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2030
Volume 2
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Presidente da Repblica
Dilma Rousseff
Ministro da Sade
Alexandre Padilha
Ministro Chefe Interino da Secretaria de Assuntos Estratgicos
da Presidncia da Repblica
Marcelo Crtes Neri
Presidente da Fundao Oswaldo Cruz
Paulo Gadelha
Presidente do Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada
Marcelo Crtes Neri
l
2030
Volume 2
Ministrio da
Sade
Secretaria de
Assuntos Estratgicos
Reviso
Vera Maria Soares Abro
Hellen Vieira Pontes
Projeto grfico, capa e diagramao
Robson Lima - Obra Completa Comunicao
Douglas Rodrigues da Silva - Ad Intra
Apoio tcnico
Renata Macedo Pereira
Catalogao na fonte
Instituto de Comunicao e Informao Cientfica e Tecnolgica
Biblioteca de Sade Pblica
F981s
Equipe de Preparao
Coordenao Geral
Paulo Gadelha
Organizao
Jos Carvalho de Noronha
Telma Ruth Pereira
COLABORADORES
Antonio Ivo de Carvalho
Graduao em Medicina, Mestre pela Fundao Oswaldo Cruz. Atualmente pesquisador e professor da
Fundao Oswaldo Cruz.
Expedito J. A. Luna
Graduao em Medicina, Doutor em Medicina Preventiva, docente no Instituto de Medicina Tropical da
Universidade de So Paulo, na rea de epidemiologia e controle das doenas transmissveis.
Mauricio L. Barreto
Graduao em Medicina, Doutor em Epidemiologia, professor titular em Epidemiologia do ISC/ UFBA.
Sumrio
Prefcio .......................................................................................................................................... 9
Apresentao ............................................................................................................................. 11
Prefcio
A Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz), em sua condio de instituio
pblica estratgica para a Sade, agente da dinmica do desenvolvimento do Estado
brasileiro e assim se apresenta ao governo e sociedade. Essa dimenso estratgica
referncia para seu planejamento, sua insero nas polticas governamentais e seus
compromissos com a sociedade.
Este livro fruto do projeto Sade Brasil 2030, desenvolvido no bojo do acordo
de cooperao tcnica assinado pela Fiocruz com a Secretaria de Assuntos Estratgicos
da Presidncia da Repblica (SAE) e o Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada (Ipea) e
de convnio pactuado com o Ministrio da Sade. O projeto Sade Brasil 2030 tem como
principal objetivo a constituio de uma rede permanente de prospectiva estratgica no
campo da sade. Os textos resultantes dessa iniciativa, aqui apresentados em sua verso
integral, especulam sobre a probabilidade de futuros para a Sade em 2030, com referncia
ao ano de 2022, quando se comemora o bicentenrio da Independncia do Brasil.
Diante dos desafios que o futuro traz, cabe ao Estado articular e induzir
polticas econmicas e sociais, no interesse do desenvolvimento com equidade,
fomentando o acesso e a incluso de camadas excludas, expandindo e assegurando
direitos sociais s parcelas significativas da populao ainda marginalizadas e sem os
ganhos advindos do progresso e da riqueza.
O setor Sade contribui de forma crescente para o dinamismo
econmico das sociedades, e sua integrao com outros setores, como Cincia e
Tecnologia, Educao, Comrcio Exterior e Poltica Industrial, entre outros, pode influir
decisivamente no modelo de desenvolvimento de nosso pas.
imperioso planejar em prazos mais longos, dada a complexidade do setor
Sade e dos ntidos processos de transformao e inovao em curso nas suas diversas
reas de atuao. No se trata apenas de criar imagens de futuro, mas, especialmente,
de auxiliar na gesto estratgica, mediante diretrizes para o alinhamento das aes
com um cenrio de futuro desejvel para nosso pas.
Os textos aqui apresentados so o ponto de partida do esforo prospectivo,
e no seu resultado. So lanados a debate pblico por especialistas a partir de sua
concluso. Com isso a Fiocruz contribui para a formulao de polticas pblicas em
sade, educao, cincia e tecnologia e inovao em sade, reafirmando sua posio
na defesa e fortalecimento do Sistema nico de Sade (SUS), por seu desenvolvimento
e alcance de padro sustentvel, assegurando a realizao plena de seus princpios e
possibilitando as necessrias conquistas sociossanitrias.
Paulo Gadelha
Presidente da Fiocruz
Apresentao
Prefervel
Potencial
Fonte: Voros, J. A generic foresight process framework, Foresight 5 (3) (2003) 10-21, citado por Habegger B. Strategic foresight in public
policy: Reviewing the experiences of the UK, Singapore, and the Netherlands. Futures 42 (2010) 49-58.
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Posio socioeconmica
Classe social
Gnero
Etnia (racismo)
Educao
Ocupao
Circunstncias materiais
(Condies de moradia e
trabalho, disponibilidade
de alimentos etc.)
Fatores comportamentais
e biolgicos
Fatores psicossociais
Coeso social & capital social
Renda
Sistema de sade
DETERMINANTES
INTERMEDIRIOS DA SADE
IMPACTO
SOBRE A
EQUIDADE EM
SADE E O
BEM-ESTAR
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1 | TRS PRINCPIOS DE AO
O relatrio da OMS confirmado na Conferncia Mundial sobre
Determinantes da Sade, ocorrida no Rio de Janeiro, reafirmou os trs princpios de
ao:
1. Melhorar as condies de vida cotidianas as circunstncias
em que as pessoas nascem, crescem, vivem, trabalham e
envelhecem.
2. Abordar a distribuio desigual de poder, dinheiro e recursos
os motores estruturais das condies de vida referidas nos
nveis global, nacionais e locais.
3. Quantificar o problema, avaliar a ao, alargar a base de
conhecimento, desenvolver um corpo de recursos humanos
formado sobre os determinantes sociais da sade e promover a
conscincia pblica sobre o tema.
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dentro e entre sociedades. Essa desigualdade pode ser constatada nas condies
vigentes na primeira infncia e idade escolar, na natureza das condies laborais e
de emprego, nas caractersticas fsicas do ambiente de trabalho e na qualidade do
ambiente natural em que as pessoas habitam. Do mesmo modo, a estratificao social
determina o acesso e uso diferenciado de cuidados de sade, com consequncias para
a promoo desigual de sade e bem-estar, preveno e recuperao de doenas e
sobrevivncia.
O Desenvolvimento na Primeira Infncia (DPI) tem influncia determinante
nas possibilidades subsequentes de vida e sade, atravs do desenvolvimento de
conhecimentos, da educao e oportunidades profissionais. De forma direta, a primeira
infncia afetada pelos riscos de obesidade, m nutrio, transtornos mentais, doenas
cardiovasculares e criminalidade.
As crianas precisam de ambientes seguros, saudveis, acolhedores,
educativos e dinmicos em que viver. Os programas de educao pr-escolar e as
escolas, como parte do ambiente alargado que contribui para o seu desenvolvimento,
podem ter um papel vital na construo das capacidades das crianas.
Para tanto necessrio o compromisso e implementao de uma
abordagem abrangente da infncia, baseada nos programas de sobrevivncia infantil
existentes, que alargue a interveno na infncia ao desenvolvimento social e
emocional e lingustico e cognitivo e expanda a prestao de servios e o mbito da
educao para incluir os princpios do desenvolvimento na primeira infncia (fsico,
social e emocional, lingustico e cognitivo).
O local onde as pessoas vivem tambm afeta a sua sade e possibilidade
de gozar de uma vida prspera. Abrigo, habitao de qualidade, gua limpa e condies
sanitrias so direitos humanos e necessidades bsicas para uma vida saudvel.
O modelo corrente de urbanizao coloca desafios significativos,
particularmente os relacionados com as alteraes climticas. Atualmente, as
emisses de gases de efeito de estufa so determinadas principalmente pelos padres
de consumo de cidades do mundo desenvolvido. A interferncia e esgotamento dos
sistemas climticos e a tarefa de reduo das desigualdades na sade a nvel global
esto estreitamente relacionados.
So essenciais, para a igualdade na sade, comunidades e vizinhanas
que assegurem o acesso a bens bsicos, que sejam socialmente coesas, concebidas para
promover bem-estar fsico e psicolgico e que protejam o ambiente natural. preciso
colocar a sade e a igualdade na sade no centro das atenes da administrao e do
planejamento urbano, garantindo a disponibilidade de habitao de custo suportvel,
investindo na requalificao de bairros degradados, incluindo como prioridade o
abastecimento de gua e condies de saneamento, eletricidade e pavimentao
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coerente por meio de todas as polticas, avaliando o impacto destas e dos programas
sobre a sade e a igualdade na sade, com vista coerncia plena em toda a atividade
governativa.
necessrio, ainda, fortalecer o financiamento pblico e atribuir
equitativamente os recursos governamentais ao sobre os determinantes sociais da
sade.
A administrao do setor pblico no substitui as responsabilidades e
capacidades dos restantes agentes: a sociedade civil e o setor privado. Os agentes do
setor privado so influentes e tm o poder necessrio para contribuir em muito para a
igualdade na sade em nvel global.
A sade no uma mercadoria transacionvel no mercado; uma
questo de direitos e um dever do setor pblico. Como tal, os recursos para o setor
devem ser equitativos e universais. A experincia demonstra que a comercializao de
bens sociais vitais, tais como educao e cuidados de sade, provoca desigualdades na
sade; aoferta desses bens sociais vitais tem de ser administrada pelo setor pblico, e
no deixada a cargo dos mercados. Alm disso, deve haver liderana no setor pblico
para uma regulao real de produtos e das atividades e condies que degradem
a sade ou conduzam a desigualdades neste setor. O que significa que a avaliao
competente e regular do impacto de todas as polticas implementadas e instrumentos
de regulao do mercado sobre a igualdade na sade deve ser institucionalizada nos
nveis nacionais e internacional.
Para mudar esta situao, necessrio institucionalizar a considerao
do impacto da sade e da igualdade na sade nos acordos econmicos e na
elaborao de polticas, em mbito tanto nvel nacional como internacional,
reforando a representao dos agentes da sade nas negociaes sobre polticas
nacionais e internacionais. E, ainda, reforar o papel primrio do Estado na
prestao de servios essenciais sade (tais como gua potvel e saneamento) e
na regulamentao de bens e servios com impacto notvel na sade (tais como o
tabaco, lcool e alimentos).
Os desequilbrios no poder, recursos, atribuies hierrquicas, normas
e valores e a forma como as organizaes esto estruturadas e os programas so
conduzidos tambm se refletem nas desigualdades de gnero, prejudicando a sade
de milhes de meninas e mulheres. As desigualdades de gnero influenciam a sade
mediante, entre outras formas, padres de alimentao discriminatrios, violncia
contra as mulheres, dficit de poder de deciso e divises injustas de trabalho, lazer e
possibilidades de melhoria de condies de vida.
necessrio abordar as desigualdades de gnero nas estruturas da
sociedade na legislao e na sua aplicao, na forma como as organizaes so
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outro ngulo, em 1981, os 50% mais pobres apropriavam-se de 13% da renda nacional,
proporo que passou a 11% em 1990, 12,6% em 2001 e 15,5% em 2009 (IPEA, 2011).
No tocante linha da pobreza, definida segundo conceitos da Organizao
das Naes Unidas para Agricultura e Alimentao (FAO), houve significativa reduo,
de 35%, do nmero de domiclios extremamente pobres e de 28,6% entre os domiclios
considerados pobres, no perodo entre 2005 e 2009. Em nmeros absolutos, o Brasil
contava com 20.600.000 domiclios extremamente pobres em 2005, passando a
13.400.000 em 2009 (IPEA, 2011). Essa queda demonstra, seguramente, efeito do
Programa Bolsa Famlia.
O Programa Bolsa Famlia contava em 2009 com 12,4 milhes de famlias
atendidas, com valor mdio do benefcio por famlia de R$ 94,92. Avaliao de impacto
do Programa Bolsa Famlia demonstra resultados no incremento da matrcula escolar,
no acesso a servios de sade, na cobertura vacinal e no aumento ponderal das crianas
beneficirias (IPEA, 2011).
Ainda no campo da proteo social, os benefcios de prestao continuada
atingiram, em 2009, 3.166.845 beneficirios, dos quais 1.541.220 idosos e 1.625.625
pessoas com deficincia. A renda mensal vitalcia atendeu a 322.397 pessoas no mesmo
perodo, sendo 237.307 por invalidez e 85.090 por idade (IPEA, 2011).
Em 2002, 6,8% domiclios no tinham esgotamento sanitrio, enquanto
em 2009 esta proporo passou a 3,5%. A canalizao interna de gua atingia 87% em
2001, evoluindo para 93% em 2009 (IBGE, 2012).
Segundo a Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (PNAD/IBGE),
a cobertura previdenciria total atingiu em 2008 o patamar de 59,3% da populao
economicamente ativa, valor mantido em 2009, significando um incremento de cerca
de 10% em relao a 2002 (53,8%). A populao sem carteira assinada no total de
empregos passou de 16,7% em 2002 para 13,5% em 2009. A taxa de desemprego aberto
em 2009 foi de 8,2%. A renda mdia decorrente do trabalho, recebida mensalmente,
ajustada em reais de 2008, foi de R$ 615,00 em 1992, R$ 724,00 em 2001 e R$ 849,00 em
2009 (IPEA, 2011).
No setor de Educao, o pas tem assinalado vitrias. A taxa de frequncia
lquida escola tem se mantido em um patamar constante para o ensino fundamental,
entre 93% e 95%. Sessenta por cento da populao de 4 a 6 anos de idade j frequentam a
pr-escola. A frequncia lquida ao ensino mdio, por sua vez, era inferior a 40% no incio
da dcada, ultrapassou esse patamar em 2003 e chegou em 2009 a 50,9% (IPEA, 2011).
No binio 2008-2009, pela primeira vez, o ndice de analfabetismo aparece
abaixo da casa dos 10%. Desde 2004, a reduo mdia tem sido de 0,35 ponto percentual
ao ano. Em 2004, a taxa foi de 11,45% e em 2009, de 9,7%. importante destacar a
disparidade ainda elevada nos ndices de analfabetismo nas reas rurais, em relao a
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3 | NO PLANO INTERNACIONAL
Desde a Cpula do Milnio realizada em 2000, e atravs de suas
recomendaes e compromissos a Declarao do Milnio e os Objetivos de
Desenvolvimento do Milnio (ODM), as Naes Unidas tm focado a ateno mundial,
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4 | REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
BRASIL. SECRETARIA DE ASSUNTOS ESTRATGICOS (SAE). As metas do centenrio. Disponvel
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INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA (IBGE). Pesquisa Nacional por Amostra
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health. (2013c)
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43
44
45
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homens
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6569
6064
5559
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4549
4044
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mulheres
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homens
mulheres
74,3
73,1
72,2
70,4
Brasil
Norte
Nordeste
Sudeste
Sul
Centro-Oeste
49
50
51
52
1,94
1,93
1,75
Brasil
Norte
Nordeste
Sudeste
Sul
Centro-Oeste
muitos deles ilegais, at a gerentes e tcnicos europeus que chegaram com o processo
de privatizao das empresas estatais concessionrias de servios pblicos.
Nos tpicos anteriores foram apresentadas, de forma bem resumida, as
diversas etapas dos deslocamentos populacionais no Brasil, onde foi possvel observar
que se tratava de um fenmeno profundamente ligado ao estgio de desenvolvimento
da sociedade da poca, tivesse sido nos aspectos econmicos, sociais, polticos ou
culturais, quer dizer, as migraes internas ou internacionais como resultado do
processo histrico e social. O quadro de referncia atual aponta que o mundo passou a
viver outro momento, o da passagem para a ps-modernidade. Essa transio afetou e
ainda afeta as diversas dimenses da vida social dos mais variados pases, respeitada
as temporalidades e os ritmos distintos.
Por volta da metade da dcada de 60, o modelo de desenvolvimento
fordista entra em crise.
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das taxas de imigrao, a partir dos anos 70, com a dcada de 80 registrando aumento
da emigrao, resultando a reduo do saldo migratrio nas grandes cidades; iii) o
incremento da mobilidade de populao no interior dos grandes centros urbanos(VILLA
e RODRIGUEZ, 1997). Os autores sinalizam estar ocorrendo um novo processo de
localizao espacial das pessoas e das atividades produtivas, seja no plano interno,
seja no plano global.
As estratgias dos migrantes se alteram em funo da nova realidade,
traduzida na flexibilidade produtiva, precariedade do mercado de trabalho e
encolhimento/ausncia de polticas sociais. Ao procurarem novas estratgias, mudam
o modo como se processavam as migraes no modelo de acumulao anterior, no qual
os movimentos de mdias e longas distncias correspondiam mudanas definitivas de
residncia (DOMENACH e PICOUET, 1990). No Brasil, essas estratgias passaram pela
busca de trabalho nas cidades mdias, nas atividades de extrao e produo mineral
e no eixo de substituio das atividades ligadas ao agronegcio.
Essas reas nesse novo processo adquiriram certa autonomia para se
colocarem no mercado enquanto espao privilegiado de localizao. Para tanto, somente
a guerra fiscal no bastou, foi necessria a presena do Estado com investimentos em
infraestrutura industrial e de servios, formao profissional, sistemas de informao,
dentre outros, como assinala Pacheco (1998). Contudo, h de se destacar que todos
esses processos no ocorreram sem a presena de conflitos entre os sujeitos inscritos
nesses territrios, ou seja, trata-se de espaos construdos socialmente (OLIVEIRA,
2003).
No caso brasileiro, outra modalidade de deslocamento populacional, que
no considerado migrao, passa a ganhar relevncia nos estudos sobre movimentos
populacionais: a mobilidade pendular.
Apesar de captada de forma parcial no Censo Demogrfico de 20002,
os resultados do censo proporcionam informaes preciosas, como por exemplo:
o volume de 7,4 milhes de pessoas que faziam movimentos pendulares em todo
territrio nacional, em 2000; Gois ser a UF que mais acessa o mercado de trabalho e
escolar dos outros estados; Paran, como mais ou menos previsvel, a UF com maior
pendularidade internacional.
Esse fenmeno, ao contrrio do que se imagina, embora esteja mais
presente nas reas metropolitanas, no exclusivo desses espaos, sendo em muitas
das Unidades da Federao, sobretudo nas do Centro-Sul, a principal modalidade de
deslocamentos.
2 Foram considerados apenas os movimentos para trabalho e estudo fora do municpio de residncia, ficando de
fora outros servios, como sade e lazer.
3 A PNAD abrange a populao residente nos domiclios particulares e coletivos de todas as Unidades da
Federao (at 2003 no inclua a populao localizada na rea rural de Rondnia, Acre, Amazonas, Roraima,
Par e Amap).
4 O IBGE possui estudos anteriores, que definiram os nveis da hierarquia urbana e reas de influncia das cidades
brasileiras, foram realizados em 1961, 1965, 1966, 1978 e 1993 (IBG/DEGEO, 1972; IBGE, 1967, 1987, 2000).
5 Para o conjunto das grandes aglomeraes urbanas o REGIC (2007), considerou alm dos municpios um recorte
territorial de aglomeraes urbanas.
55
56
P T
Aglomeraes urbanas
20.085.492
12.140.376
2.984.420
1.306.029
426.771
Municpios
426.558
105.757
54.370
10.010
Fonte: IBGE, Censo Demogrfico, 2010 e Regies de Influncia das Cidades, 2007
so atrados para os grandes centros como Manaus (AM) e o entorno de Belm (PA),
Braslia (DF) e Goinia (GO) e para reas onde ainda ocorre expanso de fronteira.
Tabela 01. Participao relativa da populao residente nas Grandes Regies no total do pas
Grande
Regio
2010
7,6
8,3
Nordeste
28,1
27,8
Sudeste
42,6
42,1
Sul
14,8
14,5
6,9
7,3
Norte
Centro-Oeste
Populao
Taxa de Crescimento
Geomtrico Anual (%)
Brasil
171.279.882
190.732.694
Norte
13.013.582
15.865.678
Nordeste
48.154.421
53.078.137
Sudeste
73.046.019
80.353.724
Sul
25.327.319
27.384.815
Centro-Oeste
11.738.541
14.050.340
57
58
Taxa
1970/1980
1980/1991
1991/2000
2000/2010
Brasil
2,48
1,93
1,63
1,17
Norte
5,02
3,85
2,86
2,03
Nordeste
2,16
1,83
1,30
1,07
Sudeste
2,64
1,77
1,60
1,05
Sul
1,44
1,38
1,42
0,87
Centro-Oeste
4,05
3,01
2,37
1,90
Taxa de crescimento
dos municpios (Jenks)
1451 unidades epaciais
15.02
7.01
3.92
2.39
1.37
0.58
0.00
-1.18
-3.56
-13.11
59
60
Imigrao
Emigrao
Norte
357.748
353.276
4.472
Nordeste
979.361
810.634
168.727
1.144.023
1.218.639
-74.616
Sul
393.826
434.108
-40.282
Centro-Oeste
452.783
511.084
-58.301
3.327.741
3.327.741
Sudeste
Total
Saldo
Emigrantes
Norte
Norte
Sudeste
14,4
5,8
17,5
57,1
8,7
24,3
60,1
38,7
33,2
Sudeste
24,9
64,5
9,7
2,4
21,6
32,2
18,7
15,6
Centro-Oeste
Centro-Oeste
5,6
Nordeste
Sul
Sul
19,5
25,4
61
62
Taxa lquida
de migrao (Jenks)
570,74
273,94
151,93
82,17
34,09
0,00
-41,99
-86,69
-159,92
-447,93
Norte
Nordeste
Centro-Oeste
Sudeste
Nmero de Pessoas
Sul
461.983
121.896
69.961
51.496
11.827
63
64
De
Norte
Para
Norte
Nordeste
Sudeste
Centro-Oeste
TOTAL
147.009
103.389
38.294
52.757
353.276
Nordeste
69.961
262.574
387.428
73.071
810.634
Sudeste
52.470
461.983
465.593
116.896
1.218.639
Sul
20.514
17.343
146.600
58.644
434.108
Centro-Oeste
67.794
134.072
106.108
151.614
511.084
337.748
979.361
393.826
452.783
3.327.741
Total
Roraima
Amap
Maranho
Par
Amazonas
Paran
Rio Grande
do Norte
Paraba
Piau
Pernambuco
Alagoas
Sergipe
Bahia
Acre
Rondnia
Tocanns
Mato Grosso
Gois
DF
Minas
Gerais
Mato Grosso
do Sul
Esprito Santo
So Paulo
Rio de Janeiro
Paran
Santa Catarina
Rio Grande
do Sul
Nmero de Pessoas
136.273
117.805
76.850
51.071
21.753
10.000
65
66
Taxa de crescimento
(%)
Acima de 1,50
0,00 a 1,50
Abaixo de 0,00
Populao total maior que 100 mil
Aglomeraes urbanas e municpios
(1000)
20.085.4
12.140.3
5.038,0
1.802,5
100,2
Fonte: IBGE, Censos Demogrficos 2000 e 2010
67
68
Redes
So Paulo
N de
Capitais
Regionais
N de Centros
Sub-Regionais
N de
Centros
de Zona
N de
Municpios
Populao
2007
(1.000)
rea
(km2)
(1.000)
20
33
124
1.028
51.020,50
2.279,10
Rio de Janeiro
15
25
264
20.750,50
137,80
Braslia
10
44
298
9.680,60
1.760,70
Manaus
72
3.480,00
1.617,40
Belm
11
10
161
7.686,10
1.389,60
Fortaleza
21
86
786
20.573,00
792,40
Recife
18
54
666
18.875,50
306,80
Salvador
16
41
486
16.335,20
589,20
Belo Horizonte
15
77
698
16.745,80
483,70
Curiba
28
67
666
16.178,90
295,00
10
24
89
733
15.302,40
349,30
45
363
6.408,50
835,70
Porto Alegre
Goinia
para seguir sua trajetria de crescimento. Nesse sentido, ao menos nos prximos
quatro anos, os programas governamentais que visam acelerar o desenvolvimento do
pas e eliminar as desigualdades tero continuidade. Com isto, no sero revertidas as
tendncias observadas na dinmica demogrfica. a partir desses elementos que ser
traado o cenrio sociodemogrfico mais factvel para os prximos vinte anos.
Segundo as projees do IBGE, o Brasil chegar aos anos 2022 contando
com uma populao de aproximadamente 209,4 milhes de pessoas. O formato da
pirmide etria j no faz mais jus a esse nome, face continuada tendncia ao
envelhecimento populacional (Grfico 6). A razo de dependncia9 total voltar a
aumentar, com isso a to propalada, por alguns demgrafos, janela de oportunidades
comear a se fechar, sem nenhum sinal que os problemas de equilbrio na previdncia
social e da melhoria na qualidade da educao tero sido equacionados.
Grfico 06. Brasil: Pirmide Etria 2022
80 +
7579
7074
6569
6064
5559
5054
4549
4044
3539
3034
2529
2024
1519
1014
59
04
homens
mulheres
69
70
homens
mulheres
Grfico 08. Brasil: Evoluo das taxas brutas de natalidade e mortalidade 20102050
16,00
14,00
12,00
10,00
reduo no crescimento
diminuio populacional
8,00
6,00
4,00
2,00
26
20
28
20
30
20
32
20
34
20
36
20
38
20
40
20
42
20
44
20
46
20
48
20
50
24
20
22
20
20
20
20
18
20
16
12
14
20
20
20
20
10
0,00
anos
TBM
TBN
220
215
210
populao
205
200
195
190
185
180
S1
26
20
28
20
30
20
32
20
34
20
36
20
38
20
40
20
42
20
44
20
46
20
48
20
50
24
20
20
22
20
20
20
18
20
16
12
14
20
20
20
20
10
175
anos
Fonte: IBGE, Projees populacionais 19802050
71
72
nos dias de hoje, que gira ao redor de 49,4 milhes de pessoas, ao passo que o
volume de populao idosa quase que dobrar, quando comparada ao cerca de 19,3
milhes. Quando chegarmos em 2030, o segmento de pessoas com mais de 60 anos
de idade j ser maior que o dobro do observado em 2010, enquanto teremos quase
10 milhes a menos na faixa etria de 0 a 14 anos. Isto implicar necessariamente no
redimensionamento na oferta dos servios de sade, que dever levar em considerao
os agravos pertinentes a cada um desses segmentos etrios, bem como os custos
associados aos respectivos tratamentos.
Outra dimenso que deve ser levada em conta diz respeito ao mercado
consumidor. No perodo do Governo Lula, aproximadamente 14 milhes de pessoas
que viviam em famlias com renda percapita inferior a salrio mnimo foram
incorporadas a esse mercado. Segundo dados do IBGE, somando-se essas famlias s
demais, por volta de 70% da populao brasileira passou a viver em famlias cujas
rendas so iguais ou maiores a salrio mnimo.
Essas pessoas, consideradas de classe mdia baixa, chegam ao mercado
consumindo bens de necessidades bsicas, para logo em seguida, beneficiadas inclusive
pelo sistema de crdito, consumir outros produtos e servios tais como: eletrodomsticos,
eletro-eletrnicos, automveis, viagens, lazer, imveis, planos de sade, etc. Se nada se
alterar no cenrio econmico e nas polticas pblicas voltadas para distribuio de
renda, podemos estimar para os anos de 2022 e 2030, respectivamente, 148,7 e 153,7
milhes de pessoas que, potencialmente, podem estar vinculadas a um plano de sade
privado. Mas, caso nossa expectativa seja confirmada e o processo de transferncia de
renda se acentuar, um volume ainda maior de pessoas poder a vir fazer parte desse
mercado. Isto vai requerer da agncia governamental ateno redobrada na fiscalizao
da oferta desses servios, sobretudo pela qualidade duvidosa dos planos oferecidos aos
segmentos de menor renda.
Levando-se em considerao os indicadores relativos mortalidade, a
taxa bruta continuar crescendo fruto do processo de envelhecimento populacional.
Em compensao, aqueles indicadores diretamente associados qualidade de vida
da populao continuaro numa tendncia que demonstra a melhoria do bem-estar
social. A esperana de vida ao nascer projetada para 2022 de 76,5 anos, sendo que
as mulheres esperariam viver 80,2 anos. As tbuas de vida elaboradas projetam uma
sobremortalidade masculina prxima aos 7 anos, o que se manter at os anos 2030.
Nesse ano, a esperana de vida seria de 78,3 anos para o total e 74,9 anos para os
homens (Grfico 10).
80
75
70
Total
Homens
Mulheres
65
60
2010
2020
2022
2025
2030
73
74
objetivo s seria alcanado no ano de 2020, com 38,9 mil bitos de menores de um ano
de idade. Muito embora os dados oficiais contrariem o prognstico acima, acreditamos
que se a meta no for alcanada no ano previsto, ocorrer, no mximo, em um ou
dois anos aps. Os nmeros oficiais so ligeiramente estimados para cima, face sua
metodologia de clculo, que deriva de tbuas de vida elaboradas com outras finalidades
legais e revestidas de certa inflexibilidade de reviso11. Nossa expectativa est baseada
em outras fontes confiveis, como a Rede Interagencial de Informaes para a Sade
(RIPSA), que estima valores menores para a taxa de mortalidade infantil.
Esperamos que, em 2030, sejam observados, no pas como um todo, pouco
menos de 25 mil bitos infantis, e que os diferenciais regionais e sociais observados tanto
na esperana de vida quanto na mortalidade infantil sigam a tendncia de reduo. Essa
convergncia ser ainda mais favorecida caso os programas de distribuio de renda
tenham continuidade e no campo da educao prossiga o aumento da escolaridade,
sobretudo entre as mulheres.
No prognstico para o comportamento reprodutivo, a taxa de fecundidade
total que, nos dias de hoje, est por volta de 1.9 filho por mulher, gerando algo prximo
a 3 milhes de nascimentos deve continuar sua trajetria de declnio, produzindo taxas
brutas de natalidade cada vez menores. Em 2022, espera-se que tenhamos 2,5 milhes
de nascidos vivos. A incorporao de novos espaos nacionais ao mercado, atraindo
um volume ainda maior de mulheres para as relaes de trabalho assalariada, e a
urbanizao, com todos os seus hbitos e costumes, contribuiro para que os nveis de
fecundidade continuem sendo baixos.
As projees oficiais sugerem, para o ano de 2028, que a taxa de
fecundidade total do pas ser de 1,5 filhos por mulher, ou seja, um indicador bem
abaixo do nvel de reposio num horizonte muito curto. Este indicador produziria
cerca de 2,4 milhes de crianas. Para 2030, essas mesmas estimativas sinalizam com
o nmero de nascidos vivos na ordem de 2,3 milhes.
Todavia, algumas evidncias, tais como os resultados da Pesquisa
Nacional por Amostra de Domiclios PNAD 2009, j incorporados no grfico 11,
sinalizam que a velocidade na queda do indicador seja mais suave. pouco provvel
uma reduo de 0,2 filho por mulher de um ano para outro, como a verificada de 2009
para 2010, fundamentalmente por j nos encontrarmos em nveis muito reduzidos
de fecundidade. Pode-se observar que uma diminuio num patamar parecido est
prevista para acontecer num intervalo de dez anos, entre 2010 e 2020, quando ento o
indicador quase que se estabiliza.
11 As tbuas de vida do IBGE servem de insumo para o clculo do fator previdencirio, utilizado pelo Ministrio da
Previdncia Social na determinao do valor da aposentadoria dos trabalhadores da iniciativa privada.
1,53
2009
2010
2020
1,52
1,51
1,50
2022
2025
2030
Fonte: IBGE, Projees Populacionais 1980-2050 e Pesquisa Nacional por Amostragem de Domiclios 2009
75
76
77
78
79
80
Referncias Bibliogrficas
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81
82
APNDICE
83
84
lugar figuram 10 cabeas-de-rede e 1 capital regional: Braslia (DF), Manaus (AM), Belm
(PA), Fortaleza (CE), Recife (PE), Salvador (BA), Belo Horizonte (MG), Curitiba (PR), Porto
Alegre (RS) e Goinia (GO), alm de Campinas (SP). So aglomeraes urbanas capazes
de fornecer um atendimento de sade de alta complexidade.
No terceiro nvel esto 10 capitais regionais com funo de capital
estadual: So Lus (MA), Teresina (PI), Natal (RN), Joo Pessoa (PB), Macei (AL), Aracaju
(SE), Vitria (ES), Florianpolis (SC), Cuiab (MT) e Campo Grande (MS); 15 capitais
regionais como as aglomeraes de Campina Grande (PB), Ilhus Itabuna (BA), Juiz
de Fora, Uberlndia (MG), Volta Redonda - Barra Mansa (RJ), Ribeiro Preto, Santos,
So Jos dos Campos, So Jos do Rio Preto (SP), Londrina (PR), Novo Hamburgo - So
Leopoldo (RS); os centros urbanos de Varginha (MG), Piracicaba (SP) e Santa Maria (RS),
e o centro de zona formado pela aglomerao de Jundia.
Tabela 08. Nveis de Centralidade de Servios de Sade, 2005
Hierarquia
Urbana
N de
Municpios
Metrpole
12
Capital Regional
70
Centro Sub-Regional
164
Centro de Zona
451
Centro Local
3776
2
2
Sem
Centralidade
25
37
20
110
34
68
379
13
611
3152
10
1
(PR) 293 e Recife (PE) 271. Braslia (DF) e Rio de Janeiro (RJ) aparecem com 175 e 125
ligaes. Alguns centros como Barreto (SP), com 455 ligaes, destacam-se com uma
rea de atendimento de tamanho considervel com ramificaes no prprio Estado, no
sul de Minas Gerais, Mato Grosso do Sul e Gois.
Na regio Norte, as ligaes so mais rarefeitas e em alguns Estados
convergem para um nico centro, ocasionando longos deslocamentos para a
populao, a exemplo de Boa Vista (RR) e Macap (AP). Em todos os estados da Regio
aparecem vazios que demonstram desarticulao entre o tipo de atendimento de sade
mapeado e os municpios. No Nordeste, os ns da rede de acesso ao atendimento de
mdia complexidade so principalmente as capitais estaduais e os centros regionais
tradicionais da Regio, mas alguns centros sub-regionais e de zona se sobressaem e
conformam pequenas redes de atendimento subordinadas a redes maiores.
A regio Centro-Oeste concentra as ramificaes em poucos centros
e consolida redes de atendimento importantes como a de Goinia e Braslia, que
apresentam alcances que se estendem em direo aos estados limtrofes. Goinia
atende a Gois, Tocantins, Bahia, Mato Grosso e Mato Grosso de Sul; a rede de Braslia
aparece mais limitada, mas atende tambm a Minas Gerais e Bahia. A rede de Campo
Grande (MS) e Cuiab (MT) tm poucas ramificaes nos centros de menor hierarquia,
apresentando configuraes mais truncadas.
As principais redes do Sudeste, com So Paulo, Rio de Janeiro e Belo
Horizonte apresentam estrutura mais hierarquizada, com centros de diversas
hierarquias atendendo os municpios menores e, portanto, com uma distribuio
melhor, ainda que algumas apresentem poucas interaes como no noroeste de
Minas, no Vale da Ribeira em So Paulo e no norte do Rio de Janeiro, onde Campos dos
Goytacazes e Itaperuna (RJ) so os principais destinos das ramificaes dos municpios
na regio.
Na regio Sul, o comportamento de cada estado diferenciado e
Florianpolis (SC) comanda uma rede prpria de atendimento. No Paran formamse dois conjuntos de redes, o primeiro tem ligaes diretas com Curitiba (PR), possui
alcance estadual e poucos centros subordinados, o segundo possui centros de diversas
hierarquias com pequenas redes fazendo o atendimento a norte e oeste do estado,
estando conectadas a Londrina, Maring e Cascavel (PR). Santa Catarina apresenta
fluxos intensos em direo a Florianpolis e os centros de hierarquia imediatamente
inferior, como Blumenau e Joinville (SC), aparecem com baixa expresso no atendimento
hospitalar. A oeste e no litoral norte, Chapec (SC) e Cricima (SC) comandam pequenas
redes localizadas (Mapa 7). A rede de Porto Alegre limita-se ao Rio Grande do Sul, mais
densa na regio serrana e rarefeita na Campanha. Destacam-se, no segundo nvel, as
redes comandadas por Caxias do Sul, Passo Fundo e Pelotas, entre outras.
85
86
Menor
1
2
3
4
5
6
Fonte: IBGE, Regies de Influncia das Cidades 2008 e MS - Sistema nico de Sade DATASUS 2009
(...) apenas 3,0% dos pacientes internados para cirurgia cardaca residiam em
municpios situados a mais de 60 km do centro em que se internaram, e nestes
municpios concentram-se cerca de 40,0% da populao brasileira (OLIVEIRA,
CARVALHO e TRAVASSOS, 2004, p. 14).
87
88
centros de hierarquia inferior no sistema urbano. o caso de Fortaleza (CE), Natal (RN),
Joo Pessoa (PB), Recife (PE) e Salvador (BA) que dividem o atendimento com Sobral,
Crato-Juazeiro do Norte (CE), Mossor (RN), Campina Grande (PE), Caruaru e PetrolinaJuazeiro (PE-BA).
No Sudeste, os centros com condies de atendimento so em maior
nmero e, eventualmente, de menor hierarquia, mas as redes com mais ramificaes
so comandadas pelos centros de alta hierarquia, Belo Horizonte (MG), Vitria (ES), Rio
de Janeiro (RJ) e So Paulo (SP). Os estados apresentam uma melhor proporo entre
a distribuio do atendimento hospitalar e os nveis de complexidade dos centros.
O atendimento aparece mais concentrado em So Paulo e Minas Gerais, mas todos
os estados conformam redes menores com atendimento aos municpios prximos,
como Montes Claros, Coronel Fabriciano-Ipatinga, Juiz de Fora, Governador Valadares,
Uberlndia (MG), Cachoeiro do Itapemirim (ES), Campos dos Goytacazes, Itaperuna,
Nova Friburgo, Barra Mansa/Volta Redonda (RJ), Campinas, Sorocaba, So Jos do Rio
Preto, Ribeiro Preto, So Jos dos Campos, Santos, Presidente Prudente (SP) e outros.
Na regio Sul, Paran, Santa Catarina e Rio Grande do Sul possuem as
maiores redes comandadas pelas metrpoles de Curitiba (PR) e Porto Alegre (RS), e por
Florianpolis (SC) capital regional. As redes comandadas por centros intermedirios e
com papel regional consolidado como Maring, Londrina, Cascavel, Campina Grande
do Sul, Pato Branco (PR), Joinville, Xanxer (SC), Caxias do Sul, Lajeado, Passo Fundo,
Novo Hamburgo/So Leopoldo (RS) e outros trazem maior equidade ao atendimento
de alta complexidade, mas percebe-se ainda desassistncia em algumas reas dos
estados (Mapa 8).
Ainda com relao ao Mapa 8, em Goinia (GO) a proximidade com
Braslia (DF) poderia estar limitando a atuao da metrpole, contudo, o que se verifica
uma convergncia bem intensa dos fluxos para internaes e Braslia com uma
rede de amplitude modesta. Num outro patamar ocorrem ramificaes em centros
intermedirios como Anpolis e Rio Verde (GO), este ltimo, classificado como centro de
zona, apresenta apenas duas ligaes com os municpios de Cachoeira Alta e Jata (GO).
No Mato Grosso, o padro de atendimento feito por um nico centro
repete-se e Cuiab presta o atendimento estadual, enquanto no Mato Grosso do Sul,
Campo Grande e Dourados, dividem a assistncia no Estado.
Quando se analisa a rede de atendimento de alta complexidade em
cardiologia constata-se que so muito poucos os centros de zona com internaes
hospitalares, exceto a aglomerao de Jundia (SP) com nvel de centralidade 3 em
atendimento de sade, alm de Votuporanga (SP) e Arapongas (PR). Outros 624 centros
locais, com nveis de centralidade em sade 5 e 6 tambm no foram representados
no mapa de procedimentos de alta complexidade de cardiologia intervencionista em
89
90
Menor
1
2
3
4
5
6
Fonte: IBGE, Regies de Influncia das Cidades 2008 MS Sistema nico de Sade DATASUS 2009
ANEXOS
Quadro 01. Procedimentos de alta complexidade de cardiologia intervencionista
CDIGO
NOME
0406030014
Angioplasa coronariana
0406030022
0406030030
0406030049
0406030057
0406030065
0406030073
0406030081
0406030090
0406030103
0406030111
0406030120
0406030138
0406030146
91
92
CDIGO
NOME
0310010039
Parto normal
0303140151
%
Acumulada
11,44
11,44
7,89
19,33
0411010034
Parto cesariano
5,49
24,82
0303170093
4,38
29,20
0303010061
4,14
33,34
0303140046
3,17
36,51
0303060212
2,55
39,09
0411020013
1,85
40,90
0301060088
1,60
42,05
0303040149
1,54
44,05
0303100044
1,44
45,49
0305020013
Tratamento da pielonefrite
1,38
46,87
0304100013
1,31
48,18
0407030026
Colecistectomia
1,18
49,36
0407040102
1,16
50,52
0303030038
1,15
51,67
0303060107
1,13
52,81
Nota: Procedimentos responsveis por mais de 1 % das internaes no ano (52,8%) do total de internaes
mun_res
Municpio de residncia
codmun_hosp
mun_hosp
Municpio de internao
FLUXO
DISTANCIA_KM
TOT1
TOT2
93
1 | INTRODUO
No decorrer do sculo XX o Brasil experimentou intensas transformaes
na sua estrutura populacional e no padro de morbimortalidade. A partir da segunda
metade daquele sculo a constante queda da taxa de natalidade, mais acentuada
que a verificada nas taxas de mortalidade, tem provocado diminuio das taxas de
crescimento populacional (MINISTRIO DA SADE, 2004). Paralelamente, tem-se
verificado aumento da expectativa de vida ao nascer, que passou de 45,9 anos em
1950 para 73,0 anos em 2008 (http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2009/a11tb.htm),
refletindo o processo de envelhecimento da populao, com aumentos contnuos e
significativos da populao de idosos.
As anlises da situao de sade da populao brasileira identificam
avanos importantes traduzidos em redues significativas de grupos problemas.
Ao mesmo tempo, com relao a outros problemas identificam redues menos
significativas, estabilidade ou ainda tendncia ao crescimento. (BARRETO & CARMO,
1994; BARRETO et al, 1997; BARRETO & CARMO, 1998; BARRETO & CARMO, 2000;
CARMO et al., 2003; MINISTRIO DA SADE, 2004; MINISTRIO DA SADE, 2005;
MINISTRIO DA SADE, 2006; VICTORA et al., 2011; BARRETO et al., 2011; SCHMIDT et
al., 2011, REICHENHEIM et al., 2011). Algumas vezes as tendncias observadas frustram
as expectativas e previses anteriormente feitas, as quais indicavam curso diferente
dos eventos.
Como exemplos de sucesso podem-se destacar as redues observadas
nas taxas de mortalidade infantil (TMI), na taxa de desnutrio em crianas e a
ocorrncia das doenas imunoprevenveis. A reduo da TMI, intensificada a partir
da dcada de 1960, quando apresentava uma mdia nacional de 117,0/1000 nascidos
vivos, decresceu para a faixa de 50 por 1000 nascidos vivos ao final da dcada de 1980.
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2 | DOENAS INFECCIOSAS
Apesar da reduo significativa da participao desse grupo de doenas no
perfil da mortalidade do pas, estas ainda tm impacto importante sobre a morbidade,
como visto nos indicadores de morbidade hospitalar e no potencial de algumas destas
doenas manifestarem-se sobre a forma de epidemias. Universalmente, em especial
nos pases desenvolvidos, a perda de importncia relativa das doenas transmissveis,
ocorrida principalmente no decorrer do terceiro quarto do sculo XX, criou, em alguns
segmentos da comunidade cientfica e na opinio pblica, a falsa expectativa que as
doenas desse grupo estariam prximas ao controle ou mesmo erradicao. Entretanto,
essa crena e suas auspiciosas previses no se confirmaram, nem mesmo para os pases
desenvolvidos. Essa surpreendente quebra de expectativas deveu-se ao surgimento de
DIs at ento no conhecidas, como a AIDS, pelo ressurgimento de doenas antigas
como a clera ou a dengue, ou pela persistncia de endemias importantes, como a
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100
chegando, em anos recentes, para nveis em torno de 300 mil casos anuais (http://
portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/area.cfm?id_area=1526).
A AIDS, apesar dos esforos para control-la e do pioneirismo do programa
brasileiro de acesso gratuito a retrovirais para todos aqueles que necessitem, pode ser
tambm localizada no grupo de sucessos parciais. A partir da deteco do primeiro
caso da AIDS no Brasil, em 1980, observou-se crescimento acelerado at 1997, ano
em que foram registrados 23.545 casos novos o que significou uma incidncia de
14,8 casos/100.000 hab. At o momento foram identificados mais de 600 mil casos da
doena (http://www.aids.gov.br/pagina/aids-no-brasil). Forte mobilizao de setores
da sociedade e o desenvolvimento de medicamentos eficazes contra o HIV vm
possibilitando a reduo na intensidade de transmisso, na mortalidade e em outros
danos potenciais causados por esta doena. Medidas de preveno, como os testes
rpidos para diagnostico da infeco em mulheres grvidas e o estimulo a pratica do
sexo seguro, tm contribudo para reduo da transmisso.
O terceiro grupo de DIs agrega aquelas doenas em que as medidas de
controle no tm resultado em sucesso. Algumas delas, inclusive, com potencial para
gerar situaes de emergncia de sade pblica, pela possibilidade de se apresentar na
forma de surtos e epidemias. (BARRETO et al., 2006). Neste grupo destaca-se a dengue
que tem sido objeto de um dos maiores programas de controle realizados no pas e
tem mobilizado o interesse do pblico e da mdia. As dificuldades para a eliminao
de um mosquito domiciliado e que facilmente se multiplica em diferentes recipientes
que armazenam gua, particularmente aqueles encontrados nos lixos das cidades
como garrafas, latas e pneus, ou mesmo no interior dos domiclios, como em vasos de
plantas, tm exigido um esforo substancial do setor sade. Entretanto, esse esforo
necessita ser articulado com outras polticas pblicas como a limpeza urbana, alm
de exigir a conscientizao e mobilizao social das comunidades sobre a necessidade
de realizarem esforos para manter seu entrono livre do mosquito e das condies
que estimulem sua proliferao. Nos ltimos anos, vem sendo registrado aumento no
nmero de casos. No ano 2010, alcanou cerca de 1,4 milhes de casos com 95 mil
hospitalizaes e 300 bitos. A circulao sequencial de mais de um sorotipo, alm
de outros mecanismos no conhecidos, vem propiciando o aumento na incidncia
de febre hemorrgica da dengue, com consequente incremento de casos severos, que
necessitam imediata hospitalizao, e dos bitos por esta doena. A introduo do
sorotipo DEN4 em 2010 representa um fator potencial que favorece uma nova onda
epidmica do dengue, como aumento das possibilidades de crescimento da ocorrncia
de formas hemorrgicas e outras formas severas.
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5 | CAUSAS EXTERNAS
As causas externas no Brasil constituem a terceira causa de bito, com
maior proporo de bitos por agresses e acidentes de transporte terrestre (ATT).
Estes bitos descrevem situao de risco elevado da populao jovem, especialmente
a masculina, com destaque para os bitos por armas de fogo. A maioria das vtimas de
agresso do sexo masculino e jovem, com predomnio da faixa etria de 15 a 39 anos.
Dos bitos por agresses, 72% ocorrem devido a armas de fogo para os homens e 54%
para as mulheres (MINISTRIO DA SADE, 2006, REICHENHEIM et al., 2011).
A taxa de mortalidade por ATT na populao brasileira em 2007 foi de 23
por 100 mil habitantes, sendo que mais de 80% das vtimas eram homens e destacaramse os acidentes de trnsito envolvendo pedestres. O risco de mortes por este tipo de
acidente entre homens 4,5 vezes maior do que entre mulheres (MINISTRIO DA
SADE, 2005; MALTA, et al., 2007c).
Em relao aos homicdios, ocorreram cerca de 48 mil bitos (28 bitos por
100 mil habitantes) somente no ano de 2007, numero que suficiente para expressar a
gravidade da situao (REICHENHEIM et al., 2011). A taxa padronizada de mortalidade
por arma de fogo apresentou acrscimo entre 1980 e 2003, quase quintuplicando entre
homens de 15 a 29 anos (MINISTRIO DA SADE, 2005; SOARES FILHO et al., 2007). Em
2004, pela primeira vez em uma dcada, ocorreram quedas nas taxas de mortalidade
por agresso. As mortes relacionadas s armas de fogo declinaram em 8,2% em relao
ao ano anterior, enquanto as hospitalizaes relacionadas a este tipo de agresso
reverteram tendncias histricas e declinaram 4,6 % em relao a 2003. Este declnio,
enquanto lento, tem persistido em anos subseqentes. H evidncias de que estas
mudanas devem-se legislao mais rigorosa sobre o porte de armas e campanha
de desarmamento entre 2003 e 2004. Estima-se que o impacto destas medidas no
primeiro ano da sua implantao foi a reduo de 5.563 mortes causadas por armas
de fogo (SOUZA et al., 2007b). Existem importantes diferenas no risco de mortalidade
segundo raa/cor e condio social (escolaridade). Indivduos negros (pretos e pardos)
associaram-se a pior condio social e ao maior risco de homicdio, comparados aos
indivduos brancos (ARAUJO et al., 2010).
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diferentes espaos das nossas cidades. Assim, no interior das cidades brasileiras
quando se comparam as suas zonas mais pobres com as zonas mais ricas so
observados imensos diferenciais nos indicadores de sade. As taxas de mortalidade
infantil, por exemplo, podem atingir diferenas de quatro ou cinco vezes entre as
reas mais pobres e as mais ricas de uma mesma cidade. Associam-se a isto imensas
desigualdades relacionadas s diferenas de gnero e de grupos tnicos, que agravam
ainda mais o quadro geral das desigualdades em sade. (LEAL et al., 2001; LEITE et al.,
2006; MARTINS, 2006; COIMBRA & BASTA, 2007)
A situao de pobreza e carncias em que vive uma parte importante das
populaes urbanas e rurais, a falta de recursos j reconhecidos como imprescindveis
ao bom desenvolvimento fsico e mental e as intensas mudanas por que vem passando
a nossa sociedade nas ltimas dcadas como: urbanizao acelerada sem adequada
infraestrutura urbana (saneamento, habitao, educao), alteraes do meio ambiente
(como poluio e desmatamentos), ampliao de fronteiras agrcolas, processos
migratrios, grandes obras de infraestrutura (rodovias e hidroeltricas), se constituem
como a base sobre a qual as doenas dinamicamente ocorrem e sobre o qual o Sistema
nico de Sade (SUS) tem que definir a sua atuao no sentido de atingir no somente a
mxima efetividade, mas tambm ser custo-efetivo, no esforo de maximizar os recursos
reconhecidamente limitados. Mostra tambm a necessidade de medidas estruturais,
expressas em polticas pblicas em diferentes esferas (econmicas, sociais, ambientais,
etc.), que possam impactar sobre as condies de sade da populao. Entende-se que
muitos destes problemas no sero equacionados em curto ou mdio prazo, no entanto,
a superao de alguns deles (p. ex. saneamento, habitao, polticas de alimentao que
controlem os nveis de obesidade e a reduo das desigualdades sociais) podero ter
forte impacto sobre o quadro global de sade da populao e definir perspectivas de um
futuro mais saudvel para toda a populao brasileira.
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1 | APRESENTAO
H trinta anos, a emergncia da pandemia de HIV/Aids levou ao
questionamento dos limites do paradigma ento hegemnico, fundado na teoria da
transio epidemiolgica (OMRAN, 1971) que propunha como modelo para a explicao
das tendncias contemporneas de morbidade e mortalidade, a inexorvel reduo
da carga das doenas transmissveis e sua substituio pelas doenas crnicas
no transmissveis e causas externas.A emergncia da Aids demonstrou que esse
movimento no ocorreria de forma linear, e que os mesmos fatores relacionados ao
desenvolvimento socioeconmico e a modernidade, que seriam os determinantes
da transio epidemiolgica, tambm poderiam produzir processos na direo inversa,
propiciando o surgimento, a modificao de padro e a disseminao de novas e
velhas doenas infecciosas, configurando um perfil epidemiolgico complexo. A partir
dessa evidncia, surge o conceito das doenas infecciosas emergentes e reemergentes,
que seriam aquelas cuja incidncia em humanos vem aumentando nas ltimas duas
dcadas ou ameaa aumentar num futuro prximo (CDC, 1994).
O conceito, apesar de pouco preciso, incorpora claramente dois focos
principais: o surgimento de novos problemas de sade relacionados a novos agentes
infecciosos; e a mudana de comportamento epidemiolgico de velhas doenas
infecciosas, incluindo a introduo de agentes j conhecidos em novas populaes de
hospedeiros suscetveis e outras alteraes importantes no seu padro de ocorrncia.
Esses fenmenos da emergncia e reemergncia de doenas infecciosas esto
relacionados a diversos fatores, desde as profundas e rpidas mudanas que tm ocorrido
em aspectos demogrficos, socioeconmicos e ambientais, alm daqueles relacionados
ao desempenho do setor sade, das mudanas e mutaes nos microrganismos, at a
possibilidade de manipulao de agentes infecciosos com vistas ao desenvolvimento
de armas biolgicas. O prprio desenvolvimento tecnolgico tem possibilitado a
123
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128
Nigria e em outros pases que passaram por quedas em suas coberturas vacinais
com a VOP (KEW et al, 2005).
Em 1994 foi estabelecida a meta de interrupo da transmisso do
sarampo no Continente Americano. O Brasil implantou gradativamente, entre 1992
e 2000, a vacina trplice viral (SRC sarampo, caxumba e rubola), tendo realizado
em 1992 a primeira campanha de vacinao contra o sarampo, o que produziu uma
queda importante na incidncia da doena. Porm, por conta da no adeso de
alguns estados campanha de vacinao subsequente prevista na estratgia, uma
nova epidemia de sarampo voltou a ocorrer no Brasil em 1996-1997, a partir de casos
importados da Europa. A estratgia de interrupo da transmisso foi retomada, e no
ano 2000 ocorreram os ltimos casos de sarampo de transmisso autctone no pas.
No perodo posterior, vem sendo observada apenas a ocorrncia de casos importados
de sarampo, sem transmisso autctone. De forma semelhante, foi estabelecida em
2003 a meta de eliminao da rubola e da sndrome da rubola congnita (SRC) em
2010. O Brasil realizou em 2002 uma grande campanha de vacinao contra rubola
das mulheres em idade frtil, e em 2008 uma campanha ainda mais ampla, incluindo
jovens e adultos, de ambos os sexos, at 39 anos de idade. Foram vacinadas mais de 68
milhes de pessoas, atingindo uma cobertura vacinal de 96%. Desde 2009 no houve
mais casos confirmados de rubola no pas. A incidncia de SRC tambm caiu aps a
ltima campanha de vacinao (TOSCANO et al, 2010). O desafio que permanecer
para essas doenas, cuja interrupo da transmisso ocorreu apenas regionalmente,
manter altas e homogneas coberturas vacinais, ao lado de uma vigilncia sensvel para
detectar oportunamente e tomar as correspondentes medidas de conteno, diante dos
casos importados que, inevitavelmente, continuaro a ocorrer pelo crescente nmero
de viajantes internacionais, enquanto a doena no for eliminada globalmente.
As doenas prevenveis pelas vacinas trplice bacteriana e tetravalente
(a difteria, o ttano, a coqueluche e as infeces pelo Haemophylus influenzae tipo B)
tambm apresentam reduo importante em sua incidncia. O Brasil j atingiu a meta
de eliminao do ttano neonatal como problema de sade pblica (incidncia < 1 caso
para 100.000 nascidos vivos), porm um pequeno nmero de casos ainda continua a ser
notificado a cada ano (menos de 10 casos/ano, entre 2006 e 2010), principalmente no
Norte e Nordeste, evidenciando problemas com a cobertura e qualidade dos servios
de ateno pr-natal nessas regies. A incidncia de ttano acidental caiu em mais
de 80% entre 1990 e 2009, porm o pas continua a registrar mais de 300 casos ao ano,
em virtude da existncia de uma importante proporo de adultos no vacinados na
populao.
At 1999, ano da introduo da vacina contra Haemophylus influenzae tipo
B no programa de vacinao universal, eram notificados cerca de 1.700 casos anuais de
meningites por esta bactria, com uma incidncia mdia anual de 1,1 casos por 100.000.
Aps a introduo da vacina, observou-se uma queda superior a 90% na incidncia da
doena. Entre 1990 e 2009 a reduo na incidncia de difteria tambm foi superior a
90%. O nmero de casos confirmados tem se mantido abaixo de 10 casos anuais. A
reduo na incidncia de coqueluche tambm foi da ordem de 90% no mesmo perodo,
porm o pas ainda convive com cerca de 1.000 casos anuais da doena. A maioria
deles entre menores de um ano. A persistncia de um nmero expressivo de casos de
coqueluche sugere a existncia de um pool de portadores sadios do agente etiolgico,
entre os adultos jovens, e a transmisso aos menores de um ano de idade, antes da
vacinao ou antes do trmino da srie de trs doses da vacina, aplicadas no primeiro
ano de vida.
A partir de 2011 vem se observando um aumento na incidncia de
coqueluche no Brasil. De forma diferente ao aumento tambm observado em outros
pases, como nos Estados Unidos, Reino Unido, Nova Zelndia e Austrlia, onde o grupo
mais atingido foram os adolescentes, no Brasil o grupo de menores de um ano concentra
70% dos casos. Para responder a essa situao, o Ministrio da Sade programou a
introduo da vacina trplice bacteriana acelular (DTPa) para gestantes, a partir de
2013.
A primeira vacina contra hepatite B, produzida a partir de antgeno isolado
de plasma humano, tornou-se disponvel no mercado em meados da dcada de oitenta
do sculo passado. Ao final da dcada, foram lanadas as vacinas recombinantes. O
Brasil comeou a us-las, j ao final da dcada de 1980, em estratgias de campanhas,
cujo alvo foram as regies do pas consideradas de alta endemicidade, como a
Amaznia Ocidental (FIGUEIREDO, 2006). S a partir de 1999 a vacina contra hepatite
B foi incorporada ao calendrio de vacinao universal de crianas. Se por um lado,
o nmero de casos notificados apresenta tendncia ao aumento no perodo 19902009, por outro, os resultados do inqurito nacional de prevalncia de hepatites virais,
coordenado pelo Ministrio da Sade, revelaram nveis de prevalncia inferiores aos
esperados na amostra representativa das capitais dos estados e Distrito Federal. A
prevalncia nacional de portadores do HBsAg foi de 0,37% (IC 95%: 0,25-0,50), sendo
mais elevada nas capitais dos estados da Regio Norte (0,63%; IC 95%: 0,22-1,04)
(XIMENES et al, 2010). A vacina contra hepatite B aquela com menores nveis de
cobertura vacinal, dentre as vacinas do calendrio bsico de vacinao da criana.
Alm disso, a cobertura da primeira dose nas primeiras 48 horas de vida, procedimento
recomendado para a preveno da transmisso da me para o recm-nascido ainda
era inferior a 50% em 2007, indicando que os potenciais benefcios desta vacina ainda
no foram completamente atingidos no pas (LUNA et al, 2009).
Em maro de 2006, o Brasil incorporou a vacina oral contra rotavrus
ao programa de vacinao universal de menores de um ano. O pas vem utilizando a
vacina monovalente de rotavrus humanos rearranjados. Em virtude da possibilidade
de induo de eventos adversos, vem-se observando um aprazamento rgido em relao
idade de administrao das doses da vacina: a primeira, entre 6 e 13 semanas, e a
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3.4 | Hepatite A
Os resultados do inqurito nacional de prevalncia de marcadores
sorolgicos de hepatites virais revelaram uma prevalncia de 39,5% de portadores de
marcadores sorolgicos de hepatite A na populao de 5 a 19 anos de idade das capitais
dos estados brasileiros e Distrito Federal, o que coloca o pas na faixa considerada
como de baixa endemicidade. As capitais dos estados das regies Norte, Nordeste e
Centro-Oeste esto na faixa de mdia endemicidade. Estes nveis de prevalncia so
significativamente mais baixos do que os observados em inquritos realizados na
dcada de 1980. Provavelmente, a ampliao da cobertura das redes de abastecimento
de gua e esgotamento sanitrio contribuiu para a reduo da transmisso e da
prevalncia de marcadores de infeco pregressa, tendncia que deve prosseguir nos
prximos anos (XIMENES et al, 2008).
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3.5 | Esquistossomose
At a dcada de 1970 a esquistossomose era endmica na maior parte dos
estados das regies Nordeste e Sudeste. O programa de controle, centrado no tratamento
em massa, foi implantado no pas em 1975, de forma vertical, descentralizado para
os estados na dcada de noventa, e posteriormente para os municpios. A maioria
dos estudos vem demonstrando uma reduo consistente nas taxas de deteco da
doena. Verifica-se tambm uma reduo nas internaes hospitalares e nos bitos por
esquistossomose (BRASIL, 2012b). No estado de So Paulo, uma reduo superior a 90%
foi observada no nmero total de casos detectados e no nmero de casos autctones,
entre 1981 e 2009 (SO PAULO, SES, 2011).
A ampliao da cobertura do saneamento bsico, aliada s maiores
possibilidades de tratamento, e diminuio da populao rural do pas parecem estar
relacionadas a esta reduo na ocorrncia da doena, que, entretanto, ainda persiste,
de maneira focalizada, em comunidades, principalmente rurais e periurbanas, em 19
estados brasileiros (BRASIL, 2012b). Com o lanamento do Plano integrado de aes
estratgicas de eliminao da hansenase, filariose, esquistossomose e oncocercose
como problema de sade pblica, tracoma como causa de cegueira e controle das
geohelmintases: plano de ao 2011-2015, a adoo de um patamar de prevalncia
mais baixo para a adoo do tratamento coletivo, 25% ao invs dos 50% anteriores, o
que representou, na prtica, uma retomada dessa estratgia que estava praticamente
abandonada nos anos recentes e a integrao com outras aes de combate s doenas
relacionadas com a pobreza, realizada em 2011, poder acelerar a eliminao desses
focos de esquistossomose (BRASIL, 2012b).
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3.8 | Oncocercose
A ocorrncia de oncocercose est restrita ao extremo norte do pas, na
regio da fronteira com a Venezuela, onde vive o povo Yanomami. A populao em
risco estimada em 15.000 habitantes. O programa de tratamento em massa, visando
interrupo da transmisso, vem obtendo cobertura acima de 85% desde 2001, e
uma reduo significativa da prevalncia vem sendo observada (BANIC et al, 2009),
colocando a perspectiva da prxima eliminao da doena no territrio brasileiro.
Alcanada essa meta, persistir a necessidade de manter a vigilncia ps-eliminao
(BRASIL, 2012b).
4.1 | Hansenase
O Brasil foi um dos poucos pases do mundo, dentre aqueles com mais
de um milho de habitantes, a no atingir a meta internacionalmente pactuada de
eliminao da hansenase enquanto problema de sade pblica at o ano 2000, pela
lentido com que foram adotadas, nos anos 1980 e 1990, estratgias eficazes como
a introduo do esquema teraputico combinado, conhecido como poliquimioterapia
(PQT) e a integrao do programa com a ateno primria de sade, entre outras razes.
Com a introduo da PQT a partir da segunda metade da dcada de oitenta, os nveis
de prevalncia decaram em mais de 80%, at o final da dcada passada. Entretanto,
a taxa de deteco aumentou at a primeira metade da dcada de 2000, e apenas no
perodo mais recente inicia-se uma tendncia sustentada de queda deste indicador.
4.2 | Tuberculose
A incidncia de tuberculose aumentou no Brasil at o incio da dcada de
1990. A partir de ento, observa-se uma tendncia sustentada de reduo da incidncia,
que caiu de 51,4 por 100.000 hab. em 1990, para 36,0 em 2011, alcanando 30% de
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casos novos de 2007, observou-se que, naquele ano, apenas 43,6% dos casos notificados
foi submetida ao DOTS. O DOTS vem sendo utilizado de forma seletiva pela rede de
sade, priorizando os pacientes com maior vulnerabilidade, como os com menor nvel
de escolaridade, institucionalizados, alcoolistas e portadores de doenas mentais
(DIMECH, 2007).
A reduzida proporo de casos em crianas e adolescentes sugere que a
vacina BCG vem sendo relativamente efetiva na proteo destes grupos populacionais
(BRASIL, 2006b). Esta vacina a que apresenta maiores coberturas vacinais, dentre as
vacinas administradas s crianas no pas (CARVALHO et al, 2009).
A padronizao nacional dos esquemas teraputicos, que vem sendo
realizada h quase cinquenta anos, trouxe como resultado a baixa proporo de
casos resistentes s drogas de primeira escolha, quando comparado maioria dos
demais pases endmicos. Entretanto, evidncias de aumento na proporo de casos
resistentes levaram, em 2009, mudana no esquema teraputico em uso no pas, com
a introduo de uma quarta droga, o etambutol (DALCOMO, 2007; BRASIL, 2009c).
A proporo de casos novos de tuberculose com sorologia reagente para
o HIV tem se mantido relativamente constante nos ltimos anos. Por outro lado,
crescente a testagem para o HIV entre os casos novos de tuberculose, que em 2011
alcanou o percentual de 63,0%, um crescimento de 59% em relao ao percentual
observado em 2001, que era de 26% (BRASIL, 2012c).
4.3 | Tracoma
O tracoma endmico, potencial causador de cegueira, continua a ocorrer
no Brasil, de maneira focalizada em municpios com piores condies sociais, embora
a deteco de casos de cegueira pela doena seja pouco frequente. Intimamente
relacionado pobreza e s condies precrias de higiene, o tracoma teria sido
introduzido no Brasil pelas ondas migratrias procedentes do sul da Europa, Oriente
Mdio e sia. Ao incio do sculo XX havia se tornado hiperendmico em todo o pas.
As primeiras medidas de controle do tracoma no Brasil foram implantadas
pelo Estado de So Paulo, em 1907, mas s em 1943 o Governo Federal implantou a
Campanha Nacional do Tracoma. J a partir da dcada de 1950 comea-se a observar
a queda nos indicadores de ocorrncia da doena no Estado de So Paulo, e em
meados da dcada de 1970 o tracoma foi considerado erradicado no Estado. J em
nvel nacional, essa tendncia no foi to evidente. Naquela poca, o programa de
controle federal nunca chegou a ter uma abrangncia nacional de fato, restringindo
sua atuao aos chamados bolses tradicionais de ocorrncia da doena. Alm disso,
os dados divulgados pelo programa refletiam mais o desempenho fsico das aes do
que indicadores epidemiolgicos de base populacional.
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4.4 | Malria
A ocorrncia de malria est quase que circunscrita Regio Amaznica,
de onde se originam 99% dos casos registrados no pas. Aps o sucesso inicial do
programa de controle da malria, chegando-se ao nvel mnimo de deteco de casos
no ano de 1969, com apenas 52.469 casos notificados, o nmero de casos voltou a
crescer de forma intensa, em decorrncia do processo de colonizao e ocupao da
Amaznia, chegando a picos com mais de 600 mil casos em 1999, 2000 e 2004. A partir
de 2004 observa-se tendncia sustentada de reduo no nmero de casos. Em 2009,
cerca de 330 mil casos foram confirmados, e em 2012 um pouco mais de 240 mil. A
descentralizao do programa ampliou o acesso ao diagnstico e tratamento.
A utilizao de esquemas teraputicos padronizados garantiu a
manuteno de baixos nveis de resistncia dos parasitas ao tratamento. Em 2006,
aps a observao do aumento da proporo de casos pelo Plasmodium falciparum, que
chegou naquele ano a 26,3%, foi feita uma mudana no esquema teraputico em uso,
com a introduo de derivados da artemisina. A proporo de casos por P.falciparum
caiu para 15% em 2008 e 16% em 2009. A letalidade baixa e decrescente, mantendose inferior a 1%.
A ocorrncia de malria na regio Amaznica influenciada pelo processo
desordenado de urbanizao e ocupao, bem como aos movimentos de valorizao
cclica de atividades extrativistas e de minerao, e s oscilaes no grau de prioridade
conferido ao problema pelos sistemas locais de sade (TAUIL, 2010; BRASIL, 2013e).
1976 (sorogrupos A e C), e entre 1988 a 2003 (sorogrupo B) (FONSECA et al, 2004). Nos
ltimos anos, em torno de 3.000 casos confirmados de doena meningoccica vem
sendo registrados. A maior incidncia est entre os menores de um ano de idade e o
maior nmero de casos entre 1 e 4 anos. A letalidade est em torno de 20%. A partir de
2005 observa-se a predominncia do sorogrupo C, dentre os casos com esta informao.
Na ltima dcada vem aumentando a deteco de surtos de doenas meningoccica,
em comunidades com precrias condies de vida, e em instituies educacionais
envolvendo adolescentes e adultos jovens. A recente introduo da vacina conjugada
contra o sorogrupo C provavelmente apresentar impacto em curto prazo na incidncia
no grupo etrio de maior risco. Deve persistir a tendncia de ocorrncia de surtos em
instituies envolvendo adolescentes e adultos jovens.
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4.7 | Cisticercose
A infeco pelas formas larvrias da Taenia solium continua a ser um
importante problema de sade pblica no pas. No existe um programa de controle
em nvel nacional, e apenas quatro estados tem programas estaduais (MS, MG, PR
e SC). No h dados estatsticos de abrangncia nacional. Em uma extensa reviso
bibliogrfica publicada em 2003, abrangendo o perodo entre 1915 e 2002, os autores
relataram a presena de sinais de cisticercose em 1,5% das necropsias e 3% dos
pacientes em estudos clnicos da doena (AGAPEJEV, 2003).
4.8 | Toxoplasmose
Zoonose de felinos, transmitida ao homem pela ingesto de alimentos
crneos contendo cistos, ou gua e/ou alimento contaminados com os oocistos do
Toxoplasma gondii, a toxoplasmose endmica no Brasil. A prevalncia de marcadores
sorolgicos na populao varia de 50 a 80% (KOMPALIC-CRISTO et al, 2005). Embora
o exame sorolgico para deteco de anticorpos contra o agente etiolgico e o
tratamento dos casos considerados como infeco recente faam parte da rotina da
ateno pr-natal no pas, no existe um programa de controle da toxoplasmose de
abrangncia nacional. O controle da toxoplasmose envolve a sade pblica veterinria,
e a rea do controle sanitrio dos alimentos. Uma dificuldade adicional ao controle
dos alimentos contaminados a inexistncia de tecnologia, com comprovao de
sua validade, para a deteco dos alimentos contaminados. Com a ampliao, na
ltima dcada, da capacidade de deteco e investigao de surtos no Brasil, grandes
surtos de toxoplasmose aguda vm sendo investigados no pas, tanto relacionados
contaminao de gua para consumo humano com oocistos do Toxoplasma gondii quanto
pela ingesto de alimentos crneos contendo cistos do agente etiolgico (MOURA et al,
2006; RENOINER et al, 2007).
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4.12 | Peste
Apesar de existirem 20 focos naturais de peste no pas, a maioria deles
na regio Nordeste, a doena apresenta atualmente uma ocorrncia espordica, sem
impacto para a sade pblica. H tambm focos nos estados do RJ e MG. No perodo
1983 a 2009 foram notificados 490 casos no Brasil, a maioria deles nos estados da BA
(61,8%), CE (25,7%) e PB (11%). Apesar dessa pequena incidncia, a manuteno da
circulao do agente etiolgico entre roedores silvestres faz com que persista o risco de
ocorrncia de casos humanos, sendo necessria a manuteno das aes de vigilncia
da doena (BRASIL, 2010d).
4.13 | Varicela
Doena prevenvel por vacina, a sua transmisso permanece endmica
no Brasil, pois a vacina vem sendo utilizada de forma restrita pelo PNI. A vacina era
disponibilizada pela rede de Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais
(CRIE) apenas para determinados grupos de portadores de doenas crnicas (BRASIL,
2006d), e para controle de surtos em ambientes hospitalares e em creches, estando
prevista para passar a integrar o calendrio do PNI a partir do segundo semestre de
2013, o que dever resultar em progressiva reduo da incidncia. Como no doena
de notificao compulsria para casos individualizados, a avaliao sobre a carga da
varicela pode ser melhor percebida quando se analisa o nmero de internaes a ela
relacionadas no SUS, que apresentou uma mdia anual de 3.662, no perodo de 1998 a
2007, e o nmero de bitos, que variou de 8 (em 2002) a 44 (em 2006) (BRASIL, 2013g).
4.15 | Hidatidose
Zoonose parasitria, cujo agente etiolgico o Equinococcus granulosus.
No Brasil, considerada endmica em certas reas do estado do Rio Grande do Sul,
porm existem evidncias de ocorrncia em outras reas do pas. No estado do RS,
o seu ciclo envolve, em geral, o ser humano, ces e ovinos. A informao sobre a
ocorrncia de hidatidose ainda escassa e fragmentada. No perodo de 1981 a 1999
foram identificados no Rio Grande do Sul, 716 casos, com uma letalidade de 10% (FAO,
2007). Entre 1995 e 2002, foram registradas mais de 8.000 internaes hospitalares por
hidatidose na rede do SUS. Existe o registro da doena em todas as regies do pas.
Cerca de 50% das internaes hospitalares ocorreram na regio Nordeste (OPAS, 2006).
5.1 | Clera
Iniciada em 1961, a stima pandemia de clera chegou Amrica do
Sul pela costa peruana, no incio de 1991. Encontrando condies favorveis a sua
disseminao, a doena rapidamente chegou a quase todos os pases do subcontinente.
No Brasil, os primeiros casos foram detectados em agosto do mesmo ano, na regio
do Alto Solimes, estado do Amazonas, na trplice fronteira entre o Brasil, Peru e
Colmbia. Seguiu-se uma rpida disseminao da doena, principalmente nos estados
das regies Norte e Nordeste, e com reduzidas dimenses nas regies Sudeste e CentroOeste. O pico da epidemia no Brasil foi em 1993, quando foram confirmados mais de
60 mil casos e 670 bitos. Os estados mais atingidos foram o Cear e Pernambuco
(BARBOSA DA SILVA JR, 2009). Em 1999, ocorreu um surto na regio Sul, nica regio
at ento poupada pela epidemia, com cerca de 500 casos na cidade porturia de
Paranagu, estado do Paran, relacionado ao consumo de frutos do mar, e que foi,
rapidamente controlada (PASSOS, 1999). No Nordeste, o nmero de casos reduziu-se
gradativamente, e em 2001 registraram-se os ltimos casos da doena. Em 2004 e 2005
ocorreram surtos, de pequenas propores, em um municpio do interior do estado de
Pernambuco.
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5.2 | Dengue
A dengue foi detectada no Brasil, pela primeira vez em poca recente, em
um surto na cidade de Boa Vista, capital do ento territrio federal de Roraima, entre
1981 e 1982, durante a qual foram isolados os vrus DENV1 e DENV4 (OSANAI et al,
1983). A situao de relativo isolamento daquele territrio do restante do pas, poca,
contribuiu para que no tenha ocorrido a disseminao para outras regies do Brasil.
Pouco tempo depois, a dengue emergiu no Rio de Janeiro, em 1986, naquela
que posteriormente se configuraria enquanto a primeira onda epidmica no pas. A
epidemia de 1986-87, cujo agente etiolgico foi o DENV1, teve o seu epicentro na Regio
Metropolitana do Rio de Janeiro, e atingiu tambm algumas capitais nordestinas, como
Fortaleza, Macei e Recife. Entre 1990 e 1991 observa-se a segunda onda epidmica no
pas, pela introduo do DEN2, outra vez no Rio de Janeiro, com disseminao para as
capitais nordestinas e para outros estados das regies sudeste e centro-oeste. A partir
de 1994 a incidncia volta a crescer, atingindo o pico em 1998, e configurando a terceira
onda epidmica no Brasil, com a transmisso do DENV1 e do DENV2 (BRASIL, 2008a).
Em 2000 foi detectada a introduo do DENV3. Nesse mesmo ano o
nmero de casos volta a crescer, atingindo um pico dois anos depois, na quarta onda
epidmica, que se caracteriza por um volume de casos muito maior que nas ondas
anteriores, pela ampliao geogrfica da transmisso, pela reduo da faixa etria e
aumento da ocorrncia de casos graves e fatais (BRASIL, 2013h; TEIXEIRA et al, 2005).
Observou-se um novo aumento no nmero de casos a partir de 2005,
configurando-se no perodo 2005-2008 a quinta onda epidmica no pas. Em 2010,
observou-se um novo pico epidmico, o maior at o momento, com o registro de cerca
de 1 milho de casos, e a confirmao da circulao do DENV 4. Atualmente, verifica-se
a circulao simultnea dos quatro sorotipos (BRASIL, 2013h).
A dengue tornou-se endmica no Brasil e cursa com picos sazonais e
ciclos epidmicos. A transmisso, embora mais intensa no vero, pode ocorrer durante
todo o ano, em especial nas regies de clima quente e mido. A configurao dos picos
sazonais determinada pela ocorrncia de epidemias localizadas e peridicas, que
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5.3 | HIV/AIDS
Os primeiros casos de Aids no Brasil ocorreram quase que
simultaneamente deteco da nova doena nos EUA e Europa Ocidental. Durante
a primeira dcada da epidemia, a incidncia de Aids manteve-se em um patamar
relativamente baixo. A maioria dos casos concentrava-se nas grandes metrpoles, e
os grupos mais atingidos eram os homens que fazem sexo com homens (HSH) e os
usurios de drogas injetveis. Na dcada de 1990 a incidncia aumentou, chegando
ao final da dcada a cerca de 30 mil casos novos anuais. Quando se analisa a srie
histrica dos casos registrados de Aids, observa-se em 2002 um aumento brusco na
incidncia, de 31.649 casos no ano anterior para 37.902, o que no esperado pelo
comportamento da doena, provavelmente relacionado com melhoras no sistema
de registro de casos, que utiliza sistemas complementares ao SINAN, como o SIM,
SISCEL e o SICLOM. Entre 2003 e 2009, o nmero de casos novos ficou entre um
mnimo de 34.614 em 2006, e o mximo de 38.538 em 2009 (BRASIL, 2010c). Para
contextualizar a anlise, importante destacar que pelo longo perodo de incubao,
os casos novos registrados de doena Aids em um determinado ano, refletem as
caractersticas e dinmica de transmisso do HIV que ocorriam 10 ou mais anos
antes do surgimento da doena.
A prevalncia da infeco pelo HIV na populao brasileira adulta baixa,
quando comparada ao panorama global. Estimativas recentes do Ministrio da Sade e
do Programa Conjunto das Naes Unidas sobre HIV/Aids (UNAIDS), em 2010, calculam
que cerca de 0,4% da populao brasileira adulta de 15 a 49 anos estariam infectados
pelo HIV, correspondendo a aproximadamente 530 mil pessoas, quando as estimativas
anteriores colocavam esse percentual em 0,6%. Essa diferena fundamentalmente
relacionada com aperfeioamentos da metodologia e maior consistncia na srie
histrica utilizada para as projees. Entre os homens a estimativa de 0,52%, enquanto
para as mulheres de 0,31%, diferena que expressa o risco desigual de contrair a
infeco que existe entre os dois sexos (BRASIL, 2013i; ONU, 2013).
Entretanto, o Brasil apresenta uma situao de epidemias concentradas,
pois no interior dessa prevalncia geral reduzida, encontram-se taxas elevadas em
determinadas populaes mais vulnerveis transmisso do HIV, como jovens HSH,
que podem chegar aos 12%. A maior vulnerabilidade dessa populao pode ser
observada tambm quando se analisa a categoria de exposio entre os casos de Aids
registrados em jovens de 15 a 24 anos, pois HSH representavam 36,6% dos casos em
2002, percentual que se eleva para 53,6% em 2011 (BRASIL, 2013i e 2012d).
As diferentes dinmicas de transmisso tambm se revelam nas
desigualdades regionais observadas pela taxa de incidncia da doena. Na regio
Sudeste, a taxa de incidncia vem apresentando, de maneira consistente, tendncia
de reduo, tendo diminudo de 22,7 por 100.000 habitantes, em 2000, para 12,1 em
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5.4 | Leishmanioses
Zoonoses de transmisso vetorial, as duas formas de leishmaniose
ocorrem de forma endmica no Brasil, a leishmaniose tegumentar americana (LTA),
cujos agentes etiolgicos no pas so a Leishmania amazonensis, a Leishmania guyanensis
e a Leishmania braziliensis; e a leishmaniose visceral, cujo agente etiolgico a Leishmania
chagasi. Doenas que no passado eram classificadas como endemias rurais, a partir de
meados da dcada de oitenta assumem caractersticas que permitem classific-las
enquanto doenas reemergentes: grande aumento em sua incidncia, e ampliao da
rea de transmisso, para regies anteriormente consideradas indenes. Considera-se
que a transmisso de LTA ocorre hoje em duas situaes distintas: a silvestre, que
ocorre em regies de mata primria, tendo como reservatrios animais silvestres; e
a rural/periurbana, que ocorre em regies de colonizao e em reas periurbanas,
nas quais existe a suspeita de que roedores, ces e equinos desempenhem o papel
de reservatrio. A transmisso da LTA hoje ocorre em todos os 27 estados do pas. O
nmero mdio anual de casos notificados na ltima dcada est em torno de 26.000.
Observam-se ciclos de transmisso, com picos a cada cinco anos. A maioria dos casos
so homens adultos. A maior parte dos casos concentra-se nas regies Norte, Nordeste
e Centro-Oeste. Foram identificados 24 circuitos de transmisso da LTA no Brasil, que
respondem por cerca de 75% do total de casos, sendo aqueles de transmisso mais
intensa os circuitos que envolvem os estados do AC, PA, MA, MT, RO, TO e AM (BRASIL,
2007).
O nmero de casos de leishmaniose visceral tambm apresentou aumento
at meados da dcada de 2000. Nos ltimos anos o nmero mdio anual de casos est
em torno de 3.600. A letalidade est em torno de 6%. A doena hoje detectada em
149
150
21 estados, nas cinco grandes regies. A partir da dcada de oitenta a doena saiu dos
antigos focos, localizados majoritariamente nas zonas rurais do Nordeste, e atingiu
cidades de mdio e grande porte, no apenas no Nordeste, como tambm no Norte,
Centro-Oeste e Sudeste. A proporo de casos do Nordeste caiu de 83% em 2000, para
47,5% em 2009, j a proporo das outras trs regies somadas aumentou de 17% para
44% (BRASIL, 2006e; WERNECK et al, 2007).
Alguns estudos tm indicado que as tradicionais medidas de controle tm
apresentado limitada efetividade na reduo da transmisso da doena, o que exige
esforos para desenvolvimento de estratgias e ferramentas mais eficazes (TEIXEIRA
et al, 2002; LIMA et al, 2007). O Ministrio da Sade tem apoiado estudos sobre algumas
dessas novas intervenes, como coleiras impregnadas com inseticidas e vacinas para
aumentar a eficcia do controle, alm de modificaes no tratamento com o objetivo
de reduzir a letalidade da doena (COSTA, 2011; BRASIL, 2013j).
milhes de pessoas foram vacinadas. Durante as campanhas de vacinao, identificouse pela primeira vez no mundo um grave evento adverso vacina: a chamada doena
viscerotrpica pelo vrus vacinal, ou seja, a febre amarela induzida pela vacina
(VASCONCELOS et al, 2001). Desde ento, mais de 60 casos foram identificados, em
vrios pases do mundo, e a indicao da vacinao em massa passou a ser feita com
maior cautela. A vacina contra febre amarela vem sendo utilizada no esquema bsico
de vacinao da criana em toda a rea na qual existe a recomendao de vacinao.
Observou-se em 2007 uma cobertura vacinal de 91% nas quinze capitais de estados
onde a vacina utilizada universalmente (VERAS et al, 2010). Nos dois ltimos anos
no houve registro de casos de FA no pas (BRASIL, 2013k).
5.6 | Hepatite C
O vrus da hepatite C foi identificado em 1989. S ento se tornou possvel
a realizao do diagnstico sorolgico. A partir de 1993 o teste sorolgico passou a
ser obrigatrio na triagem de doadores de sangue no Brasil. Em 2003 o SUS passou a
oferecer o tratamento gratuito da doena.
O nmero de casos notificados vem se mantendo entre 17 e 20 mil
casos anuais, desde 2005 (BRASIL, 2010f). Entretanto, a prevalncia estimada pelo
inqurito sorolgico em amostra representativa da populao das capitais dos
estados e Distrito Federal foi de 1,39% na faixa entre 10 e 69 anos de idade, variando
entre 0,68% nas capitais do Nordeste e 2,1% naquelas de regio Norte (XIMENES
et al, 2008). Podem existir, portanto, at cerca de 2,4 milhes de portadores da
infeco na populao de adolescentes e adultos do pas. Apenas uma pequena
proporo deles vem sendo diagnosticada e recebendo acompanhamento clnico, a
cada ano. Embora uma das principais formas de transmisso tenha sido controlada
(a transmisso por transfuso de sangue e derivados, e por transplantes de rgos
e tecidos), o grande nmero de portadores no diagnosticados pode manter a
transmisso, compartilhando o uso de objetos e instrumentos perfuro-cortantes
no esterilizados, bem como por outros modos de transmisso de menor eficincia,
como a transmisso sexual.
Em 2012 o Ministrio da Sade decidiu incluir uma nova classe de
medicamentos, os inibidores de protease, recentemente aprovados para utilizao no
tratamento de certas formas graves de doena heptica crnica associada hepatite C.
Alm disso, tem sido promovida como uma estratgia central para a deteco precoce
dos casos a intensificao da testagem, principalmente entre pessoas com idade acima
de 40 anos, que podem ter se infectado em dcadas passadas, quando a transmisso
sangunea ainda ocorria com muito mais frequncia do que nos dias atuais (BRASIL,
2013l).
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5.8 | Hantaviroses
Os primeiros casos de sndrome cardiopulmonar por hantavrus foram
identificados no Brasil em 1993, pouco tempo depois do reconhecimento desta nova
entidade clnica, em surto no sudoeste dos EUA. Trata-se de uma zoonose de roedores
silvestres da subfamlia Sigmodontinae. A doena vem sendo detectada principalmente
nas regies Sudeste e Sul. Cerca de 1.200 casos foram notificados entre 1993 e 2009,
a maioria no sexo masculino, em situao de risco ocupacional, como trabalhadores
na agricultura, pecuria e manejo florestal (BRASIL, 2009d). Registraram-se surtos
periurbanos, como o do Distrito Federal, em 2004, nos quais a exposio esteve
frequentemente relacionada s atividades domsticas e de lazer (BRASIL, 2005c).
Foram identificadas no pas cinco variantes do vrus, cada uma delas relacionada a
5.9 | Leptospirose
A precariedade das condies de habitao e saneamento das cidades
brasileiras est relacionada ocorrncia endmica, com eventuais picos epidmicos,
de leptospirose, em todos os estados do pas. A ocupao desordenada de vales,
margens de rios e crregos, e encostas, aliada a precrias condies de habitao
e de saneamento, a coleta inadequada, ou inexistente, de resduos slidos, e a rede
insuficiente ou inexistente de drenagem de guas pluviais, favorecem a proliferao de
roedores e tornam a populao vulnervel s inundaes e leptospirose. O pas tem
registrado entre 3 e 4 mil casos anuais da doena, com uma letalidade em torno de 10%
( BRASIL, 2009f).
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Os anos de 2004 e 2005 foram marcados por uma intensa mobilizao internacional,
bem como na maioria dos pases, no sentido da preparao para a prxima pandemia,
cujo candidato a agente etiolgico j havia sido identificado. Entretanto, apesar de ter
ocorrido uma considervel disseminao internacional do vrus A/H5N1, saindo dos
seus nichos iniciais no Sudeste da sia e atingindo pases do Oriente Mdio, frica
e Europa, o vrus no adquiriu a capacidade de transmisso inter-humana, e a sua
esperada disseminao pandmica no aconteceu (NORMILLE, 2008).
Porm, em abril de 2009 foram detectados nos EUA, e em seguida no
Mxico, os primeiros casos de influenza por um novo subtipo viral que viria a tornarse o agente da primeira pandemia de influenza do sculo XXI. Diferentemente das
pandemias anteriores, o novo vrus no apresentou uma nova hemaglutinina, mas sim
um novo rearranjo gentico, incorporando genes de vrus sunos, avirios e humanos
(H1N1 VIRUS INVESTIGATION TEAM, 2009; MORENS et al, 2009).
Em maio do mesmo ano foram identificados os primeiros casos no
Brasil. O novo vrus, atualmente denominado de A/H1N1 pdm, disseminou-se
rapidamente no pas, particularmente no Sul, Sudeste e Centro-Oeste, e a partir de
junho, repetindo o comportamento verificado globalmente, foi praticamente o nico
dos vrus da influenza a ser identificado pela rede de vigilncia. O pas adotou uma
definio de casos suspeitos de maior gravidade, a Sndrome Respiratria Aguda
Grave (SRAG), e passou a orientar as aes de vigilncia e controle prioritariamente
para este grupo de pacientes. Quase 50 mil casos de SRAG pelo vrus pandmico
foram confirmados, com mais de 2 mil bitos. A taxa de mortalidade observada na
Regio Sul foi de 2,3 por 100.000 hab., trs vezes maior que a registrada no Chile, de
apenas 0,8/100.000 hab., provavelmente pelas diferenas de abordagens em relao
ao tratamento com o antiviral oseltamivir, que teve estratgias radicalmente
diferentes entre os dois pases. Enquanto o Chile adotou o tratamento imediato
de todos os casos de sndrome gripal, baseado na evidncia que o A/H1N1pdm era
praticamente o nico subtipo circulante, o Brasil manteve uma recomendao
restritiva de uso que limitou bastante o acesso da populao ao medicamento.
Observou-se um aumento na frequncia de internaes hospitalares por influenza
e pneumonia na rede hospitalar do SUS, e o aumento da ocorrncia de bitos em
gestantes, adultos jovens e portadores de comorbidades, especialmente nos estados
do sul do pas (BRASIL, 2010i e 2013m).
Em 2010 foi realizada ampla campanha de vacinao contra o vrus
pandmico, tendo como grupo alvo as mulheres grvidas, as crianas menores de dois
anos, trabalhadores da sade, populao indgena, pacientes de doenas crnicas e
a populao de 20 a 29 anos de idade (BRASIL, 2009h). Foram vacinados 81 milhes
de pessoas, com uma cobertura vacinal de 88% (BRASIL, 2011b). O vrus A/H1N1 pdm
continuou sendo o vrus mais frequente, porm a o nmero de casos graves e de
internaes hospitalares por pneumonias e influenza foram inferiores ao ano anterior.
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a elucidao rpida e consistente das causas pode contribuir para a queda nas
coberturas vacinais por produzir desconfiana sobre a segurana da vacina entre a
populao. A tendncia melhoria das condies de saneamento bsico no pas dever
se manter, proporcionando uma reduo mais acentuada na ocorrncia das doenas
diarreicas e da hepatite A. Em relao a esta ltima, a melhoria do saneamento e
a incorporao da vacina podero reduzir sua incidncia a nveis muito baixos. A
clera foi controlada no pas e no se espera que haja uma reemergncia no futuro
prximo, sendo necessria, entretanto, a preservao das atividades de vigilncia.
A manuteno da vigilncia epidemiolgica e entomolgica necessria
para garantir que no haja a reintroduo da transmisso vetorial da doena de
Chagas no Brasil. A transmisso vetorial continua a ocorrer em pases limtrofes, como
a Bolvia, a Argentina, o Peru, e outros, e o fluxo de veculos, cargas e pessoas, com o
potencial de trazerem no apenas portadores da doena, mas tambm os vetores,
representa uma permanente ameaa manuteno da eliminao da transmisso
vetorial da doena no pas. J a transmisso do Trypanosoma cruzi pela via alimentar
na regio Amaznica dever continuar a ocorrer enquanto no se alterarem as
caractersticas de coleta, do transporte, do preparo e do consumo do aa, estes
ltimos de caractersticas domiciliares, e a resistncia da populao s medidas de
higiene alimentar (pasteurizao). O fortalecimento da vigilncia epidemiolgica
dos quadros agudos de doena de Chagas possibilitar a deteco precoce de casos
isolados e surtos, a interveno sobre situaes de risco e o seu tratamento oportuno
com reduo da letalidade.
Mantidas as tendncias atuais, o pas dever eliminar a filariose linftica
do seu ltimo foco no pas, a Regio Metropolitana do Recife, e tambm a oncocercose,
no extremo Norte, nos prximos anos. A raiva humana transmitida por animais
domsticos dever manter a tendncia atual de acontecimento de raros casos e
reduo da rea de circulao do vrus rbico, com evoluo em direo a eliminao
nos prximos anos. J a raiva humana decorrente de agresses por animais silvestres,
em especial dos morcegos, de difcil eliminao. O aprimoramento da vigilncia
epidemiolgica, mudanas de hbitos de algumas populaes residentes em reas
silvestres, maior acesso profilaxia ps-exposio, entre outras medidas podem
mitigar os seus efeitos, reduzindo ou eliminando a ocorrncia de casos humanos e a
mortalidade por raiva no pas.
A incidncia e a mortalidade da tuberculose devem continuar sua
tendncia decrescente, em virtude das aes do programa de controle e da prpria
reduo da pobreza que se observa no pas. Entretanto, sua carga, ainda que com
reduo progressiva, provavelmente se concentrar cada vez mais na periferia pobre
das grandes cidades e em populaes muito vulnerveis, representando um desafio
a exigir a implantao de estratgias apropriadas, como o teste rpido avaliado em
Manaus e Rio de Janeiro em 2012 e que ser ampliado progressivamente para todo o
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bsico. Por outro lado, a ocorrncia de casos de contaminao da cadeia alimentar com
bactrias do gnero Salmonella deve continuar.
Como se trata de uma zoonose de roedores silvestres, a peste no passvel
de erradicao, apesar da ocorrncia de casos ser um evento raro. Os focos zoonticos
de peste podem ficar inativos por perodos muito longos, de at mais de uma dcada,
e depois voltar a ocorrer transmisso entre os animais e deles ao homem. A vigilncia
epidemiolgica precisa estar alerta e detectar eventuais episdios de reemergncia da
doena.
As micoses sistmicas continuaro a ocorrer de forma endmica no
pas. Seu modo de transmisso, a inalao de partculas infectantes dos fungos,
presentes no meio ambiente, torna difcil o controle da transmisso. Uma resposta
mais organizada, por parte do SUS, poder estabelecer um melhor conhecimento da
sua carga e disperso do problema, facilitando a organizao dos servios de sade
para enfrent-lo, de forma a reduzir a morbidade e mortalidade.
A reduo da incidncia e da mortalidade que vem se registrando nos
anos recentes, bem como a existncia de estratgias factveis, permite pensar em
possvel eliminao da malria por P. falciparum no mdio prazo. Para a malria por P.
vivax ser necessria a manuteno de alta prioridade para as aes descentralizadas
de vigilncia, diagnstico e tratamento, alm de aes preventivas nos projetos de
desenvolvimento implantados na Amaznia para que se mantenha a atual tendncia
de reduo, de forma sustentada, evitando-se a ocorrncia de padres cclicos, como j
observados no passado.
A sfilis e as outras doenas sexualmente transmissveis tendem a
permanecer endmicas no pas nas prximas dcadas, podendo, entretanto, beneficiarse da ampliao da cobertura da Estratgia de Sade da Famlia, especialmente entre
a populao mais vulnervel socialmente, o que pode impactar na reduo de sua
prevalncia, no mdio e longo prazo. Em relao sfilis congnita, cuja incidncia
atual de 3,3 casos por 1.000 nascidos vivos, para se alcanar a meta de eliminao
da doena enquanto problema de sade pblica (incidncia menor que 1 caso por
1.000 nascidos vivos) ser necessrio assegurar que a estratgia iniciada em 2011 de
universalizar o diagnstico e tratamento das gestantes e seus parceiros seja completada
e mantida, com a melhoria significativa da qualidade da assistncia pr-natal.
Em relao Aids provvel que as tendncias atuais se mantenham,
sendo esperada uma alterao mais acentuada se novas ferramentas capazes de
alterar radicalmente o curso da doena ou a sua preveno, como uma vacina, forem
desenvolvidas. Nesse cenrio mais provvel, o desafio para os prximos anos ser
continuar aperfeioando as estratgias de preveno atualmente disponveis, como
acesso amplo aos preservativos, e desenvolver e implantar novas intervenes eficazes
para promover a reduo da transmisso entre os grupos mais vulnerveis, onde a
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