
MAYORES DE 5 AOS, ADOLESCENTES Y ADULTOS

Nivel de Control

Accin de Tratamiento

Controlada

Mantener el control en el paso

ms bajo
Avanzar pasos hasta lograr el control
Incrementar

Parcialmente controlada
Incontrolada
Grave

Avanzar pasos hasta lograr el control

Tratar como grave

Disminuye

Increment
a

Pasos del tratamiento

Paso 1

Paso 2

Paso 3

Paso 4

Paso 5

Educacin del asma / Control ambiental

Si es necesario
2-agonistas de
accin corta

Opciones de
controladores***

Si es necesario agonistas 2-adrenrgicos de accin corta

Seleccionar uno

Seleccionar uno

Agregar uno o mas

Agregar uno o

Dosis bajas de
esteroides inhalados
GCI ***

Dosis baja de GCI

ms agonista 2- de
larga duracin

Dosis media o alta de

GCI ms 2- agonista de
larga duracin

Esteroides orales
(dosis baja)

Antileucotrienos**

Dosis alta o media

de GCI

Antileucotrienos

Anticuerpo anti-IgE

Dosis baja de GCI

ms antileucotrieno

Teofilina de
liberacin
sostenida

Dosis baja de GCI

ms teofilina de
liberacin sostenida
* GCI= Glucocorticoides inhalados
** Antagonista de Leucotrienos
*** Las opciones controladoras preferidas se muestran en cuadros sombreados
Los tratamientos alternativos de rescate incluyen anticolinergicos inhalados, 2-agonistas orales de accion corta,
algunos 2-agonistas de accion prolongada, y teofilina de accion corta. El uso regular de 2-agonistas de corta y
larga accin no es aconsejable a menos que vaya acompaado por el uso regular de un esteroide inhalado.
Adaptado de The Global strategy for asthma management and prevention Global Initiative for Asthma (GINA).
2006.

FIGURA 3. ALGORITMO CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE PACIENTES

CON ASMA
Paciente con Asma

Asma
intermitente o
persistente

Primer Nivel de
Atencin

Continuar
tratamiento

Control de
Asma

No
Segundo Nivel de
Atencin

Asma moderada
o grave

Continuar
tratamiento

Evala diagnstico diferencial

Proporcionar tratamiento supervisado:
* Educacin
* Control ambiental
* Tratamiento Farmacolgico

Referir a Neumologa, Pediatra, Medicina Interna

Evaluar diagnstico diferencial
Solicitar:
- Biometra hemtica
- Espirometra
- Flujometra
Proporcionar tratamiento supervisado:
* Educacin
* Control ambiental
* Tratamiento Farmacolgico
- Tratamiento de comorbilidad

Control de
Asma

No
Tercer Nivel de
Atencin

Asma persistente
moderada/grave
Difcil control

Pruebas
cutneas

Referir a Alergologa, Neumologa Peditrica o

Adultos
Evaluar diagnstico diferencial

Negativas

Asma controlada

Positivas
- Educacin
- Control ambiental
- Inmunoterapia por 3 aos
- Tratamiento farmacolgico

Contrarreferencia