Professional Documents
Culture Documents
CASO CLNICO
PREVENCIN Y PROMOCIN DE LA SALUD EN NIOS Y/O ADOLESCENTES
CASO CLINICO
1. ANAMNESIS
DATOS DE IDENTIFICACIN DEL PACIENTE
Nombre: Ruiz Martinez Julian
Edad: 14 Meses
Procedencia: Bogota
Residencia: Ciudad Bolivar
Direccin: Crr 75#62B-27
Documento de identidad:
Ocupacin: Estudiante
Escolaridad: Jardin
Afiliacin: Subsidiado
Responsable: Yuli Martinez Ruiz
Telfono celular: 5750830
ANTECEDENTES
PERSONALES:
Patolgicos
NIEGA
SI
Quirrgicos
NIEGA
SI
Traumticos
NIEGA
SI
Txicos
NIEGA
SI
Alrgicos
NIEGA
SI
Farmacolgicos
NIEGA
SI
Transfusionales
NIEGA
SI
Inmunizaciones
NIEGA
SI
Enfermedad
mental
NIEGA
SI
Prtesis
NIEGA
SI
Enfermedad de
transmisin sexual
NIEGA
SI
PERINATALES:
Control prenatal
NIEGA
SI
Medicamentos durante la
gestacin
NIEGA
SI
Complicaciones durante la
gestacin
NIEGA
SI
Tiempo de gestacin
NIEGA
SI
Tipo de parto
NIEGA
SI
ANTECEDENTES FAMILIARES
Diabetes
NIEGA
SI
Hipertensin
NIEGA
SI
Cncer
NIEGA
SI
Enf Coronarias
NIEGA
SI
Enf Mentales
NIEGA
SI
Epilepsia
NIEGA
SI
Embarazos Mltiples
NIEGA
SI
Enf Congnitas
NIEGA
SI
Toxoplasmosis
NIEGA
SI
Otros
NIEGA
SI
NOTA Los antecedentes no pudieron ser valorados debido a que los padres no se
encontraban presentes en el momento de la valoracin
2. MOTIVO DE CONSULTA
Se asiste al jardn Divino nio en la localidad de Ciudad Bolvar para realizar valoracin
de desarrollo y crecimiento.
3. ENFERMEDAD ACTUAL
Desnutricin:
La desnutricin es
una
enfermedad
causada
por
una dieta inapropiada, hipocalrica e hipoprotica. Tambin puede ser causada por mala
absorcin de nutrientes como en la anorexia. Tiene influencia en los factores sociales,
psiquitricos o simplemente patolgicos. Ocurre principalmente entre individuos de bajos
recursos.
En los nios la desnutricin puede comenzar incluso en el vientre materno. Las
consecuencias
de
la
desnutricin
infantil
son:
Nios de baja estatura, plidos, delgados, muy enfermizos y dbiles, que tienen
problemas de aprendizaje y desarrollo intelectual. Mayores posibilidades de ser obesos de
adultos. Las madres desnutridas dan a luz nios desnutridos y las que padecen anemia o
descalcificacin tienen ms dificultades en el parto con nios de bajo peso
Sntomas y deteccin:
Los sntomas pueden variar de acuerdo a lo que causa la desnutricin, pero se pueden
mencionar sntomas generales como fatiga, mareo y prdida de peso. Se puede detectar
mediante valoraciones nutricionales y anlisis de sangre
En los nios con desnutricin se puede observar que no crecen, estn tristes, no juegan,
no quieren comer, lloran con facilidad, y se enferman muy fcilmente. En medicina se
puede detectar la malnutricin o la desnutricin midiendo la talla y el peso y comparando
estos con tablas de crecimiento, verificando si hay un desvi de los valores normales de
talla y peso para la edad dada del nio.
En nios y nias en la primera infancia (hasta 5 aos) existe el nuevo patrn de
crecimiento infantil a nivel mundial, desarrollado por la OMS.
Causas:
La causa ms frecuente de la desnutricin es una mala alimentacin, en la que el cuerpo
gasta ms energa que la comida que consume. Existen patologas mdicas que pueden
desencadenar una mala absorcin o dificultades en la alimentacin causando as la
desnutricin. O circunstancias sociales, ambientales o econmicas pueden arrastrar a las
personas a una desnutricin.
Fisiopatologa y cuadro medico:
La persona con un estado normal de nutricin, y con una alimentacin limitada, sufre un
gasto energtico alto agotando la glucosa de los tejidos y la sangre producida por la
liberacin de la insulina
Con el agotamiento de la glucosa, la prxima fuente de energa a ser utilizada es el
glucgeno que se encuentra almacenado en los msculos y en el hgado, su agotamiento
puede generar apata, prostacion y hasta sincope. Luego de esto las grasas (triglicridos)
son liberadas de las reservas adiposas para que en el hgado se produzca la glucosa y
pueda generar la energa suficiente que necesita el cuerpo. Y es as como el organismo
usa varias sustancias del cuerpo como fuente de energa para suplir sus necesidades,
desgastando cada parte del cuerpo. Produciendo los niveles de desnutricin
Consecuencias:
Corazn: el corazn pierde masa muscular, as como otros msculos del cuerpo. En el
estado ms avanzado hay una insuficiencia cardaca y posterior muerte.
Sistema inmune: se torna ineficiente. El cuerpo humano no puede producir clulas de
defensa. Luego, es comn las infecciones intestinales, respiratoria. La duracin de
las enfermedades es mayor y el pronostico siempre peor que en individuos normales. La
cicatrizacin se lentifica.
Sangre: es posible que ocurra un cuadro de anemia ferropnica relacionada a la
desnutricin.
Tracto intestinal: hay una menor secrecin de HCL por el estmago, tornando ese
ambiente ms favorable para la proliferacin de bacterias. El intestino disminuye su ritmo
de peristltico y su absorcin de nutrientes es muy reducida.
Prevenciones:
Para prevenir la desnutricin infantil se debe:
1. Lograr una buena alimentacin variada y nutritiva que se base en: cereales
integrales (quinua, cebada, arroz, maz, trigo), hortalizas (zanahoria, nabo,
melloco, berro, cebolla), leguminosas (chocho, habas, frjol, lenteja, arveja). La
comida debe ser colorida. Tambin se puede agregar alimento de origen animal
(pollo, huevo, pescado, carne, leche o queso).
2. Vigilar la talla y peso del nio es una forma de monitorear su crecimiento.
3. Preparar los alimentos con limpieza, lavar las manos antes de preparar la comida
o servirla y luego de ir al bao o cambiar el paal puede evitar que el infante se
enferme.
4. Los nios enfermos deben continuar su alimentacin, sin grasas, mucho lquido y
muchos cuidados. Luego de la enfermedad los nios recuperan su peso con una
buena alimentacin.
4. EXAMEN FISICO
Paciente: Ruiz Martnez Julin
EDAD:14 meses
CURSO: Jardn
F.C: 78 x minuto
F.R: 28x minuto
T: 36.5
ANTROPROMETRIA:
-
Peso: 6 Kilogramos
Talla: 70 cm
Permetro ceflico:46
Permetro torcico: 44
Permetro abdominal: 43
Cuello: Sin presencia de adenopatas, piel sin cicatrices, no hay dolor a la palpacin,
Trquea con buena movilidad.
Trax: El trax anterior se encuentra simtrico, sin presencia de cicatrices o lesiones.
Ruidos cardiacos rtmicos dentro de lo normal sin ruidos agregados, pulsos de buena
calidad e intensidad, No hay presencia de abombamientos ni depresiones; Piel rosada,
hidratada, sin cicatrices ni erupciones.
En trax posterior se auscultan campos pulmonares con sonido de roncus y dificultad
respiratoria buena expansin torcica. A nivel de la columna se observa normal para la
edad
Botones mamarios simtricos, sin presencia de masas, ni depresiones, tanner 1, no se
observa cicatrices ni lesiones.
Abdomen: Abdomen semigloboso, piel rosada, sin cicatrices. En auscultacin revela
peristaltismo, En percusin se evidencia ruidos mate en hgado y bazo ruidos timpnicos
en intestinos y estomago, A la palpacin superficial y profunda abdomen sin tensin, y no
de despert dolor, no se palparon viceromegalias.
Cadera: Se encuentran simtricas y normales para la edad
Extremidades superiores: Se encuentran simtricas, , no se observan lesiones, ni
malformaciones, ni masas, color rosado, masa corporal homognea, fuerza y tomo
muscular normal, llenado capilar de 3 segundos, con palma de las manos ligeramente
plida, Uas con mala higiene.
Extremidades Inferiores: Simtricas, tono y fuerza muscular normal, Color rosado,
buena hidratacin, no hay presencia de lesiones, ni masas, llenado capilar en 3 segundos;
Talones ntegros color semipalido; Pie integro con buena movilidad, Uas Color plido,
buena higiene.
Genitales: Se observan en compaa de la madre comunitaria se encuentra con mala
higiene sus genitales y sus testculos aun no han descendido.
jardn, estos alimentos suministrados en el jardn los tratan de combinar con los nutrientes
necesarios para el nio, dando coladas, chocolate, tostadas, galletas. Pero no se
evidencia alimentos como frutas ni suficientes lcteos para las necesidades de su
organismo.
EDUCACION Y AMBIENTE LABORAL:
El nio. Asiste al jardn Divino Nio todo el da, incluso en ocasiones la madre lo ha
dejado en las noches en el jardn por supuestas actividades laborales, el nio presenta
llanto constante en el jardn y es poco sociable con sus compaeros, se nota incomodo y
molesto cuando no le dan de comer.
CONDICIONES DE VIDA Y DE TRABAJO:
Segn refiere la madre comunitaria las condiciones de vida con las que cuenta el nio no
son ptimas para su adecuado desarrollo, pues su madre es muy descuidada en las
responsabilidades que debe tener con el nio, debido a que nunca esta atenta de la salud
ni de los problemas que presenta el nio.
Las condiciones de trabajo con las que cuenta su circulo familiar aun no son suficientes
para suplir con las necesidades del nio, pues la madre trabaja como confeccionista pero
no tiene el apoyo del padre del nio, actualmente vive con otra pareja y se desconoce si
ayuda econmicamente en los gastos familiares..
AGUA Y SANEAMIENTO: Se desconoce caractersticas de vivienda
SERVICIOS DE ATENCION EN SALUD:
Se encuentran afiliados a rgimen subsidiado, pero segn refiere la madre comunitaria no
hacen usos de estos servicios pues la madre dice que cuando va al medico a llevar al
nio pierde el tiempo por que no le hacen nada. As que no se tiene un adecuado control
en el desarrollo fsico, emocional y motor del nio.
VIVIENDA: Se desconoce caractersticas de vivienda
ESTILO DEL INDIVIDUO:
El estilo de vida del nio es muy deficiente, pues presenta graves problemas nutricionales
debido a la inadecuada alimentacin ofrecida en su hogar, por este motivo el nio se
encuentra diariamente irritable a cualquier situacin, su llanto es frecuente, e inquieto por
la falta de nutrientes en su cuerpo.
HUESPED:
Factores:
1. Edad, sexo, grupo tnico: La desnutricin se pueden presentar en un grupo de
edad determinado un ejemplo de esto es la deficiencia de vitamina A, frecuente en
nios ya que sus requerimientos de Vitaminas esta aumentado.
2. Hbitos, costumbres y tradiciones: Debido a creencias, culturas, o tabes las
familias optan por consumir y preparar de una forma no muy adecuada los
alimentos, excluyendo los nutrientes necesarios para el cuerpo.
3. Estado fisiolgico: En etapas de la vida como la infancia (edad prescolar,
escolar), y adolescencia, aumentan los requerimientos de nutrientes para el
cuerpo y si estos no se satisfacen empieza el problema a nivel nutricional.
4. Estados patolgicos: cuando existen anormalidades fisiolgicas estas pueden
interferir en el estado nutricional. Problemas a nivel de ingestin (anorexia por
ulcera gstrica, cncer), absorcin (resecciones intestinales, enfermedades
pancreticas e intestinales), utilizacin de los nutrientes contenidos en los
alimentos (alteraciones metablicas como hipertiroidismo).
5. Aspectos psicolgicos: Alteraciones a nivel psicolgico pueden interferir en el
nivel nutricional tales como: tristeza, baja autoestima, anorexia, reacciones
desagradables ante algn alimento.
MEDIO AMBIENTE:
1. Condiciones fsicas o geogrficas: en este caso se ven involucrados factores
como el clima, calidad de terrenos cultivables, densidad de la poblacin.
2. Produccin y disponibilidad de los alimentos: la deficiencia en la cultivacin y
agricultura que se maneje en la sociedad puede ocasionar una escasa produccin
de alimentos y por ende afectar a nivel nutricional a la comunidad.
3. Distribucin de alimentos: En ocasiones los alimentos no pueden ser
transportados desde su lugar de produccin al mercado, dificultando el acceso a
ciertos alimentos.
4. Conservacin y elaboracin de los alimentos: Por un lado se evidencia que
en el momento de la preparacin los alimentos pierden nutrientes esenciales en
el cuerpo, por otro lado vemos como la inadecuada conservacin de estos
PERIODO PATOGENICO:
ETAPA SUBCLINICA:
En la desnutricin se puede evidenciar el siguiente proceso:
a. Desaturacion sin alteracin funcional: En este primer factor empieza a
haber una disminucin en la reserva tisular de nutrientes del organismo, esta
no se evidencia en ninguna prueba bioqumica o fisiolgica.
b. Enfermedad carencial potencial: En esta segunda etapa ya existe una
escasa reserva de nutrientes y capacidad funcional que puede ser
evidenciada por pruebas bioqumicas o fisiolgicas.
c. Enfermedad carencial latente: Aqu se hacen presentes alteraciones
bioqumicas y fisiolgicas, aunque los signos y sntomas son inespecficos.
ETAPA CLINICA:
-
se ingieren
Informar de los diferentes suplementos de vitaminas y de minerales que existen
para personas que requieran mayor ingesta de nutrientes.
Informar la composicin de los alimentos consumidos diariamente y la importancia
de estos en el organismo
PREVENCION SECUNDARIA:
1. Diagnostico precoz y tratamiento inmediato:
Para identificar y tratar oportunamente la desnutricin se debe tener en cuenta lo
siguiente:
Identificar minuciosamente la historia diettica para una orientacin en el
diagnostico
Observar y supervisar los signos clnicos para detectar tempranamente la
alteracin
Realizar los exmenes pertinentes cuando as este indicado
Prescribir suplementos que ayuden a la restauracin de la baja reserva de
nutrientes en el organismo
Realizar el indicado tratamiento en las causas que interfieren en procesos como la
deglucin, absorcin o utilizacin de alimentos.
2. Limitacin del dao:
Realizar una terapia intensiva para estabilizar el estado nutricional del paciente
Suministrar dosis teraputicas de nutrientes esenciales en el tipo de desnutricin
Cuidar y vigilar los aspectos psicolgicos que afecten al paciente en su estado de
desnutricin
PREVENCION TERCIARIA:
1. Rehabilitacin:
Se debe establecer las normas de alimentacin que se debe seguir
Realizar terapia prolongada evitando recadas
Estabilizar fsica y mentalmente el tipo de desnutricin que se presenta
BIBLIOGRAFIA.
Arjona R. Factores de riesgo asociado a la desnutricin en menores de 5 aos. Tesis
Universidad de Panam. Facultad de medicina. [Internet]. 2007 [Acceso el 01 sep. 2012].
Pg. 18-34. Disponible en: http://www.sibiup.up.ac.pa/bd/Captura/upload/TM6145Ar4f1.pdf
NUTRICIONAL-METABOLICO
ROL RELACIONES
DATOS SUBJETIVOS:
La madre del nio refiere que los alimentos que se le brindan al nio son suministrados
en el jardn ya que ella algunas veces no tiene el modo suficiente para dar una
alimentacin adecuada al nio, y la madre comunitaria refiere que la madre es
descuidada en las responsabilidades que debe tener con el nio, debido a que nunca
est atenta de la salud ni de los problemas que presenta el nio.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
RESULTADOS ESPERADOS
La madre comunitaria conocer e informara a la madre del paciente la dieta alimentaria
que debe seguir para normalizar la masa corporal de su cuerpo.
La madre comunitaria promover por medio de informacin a la familia la importancia de
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
Conocer el tipo de alimentacin que tiene diariamente el nio.
Indagar acerca de los pesos y medidas a la madre comunitaria del nio.
Identificar las principales falencias de autocuidado que presenta la paciente.
Informar acerca de la dieta nutricional que debe seguir el nio para aumentar de
peso.
Indicar a la madre comunitaria en qu consiste el tren de la nutricin para que
informe a la familia del nio
Remitir a consulta de nutricin.
Evaluar a la madre comunitaria sobre la informacin brindada.
ACTIVIDADES DE ENFERMERIA
Realizar una adecuada valoracin cefalocaudal.
Graficar en la tabla de crecimiento el peso y la talla del nio para estipular en que estadio
se encuentra el nio.
Informar a la madre comunitaria la importancia de una correcta alimentacin
suministrando de 4 a 5 comidas diarias, y 2 refrigerios combinando frutas, verduras,
cereales, vsceras, protenas, grasas (en pocas cantidades y lcteos).
Indicar la importancia de combinar este tipo de alimentos y la manera de suministrarlos
en porciones adecuadas para no llegar a presentar problemas cardiacos o de obesidad,
la combinacin de este tipo de alimentos ofrece a la nia el necesario requerimiento del
organismo para un adecuado desarrollo y crecimiento.
Suministrar una hoja de la dieta alimentaria que debe llevar el nio y su familia indicando
porciones y alimentos a consumir
Realizar un seguimiento para observar la evolucin que tiene el nio en su estabilizacin
de peso.
con el nio, debido a que nunca est atenta de la salud ni de los problemas que presenta el nio y
sus padres son separados. Igualmente refiere que la madre en ocasiones deja al nio en el jardn
en las noches sin preocuparse por su estado fsico, asi mismo dice que no lo lleva al medico por que
es perder el tiempo. A las llamadas realizadas a su hogar no contesta.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
Deterioro parental RELACIONADO CON descuido e irresponsabilidad de la manera para mantener
un entorno que promueva el optimo crecimiento y desarrollo del nio EVIDENCIADO POR nio con
desnutricin global, no inters por parte de la madre para recoger al nio del jardn, ni para acudir al
medico.
RESULTADOS ESPERADOS
Se espera que la madre sepa la gravedad de desnutricin y problemas de salud con las que cuenta
el nio, para de este modo adquiera un poco mas de responsabilidad en el cuidado de su hijo.
La madre comunitaria estar en capacidad de intervenir con la madre del nio para buscar
soluciones acerca de sus problemas de crecimiento y desarrollo, creando un vnculo madre- hijo.
El nio podr sentir mas seguridad y afecto en un 50% con respecto a su madre, para de este modo
cooperar en el adecuado desarrollo emocional del nio
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
Identificar la percepcin que tiene la madre acerca de su hijo
Indagar con la madre comunitaria las problemticas que se han presentado con el cuidado
del nio
Valorar de manera explicita al nio a nivel de desarrollo y crecimiento
Informar a madre comunitaria la importancia de asistir al medico inmediatamente, para que
indique esto a la madre del nio
Indicar a la madre comunitaria las pautas de buen trato que se deben tener con el nio, y el
manejo del rol del padre para que transfiera esto a la madre.
Realizar seguimiento Acerca de la evolucin que tiene el nio, y la manera en que maneja la
situacin la madre
ACTIVIDADES DE ENFERMERIA
Indagar por medio de llamadas telefnicas a la madre, acerca de la percepcin que tiene de
su hijo, y los factores de riesgo con los que cuenta, ya sean econmicos, emocionales entre
otros.
Indagar con la madre comunitaria como a sido la evolucin del nio desde que se encuentra
en el jardn, cuales han sido las falencias que ella a observado en el cuidado de la madre y
la responsabilidad que maneje.
Valorar detalladamente al nio en cuanto a crecimiento y desarrollo buscando alteraciones
mas haya de las fisiolgicas que esta presentando, para diagnosticar los problemas que se
derivan del descuido de su madre.
Informar a la madre comunitaria la importancia que tiene llevar al nio al medico y las
complicaciones que se presentan si no se lleva, para que indique esto a la madre.
Informar a la madre acerca de las pautas de buen trato que se deben tener con un nio, y
las indicaciones de como tomar el rol de padres esto por medio de videos que impacte, para
que esta informacin sea transmitida a la madre.
Realizar segumiento por medio de llamadas tanto al jardn como al hogar del nio, para
recordar la asistencia al medico para un adecuado tratamiento.
BIBLIOGRAFIA:
Conexin Niez. El buen trato a la niez. [Internet] 2010. [acceso el 30 sep 2012]. Disponible en.
http://www.redprimerainfancia.org/aa/img_upload/0b212a7b71568a8d8c75d183a7feab2e/BOLET_N
___3.pdf.
Nanda Internacional. Diagnosticos enfemeros. Definiciones y clasificiones. 2009-2011.
10. BIBLIOGRAFIA
Innatia IMC: ndice de masa corporal en los nios [internet] 2011 [acceso el 29 sep.
2012] disponible en: http://www.innatia.com/s/c-alimentacion-infantil/a-indice-masacorporal-nino.html
Hbitos
alimentarios
saludables:
http://www.cecu.es/publicaciones/habitos_alimentarios.pdf
Conexin Niez. El buen trato a la niez. [Internet] 2010. [acceso el 30 sep 2012].
Disponible
en.
http://www.redprimerainfancia.org/aa/img_upload/0b212a7b71568a8d8c75d183a7feab2e/B
OLET_N___3.pdf
disponible
en