FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

YCIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE
ENFERMERIA
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

CURSO

: INTERNADO II

CEDE

: HOSPITAL GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN

ALUMNO

: GUERRA ANDRADE SHIRLEY

DOCENTE : LIC. MARGARITA PALOMINO

2015

DEDICATORIA
El
presente
trabajo
es
dedicado
de una
manera
muy
especial
a
la
persona que nos
nutre da a da de
enseanzas
y
valores.
A
las
2-45

profesoras
presente curso.

del

HOSPITAL GUILLERMO ALMENARA

Visin
Ser la institucin lder nacional de la Seguridad
Social en Salud, comprometidos en brindar
atencin integral a las necesidades y expectativas
de la poblacin asegurada, con equidad y
solidaridad hacia la universalidad del sistema de
salud.

Misin
Somos una Institucin de Seguridad Social en
Salud que brinda una atencin integral y
personalizada con calidad, calidez y eficiencia
para mejorar el bienestar de nuestros asegurados.

3-45

INTRODUCCIN
El presente Proceso de Atencin de Enfermera es realizado en el
servicio de Emergencia del Hospital Nacional Guillermo Almenara
Irigoyen y tiene como objetivo valorar los problemas que presenta el
paciente con el fin de solucionarlos y satisfacer sus necesidades.
Para ello se tuvo que desarrollar cuatro etapas; en primer lugar se
valor al paciente, donde se recolectaron datos significativos, para
despus identificar los diagnsticos de enfermera, que son problemas
que como enfermera se pretende solucionar y/o monitorizar. En tercer
lugar planificamos los cuidados de enfermera para solucionar los
problemas encontrados, estableciendo objetivos y resultados
esperados. As mismo, en cuarto lugar se ejecuta el plan de cuidados
en el turno, Y finalmente se evala si se cumpli con los objetivos y
resultados esperados o todava a un necesita cumplirse los objetivos.
El proceso del PAE se ejecuto en un paciente adulto mayor de 71 aos
de edad, sexo masculino, hospitalizado en la seccin 7, cama 03, del
servicio de Emergencia (3er piso), con Diagnstico mdico: Dx. TAC
Cerebral: Hidrocefalia comunicante + IRA.
La hidrocefalia es un trastorno cuya principal caracterstica es la
acumulacin excesiva de lquido en el cerebro. La acumulacin
excesiva de lquido cefalorraqudeo tiene como consecuencia una
dilatacin anormal de los espacios en el cerebro llamados ventrculos.
Esta dilatacin ocasiona una presin potencialmente perjudicial en los
tejidos del cerebro, generalmente el aumento del lquido en los
ventrculo cerebrales es producido por la obstruccin de los conductos
situados por debajo del cerebelo. La hidrocefalia comunicante ocurre
cuando el flujo del lquido cefalorraqudeo se ve bloqueado despus de
salir de los ventrculos al espacio subaracnoideo. Esta forma se
denomina comunicante porque el lquido cefalorraqudeo an puede fluir
entre los ventrculos, que permanecen abiertos.
Sin tratamiento, los sntomas con frecuencia empeoran y podran llevar
a la muerte. A nivel mundial se dan de 400 a 600 casos de Hidrocefalia
al ao. Se estima que la hidrocefalia afecta a uno de cada quinientos
4-45

nios. Ya que es una enfermedad que afecta a nios y adultos, pero es

ms frecuente en los nios.
Este trabajo pretende servir de gua diagnostica, ya que es realizado a
su clasificacin por dominios y clases.

INDICE
I. VALORACION....0616
a. Datos generales
.......
06-10
b. Valoracin y agrupacin por
dominios....10-12
c. Cuadro de anlisis e interpretacin de datos.
.13-16

II. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

17-18
a. Formulacin de diagnstico de enfermera...
..17-17
b. Priorizacin de diagnstico de enfermera.
..18-18

III. PLANEAMIENTO
19-22
a. Plan didctico....1922

IV. EJECUCIN....2326

V. EVALUACIN.2729
a. Evaluacin de plan didctico (expresado en porcentajes)...
.27-28
5-45

b. Evaluacin global del proceso de enfermera..

29-29
c. Anexos....3040
d. Bibliografa.....4141
e. Agradecimiento.
.42-42

I.

VALORACIN

a.- DATOS GENERALES

a.1 DATOS DE FILIACIN
Nombre
Edad
Estado Civil
Domicilio
Distrito
Religin
Ocupacin
Lugar de nacimiento
Grado de Instruccin

:
:
:
:
:
:
:
:
:

Huamani Alvarado, Melitn

71 aos
Casado
Jr. Nisperos 240, Urb. Javier Prado
Comas
Catlico
Jubilado
Arequipa
superior

a.2. DATOS DE HOSPITALIZACIN

Servicio
Nmero de Cama
Fecha de. Ingreso al hospital
Hora

:
:
:
:
6-45

Emergencia (Sesin 07)

03
20-05-15
19:07

Sexo
Diagnstico mdico

:
:

Masculino
TAC Cerebral: Hidrocefalia
comunicante + IRA.

a.3. EXAMENES DE LABORATORIO:

BIOQUMICA
Na
: 128 mmol/L
K
: 4.00 mmol/L
Cl
: 95 mmol/L
Glucosa : 158 mg/dl
Albumina: 2.4 mg/dl
Creatinina: 0.3 mg/dl
Urea
: 27.7

(135-145)
(3.5-5.5)
(96-108)
(3.50-5.0)

Test protena C reactiva: 32.0

Tiempo de Tromboplastina: 29.6
Tiempo de Protombina: 10.30
Fibringeno: 4.3

(<10mg/L)
(27.00-41.00)
(2.2-3.70)

AGA, ACIDO/BASE
FiO2

: 0.21%

PH

: 7.45

(7.35-7.45)

Hct

: 39.2%

(35.00 - 50.00)

PCO2

: 32.1 mmHg

(35.0-45.0)

PO2

: 90.4 mmHg

(80-100)

S O2

: 96.9%

(95-100)

PAO2

: 104.6 mmHg

HEMATOLOGIA:
Perfil: Cuadro Hemtico:
Recuento de leucocitos

: 9. 97

Linfocitos

: 26.00%

Hemoglobina

: 10.60

(16-17gr/dL)

Hematocrito

: 34.00%

(40-50)

7-45

(5,000-10,000)

Recuento de plaquetas

: 378.000

Eritrocitos

: 3.89

Segmentados

: 66.00

(150000-450000)

a.4. TRATAMIENTO MDICO:

Cloruro de sodio 9% x 1000 + (1) hipersodio 20% + (1) potasio 10%
Manitol

100 cc

EV

C/4h

Imipenem

500 mg

EV

C/8h

Fenitoina

100mg

EV

C/8h

Ranitidina

50 mg

EV

C/8h

a.5. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente llega a emergencia del hospital Almenara a las 19.07hrs.deI20/05/15; viene acompaado de un familiar (esposa), quien refiere que
hace 08 horas que presenta malestar general, cefalea, disminucin de la
fuerza muscular y que no cede; donde se decide su internacin para su
manejo especializado.

SITUACION PROBLEMATICA
En el servicio de Emergencia (sesin 7), cama N 03 del Hospital Nacional
Guillermo Almenara Irigoyen EsSalud, se encuentra hospitalizado
paciente adulto mayor de 71 aos de edad con diagnstico mdico TAC
Cerebral: Hidrocefalia comunicante + IRA, se le observa somnoliento en
posicin semifowler,

desorientado, con 11 puntos en la escala de

Glasgow (AO:4; RV:1 + TQT ;RM:6); pupilas isocricas fotoreactivas

;ventilando espontneamente; presenta SNG, recibiendo dieta proteica
8-45

(osmolite). Portador de TQT, se observan secreciones bronquiales verdes

pastosas sanguinolentas; presenta vas perifricas permeables en ambos
miembros superiores para hidratacin y tratamiento; con sonda Foley con
orina amarilla oscura, (diuresis disminuida +- 800 cc en 24h).
Miebros

inferiores

con

reflejos

conservados,

movilidad

disminuida.
Signos Vitales: PA: 130/70

FC. 117

ESCALA PUPILAR: OD: Tamao: 03

OI:

Tamao: 03

FR. 34

T. 38.5C

Reaccin: +
Reaccin: +

MEDIOS DIAGNOSTICOS.
EXAMEN FISICO CEFALO CAUDAL.
Funciones vitles:
Temperatura :

38.5C

Frecuencia Cardiaca:

117x

Frecuencia Respiratoria:

34x

Facies: plida, semihidratado. Piel caliente al tacto. T: 38.5C

Tejido celular subcutneo: regular, con tono muscular bajo.
Regin Cabeza y cuello:
Crneo: bordes conservados, doloroso a la palpacin.
9-45

StO2. 90%

Cabello: regular, buena implantacin.

Ojos: pupilas isocoricas foto reactivos, escleras claras.
Nariz: permeables, portador de Sonda Nasogstrica, recibiendo dienta
proteica (osmolite).
Odos: sin lesin, secrecin normal, CAE permeable.
Boca: mucosa oral poco hmeda, se observa secreciones, sialorrea.
Con reflejo de tos, agitacin.
Cuello: cilndrico, traquea central, tiroides no palpable, no
adenopatas.
Trax y pulmn: se auscultan

sonidos roncantes, agitacin, disnea,

FR: 34 x
Cardiovascular: Fc. Rtmicas de intensidad taquicrdicos. FC: 117 x
min.
Abdomen: blando, globuloso.
Genito urinario: Portador de sonda foley, diuresis disminuida +- 800
cc en 24h.
Tracto rectal: diferido, sin lesiones. Uso de paales
Extremidad superior: presencia de va perifrica en ambos brazos.
Piel adelgazada, con sujecin mecnica.
Extremidad inferior: reflejos conservados, movilidad disminuida, bajo todo
muscular.

b.- VALORACIN Y AGRUPACIN CON DOMINIOS

DOMINIO 1: Promocin de la Salud
Paciente adulto mayor, postrado, confuso. Glasgow: 11 + TQT
O: 4 V: 1 + TQT
M: 6
Paciente colabora, dentro su comprensin, con el personal de salud.

DOMINIO 2: Nutricin
Prdida de peso: Variacin del peso: Disminuido + 5kg
Palidez de membranas mucosas.
Bajo tono muscular

10-45

 Portador de SNG, recibiendo dieta proteica (Osmolite)

Recibiendo hidratacin EV, CL Na 0.09% H (1) K (1)
Peso: 65 Kg.
Talla: 1.70 cm
Hb: 10.60 gr/dL.

DOMINIO 3.- Eliminacin

Portador de sonda Foley (diuresis disminuida +- 800 cc en 24h)
Piel caliente al tacto. T: 38.5C.
Piel plida y semihidratadas.
Presencia de secreciones bronquiales verdes pastosas sanguinolentas en

vas areas
DOMINIO 4.- Actividad de Reposo
Paciente postrado.
Glasgow 11 + TQT.
Se auscultan ruidos respiratorios roncantes.
Dificultad respiratoria, disnea.
FR: 34 x
Agitacin.
FC: 117 x min.
llenado capilar > 2 segundos.
StO2: 90 %
Sueo conservado.

DOMINIO 5.- Percepcin Cognicin

Paciente adulto mayor, confuso. Glasgow: 11 + TQT
O: 4
V: 1 + TQT
M: 6

DOMINIO 6.- Auto percepcin

Paciente confuso.

DOMINIO 7.- Rol Relaciones

Colabora con el personal de salud.
Se observa sensacin de tranquilidad cuando su familiar (esposa), viene a

verlo, trata de comunicarse con ella a travs de gestos.

DOMINIO 8.- sexualidad

11-45

 Paciente adulto mayor, sexo masculino, actualmente no se encuentra

sexualmente activo.
DOMINIO 9.- afrontamiento/tolerancia al estrs
Paciente con malestar general.
Piel caliente al tacto. T: 38.5C.
Portador de TQT, presencia de secreciones bronquiales.
Se observan ojos muy abiertos
Dificultad respiratoria, disnea
Agitacin.
Se observan intranquilidad en el paciente.

DOMINIO 10.- Principios Vitales

Paciente cristiano, catlico

DOMINIO 11.- Seguridad / Proteccin

Piel caliente al tacto. T: 38.5C.
Presencia de ulcera por presin en zona sacra, grado III.
Portador de TQT
Presencia de secreciones bronquiales verdes pastosas sanguinolentas en

vas areas
Dificultad respiratoria, disnea.
FR: 34 x
Agitacin.
FC: 117 x min.
StO2: 90 %
Presencia de vas perifricas permeables en ambos brazos.

DOMINIO 12.- Confort

Malestar general.
Piel caliente al tacto. T: 38.5C.
Presencia de secreciones bronquiales verdes pastosas sanguinolentas en

vas areas
Dificultad respiratoria, disnea.
Se observan intranquilidad en el paciente.
DOMINIO 13.- crecimiento / desarrollo
12-45

 Paciente en etapa de tercera edad.

Paciente adulto mayor, confuso. Glasgow: 11 + TQT
O: 4
V: 1 + TQT
M: 6

13-45

c.- CUADRO DE ANLISIS E INTERPRETACIN DE DATOS SIGNIFICATIVOS

DOMINIOS
DATOS SIGNIFICATIVOS

CONFRONTACIN CON LA LECTURA

PERFUSION TISULAR INEFICAZ

Dominio 4.Actividad/Reposo.
Clase
4:
Respuestas
cardiovasculares.
Paciente postrado.
Dx.
Hidrocefalia
comunicante.
Paciente
confuso,
somnoliento, Glasgow 11
+ TQT.
Dificultad
respiratoria,
disnea.
FR: 34 x
Agitacin.
FC: 117 x min.
llenado capilar > 2
segundos.
StO2: 90 %

Perfusin tisular a menudo se confunde con el flujo sanguneo, pero es en realidad una medida del
volumen de sangre que fluye a travs de los capilares en un tejido. En general, se mide en mililitros
de sangre por cada 100 gramos de tejido.
Perfusin tisular ineficaz puede ser principalmente renal y cerebral, gastrointestinal o cardaco. En
trminos sencillos, la perfusin efectiva significa que el flujo de sangre en la regin afectada es
insuficiente. Cuando el flujo sanguneo a una regin particular disminuye, hace el suministro
reducido nutricional a las clulas en esta regin, que puede ser problemtica si se contina durante
un perodo prolongado. La alteracin de la perfusin tambin puede causar una reduccin en el
suministro de oxgeno a la regin afectada.
La perfusin tisular inefectiva puede causar la muerte o el dao de un tejido si no se tratan o no se
detectan.
Sntomas Perifricos:
Retencin de lquidos (edema), Pulso perifrico dbil, Entumecimiento en las extremidades, La piel
hmeda y fra, Los cambios de temperatura
Sntomas Cerebral:
Los cambios de humor e irritabilidad, Confusin, Letargo, Patrn de alteracin en el habla
Alumno lento o menor reaccin a la luz
Renal:
Disminucin del gasto urinario, Las fluctuaciones en la presin arterial, Los altos niveles en la
sangre de urea, nitrgeno / creatinina
Tratamiento:
Cerebral: En los aumentos de casos de la presin intracraneal, elevar la cabecera de la cama a un
ngulo de 30 grados o 45 puede ayudar a reducir la presin. Evitar cualquier accin vigorosa que
puede causar ms aumento de la presin intracraneal. Los tratamientos pueden incluir la
administracin de anticonvulsivos para hacer frente a la posibilidad de convulsiones. Administrar
oxgeno si es necesario. Administrar nitroglicerina para las quejas de la angina de pecho. El ejercicio
regular de baja intensidad, como caminar Evitar la fatiga extrema Evitar largos perodos de
movimiento, sobre todo durante los viajes de larga distancia Hidratacin suficiente. Dejar de fumar.

14-45

CONCLUCION
DIAGNOSTICA
En pacientes con
hidrocefalias, suele
haber
una
obstruccin de los
ventrculos
que
liberan el lquido
cfalo raqudeo en
el cerebro, evitando
que los lquidos
circulen
y
se
absorban
adecuadamente.
Esto causa una
perfusin
tisular
ineficaz
en
el
cerebro,
por
aumento
de
la
presin
Intracraneana
(PIC).

DOMINIOS
DATOS SIGNIFICATIVOS
Dominio 11.Seguridad/Proteccin.
Clase 2: Lesin Fsica.
Paciente
postrado.

Adulto

mayor

Presencia de ulcera por

presin en zona sacra,
grado III.

CONFRONTACIN CON LA LECTURA

ULCERA POR PRESION.

Las lceras por presin son reas de piel lesionada por permanecer en una misma
posicin durante demasiado tiempo. Comnmente se forman donde los huesos estn ms
cerca de la piel, como los tobillos, los talones y las caderas. El riesgo es mayor si est
recluido en una cama, utiliza una silla de ruedas o no puede cambiar de posicin. Las
lceras por presin pueden causar infecciones graves, algunas de las cuales pueden
poner la vida en peligro. Pueden constituir un problema para las personas.
Los efectos negativos de la presin por compresin son exacerbados en presencia
de:
a) Friccin: determina un dao epitelial (por ejemplo: tironeo de sbanas)
b) Humedad: condicionado por la orina y deposiciones. Facilita la maceracin de la piel.
c) Fuerzas cortantes: son la fuerza generada por los tejidos sacrocoxgeos profundos.
Pueden causar la oclusin de los vasos glteos y/o dao mecnico de los tejidos
subcutneos.
Manifestaciones clnicas.
Se manifiestan como una zona eritematosa no blanqueable, prdida epitelial, solucin de
continuidad o formacin de escaras sobre prominencias seas.
Segn su extensin se clasifican en:
Estadio 1: eritema de la piel no blanqueable intacta.
Estadio 2: prdida cutnea limitada a la epidermis o dermis.
Estadio 3: necrosis cutnea con compromiso del tejido subcutneo; puede comprometer
la aponeurosis sin atravesarla.
Estadio 4: compromiso muscular u seo.

15-45

CONCLUCION
DIAGNOSTICA
Los pacientes que se
encuentran postrados,
hospitalizados, o que
permanecen en una
misma posicin por
tiempo
prolongado;
suelen padecer ulceras
por presin.
A causa
de
una
disminucin
de
la
circulacin, habiendo
muerte de los tejidos
en la zona donde hay
la presin.
Lo cual lleva a un
deterioro
de
la
integridad
cutnea,
alterando la dermis,
epidermis, hasta las
prominencias
Oseas
en casos avanzados.

DOMINIOS
DATOS SIGNIFICATIVOS

CONFRONTACIN CON LA LECTURA

CONCLUCION
DIAGNOSTICA

INFECCION RESPIRATORIA AGUDA

Dominio 11.Seguridad/Proteccin.
Clase 2: Lesin Fsica.
Se
auscultan
ruidos
respiratorios roncantes.
Dificultad
respiratoria,
disnea.
Portador de TQT
Presencia de secreciones
bronquiales
verdes
pastosas sanguinolentas en
vas areas
FR: 34 x
Agitacin.
FC: 117 x min.
llenado
capilar
>
2
segundos.
StO2: 90 %

Las infecciones respiratorias agudas (IRA) son padecimientos infecciosos de las vas
respiratorias con evolucin menor a 15 das y en ocasiones se convierten en neumona. Las
infecciones respiratorias agudas constituyen un importante problema de salud pblica, pues
resultan con la mortalidad ms alta en el mundo. La neumona es la principal complicacin
de las IRA, responsable de un nmero significativo de muertes.
ETIOLOGIA:
VIRUS: influenza, Rhinovirus, Parainfluenza, Adenovirus.
BACTERIAS: S. pyogenes, H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis, S. pneumoniae
H. influenza, S. aureus, K. pneumoniae.
CLASIFICACION:
IRA sin neumona Tos, rinorrea, exudado purulento en faringe, fiebre, Otalgia, otorrea,
disfona y odinofagia.
IRA con neumona leve Se agrega: taquipnea (menores de 2 meses ms de 60X', de 2 a
11 meses ms de 50 x' y de 1 a 4 aos ms de 40 x')
IRA con neumona grave Se agrega: aumento de la dificultad respiratoria, tiraje, cianosis y
en los menores de 2 meses hipotermia.
FACTORES DE RIESGO:
Tabaquismo pasivo.
Deficiente ventilacin de la vivienda.
Contacto con personas enfermas de IRA.
Edad. La frecuencia y gravedad son mayores en menores de un ao.
Desnutricin.
Infecciones previas.
Esquema incompleto de vacunacin.
Carencia de vitamina A.
Hacinamiento.
Piso de tierra en la vivienda.

16-45

En este tipos de
pacientes,
que
padecen
de
infecciones
respiratorias agudas,
suelen presentar una
inadecuada limpieza
de las vas areas,
debido al acumulo de
secreciones
bronquiales,
propio
del
proceso
infeccioso; ya que el
paciente muestra una
incapacidad
para
eliminarlas, por lo que
obstruye el tracto
respiratorio,
provocando dificultad
respiratoria, y a su
vez un nivel bajo de
oxigenacin de las
clulas.

DOMINIOS
DATOS SIGNIFICATIVOS

CONFRONTACIN CON LA LECTURA

CONCLUCION
DIAGNOSTICA

HIPERTERMIA
Dominio 11.Seguridad/Protecci
n.
Clase
Termorregulacin.

6:

Malestar general.
Piel caliente al tacto. T:
38.5C.
FR: 34 x
Agitacin.
FC: 117 x min.

La hipertermia es un aumento de la temperatura por encima del valor hipotalmico normal por fallo
de los sistemas de evacuacin de calor, esto es, una situacin en la que la persona experimenta un
aumento de la temperatura por encima de los lmites normales, es decir, por encima de los 37'5
grados. Un caso de hipertermia es el golpe de calor.
Es distinta de la fiebre, que es una reaccin del organismo en la que ste eleva temporalmente la
temperatura homeosttica a un nivel ms alto como respuesta inmunitaria a algn agente externo.
La hipertermia puede ser creada artificialmente con drogas o aparatos mdicos. En esas instancias
puede tratar cncer y otras condiciones. La hipertermia maligna es una rara complicacin de
algunos tipos de anestesia general.
Progresin
La temperatura corporal por encima de 40C (104 F) pone la vida bajo amenaza de muerte.
Comparada con la temperatura normal corporal humana de 36,6 - 37,5C (97-98 F). A 41 C
(106 F), comienza la muerte cerebral, a 44 C (111 F) el deceso es certero.
Temperaturas internas por encima de 50 C (122 F) causan rigidez muscular y ciertamente,
inmediato deceso.
Quin est en riesgo?
La mayora de las personas que mueren cada ao a causa de una hipertermia son mayores de 50
aos de edad.
Los problemas de salud que aumentan el riesgo incluyen los siguientes:
Problemas del corazn o de los vasos sanguneos, glndulas sudorficas que funcionan
ineficientemente o cambios en la piel causados por el envejecimiento normal.
Enfermedades del corazn, los pulmones o los riones, as como tambin cualquier enfermedad
que produce una sensacin general de debilidad o que causa fiebre.
Trastornos tratados con drogas tales como diurticos, sedativos, tranquilizantes y algunos
medicamentos para el corazn y para la presin arterial alta. Estos medicamentos y drogas pueden
hacer que a su cuerpo le sea ms difcil de refrescarse por medio del sudor.
Estar tomando varias drogas recetadas. Tener mucho sobrepeso o bajo peso.
Tomar bebidas alcohlicas.

17-45

La elevacin de la
temperatura corporal
por encima de los
parmetros
normales en una
persona;
se
da
principalmente
frente a un proceso
infeccioso dentro en
organismo.
En consecuencia ay
un incremento del
gasto de energa de
las
clulas,
alterando as la taza
metablica normal.

II.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA

a. Formulacin de Diagnstico de Enfermera

1. Desequilibrio nutricional por defecto R/c incapacidad para ingerir los
alimentos. E/v paciente postrado, confuso, somnoliento. Glasgow: 11+TQT.
Palidez de membranas mucosas, bajo tono muscular, variacin de peso:+-5
kg. Portador de SNG. Hb: 10,60 gr/dL
Dominio 2.- Nutricin.
Clase 1: Ingestin. Cd. 00002.
2. Dficit de volumen de lquidos R/c Fracaso de los mecanismos reguladores
Ev/ disminucin de la diuresis, disminucin del llenado venoso, palidez de
membranas mucosas. Aumento de la temperatura corporal, taquicardia,
prdida de peso.
Dominio 2.- Nutricin.
Clase 5: Hidratacin. Cd. 00027.
3. Riesgo de perfusin tisular cerebral ineficaz R/c aumento de lquido
cefalorraqudeo en el sistema ventricular. Glasgow: 11 + TQT.
Dominio 4.- Actividad /Reposo Proteccin.
Clase 4: Respuestas cardiovasculares Cd. 00201
4. Deterioro de la integridad cutnea
R/c factores externos (presin,
cizallamiento). Inmovilizacin. Deterioro de la circulacin. Ev/ ulcera por
presin en zona sacra, Gdo. III. Portador de TQT.
Dominio 11.- Seguridad / Proteccin.
Clase 1: Infeccin.
Cd. 00004
5. Limpieza ineficaz de la Vas areas R/c Mucosidad excesiva E/v presencia de
secreciones bronquiales verdes pastosas, disnea, agitacin, ojos muy
abiertos, portador de TQT. StO2: 90%. FR: 34x
Dominio 11.- Seguridad / Proteccin
Clase 2: Lesin Fsica.
Cd. 00031
6. Hipertermia R/c aumento de la tasa metablica secundaria a enfermedad E/v
aumento de la temperatura corporal por encima del lmite normal, taquicardia,
calor al tacto, rubicundez, T: 38.5C, FC: 117 x
Dominio 11.- Seguridad/Proteccin.
Clase 6: Termorregulacin Cd. 00007

18-45

b. Priorizacin de los Diagnsticos de Enfermera

1. Hipertermia R/c aumento de la tasa metablica secundaria a enfermedad E/v
aumento de la temperatura corporal por encima del lmite normal, taquicardia, calor
al tacto, rubicundez, T: 38.5C, FC: 117 x

Dominio 11.- Seguridad/Proteccin.

Clase 6: Termorregulacin Cd. 00007
2. Limpieza ineficaz de la Vas areas R/c Mucosidad excesiva E/v presencia de
secreciones bronquiales verdes pastosas, disnea, agitacin, ojos muy abiertos,
portador de TQT. StO2: 90%. FR: 34x

Dominio 11.- Seguridad / Proteccin

Clase 2: Lesin Fsica.
Cd. 00031
3. Deterioro de la integridad cutnea R/c factores externos (presin, cizallamiento).
Inmovilizacin. Deterioro de la circulacin. Ev/ ulcera por presin en zona sacra,
Gdo. III. Portador de TQT.

Dominio 11.- Seguridad / Proteccin.

Clase 1: Infeccin.
Cd. 00004

4. Riesgo de perfusin tisular

cerebral ineficaz
R/c
aumento de lquido
cefalorraqudeo en el sistema ventricular. Glasgow: 11 + TQT.

Dominio 4.- Actividad /Reposo Proteccin.

Clase 4: Respuestas cardiovasculares Cd. 00201

19-45

III.- PLANTEAMIENTO
Plan Didctico
DIAGNOSTICO
DE ENFERMERIA

PARMETRO
ESPERADO

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
Control de infecciones.

Dominio 11.Seguridad/Prote
ccin.
Clase 6:
Termorregulacin
Cd. 00007
Hipertermia R/c
aumento de la
tasa metablica
secundaria
a
enfermedad E/v
aumento de la
temperatura
corporal
por
encima del lmite
normal,
taquicardia, calor
al
tacto,
rubicundez.
T: 38.5C
FC: 117 x

OBJETIVO
GENERAL
Paciente
mantendr
temperatura
corporal
dentro
los
parmetros
normales, durante
todo el
turno,
gracias
a
las
intervenciones de
enfermera.

de
de

la
fiebre:
antipirticos.

Aplicacin de medios fsicos: paos

tibios.
Monitorizacin de signos vitales.
Bao/Higiene.
Manejo ambiental.

OBJETIVO
ESPECIFICO

Comodidad y confort.

Paciente tendr
temperatura
corporal de 36 a
37.4C
Tendr
signos
vitales estables.
Mejorara
confort.

Tratamiento
administracin
Metamizol.

el

Manejo de lquidos
Vigilancia de la piel.
Apoyo emocional
familiares.

al

paciente

Documentacin en la historia clnica.

20-45

FUNDAMENTOS
Ayuda a minimizar el contagio y transmisin de agentes
infecciosos.
En tratamiento con antipirticos como el Metamizol,
ayuda a disminuir la fiebre reduciendo la sntesis de
prostaglandinas proinflamatorias al inhibir la actividad
de la prostaglandina sintetasa.
Ayuda disminuir la fiebre, permitiendo que la sangre
fluya a la superficie y con la evaporacin ayude a
descender la temperatura corporal.
Permite identificar anormalidades en las funciones
bsicas del organismo, y a actuar oportunamente.
El bao produce efectos de relajacin, limpieza y
curacin en el paciente.
Ayuda a mantener al paciente en optimas condiciones
ambientales como, la temperatura, humedad,
ventilacin, y ruido molestos.
La comodidad y confort mejora el estado corporal y
emocional, otorgando reposo y estabilidad fsica.
Ayuda a mantener el equilibrio de lquidos, previniendo
complicaciones derivadas de niveles anormales de
lquidos.
Ayuda en la recogida y anlisis de datos importantes
del paciente, con el propsito de mantener la integridad
de la piel y membranas mucosas.
Crea un espacio de escucha, seguridad y apoyo en el
que el paciente pueda expresarse libremente.
Ayuda a tener un registro sobre datos de evolucin del
paciente.

PARAMETRO
OBSERVADO
OBJETIVO
ALCANSADO
Paciente
logra
normalizar
la
temperatura
corporal.
Obtiene
temperatura:
37C.
Queda en reposa
con
funciones
vitales estables.
Se
observan
facies
te
tranquilidad.

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA

Dominio 11.Seguridad/Protec
cin.
Clase 2: Lesin
Fsica.
Cd. 00031
Limpieza ineficaz
de la Vas areas
R/c
Mucosidad
excesiva
E/v
presencia
de
secreciones
bronquiales verdes
pastosas, disnea,
agitacin, ojos muy
abiertos, portador
de TQT.
StO2: 90%
FR: 34x

PA
RMETRO
ESPERADO

INTERVENCIONES DE
ENFERMERIA

FUNDAMENTOS

PARAMETRO
OBSERVADO

OBJETIVO
GENERAL

Control de signos vitales.

Permite identificar anormalidades en las funciones bsicas del

organismo, y a actuar oportunamente.

OBJETIVO
ALCANSADO

El
paciente
tendr
vas
Areas
permeables,
durante todo el
turno, gracias a
las
intervenciones
de enfermera.

Uso y manejo de medidas de

bioseguridad.

Protege al paciente y al personal de salud, frente a contagios,

evitando la contaminacin e infecciones cruzadas.

Paciente
logra
tener vas areas
permeables.

Aspirar secreciones bronquiales.

Extrae secreciones bronquiales de las vas areas, favoreciendo la

ventilacin/oxigenacin en el paciente.

Valorar caractersticas
secreciones.

Las caractersticas de secreciones bronquiales, nos ayudad a

identificar la gravead de la enfermedad, y a realizar descartes.

OBJETIVO
ESPECIFICO
Paciente
mejorara
la
oxigenacin de
la
clulas,
obtendr
saturacin por
encima del 92
%.
Paciente
mejorara
el
estado
y
frecuencia
respiratoria,
obtendr FR: 12
a 20 x

de

las

Realizar fisioterapia respiratoria.

Ayuda al paciente a expulsar secreciones de la va area alta, y a

facilitar la expectoracin.

Movilizacin y confort al paciente:

bao, cambio de ropa en cama.

Para mantener una circulacin activa, limpieza, fomentando

estabilidad fsica, emocional y reposo en el paciente.

Vigilar funcin
oxigenacin.

respiratoria,

Limpieza y curacin del tubo de

traqueostomia.
Vigilar signos de infeccin del
estoma.
Administrar tratamiento prescrito
(Antibioticoterapia).
Administracin de Oxigenoterapia,
segn prescripcin mdica.

21-45

Nos ayuda a mantener alertas sobre complicaciones, o mejora en

la funcin respiratoria y oxigenacin.
Para disminuir la proliferacin de microorganismos patgenos.
Favorecer la cicatrizacin del estoma y tejido circundante.
Nos ayuda a estar alertas a posibles signos de infeccin en la
herida, y a actuar oportunamente.
Ayuda a tratar la infeccin, inhibiendo la sntesis proteica
bacteriana.
Ayuda a tratar la hipoxemia, brindando oxigenacin segn la
necesidad del paciente.

Mejora
la
oxigenacin.
Obtiene
StO2
94%.
Disminuye
agitacin.

la

Obtiene:
FR: 18 x

Se
observan
facies
de
tranquilidad.

22-45

DIAGNOSTICO
DE ENFERMERIA

PARMETRO
ESPERADO

INTERVENCIONES DE
ENFERMERIA
Control de infecciones.

Dominio 11.Seguridad /
Proteccin.
Clase 1:
Infeccin.
Cd. 00004

Deterioro de la
integridad
cutnea
R/c
factores externos
(presin,
cizallamiento).
Inmovilizacin.
Deterioro de la
circulacin. Ev/
ulcera
por
presin en zona
sacra, Gdo. III.
Portador de TQT.

OBJETIVO
GENERAL

Higiene corporal.

Paciente
mejorara
la
integridad
cutnea, durante
su
estancia
hospitalaria,
gracias a las
intervenciones
de enfermera.
OBJETIVO
ESPECIFICO
Paciente
mantendr
circulatorio
favorable.

estado

Mantendr ulcera
por presin limpia.

Limpieza y curacin de la ulcera

por presin.
Tratamiento tpico: Mupirocina.
Cambio de posicin cada 2 horas.

FUNDAMENTOS
Ayuda a minimizar el contagio y transmisin de agentes
infecciosos.
Evitar la proliferacin de agentes infecciosos, y a favorecer el
estado circulatorio y de confort de paciente.
Elimina la sobrecarga de microorganismos infecciosos,
Favoreciendo la cicatrizacin de la herida.
La mupirocina actua como agente bactericida, inhibiendo
sntesis bacteriana.
Los cambios posturales alivian las presiones permitiendo que la
sangre regrese nuevamente a los tejidos.

Cuidado de la heridas.

Ayuda previniendo complicaciones de las heridas, y a estmular

la curacin de las mismas.

Cuidado de los sitios de incisin.

Ayuda a identificar signos de infeccin, manteniendo un estado

favorable de la incisin.

Hidratacin de la piel.

Favorece el cuidado, evitando resecamiento de la piel,

manteniendo su integridad.
Estimula la piel y tejidos subcutneos, con diversos grados de
presin manual, que disminuye el dolor, induce la relajacin y
mejora la circulacin.
Regula y previene las complicaciones derivados de niveles de
lquidos/electrolitos alterados.

Masajes corporales simples.

Manejo de lquidos/electrolitos.
Administracin de dieta proteica.
Cuidado y vigilancia de la piel.

23-45

Brinda los nutrientes y energa necesaria, para mantener el

adecuado funcionamiento de rganos y clulas.
Ayuda a mantener la integridad cutnea, evitando fuerzas de
cizallamiento, y a estar alerta frente a posibles lesiones.

PARAMETRO
OBSERVADO
OBJETIVO EN
PROCESO:
El
paciente
mejora
la
integridad de la
piel.
Se
observa
herida
por
presin limpia,
sin signos de
infeccin.

DIAGNOSTICO
DE ENFERMERIA

Dominio 4.Actividad
/Reposo
Proteccin.
Clase 4:
Respuestas
cardiovasculares
Cd. 00201

Riesgo
de
perfusin tisular
cerebral ineficaz
R/c aumento de
lquido
cefalorraqudeo
en el sistema
ventricular.
Glasgow:

PARMETRO
ESPERADO

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

Protege al paciente y al personal de salud, frente a contagios,

evitando la contaminacin e infecciones cruzadas.

OBJETIVO
GENERAL

Manejo de medidas de bioseguridad.

Paciente ser
capaz
de
mantener
perfusin
tisular
cerebral,
durante
su
estancia
hospitalaria,
gracias
al
apoyo
del
equipo
de
salud.

Monitorizacin de funciones de vitales

y la PIC.

OBJETIVO
ESPECIFICO

Observar si la paciente tiene nauseas,

vmitos aumento de la PA y cefalea.

Los movimientos bruscos pueden complicar el estado del

paciente. La maniobra de Valsalva tiene el efecto de aumentar
la presin intracraneal y disminuye el retorno venoso.

Glasgow: 12 +
TQT.

prescrito:

El manitol puede usarse como diurtico osmtico en situaciones

agudas, como el sndrome nefrtico, o para aliviar la
hipertensin intracraneal. La fenitona acta bloqueando la
actividad cerebral no deseada mediante la reduccin de la
conductividad elctrica entre las neuronas, previniendo y
tratando las convulsiones.

Brindar comodidad y confort.

al

El
paciente
disminuye
el
riesgo
de
perfusin tisular
cerebral
ineficaz.

bruscos

Hidratacin del paciente.

Apoyo emocional
familiares.

OBJETIVO
PARCIALMENT
E ALCANZADO:

Paciente queda
con
funciones
vitales estables.

11 + TQT.
O: 4
V: 1 + TQT
M: 6

PARAMETRO
OBSERVADO

Ayuda a disminuir estados de tensin y excitacin en el

paciente, fomentado la tranquilidad del paciente.

Ayudar en estados de confusin.

Administrar
tratamiento
Manitol 20 %
Fenitoina 100 mg.

Las Funciones Vitales son indicadores que reflejan el estado

fisiolgico de los rganos vitales, la monitorizacin de la PIC
nos permite identificar tempranamente el aumento de la Presin
Intracraneana.
Signos que nos permiten identificar la presin Intracraneana.
Nos ayuda a discriminar el estado neurolgico, y a identificar
mejoras, como complicaciones en el paciente.

Vigilar estado neurolgico.

Evitar
movimientos
Maniobra de Valsalva.

FUNDAMENTOS

paciente

Mantiene el buen funcionamiento de rganos y sistemas del

cuerpo. Previene la deshidratacin.
La comodidad y confort mejora el estado corporal y emocional,
otorgando reposo y estabilidad fsica.
Crea un espacio de escucha, seguridad y apoyo en el que el
paciente pueda expresarse libremente.

IV EJECUCIN

24-45

O: 4
V: 2 + TQT
M: 6

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

Dominio 11.Seguridad/Proteccin
Clase 6:
Termorregulacin
Cd. 00007
Hipertermia
R/c
aumento de la tasa
metablica secundaria
a
enfermedad
E/v
aumento
de
la
temperatura corporal
por encima del lmite
normal,
taquicardia,
calor
al
tacto,
rubicundez.
T: 38.5C
FC: 117 x

PARMETRO
ESPERADO

INTERVENCIONES DE ENFERMERA

SI
EJECUTO

SI

OBJETIVO GENERAL

Control de infecciones.

Paciente
mantendr
temperatura
corporal
dentro los parmetros
normales, durante todo el
turno, gracias a las
intervenciones
de
enfermera.

Tratamiento de la fiebre: administracin de

antipirticos. Metamizol.

SI

Aplicacin de medios fsicos: paos tibios.

SI

Monitorizacin de signos vitales.

SI
SI

OBJETIVO ESPECIFICO
Paciente
tendr
temperatura corporal de
36 a 37.4C
Tendr signos
estables.

Bao/Higiene.
Manejo ambiental.
Comodidad y confort.

SI
SI
SI

vitales
Manejo de lquidos

Mejorara el confort.

SI
Vigilancia de la piel.
Apoyo emocional al paciente y familiares.
Documentacin en la historia clnica.

25-45

SI
SI

NO EJECUTO

EN
PROCESO

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

Dominio 11.Seguridad/Proteccin.
Clase 2: Lesin Fsica.
Cd. 00031
Limpieza ineficaz de la
Vas
areas
R/c
Mucosidad
excesiva
E/v
presencia
de
secreciones bronquiales
verdes
pastosas,
disnea, agitacin, ojos
muy abiertos, portador
de TQT.
StO2: 90%
FR: 34x

PARMETRO ESPERADO

OBJETIVO GENERAL
El paciente tendr vas Areas
permeables, durante todo el
turno,
gracias
a
las
intervenciones de enfermera.
OBJETIVO ESPECIFICO
Paciente
mejorara
la
oxigenacin de la clulas,
obtendr saturacin por encima
del 92 %.
Paciente mejorara el estado y
frecuencia respiratoria, obtendr
FR: 12 a 20 x

INTERVENCIONES DE
ENFERMERA

SI
EJECUTO

Control de signos vitales.

SI

Uso y manejo de medidas de

bioseguridad.

SI

Aspirar secreciones bronquiales.

SI

Valorar caractersticas
secreciones.

de

las

Movilizacin y confort al paciente:

bao, cambio de ropa en cama.
respiratoria,

Limpieza y curacin del tubo de

traqueostomia.
Vigilar signos
estoma.

de

infeccin

Administrar tratamiento
(Antibioticoterapia).

del

prescrito

Administracin de Oxigenoterapia,
segn prescripcin mdica.

26-45

SI
SI

Realizar fisioterapia respiratoria.

Vigilar
funcin
oxigenacin.

NO EJECUTO

SI
SI
SI
SI
SI
NO

EN
PROCESO

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

Dominio 11.Seguridad /
Proteccin.
Clase 1: Infeccin.
Cd. 00004

Deterioro
de
la
integridad
cutnea
R/c factores externos
(presin,
cizallamiento).
Inmovilizacin.
Deterioro
de
la
circulacin. Ev/ ulcera
por presin en zona
sacra, Gdo. III.
Portador de TQT.

PARMETRO
ESPERADO

INTERVENCIONES DE ENFERMERA

OBJETIVO
GENERAL

SI
EJECUTO

Control de infecciones.

SI

Higiene corporal.

Paciente mejorara la
integridad
cutnea,
durante su estancia
hospitalaria, gracias a
las intervenciones de
enfermera.

Limpieza y curacin de la ulcera por presin.

SI
SI

Tratamiento tpico: Mupirocina.

SI

Cambio de posicin cada 2 horas.

SI

OBJETIVO
ESPECIFICO

Cuidado de la heridas.

SI

Paciente
estado
favorable.

mantendr
circulatorio

Mantendr ulcera
presin limpia.

por

SI
Cuidado de los sitios de incisin.
Hidratacin de la piel.
Masajes corporales simples.
Manejo de lquidos/electrolitos.

SI
SI
SI
SI

Administracin de dieta proteica.

Cuidado y vigilancia de la piel.

27-45

SI

NO
EJECUTO

EN
PROCESO

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

PARMETRO
ESPERADO

INTERVENCIONES DE ENFERMERA
Manejo de medidas de bioseguridad.

Dominio 11.Seguridad /
Proteccin.
Clase 1: Infeccin.
Cd. 00004

Riesgo de perfusin
tisular cerebral ineficaz
R/c aumento de lquido
cefalorraqudeo en el
sistema ventricular.
Glasgow:
11 + TQT.
O: 4
V: 1 + TQT
M: 6

OBJETIVO
GENERAL
Paciente ser capaz
de
mantener
perfusin
tisular
cerebral, durante su
estancia
hospitalaria, gracias
al apoyo del equipo
de salud.
OBJETIVO
ESPECIFICO

Monitorizacin de funciones de vitales

PIC.

SI
y la

Observar si la paciente tiene nauseas,

vmitos aumento de la PA y cefalea.
Vigilar estado neurolgico.
Ayudar en estados de confusin.
Evitar movimientos bruscos y Maniobra de
Valsalva.
Administrar tratamiento prescrito: Manitol 20
%
Fenitoina 100 mg.
Hidratacin del paciente.
Brindar comodidad y confort.
Apoyo emocional al paciente y familiares.

28-45

SI
EJECUTO

SI
SI
SI
SI
SI
SI

SI
SI
Si

NO EJECUTO

EN
PROCESO

V. EVALUACIN
a.- EVALUACIN DEL PLAN DIDCTICO QUE SE EXPRESA EN BASE A
PORCENTAJES
En el Proceso de Atencin de Enfermera, se realiz el planeamiento a base
de las necesidades del paciente, luego se ejecuto a base de las acciones
para su mejoramiento de salud, de los diagnsticos prioritarios en:
1. Hipertermia

R/c aumento de la tasa metablica secundaria a

enfermedad E/v aumento de la temperatura corporal por encima del
lmite normal, taquicardia, calor al tacto, rubicundez, T: 38.5C, FC: 117
Dominio 11.- Seguridad/Proteccin.
Clase 6: Termorregulacin Cd. 00007
Se logro en un 100% el paciente disminuyo el grado
temperatura corporal a 37 C. Se observan facies te tranquilidad.

2. Limpieza ineficaz de la Vas areas R/c Mucosidad excesiva

E/v
presencia de secreciones bronquiales verdes pastosas, disnea,
agitacin, ojos muy abiertos, portador de TQT. StO2: 90%. FR: 34x

Dominio 11.- Seguridad / Proteccin

Clase 2: Lesin Fsica.
Cd. 00031
Se logro en un 95% Paciente logra tener vas areas
permeables. Mejora la oxigenacin. Obtiene StO2: 94%.
Disminuye la agitacin. Obtiene: FR: 18 x. Se observan
facies de tranquilidad.
3. Deterioro de la integridad cutnea
R/c factores externos (presin,
cizallamiento). Inmovilizacin. Deterioro de la circulacin. Ev/ ulcera por
presin en zona sacra, Gdo. III. Portador de TQT.

Dominio 11.- Seguridad / Proteccin.

Clase 1: Infeccin.
Cd. 00004
Se logro en un 50% el paciente mejora la integridad de la piel. Se
observa herida por presin limpia, sin signos de infeccin.
4. Riesgo de perfusin tisular cerebral ineficaz R/c aumento de lquido

cefalorraqudeo en el sistema ventricular. Glasgow: 11 + TQT.

Dominio 4.- Actividad /Reposo Proteccin.
Clase 4: Respuestas cardiovasculares Cd. 00201

29-45

Se logro en un 70% el paciente El paciente disminuye el riesgo de

perfusin tisular cerebral ineficaz. Paciente queda con funciones vitales
estables. Glasgow: 12 + TQT. O: 4 V: 2 + TQT
M: 6

EVALUACIN DEL PLAN DIDCTICO QUE SE EXPRESA EN BASE A

PORCENTAJES

30-45

b.- EVALUACIN DE TODO EL PROCESO DE ENFERMERA

El presente Proceso de Atencin de Enfermera fue realizado en un paciente de
71 aos, con diagnstico mdico: TAC Cerebral: Hidrocefalia comunicante +
IRA. Hospitalizada

en el servicio de Emergencia (sesin 07), cama 03, del

Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen.

En primer lugar se realiz la fase de valoracin, donde se recogieron datos que
contenan todo tipo de informacin respecto al paciente, estos datos fueron
obtenidos a travs de la observacin y datos en la historia clnica relacionado a
su evolucin durante su estadio hospitalario Estos datos que se obtuvo me
sirvieron para reconocer los problemas del paciente.
Los problemas obtenido del paciente en la fase de valoracin,

permiti

formular diagnsticos de enfermera por orden de prioridad.

Luego se realiz el plan de cuidados de enfermera, en el cual se trabajaron
objetivos, que para lograrlos ejecut las acciones de enfermera establecidas.
Por ultimo se evalu el logro de objetivos, en el cual todos los objetivos se
lograron, observando en el paciente alto grado de mejora en cuanto a su
estado de salud.

31-45

32-45

ANEXO N 1

HIDROCEFALIA
La hidrocefalia (trmino que deriva de las
palabras griegas hidro que significa agua
y cfalo que significa cabeza) es un
trastorno cuya principal caracterstica es la
acumulacin excesiva de lquido en el
cerebro. Esta se conoca antiguamente
como "agua en el cerebro", aunque este
lquido no es agua sino que es lquido
cefalorraqudeo, un lquido claro que rodea
el cerebro y la mdula espinal. La
acumulacin
excesiva
de
lquido
cefalorraqudeo tiene como consecuencia
una dilatacin anormal de los espacios en el
cerebro
llamados
ventrculos.
Esta
dilatacin ocasiona una presin potencialmente perjudicial en los tejidos del cerebro,
generalmente el aumento del lquido en los ventrculo cerebrales es producido por la
obstruccin de los conductos situados por debajo del cerebelo.

Fisiologa
El sistema ventricular est
constituido
por
cuatro
ventrculos conectados por vas
estrechas. Normalmente, el
lquido cefalorraqudeo fluye a
travs de los ventrculos, sale a
cisternas (espacios cerrados
que sirven de reservorios) en la
base del cerebro, baa la
superficie del cerebro y la mdula espinal y, luego, es absorbido en la corriente
sangunea.
El lquido cefalorraqudeo tiene tres funciones vitales importantes:
1. Mantener flotante el tejido cerebral, actuando como colchn o amortiguador.
2. Servir de vehculo para transportar los nutrientes al cerebro y eliminar los desechos.
3. Fluir entre el crneo y la espina dorsal para compensar los cambios del volumen de
sangre intracraneal (la cantidad de sangre que hay dentro del cerebro). El equilibrio
entre la produccin y la absorcin de lquido cefalorraqudeo es de vital importancia.
En condiciones ideales, el lquido es casi totalmente absorbido en la corriente
sangunea a medida que circula. Sin embargo, hay circunstancias que, cuando se
hallan presentes, impedirn o perturbarn la produccin de lquido cefalorraqudeo

33-45

o que inhibirn su flujo normal. Cuando se perturba este equilibrio, se produce la

hidrocefalia.

Sntomas y causas de la hidrocefalia

Comprende desde vmitos, parlisis, alteraciones de las principales funciones
mentales como la prdida de la coordinacin, visin borrosa e irritabilidad.
Esta enfermedad puede ser heredada o adquirida en una fase adulta, donde se dan
ms casos a partir de los 60 aos. Las causas ms frecuentes de la hidrocefalia son:
Una patologa tumoral
Abscesos cerebrales
Traumatismos craneales
Infecciones en las meninges

Anlisis y tratamiento
Estudiando el caso y los sntomas que producen en el paciente y gracias a una
resonancia magntica cerebral se puede diagnosticar la enfermedad.
El tratamiento consiste en liberar la causa que produce la obstruccin del LCR (lquido
cefalorraqudeo). Tambin puede usarse una sonda para desviar a su flujo normal el
LCR hacia el abdomen donde puede reabsorberse, esta sonda se implantara
quirrgicamente. 1

Tipos de hidrocefalia
La hidrocefalia puede ser congnita o adquirida.
La hidrocefalia congnita se halla presente al
nacer y puede ser ocasionada por influencias
ambientales durante el desarrollo del feto o por
predisposicin
gentica.
La
hidrocefalia
adquirida se desarrolla en algn momento
despus del nacimiento. Este tipo de
hidrocefalia puede afectar a personas de todas las edades y puede ser ocasionado por
una lesin o una enfermedad que causa agrandamiento de los ventrculos a
consecuencia de un aumento del volumen del lquido cefalorraqudeo causando, por lo
general, una obstruccin. La hidrocefalia tambin puede ser comunicante o no
comunicante.
Hidrocefalia comunicante
La hidrocefalia comunicante ocurre cuando el flujo del lquido cefalorraqudeo se ve
bloqueado despus de salir de los ventrculos al espacio subaracnoideo. Esta forma se
denomina comunicante porque el lquido cefalorraqudeo an puede fluir entre los
ventrculos, que permanecen abiertos. La reabsorcin de este lquido est alterada en
las vellosidades aracnoideas por infecciones o hemorragias. Se caracteriza por una
dilatacin de las cavidades ventriculares del cerebro por delante del sitio de la
obstruccin. Dependiendo de la velocidad de insaturacin y la edad del paciente,
puede ser una hidrocefalia aguda (caracterizada por herniacin cerebral y muerte

34-45

sbita) e hidrocefalia crnica, con signos y sntomas de aparicin lenta e hipertensin

endocraneana. Cursa con retraso mental en los nios y demencia en los adultos.
Hidrocefalia no comunicante
La hidrocefalia no comunicante, llamada tambin hidrocefalia obstructiva, ocurre
cuando el flujo del lquido cefalorraqudeo se ve bloqueado a lo largo de una o ms de
las vas estrechas que conectan los ventrculos. Una de las causas ms comunes de
hidrocefalia es la estenosis acuaductal. La causa ms frecuente es la hidrocefalia
congnita, que afecta a 11.000 nacimientos, con obstruccin del acueducto de Silvio,
un pequeo conducto entre el tercero y cuarto ventrculo en la mitad del cerebro. Otra
causa es la malformacin de Arnold-Chiari, asociada o heredada como rasgo ligado
al cromosoma X. Puede tambin estar causada por tumores localizados en el tronco
del encfalo, cerebelo y regin pineal o porhemorragias cerebrales y subaracnoideas o
cicatrices derivadas de una meningitis
Hidrocefalia ex vacuo
La hidrocefalia ex vacuo ocurre cuando hay dao en el cerebro ocasionado por
una enfermedad cerebrovascular o una lesin traumtica. En estos casos, puede
haber una verdadera contraccin (atrofia o emaciacin) del tejido cerebral.
Hidrocefalia de presin normal
La Hidrocefalia de presin normal, o hidrocefalia normotensiva, ocurre comnmente en
las personas ancianas y est caracterizada por muchos de los mismos sntomas
asociados con otras condiciones que ocurren ms a menudo en los ancianos, tales
como prdida de memoria, demencia, trastorno patolgico al andar, incontinencia
urinaria y una reduccin general de la actividad normal del diario vivir. Esta
enfermedad como la anterior (ex vacuo) afecta precisamente a los adultos.

Qu es una vlvula?
Es un sistema de drenaje que tiene como fin
llevar el exceso de LCR que hay en el
crneo a otra zona del cuerpo donde es
reabsorbido, los sitios ms comunes son el
abdomen y el corazn.
Cada vlvula consta de 3 partes:
1- Catter ventricular: es un pequeo tubo
flexible que se coloca en el cerebro, en una
de las cavidades donde est el LCR
acumulado.
2- Reservorio: es una pequea bombita que regula la cantidad
de lquido que se
drena y que adems permite al mdico valorar el funcionamiento de la vlvula, as
como tomar muestras de LCR, por medio de una puncin.
3- Catter distal: es otro tubo flexible, ms largo que
absorbido

35-45

lleva el LCR al sitio donde es

ANEXO N 2

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

Las infecciones respiratorias agudas (IRA) son padecimientos infecciosos de las vas
respiratorias con evolucin menor a 15 das y en ocasiones se convierten en
neumona. Las infecciones respiratorias agudas constituyen un importante problema
de salud pblica, pues resultan con la mortalidad ms alta en el mundo.
La neumona es la principal complicacin de las IRA, responsable de un nmero
significativo de muertes.
Los factores predisponentes ms importantes se relacionan con exposicin ambiental,
datos individuales y sociales:

Cules son los factores que las causan?

Ambientales
contaminacin ambiental dentro o fuera del hogar.
Tabaquismo pasivo.
Deficiente ventilacin de la vivienda.
Cambios bruscos de temperatura.
Asistencia a lugares de concentracin o pblicos.
Contacto con personas enfermas de IRA.

Individuales
Edad. La frecuencia y gravedad son mayores en menores de un ao.
Bajo peso al nacimiento.
Ausencia de lactancia materna.
Desnutricin.
Infecciones previas.
Esquema incompleto de vacunacin.
Carencia de vitamina A.

Sociales
Hacinamiento.
Piso de tierra en la vivienda.

Agentes causales de las IRA

En los menores de 5 aos, el 95% de los casos de IRA son de origen viral, a las
complicaciones otitis media y neumona se agrega la etiologa bacteriana.

36-45

Etiologa
Entidades clnicas ms frecuentes (virus y bacterias).
1. Para Rinofaringitis y Faringoamigdalitis Congestiva.
VIRUS: influenza, Rhinovirus, Parainfluenza, Adenovirus.
2. Para Faringoamidalitis Purulenta.
VIRUS: Adenovirus.
BACTERIAS: S. pyogenes
3. Para otitis media
VIRUS: Influenza, Parainfluenza.
BACTERIAS: H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis1
4. Para Neumona
VIRUS: Influenza, Parainfluenza, Adenovirus.
BACTERIAS: S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, K. pneumoniae

Diagnstico
Debido a la elevada frecuencia de las IRA y al nmero de episodios mal
diagnosticados y tratados es necesario unificar los criterios que faciliten su manejo.

Clasificacin
Segn sus signos y sntomas
IRA sin neumona Tos, rinorrea, exudado purulento en faringe, fiebre, Otalgia, otorrea,
disfona y odinofagia.
IRA con neumona leve Se agrega: taquipnea (menores de 2 meses ms de 60X', de
2 a 11 meses ms de 50 x' y de 1 a 4 aos ms de 40 x')
IRA con neumona grave Se agrega: aumento de la dificultad respiratoria, tiraje,
cianosis y en los menores de 2 meses hipotermia.

Errores ms frecuentes en el diagnstico de las IRA

Inadvertencia de signos tempranos de neumona
Solicitud excesiva o inadecuada de exmenes de laboratorio
Clasificacin equivocada

Factores de mal pronstico

Nio menor de dos meses
Presencia de alguna inmunodeficiencia
Muerte de un menor de 5 aos en la familia

37-45

 Madre analfabeta o menor de 17 aos

Dificultad para el traslado al mdico si se agrava el nio
Menor de un ao con antecedentes de bajo peso al nacer
Desnutricin moderada o grave.

Para la atencin de IRA, se cuenta con dos planes

generales de tratamiento.
Plan A
Tratamiento para nios con IRA sin neumona
Incrementar ingesta de lquidos
Mantener la alimentacin habitual
No suspender la lactancia al seno materno
Si hay otorrea: limpieza del conducto auditivo externo con mechas de gasa o tela

absorbente, tres veces al da. No aplicar gotas pticas.

Control del dolor y el malestar general, con: acetaminofen 60 mg/kg/da por va oral,

divididos en cuatro a seis tomas. No usar cido-acetil-saliclico o vasoconstrictores

nasales
Control de la T con medios fsicos cuando es menor de 38 C
No aplicar supositorios para la fiebre, en menores de un ao.
No utilizar antitusivos o antihistamnicos
Si existen factores de mal pronstico, revalorar en 48 h
Instruir a la madre en el reconocimiento de los signos de alarma.
Revisar el esquema de Vacunacin del paciente y aplicar las dosis faltantes.
Evaluar el estado nutricional, registrar peso y talla, Cartilla Nacional de Vacunacin.
Antibiticos: pacientes con rinofaringitis, faringitis congestiva, laringitis y bronquitis
(no prescribir antibiticos ya que son de origen viral)
Pacientes con faringitis purulenta: administrar Penicilina benzatina combinada,
para mayores de 30 kg administrar 1.200.000 UI, y en menores de 30 kg 600.000
UI I.M. en dosis nica
Otitis media aguda y sinusitis: administrar trimetoprim con sulfametoxasol 8/40
mg/kg/da V.O. en 2 dosis (cada doce horas por siete das o amoxicilina 40
mg/kg/da V.O. en 3 dosis (cada 8 horas) por 10 a 14 das
Revalorar en 24 h, o antes si se agrava.
El tratamiento de infecciones respiratorias agudas superiores con antibiticos, no
previene la neumona en los nios.

Plan B
Tratamiento de neumona leve, sin factores de mal pronstico.
Tratamiento ambulatorio (no hospitalizar)
Antibitico: trimetoprim con sulfametoxasol 8/40 mg/kg/da, dividido en 2 tomas,

cada 12 h, 7 das V.O. o bencil penicilina procainca 400 000 UI, cada 24 h, por 7
das. I.M

38-45

 Incrementar ingesta de lquidos.

Alimentacin habitual, en pequeas fracciones, ms veces al da.
Control de la temperatura con medios fsicos cuando es menor de 38 C. Se

administrar acetaminofn 60 mg/kg/da V.O. dividido cada 6 horas sin pasar de 5

dosis al da cuando la temperatura es mayor de 38 C
En caso de sibilancias: salbutamol jarabe 0,2-0,3 mg/kg/da en tres tomas, V.O. En
el menor de un ao valorar la respuesta en una a dos horas. Si es positiva,
continuar con salbutamol; si es negativa, suspender. En mayores de un ao
continuar.
Educacin a la madre para que sea capaz de reconocer signos de alarma.Si
identifica alguno de los signos indicarle que acuda de inmediato a la unidad de
salud.
Revalorar en 24 horas, o antes si se agrava.
El uso indiscriminado e indebido de antibiticos, favorece resistencia bacteriana y
mayor gasto econmico.

Tratamiento de neumona grave o leve, con factores de mal pronstico

Envo inmediato al hospital ms cercano, donde se instalar el tratamiento

adecuado.
Traslado con oxigeno si es necesario (4 a 6 litros por minuto).

Signos de alarma
Quejido respiratorio.
Dificultad respiratoria
Rechazo a los lquidos y alimentos.
Respiracin acelerada
Hundimiento de espacios intercostales (tiro).
Somnolencia o insomnio
Cianosis peribucal y distal
Fiebre (ms de tres das)
Desnutricin grave
Los rayos X apoyan al diagnstico, siempre que se cuente con el recurso.

Actividades a promover por parte del personal de salud

en la comunidad para la prevencin de las IRA.
Promover la lactancia materna durante los primero 4 a 6 meses y complementaria,

despus de esta edad.

Vigilar y corregir el estado nutricional.
Cumplir con el "Esquema Nacional de Vacunacin de acuerdo a su edad.
No fumar cerca de los nios.
No quemar lea o usar braseros en habitaciones cerradas.
Evitar cambios bruscos de temperatura.
En poca de fro, mantenerse abrigados.

39-45

 Comer frutas y verduras que contengan vitaminas "A" y "C".

Tomar abundantes lquidos.
Evitar el hacinamiento.
Ventilar las habitaciones.
Fomentar la atencin mdica del nio sano.

ANEXO N 3

ULCERA POR PRESION

Es la prdida tisular por isquemia, por lo general derivada de la presin ejercida sobre
una prominencia sea, ulcera por presin es el nombre ms adecuado, ya que refleja
el concepto actual sobre su etiologa: excesiva presin sobre la piel que da por
resultado necrosis tisular y ulceracin. El espectro de la presentacin clnica es amplio
y va desde prdida superficial de la piel hasta la destruccin progresiva del tejido
adiposo, msculo, hueso y articulaciones y si se le deja progresar da consecuencias
fatales. A pesar de que se han implicado factores neuropticos y fuerzas de
deslizamiento, el factor singular ms importante es la presin excesiva. El principal
factor etiolgico es la presin no aliviada en periodos estimados diversamente entre 1
y 12 horas.

Manifestaciones clnicas.
Se manifiestan como una zona eritematosa no blanqueable, prdida epitelial,
solucin de continuidad o formacin de escaras sobre prominencias seas.
Segn su extensin se clasifican en:
Estadio 1: eritema de la piel no blanqueable intacta.
Estadio 2: prdida cutnea limitada a la epidermis o dermis.
Estadio 3: necrosis cutnea con compromiso del tejido subcutneo; puede
comprometer la aponeurosis sin atravesarla.
Estadio 4: compromiso muscular u seo.
Etiologa y Patogenia.
El factor causal primordial en la gnesis de las lceras es la fuerza de
compresin.
Ya sea fuerzas de compresin de alta intensidad por corto perodo o de baja
intensidad por largos perodos pueden producir ulceraciones cutneas. Son
ms sensibles los tejidos subcutneos y el msculo, bastando presiones de 6070 mmHg por 1-2 hrs para sufrir cambios irreversibles.
Se debe tomar en cuenta que la presin ejercida sobre el sacro y trocnteres
en las camas hospitalarias puede alcanzar hasta los 100-150 mmHg. Valores
tales determinan presiones transcutneas de 0. Efectos es mayor en los
pacientes sentados.
Los efectos negativos de la presin por compresin son exacerbados en
presencia de:
a) Friccin: determina un dao epitelial (por ejemplo: tironeo de sbanas)

40-45

b) Humedad: condicionado por la orina y deposiciones. Facilita la maceracin

de la piel.
c) Fuerzas cortantes: son la fuerza generada por los tejidos sacrocoxgeos
profundos. Pueden causar la oclusin de los vasos glteos y/o dao mecnico
de los tejidos subcutneos.
El segundo componente esencial en el mecanismo de gnesis de las lceras
es la isquemia., especialmente en las prominencias seas. La presin ejercida
en dichas reas ocluye los vasos sanguneos. Cuando transcurre corto tiempo
se manifiesta por eritema blanqueable. En perodos ms prolongados, por
eritema no blanqueable y posteriormente dao subcutneo y muscular.
Mecanismo de lceras por presin puede ser causado por efecto directo de:
Factores primarios extrnsecos: Son fuerzas mecnicas que incluyen presin sobre
el tejido blando y friccin. La presin local directa puede causar deformacin en el
tejido, dao mecnico y bloqueo de los vasos sanguneos, estas fuerzas contribuyen a
la lesin por compresin de los vasos perforantes musculares a la piel.
Factores intrnsecos o secundarios: Isquemia local o fibrosis. Disminucin del control
autnomo. Infeccin. Edad del paciente. Incontinencia urinaria y fecal. Enfermedad de
pequeos vasos.
Factores de riesgo: Trastornos neurolgicos, pacientes hospitalizados, pacientes de la
tercera edad.
El tratamiento de las lceras por presin puede dividirse en dos categoras
principales: Sistmico o Local (conservador o quirrgico).

Sistmico: Medidas Nutricionales: Despus del alivio de la presin y de la

limpieza de la herida es de fundamental inters restaurar el estado nutricional
del paciente. La administracin de una dieta con alto contenido proteico,
calrico y vitamnico es de gran importancia. El manejo de la anemia debe de
ser igualmente tratado. Alivio de la presin: En la prctica un apsito
compuesto por fibra de acriln o Dacrn estril con espesor de 5-7cm envuelto
en gasa absorbente mantenido en su sitio produce un apsito liviano, aireado y
elstico que difunde el calor, permite que circule el aire y no se tapa. Gel de
Silicn en forma de cojn o almohadilla que ofrecen distribucin del peso
aceptablemente buena. El colchn de agua maneja presiones de 18 mmHg en
los talones, 19 mmHg contra el sacro y 25 mmHg contra los trocnteres siendo
estas presiones por debajo de las presiones capilares a nivel del corazn que
van de 20-30 mmHg.
Local: Tratamiento conservador: Esta destinado a asegurar una rea cruenta
limpia, generalmente con el uso de sustancias o medicamentos que realizan un
desbridamiento enzimtico, as como de algunos medicamentos que

41-45

promueven la proliferacin celular y la epitelizacin. Tratamiento quirrgico:

Debe de considerarse slo cuando el estado general del paciente este
estabilizado o en las mejores condiciones para la ciruga y que la lcera este
libre de tejido necrtico, que exista tejido de granulacin sano y evidencia de
avance del borde de la lcera (tejido cicatrizal).
La eleccin del tipo de procedimiento para una ciruga plstica reconstructiva
depender de la localizacin de la lcera, del estado del paciente, su nivel de
motivacin y su educacin.
Los tipos o las opciones de tratamiento aunque diversas dependern
directamente del tipo de lcera as como de su localizacin y estas son:
1. Cierre directo.
2. Injertos cutneos.
3. Colgajos en cualquiera de sus variedades (cutneos, fasciocutneos,
musculares, musculocutneos, perforantes, libres).
4. Expansin tisular.
Dentro de las complicaciones de este tipo de cirugas plsticas reconstructivas
se encuentran: necrosis del colgajo, hematoma (ms comn), infeccin,
dehiscencia de la herida o recurrencia.

42-45

BIBLIOGRAFA
1. Diccionario de Medicina Ocano mosby
2. Gua para elaborar proceso, registros, protocolo y cuidado de enfermera
Gloria Cortez Cuaresma, Francisca Castillo Luja.
3. Modelos y teoras en Enfermera Ann Marrier Tomy, Tercera edicin,
Mosby / Doyma Libros
4. Thiel V (editor). (2007). Coronaviruses: Molecular and Cellular Biology
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5. Epidemic and Pandemic Alert and Response (EPR), World Health
Organization (WHO)
6. 1 -Davson, H.: Phisiology of the cerebroespinal fluid. London, Churchil.
1967.
7. Cutler, R. W. P; Page, L., Calichich, J.; Walters, G. V.: Formation and
absorption of cerebroespinal fluid in man. Brain, 1963, 91: 707-720.
8. Cserr, H. F.: Physiology of the coroid plexus. Physiol Rev.1971, 51: 273311.
9. Follay, M.; Curl, F.: Secretion of cerebroespinal fluid by the ventricular
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10. Sahar, A.: Choroidal origin of cerebroespinal fluid. Isr. J. Med. Sci. 1972,
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11. Sato, O; Dering, E. A.: Extra ventricular formation of cerebroespinal fluid.
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12. James, A.E.; Mc Comb, J. G; Christian, J.; Davson, H.: The effect of
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Neurology (minneap). 1976, 26: 659-663.
13. www.google.com

43-45

14. http//www.medlineplus.com.pe

AGRADECIMIENTO
Por el
presente
trabajo
agradezco
a
aquellas personas
que me dan su
tiempo, amor y

44-45

apoyo. Un sincero
agradecimiento a
Mi
s
padresliz
y
Manuel.

45-45