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CONTROL DE INFECCIONES
INTRAHOSPITALARIAS
INSTITUTO NACIONAL DE LA NUTRICIN
SALVADOR ZUBIRN
Contenido
Agradecimientos.................................................................ix
Presentacin...................................................................................................................................xi
Epidemiologa de la infeccin intrahospitalaria..............................................................................1
Mtodos epidemiolgicos......................................................................................................1
Transmisin...........................................................................................................................3
Organizacin y responsabilidades para la prevencin y
control de infecciones intrahospitalarias ......................................................................................9
Los fundamentos del programa de control.............................................................................9
Funciones y organizacin del Comit de Control
de Infecciones Intrahospitalarias.................................................................................................17
Programa de control de infecciones intrahospitalarias.........................................................17
Comit de Control de Infecciones Intrahospitalarias............................................................17
Vigilancia y notificacin de infecciones intrahospitalarias...........................................................21
reas de vigilancia...............................................................................................................21
Fuentes de informacin........................................................................................................22
Sistemas de aislamiento de pacientes............................................................................................28
Antecedentes........................................................................................................................28
"Precauciones Estndar" y precauciones basadas
en la transmisin ...............................................................................................................29
Precauciones de aislamiento................................................................................................32
Precauciones Estndar..........................................................................................................32
Precauciones por transmisin...............................................................................................33
Resumen de los tipos de precauciones y de los pacientes
que las requieren................................................................................................................36
Funciones de una unidad de epidemiologa hospitalaria...............................................................39
Definicin de la unidad........................................................................................................39
Ejemplo de caso...................................................................................................................39
iii
Desinfeccin y esterilizacin........................................................................................................43
Antispticos y desinfectantes...............................................................................................43
Desinfectantes......................................................................................................................44
Mtodos de esterilizacin.....................................................................................................48
Control de calidad................................................................................................................50
El laboratorio de microbiologa en el control de infecciones........................................................52
Identificacin de microorganismos......................................................................................52
Susceptibilidad antimicrobiana............................................................................................53
Identificacin de microorganismos como responsables
de epidemias......................................................................................................................54
Cultivo de pacientes, personal y superficies ambientales.....................................................58
Recomendaciones para el banco de sangre...........................................................................59
Antibioticoterapia y nuevos patgenos hospitalarios....................................................................60
Antibioticoterapia................................................................................................................60
Evolucin de la resistencia a antibiticos.............................................................................61
Mecanismos de resistencia...................................................................................................62
Reservorios de bacterias resistentes.....................................................................................62
Factores predisponentes.......................................................................................................63
Control de la resistencia a antibiticos.................................................................................63
La salud del trabajador del hospital...............................................................................................69
Prevencin de la transmisin de la infeccin por VIH
en trabajadores de la salud.................................................................................................70
Riesgos de adquisicin intrahospitalaria..............................................................................73
Riesgos de transmisin y adquisicin de tuberculosis..........................................................73
Medidas generales de prevencin.........................................................................................74
Precauciones durante el cuidado de pacientes
con sospecha diagnstica...................................................................................................75
Evaluacin y seguimiento del personal de salud..................................................................75
Consideraciones sobre el uso del BCG................................................................................76
BCG en el personal de salud................................................................................................77
Hepatitis por virus................................................................................................................78
Otras infecciones..................................................................................................................79
La higiene de los trabajadores y la limpieza de las reas del hospital...........................................82
Higiene del personal hospitalario.........................................................................................82
Aseo de superficies ambientales del hospital.......................................................................84
Manejo de ropa hospitalaria.................................................................................................86
Manejo del desecho hospitalario..........................................................................................87
iv
Agradecimientos
El presente manual es el resultado del trabajo de un grupo de personas que con su entusiasmo
han facilitado su publicacin. Destaca la labor del Dr. Humberto de Moraes Novaes quien plane,
organiz y vigil el trabajo. Su inters, apoyo y estmulo constantes fueron la principal fuente de
energa para esta empresa.
Tambin sobresaliente fue el apoyo que brind el Programa de Infecciones Hospitalarias del
Center for Disease Control (CDC) de Atlanta, Estados Unidos, al cual el autor hizo una visita
relmpago. Desinteresadamente, Julia Garner, Robert P. Gaynes, William R. Jarvis, Denise M.
Cardo y William J. Martone, facilitaron informacin, sugerencias y comentarios de gran utilidad.
El trabajo de los autores de diversas secciones fue puntual y meticuloso. Un agradecimiento
especial al Sr. Hugo Arroyo por su asistencia para la elaboracin del escrito.
Los autores
vi
Presentacin
Novaes, H.M. Conceptual Analysis and Assessment of Selected Programs in Latin America.
OPS/OMS, Serie/SILOS No.6, Washington, D.C., 1990.
"la deuda sanitaria de los pases de la Regin, refleja con gran nitidez el grado de
deterioro en que se encuentran los hospitales de Amrica Latina. El grave
problema de la falta de prevencin y control de las infecciones nosocomiales es
comparable a la punta de un gran iceberg, lleno de complejidades, en los miles de
hospitales de la Regin, mal equipados, sin manuales de organizacin, normas y
procedimientos; personal sin preparacin y sin motivaciones; as como, la
ausencia de control y garanta de la calidad de la atencin mdica ofrecida". "...
Pese, principalmente, a los esfuerzos de los Ministerios de Salud, continua la
inexistencia de autoridad y de medios para que estas instituciones supervisen los
hospitales en sus desvos..."
En los diferentes informes presentados por los pases se not que:
Para mayores detalles vea los textos La garanta de calidad: Acreditacin de hospitales para
Amrica Latina y el Caribe. Serie/SILOS No.13, OPS/OMS, Washington, D.C. 1992, y/o
Manual de gerencia de la calidad, No. 9 de esta misma Serie.
ix
que la legislacin autoritaria, de arriba a abajo, pueda ser un sustituto de una larga etapa de
prctica social que debera preceder a las reglamentaciones gubernamentales. Si fuese por
"decretos ley", Amrica Latina no presentara ms casos de infecciones hospitalarias en sus
hospitales.
Las propuestas de "calidad total" de J.M. Juran y W.E. Deming, popularizadas en el
sector salud de los Estados Unidos por el Dr. Donald M. Berwick, de la Universidad de Harvard,
fueron rpidamente diseminadas en Amrica Latina y el Caribe, y hoy son raros los pases de esta
Regin que no tienen, en por lo menos en alguno de estos establecimientos, un programa de
"monitoreo o mejoramiento continuo de calidad" o "calidad total", y que observen, en sus
principios, los conceptos de estos dos tericos norteamericanos *.
Para implantar un programa de "calidad total", es necesario que la institucin sea vista
como un todo nico; que la necesidad de cada servicio sea compartida por todos; que los equipos
de personal estn suficientemente preparados para la gigantesca tarea; y que los indicadores de
calidad de los eventos de mayor frecuencia, de alto riesgo o ms propensos a problemas, sean
identificados con base en patrones de referencia o estndares.
La "teora de la mejora continua" de la calidad o "calidad total", tuvo por referencia el
xito de las experiencias en el proceso de produccin de las industrias japonesas, y que tienen
como base la comprensin y revisin de estos mismos procesos. Estas experiencias, utilizadas
hace algunos aos en el sector industrial, produjeron en fecha reciente fuerte impacto para el
sector salud norteamericano.
El desafo para los servicios de salud no es si la *garanta+ de la calidad y otras
actividades estn comprendidas en el campo de accin de la epidemiologa, sino cmo organizar
las nuevas tareas. Como veremos mas abajo, la base de cualquier programa para implantar un
sistema de control de la calidad lo constituye la epidemiologa. Sin embargo, existen varias
opciones para la ampliacin del programa de epidemiologa del hospital, que tendra como
finalidad incluir la vigilancia como instrumento para garantizar la calidad de la institucin como
un todo indivisible.
En una reciente publicacin el trmino "garanta de calidad" fue definido como:
Berwick, D.M. En: Paganini, J.M. Novaes, H.M. La garanta de calidad: Acreditacin de
hospitales para Amrica Latina y el Caribe. Serie SILOS No.13. OPS/OMS. Washington,
D.C. 1992.
x
Estndar Nivel 1:
Cuenta con normas escritas sobre precauciones para el control de las infecciones.
Indicador:
Estndar Nivel 2:
Se llevan registros de incidencia de infecciones hospitalarias o se efectan estudios
de prevalencia por lo menos una vez al ao.
Indicador:
Estndar Nivel 3:
Cuenta con una persona por lo menos, enfermera, u otro profesional encargado del
control de infecciones que utilice mtodos activos de vigilancia epidemiolgica.
Indicador:
Estndar Nivel 4:
Cuenta con Comit de Infecciones y con un programa de prevencin y control que
se revisa anualmente.
Indicador:
Observar las actas o registros de las reuniones realizadas durante los ltimos 6
meses y los temas tratados. Solicitar el programa de vigilancia epidemiolgica
al que se ajustan los objetivos del Comit...
En el ejemplo arriba citado, cuando se alcanza el estndar o patrn del Nivel 1, el paso
siguiente consiste en alcanzar los Niveles 2 y 3, y as sucesivamente. Puesto que un hospital no
est constituido por servicios independientes o aislados, es necesario, para que este sea
acreditado, o para que presente una reputacin consiguiente de buena calidad de atencin mdica,
que todos los servicios, desde la lavandera hasta el centro quirrgico o de esterilizacin; desde el
servicio de personal hasta la unidad de terapia intensiva o el laboratorio de microbiologa, hayan
alcanzado al menos los estndares del Nivel 1.
No se "acredita" un servicio aislado. Incluso si una unidad del hospital est ya montada
totalmente y es de calidad excepcional, con estndares de niveles de perfeccionamiento No. 3 4,
por ejemplo, la institucin continuar como acreditada al primer nivel, en caso que los otros
servicios no hayan pasado de la escala mnima No. 1. Esta metodologa tiene por objetivo
reforzar el hecho de que las estructuras y procesos del hospital estn de tal forma interconectados
que el mal funcionamiento de un componente interfiere en todo el conjunto y en el resultado
final. As, pues, el hospital "est" o "no est" acreditado. No se establecen niveles de
acreditacin distintos para cada uno de los servicios o para una actividad aislada.
La acreditacin es un mtodo de consenso, racionalizacin y ordenamiento del hospital.
El primer instrumento de evaluacin tcnica, explcita, objetiva de la calidad es el propio Manual
de Acreditacin y el segundo, de gran importancia, es la Comisin Nacional de Acreditacin, que
deber ser apoltica, de representacin mltiple, y realizar su tarea silenciosa y peridicamente.
Cuando esta Comisin funciona bajo la tutela exclusiva del gobierno, sufre frecuentes
distorsiones, debido a las numerosas presiones polticas a que se someten los gobernantes, y en
consecuencia los hospitales, o no se someten al proceso de acreditacin, o no se toman las
medidas correctivas aconsejadas por la Comisin de Acreditacin. Principalmente en nuestro
medio, es prcticamente imposible que una institucin nica se convierta en juez, jurado y
promotor pblico al mismo tiempo*.
Mtodos epidemiolgicos
La epidemiologa puede ser dividida
esquemticamente
en:
epidemiologa
descriptiva, epidemiologa analtica y
epidemiologa experimental. Para los fines
de este manual, la descriptiva tiene una
particular
importancia,
porque
su
metodologa proporciona las herramientas
para el trabajo cotidiano en control de
infecciones.
Tiempo
Responder en qu momento y por qu
perodo ocurre alguna infeccin resulta
imprescindible
para
estudiarla
y
comprenderla. Hay diferentes referencias de
tiempo que han de considerarse.
Tendencias longitudinales (seculares) que se
refieren a las variaciones de una enfermedad
a lo largo de un perodo de varios aos o
dcadas. Por ejemplo, las tendencias de la
epidemia de SIDA en la ultima dcada, o la
continua disminucin de la tuberculosis en
los EUA en las ultimas dcadas, hasta 1985
cuando se identifico su notable incremento.
Tendencias
peridicas
que
son
interrupciones temporales de las tendencias
longitudinales como podran ser las
epidemias de rubola.
Tendencias estacionales que tienen que ver
con las caractersticas de los cambios
asociados a las estaciones del ao, como por
ejemplo la elevada frecuencia de infecciones
entericas en los meses de lluvias o las de
infecciones respiratorias en el invierno y que
repercuten en la frecuencia de infecciones
nosocomiales.
Finalmente, la presentacin abrupta y /o
sbita que ha sido denominada aguda, de
una enfermedad y que es la caracterstica de
las epidemias. Un brote de casos de
neumona por Pseudomonas aeruginosa en
una unidad de terapia intensiva se calificar
como una presentacin temporal aguda.
Lugar
Por lugar entendemos el sitio en donde el
paciente
estaba
al
momento
de
diagnosticarse
con
una
infeccin
nosocomial, pero tambin habr que inquirir
sobre dnde ocurri el contacto con el
agente causal y tambin, si la transmisin
ocurri por algn vehculo o fuente, se
deber determinar el sitio en donde ocurri
la contaminacin. De esta manera, en un
brote de diarrea por Salmonella enteritidis
en trabajadores del hospital, el sitio es
precisamente el hospital. Despus se
determinara dnde ocurri la infeccin, que
puede ser el comedor del hospital, y
finalmente, dnde se contamin el huevo
que puede haberse demostrado como el
alimento contaminado, y que puede haber
sido en la propia cocina (manipulador de
alimentos
portador
asintomtico
de
Salmonella) o haber venido infectado de la
granja.
Persona
Por persona entendemos a quin le ocurri
determinada complicacin, )cuales son sus
caractersticas y con quienes las comparte?
As, las caractersticas de las personas
debern ser descritas con detalle. La edad,
sexo, raza, enfermedades subyacentes,
procedimientos diagnsticos o teraputicos
y, en general, cualquier condicin que
predisponga el desarrollo de una enfermedad
deber ser descrito.
Los factores que efectivamente aumentan la
posibilidad de adquirir la infeccin se
conocen como factores de riesgo.
Un ejemplo comn son las bacteremias
primarias que pueden presentarse en forma
Transmisin
Transmisin
Contacto
Agente
Los agentes causantes de infeccin
nosocomial son bacterias, hongos, virus y
parsitos. La frecuencia con la que
participan variara de acuerdo a las
caractersticas de las poblaciones estudiadas,
aunque en general, puede afirmarse que son
las bacterias las responsables de la gran
mayora de infecciones. Conviene destacar
la creciente importancia de los hongos como
agentes etiolgicos cada vez mas frecuentes
y la participacin de los virus, que tendr un
papel muy importante en los aos por venir.
La capacidad de los organismos para
producir
enfermedad
se
denomina
patogenicidad y tiene dos componentes: la
virulencia y la invasividad. La virulencia es
Vehculo comn
Va area
Este tipo de transmisin se refiere a aquella
que ocurre a una distancia de algunos metros
entre la fuente (paciente infectado) y el
nuevo hospedero. Pequesimas gotas o
partculas de polvo que contienen en su
interior microrganismos permanecen por
largo tiempo en el aire y se desplazan
incluso a grandes distancias. Este es el caso
de la tuberculosis, en donde el paciente que
tose expulsa grandes cantidades de pequeas
gotas con algunas microbacterias en su
interior y que permanecen flotando por
largos perodos. El actual repunte de la
tuberculosis nos ha obligado a mantener un
especial cuidado en los hospitales para
detener este tipo de transmisin, colocando a
los pacientes en cuartos con un sistema de
ventilacin adecuado y en aislamiento
respiratorio.
Vectores
Medir el problema
La epidemiologa nos permite, adems,
medir la frecuencia con la que ocurren las
infecciones,
situacin
esencial
para
reconocer brotes epidmicos, cambios en las
tendencias endmicas, y comparar los
resultados de nuestra intervencin, o
comparar tasas entre servicios o entre
hospitales. El uso de tasas y razones nos
permite
conocer
numricamente
la
frecuencia en grupos especficos de las
infecciones nosocomiales en general.
Es de particular importancia reconocer que
las epidemias son eventos muy frecuentes en
el mbito hospitalario, aunque su deteccin
es muy pobre. Las circunstancias
hospitalarias son un terreno muy favorable
para la presentacin epidmica de diversas
infecciones adquiridas en este sitio:
hacinamiento, insuficiencia de personal,
pacientes con infecciones fcilmente
transmisibles o con deficiencias inmunitarias
que los hacen altamente susceptibles, son el
marco en el que las epidemias ocurren.
Ms frecuentemente, estas epidemias
involucran unos pocos pacientes, quizs no
mas de 5 10 pacientes, pero en ocasiones
pueden ser muchos los pacientes o los
trabajadores del hospital que son afectados.
Habitualmente el reconocimiento de la
epidemia se hace por comentarios en los
servicios, cuando al ocurrir 2 3 casos con
En cualquier caso, la deteccin de un brote
implica enfrentar una multitud de problemas
que han de ser resueltos sobre la marcha y
que se detallan en un captulo aparte, pero
conviene sealar que toda la informacin
debe ser manejada con tacto y suavidad para
no presionar en exceso al personal
En otras situaciones se requiere de un sistema de vigilancia que funcione muy bien para
Existe
actualmente
una
profunda
preocupacin por la calidad de la atencin
mdica, tema prcticamente poco explorado
en Latinoamrica y el Caribe, que requiere
de sistemas de vigilancia y control como los
que se utilizan en control de infecciones. El
control de la calidad de la atencin mdica
es sin duda un problema de mucha mayor
complejidad, por su extensin, que el control
de infecciones y de hecho este ltimo es
parte fundamental del primero.
Organizar un adecuado programa de control
de infecciones puede ser considerado el
primer paso para organizar un sistema de
control ms amplio, cuyas bases,
definiciones y objetivos quedan para ser
establecidos en un futuro prximo. La OPS
ha publicado una aproximacin inicial, "La
Garanta de Calidad: Acreditacin de
Hospitales para Amrica Latina y el Caribe",
(HSD/SILOS-13, 1992). En esta publicacin
se describen los elementos necesarios para
calificar y acreditar hospitales y se pueden
inferir algunas mediciones que manifestarn
la calidad de los servicios**.
El epidemilogo hospitalario
Existe actualmente gran inters en nuestro
medio
sobre
las
funciones
y
responsabilidades
del
Epidemiologo
Hospitalario, trmino con el que desde hace
poco tiempo se designa al responsable del
rea.
Idealmente,
el
Epidemiologo
Hospitalario deber entrenarse como tal,
pero esto no es prctico ni posible para la
mayora de los hospitales. Un internista,
cirujano, una enfermera o un microbilogo
pueden asumir las responsabilidades y su
actividad y tiempo
Q La organizacin y mantenimiento de un
programa de educacin continua para el
personal del hospital.
La organizacin del sistema de vigilancia es
el paso inicial para iniciar un programa, ya
que de esta forma se tendr una visin de los
problemas particulares y de las necesidades
subsecuentes. Esta informacin, adems es
fundamental para justificar los cambios y el
apoyo poltico y econmico que sern
requeridos.
Existen diferentes opciones sobre cmo
realizar la vigilancia y para decidir entre
estas debe considerarse el tamao y
caractersticas
del
hospital
y
la
disponibilidad de personal para realizar estas
actividades. De esta forma, si el hospital es
pequeo (menos de 50 camas) la vigilancia
puede realizarse en todos los pacientes; si el
hospital es grande, la vigilancia puede ser
realizada solo en las reas de ms alto
riesgo, como son unidades de cuidados
intensivos, sin embargo, debe realizarse una
evaluacin inicial del hospital en su
totalidad para definir precisamente cules
son las reas de ms alto riesgo y luego
decidir en cules se centrar la vigilancia.
Ante cualquier decisin siempre deber
estudiarse cuidadosamente su factibilidad y
todas las recomendaciones del programa
debern estar basadas en la capacidad real
del hospital y su personal para realizarlas.
Proponer regulaciones que no puedan ser
instrumentadas es altamente riesgoso, dado
que ponen en duda la credibilidad completa
Es responsabilidad del grupo de control de
infecciones y en particular del epidemilogo
hospitalario que esto no ocurra as,
estableciendo comunicacin con los grupos
para dejar en claro que no se buscan
culpables sino solucionar los problemas y
prevenir su recurrencia, con la colaboracin
del grupo. En el caso contrario, si se tiene
una actitud agresiva hacia el personal de las
reas clnicas, el epidemilogo puede perder
del
programa,
presentndolo
como
impracticable. El personal del hospital solo
estar dispuesto a colaborar con un
programa si estn convencidos de que es
prctico.
Si bien la educacin continua debe incluir a
todos los trabajadores del hospital, es
conveniente, inicialmente al menos, empezar
por un programa de educacin para las
enfermeras. Este abordaje tiene diversas
ventajas: una es la participacin de las
enfermeras en todos los procedimientos con
riesgo; adems, son las enfermeras quienes
ms contacto fsico tienen con el paciente,
con el consecuente riesgo de transmisin de
microorganismos y, finalmente, el grupo de
enfermera es uno de los mas receptivos y
entusiastas para adoptar las medidas de
control, como puede ser deducido de los
estudios de apego al lavado de manos.
Recomendaciones especficas
Un aspecto que debe ser atendido de manera
especial cuando se pretende coordinar un
programa de control es la relacin con el
personal del hospital. El responsable del
grupo de control de infecciones y el grupo
en conjunto, frecuentemente estarn
involucrados en situaciones en las que los
trabajadores pueden sentirse amenazados.
Por ejemplo, la investigacin de una
epidemia en un rea especfica puede causar
temores en ese servicio de ser acusados
como culpables de lo que ocurre.
la oportunidad de resolver e incluso
reconocer
mltiples
problemas;
la
desconfianza fundada en el miedo llevar a
los traba-jadores a esconder situaciones que
en otras circunstancias comunicaran con
facilidad e inters. Una de las metas del
grupo de control de infecciones y de su
coordinador es convencer y ganarse la
confianza del personal del hospital.
Aspectos financieros
La organizacin de un programa necesita
apoyo
econmico
que
debe
ser
proporcionado por la administracin del
propio hospital. El hospital tiene que ser
respon-sable de todos los gastos derivados
del departamento de control de infecciones y
de la inversin que se requiera para
implementar las modificaciones propuestas
por el comit de control de infecciones. Sin
embargo, para lograr este apoyo se debe
convencer a los administradores de los
beneficios del programa y demostrarles que
el programa de control de infecciones es uno
de los ms eficientes en trminos
econmicos dentro de la salud publica.
La mejor manera de hacerlo es presentar el
impacto en trminos de morbilidad,
mortalidad y sufrimiento y cuantificar el
impacto econmico. Esta informacin puede
ser obtenida de estudios publicados en la
literatura. Una mejor alternativa es calcular
el problema del propio hospital en los
trminos sealados y plantear, tambin en
base a estudios publicados sobre la eficacia
de estos programas, el beneficio humano y
econmico que puede ser obtenido. Deber
enfatizarse claramente que se trata de un
problema que puede ser modificado
favorablemente
y
con
beneficios
econmicos evidentes, aunque no es
conveniente comprometerse a cambios
inmediatos y dramticos.
En diversos pases la regulacin sanitaria
establece la obligatoriedad de mantener
estos programas, por lo que los puntos
anteriores pudieran parecer intiles, pero no
es as, puesto que de cualquier forma las
autorida
Los integrantes del comit de control de
infecciones
debern
ser
personajes
realmente interesados en el problema y con
posibilidades de asistir y cumplir con sus
obligaciones. Es preferible invitar a mdicos
Apoyo poltico
Otro aspecto importante para el correcto
funcionamiento y desarrollo del programa es
el apoyo de personas que sean destacadas
polticamente en el hospital. El mejor
camino para obtener su apoyo es
invitndolos a participar como consejeros o
asesores, e inclusive como miembros del
comit de control de infecciones. Una vez
que se les convence de participar se
convertirn en aliados naturales y su apoyo
ser esencial.
Seleccin de personal
Los mejores elementos para trabajar en el
programa de control de infecciones son
aquellas personas que voluntariamente
expresen su inters por hacerlo as. De otra
manera, si el personal es adscrito sin
considerar su opinin, en poco tiempo puede
abandonar el programa, despus de haberse
invertido una considerable cuota de esfuerzo
y tiempo en su preparacin.
Las enfermeras seleccionadas idealmente
debern ser sensibles y corteses, con un
nivel de preparacin por arriba del
promedio.
Este
ultimo
punto
es
particularmente relevante, dado que la
enfermera del grupo de control de
infecciones deber mantener una relacin
con los mdicos, que le permita discutir y
confrontar opiniones en ocasiones opuestas
o por lo menos divergentes.
que no sean muy atareados, como son los
jefes de servicio de ciruga, transplantes,
etc., porque de otra forma su ausencia ser
frecuente, obstruyendo el desarrollo regular
Investigacin
La investigacin podra formar parte de las
actividades del programa y es deseable que
as sea. Dependiendo de las caractersticas
de cada hospital, diversas actividades de
investigacin pueden ser diseadas. Aun en
hospitales pequeos pueden elaborarse
protocolos para evaluar muy diversas
intervenciones, para reconocer factores de
riesgo y en general tratar de responder
algunas de las innumerables preguntas que
surgen en las actividades cotidianas. Si bien
los factores de riesgo que inciden en esa
elevada tasa y simultneamente elaborar un
Educacin
Las actividades de educacin continua
debern programarse conjuntamente con los
servicios de enfermera, medicina y
enseanza, enfatizando la atencin en los
procedimientos
comunes
ms
frecuentemente asociados a infecciones
nosocomiales, como son la instrumentacin
de vas urinarias (cateterizacin vesical),
instalacin
y
cuidados
de
lneas
intravasculares, los procedimientos de apoyo
ventilatorio
(inhaloterapia,
ventilacin
asistida en ciruga
Programa de control de
infecciones intrahospitalarias
Para lograr el control de las infecciones
nosocomiales, primero deben conocerse la
magnitud del problema y sus caractersticas
y despus, poner en marcha una serie de
medidas encaminadas a disminuir el nmero
de infecciones.
Para poder contar con informacin fidedigna
sobre la magnitud del problema se requiere
de un sistema de vigilancia altamente eficaz,
que funcione de manera permanente y que
cubra todos los servicios de hospitalizacin,
haciendo nfasis en los sitios de mayor
riesgo (como son la unidad de cuidados
intensivos, el servicio de hemodilisis, las
unidades de neonatologa.)
Los resultados de la vigilancia y las
propuestas
de
control
deben
ser
contemplados en la organizacin de los
cursos de educacin continua. Estos cursos
de educacin tienen como finalidad
Comit
de
Control
Infecciones
Intrahospitalarias
de
Es importante reconocer que dentro del Comit existe un ncleo fundamental compuesto
por el presidente o coordinador, la enfermera epidemiloga y el representante de
microbiologa, quienes conducen la informacin y la orientacin de la sesin.
Discusin de problemas
Para la discusin de problemas especficos
es muy importante que el coordinador sea en
realidad la persona con mayor conocimiento
del punto en cuestin. Siendo la mayora de
los problemas de tipo infeccioso, es esta una
razn para que l mismo tenga
entrenamiento en enfermedades infecciosas.
De cualquier forma, el coordinador deber
preparar informacin sobre el tema que
justifique sus propuestas. En el caso que el
tema sea de reas de otra especialidad, se
invitar a un experto, local preferiblemente,
para escuchar su opinin. Una vez expuestas
las opiniones se discutir libremente y se
elaborarn pro
puestas concretas
especficas.
responsabilidades
Evaluaciones temporales
Es muy til para el programa tener
evaluaciones temporales de lo realizado y
as, cada 6 12 meses puede organizarse
una
presentacin que
resuma
los
acontecimientos ante el propio Comit y
tambin ante la sesin general del hospital.
Esta ltima actividad es una excelente
oportunidad para escuchar las opiniones que
el personal del hospital tiene sobre el
programa.
La
vigilancia
de
infecciones
intrahospitalarias puede definirse como la
observacin sistemtica, activa y continua
de la ocurrencia y distribucin de
infecciones en una poblacin y de los
eventos que aumentan o disminuyen el
riesgo de que la infeccin ocurra.
Definida de esta manera, la vigilancia puede
considerarse como una actividad permanente
que debe incluir los siguientes elementos:
$ definiciones concretas y prcticas;
$ obtencin de los casos en forma
sistemtica;
$ organizacin de la informacin;
$ anlisis y conclusiones.
La vigilancia es quizs la actividad ms
importante dentro del programa de control
de infecciones de un hospital. El conocer la
magnitud y las caractersticas del problema
es el primer paso para poder plantear
alternativas de solucin. La realizacin de
las actividades de vigilancia permite
simultneamente un estrecho contacto con
las reas clnicas y muy diversas
posibilidades de comunicacin y de
supervisin.
Los objetivos especficos de la vigilancia
son:
Q Conocer la frecuencia (tasa) endmica de
infecciones intrahospitalarias.
Q Identificar oportunamente elevaciones de
las tasas endmicas habituales.
Q Identificar
riesgos
especficos
en
poblaciones sometidas a procedimientos o
cuidados comunes.
reas de vigilancia
En la actualidad es clara la tendencia a que
los hospitales grandes (mas de 200 camas)
realicen una vigilancia limitada a las reas
de mayor riesgo, como las unidades de
cuidados intensivos de cualquier tipo. Los
motivos para esta practica son diversos. Por
un lado, las infecciones intrahospitalarias
endmicas y los brotes epidmicos son mas
frecuentes en estas reas; por otro, es ah en
donde la mortalidad es mayor y en donde los
consumos de antibiticos son ms altos. De
esta manera, vigilando un nmero reducido
de camas (por ejemplo el 20% de las camas,
que son las correspondientes a cuidados
intensivos) se detectan la mayora de los
Fuentes de informacin
La identificacin de los casos de infeccin
intrahospitalaria
deber
realizarse
idealmente buscando en diferentes fuentes.
El objetivo es tener un sistema que permita
detectar el mayor nmero de casos reales
(alta sensibilidad y especificidad).
La informacin se obtiene de dos diferentes
orgenes: la derivada del paciente y la
obtenida del laboratorio. Las fuentes que son
basadas en el paciente son: visitas a los
servicios clnicos, revisin de expedientes,
comunicaciones del personal, informes de
farmacia y radiologa, del departamento de
admisin, de archivo y de quirfanos. La
informacin del laboratorio se refiere a
informes de microbiologa, serologa y
virologa.
Existe discusin sobre la mejor forma de
realizar una vigilancia eficaz. En nuestra
Q Integracin de los resultados en un
informe mensual, que se presentar al
Comit de Control de Infecciones. El
experiencia,
una
combinacin
de
informacin obtenida del paciente y del
laboratorio es lo ms adecuado. La revisin
del expediente clnico, de los informes de
enfermera y de los resultados de
microbiologa es altamente eficaz.
Las actividades de vigilancia se realizarn
de la siguiente forma:
Q Visita a los servicios de hospitalizacin
para revisar los expedientes de pacientes en
riesgo de adquirir una infeccin y
simultneamente
supervisar
el
funcionamiento de las medidas de control.
Se har la visita con una frecuencia mnima
de una vez por semana, y en algunos
servicios dos y tres veces por semana. La
frecuencia de las visitas se har de acuerdo
al tiempo que permanezcan internados los
pacientes. Cuando la rotacin de pacientes
sea rpida, como en obstetricia, las visitas
debern ser ms frecuentes que cuando los
pacientes duren ms tiempo internados,
como en medicina interna. Todos los datos
sern
registrados
en
las
formas
correspondientes.
Q Revisin de los informes de enfermera y
los expedientes clnicos de los pacientes con
riesgo elevado de infeccin. En caso de
cualquier duda se conversar con el personal
mdico y de enfermera directamente
responsable.
Q Revisin de los informes del laboratorio
de microbiologa. Especfica y rutinariamente se revisarn los resultados de
hemocultivos y urocultivos, registrndolos
para usar estos datos durante la visita a los
servicios. Simultneamente, debe registrarse
los aislamientos con patrones de resistencia
que requieran de aislamiento especfico.
dico
tratante
fundamentar
mejores
decisiones diagnsticas y teraputicas en
cada paciente.
Definiciones
vigilancia
con
propsitos
de
Criterio
Bacteremia
Hemocultivo positivo
Sinusitis
Otitis
Gastroenteritis
Infecciones superficiales
Conjuntivitis
Onfalitis
Pioderma
Cuadro clnico.
Infecciones urinarias
Cuadro clnico
Infecciones postquirrgicas
Otros
Sospecha de
urosepsis
Sndrome disrico
+
EGO con >10 leucocitos por campo y presencia de
bacterias.
+
Antecedente de un procedimiento invasivo en vas
urinarias.
Q Presencia
de
inmunodeficiencias
humorales y/o celulares primarias o
adquiridas (transplantes).
Q Arteriografa.
Q Mielografa.
Procedimientos y operaciones:
Q Ciruga que requiera anestesia general.
Q Traqueostoma.
Q Derivacin de lquido cfalo-raqudeo.
Q Cateterizacin vesical.
Q Alimentacin parenteral.
Q Asistencia respiratoria.
Q Heridas especiales o lceras de decbito.
Antecedentes
El Centro de Control de Enfermedades en
Atlanta, EUA (CDC), public en 1970 un
manual de tcnicas de aislamiento en
hospitales, en donde se proponan varias
categoras
de
aislamiento
(estricto,
respiratorio, proteccin, etc.), que aunque
tuvo una buena acogida en los EUA, pas
prcticamente inadvertido en Latinoamrica.
Estas recomendaciones se mantuvieron
vigentes hasta los aos ochenta, cuando
"Precauciones Estndar"
y
precauciones
basadas
en la
transmisin
Fundamentos
Si bien en el captulo sobre epidemiologa se
discutieron algunos conceptos sobre
transmisin, conviene volver a destacar
algunos puntos particularmente relevantes
para las presentes recomendaciones. Los
microorganismos se transmiten en el
hospital por varias rutas y el mismo
microorganismo puede ser transmitido por
ms de una ruta. Las principales vas de
transmisin son cinco: contacto, gotas, va
area, vehculo comn y vectores. Para los
fines de las guas solo recordaremos las tres
primeras.
Prcticas fundamentales de
las
precauciones de aislamiento
Lavado de manos y uso de guantes
Precauciones
aislamiento
Las
precauciones
de
comprenden dos secciones:
de
aislamiento
Lavado de manos
Q Lvese las manos despus de tocar
cualquier fluido o secrecin corporal,
independientemente de que utilice guantes.
Lvese las manos despus de quitarse los
guantes, entre contactos con pacientes y en
cualquier otra ocasin que considere
apropiada (IB).
Q Use jabn simple a menos que en
circunstancias particulares se recomiende
otro tipo (II).
Guantes
Use guantes (limpios no estriles) cuando
toque secreciones, excreciones, otros
lquidos u objetos contaminados. Utilice
guantes limpios antes de tocar membranas
mucosas y piel no intacta. Remueva los
guantes despus de su uso antes de tocar
cualquier
superficie
u
objeto
no
contaminado y lvese las manos (IB).
Bata
Precauciones Estndar
Estas precauciones debern ser usadas en
todos los pacientes.
Material
paciente
de
cuidado
del
Ropa
La manipulacin, transporte y proceso de
ropa sucia o contaminada deber evitar
exposicin a piel y mucosas, la contaminacin de la ropa y la transferencia de
micoorganismos a otros pacientes y el
ambiente (IB).
Salud
laboral
para
patgenos
transmitidos por sangre
Q Prevenga accidentes cuando utilice
agujas, hojas de bistur y otros instrumentos
o dispositivos punzo-cortantes; cuando
maneje instrumentos despus de los
procedimientos, y cuando deseche agujas
usadas. Nunca "re-encapuche" las agujas
usadas y tampoco dirija las agujas hacia
alguna parte de su cuerpo; si es necesario reencapuche usando una sola mano o utilice
un dispositivo para detener la capucha. No
retire las agujas de las jeringas desechables
con la mano y no las rompa o doble.
Coloque todos los obje-tos punzo-cortantes
en contenedores apro-piados para su
desecho. Coloque las agujas reusables en
contenedores adecuados para enviarlas a su
limpieza y esterilizacin (IB).
Q Utilice piezas de boca, bolsas de
resucitacin u otros dispositivos para
ventilacin como una alternativa para
respiracin boca-a-boca, particularmente en
Si no se dispone de cuarto privado, procure
instalar al paciente en un cuarto doble junto
con otro paciente con el mismo diagnstico,
Precauciones
transmisin
por
Precauciones de contacto
Adems de las Precauciones Estndar, se
usaran las precauciones de contacto para
pacientes especficos con sospecha o
diagnostico de infeccin o colonizacin con
microorganismos
epidemiolgicamente
importantes, transmitidos por contacto
directo con el paciente (contacto con las
manos o piel-a-piel que ocurre cuando la
atencin del paciente requiere tocar su piel
seca), o contacto indirecto con superficies
ambientales o artculos del paciente, as
como su ropa de cama (IB).
Localizacin del paciente
Instale al paciente en un cuarto privado. Si
no es posible el cuarto individual, coloque al
paciente en un cuarto doble junto con otro
paciente con el mismo diagnstico (el
mismo microorganismo), pero sin riesgo de
otra infeccin. Si tampoco es posible lo
anterior, considere la epidemiologa del
microorga-nismo y la poblacin de pacientes
al deter-minar su sitio de internamiento; es
conve-
$
$
$
$
$
Precauciones Estndar
Use Precauciones Estndar para el cuidado
de todos los pacientes.
Precauciones de va area
Adems de las Precauciones Estndar, use
las precauciones de va area para pacientes
con sospecha o diagnstico de enfermedades
transmitidas por ncleos de gotas. Ejemplos
de estas son las siguientes:
$ sarampin;
$ varicela (incluyendo Zoster diseminado);
$ tuberculosis.
Precauciones de gotas
Adems de las Precauciones Estndar, use
las precauciones de gotas en pacientes con
sospecha o diagnstico de enfermedades
transmitidas por gotas. Algunos ejemplos de
estas son las siguientes:
Q Enfermedad invasiva por Haemophilus
Influenzae tipo B, incluyendo meningitis,
neumona, epiglotitis y sepsis.
Q Enfermedad invasiva por Neisseria
meningitidis,
incluyendo
meningitis,
neumona, y sepsis.
Q Enfermedad invasiva por Streptococcus
pneumoniae,
incluyendo
meningitis,
neumona, sinusitis y otitis media.
Q Otras infecciones respiratorias bacterianas
transmitidas por gotas son las siguientes:
difteria (faringea);
neumona por Mycoplasma;
tosferina;
plaga neumnica;
infeccin por estreptococo, incluyendo
faringitis, neumona o escarlatina en
infantes.
adenovirus;
influenza;
paperas;
parvovirus B19;
rubeola.
Q Conjuntivitis viral/hemorrgica.
Q Fiebres hemorrgicas virales (fiebre de
Lassa o virus Marburgo).
Precauciones
adicionales
empricas
Patgeno
potencial
Precauci
ones
emprica
s
Patgenos
entricos
Contacto
Clostridium dificcile
Contacto
Neisseria
meningitidis
Gotas
Diarrea
1.Diarrea aguda de probable
etiologa en pacientes con paal
o incontinentes
2.Diarrea en adulto con historia de
uso de antibiticos
Meningitis
Neisseria
meningitidis
Varicela
Sarampin
Gotas
Va area
y
contacto
Va area
Infecciones respiratorias
Mycobacterium
tuberculosis
1.Tos/fiebre/infiltrado en lbulos
superiores en VIH-negativo y bajo
riesgo de VIH
2.Tos/fiebre/infiltrado de cualquier
localizacin en VIH-positivo y
riesgo alto de VIH
3.Tos grave o paroxstica en poca
de actividad de tosferina
4.Infecciones respiratorias como
bronquiolitis o difteria en infantes
Mycobacterium
tuberculosis
Va area
Bordetella
pertussis
Va area
Virus parainfluenza
o sincicial
respiratorio
Gotas
Contacto
Bacterias
Contacto
resistentes
Bacterias
resistentes
Contacto
Staphylococcus
aureus,
Estreptococo gpo.
A
Contacto
Definicin de la unidad
Atribuciones
Ejemplo de caso
A continuacin se presenta un ejemplo de
caso en un hospital dado:
La Divisin de Epidemiologa Hospitalaria
depende de la Subdireccin Mdica, y tiene
bajo su coordinacin los siguientes
programas:
Q Vigilancia y Control de Infecciones
Nosocomiales.
Q Control de Calidad de la Atencin
Mdica.
Q Educacin Continua (aspectos relacionados con control de infecciones, y vigilancia
de accidentes para el personal de nuevo
ingreso).
rea fsica
La Divisin de Epidemiologa Hospitalaria se
ubica en el segundo piso del hospital, cerca de
las reas de hospitalizacin y del laboratorio de
microbiologa clnica.
Q Clnica de Catteres.
Q Vacunacin contra Hepatitis B.
Q Un mdico infectlogo.
Tareas tpicas
Vigilancia
y
infecciones
nosocomiales
control
de
Programa de control
calidad de
la atencin mdica
de
la
Programa
continua
de
educacin
Programa
de
hepatitis B
vacunacin
las
vacunas
necesarias
la
Programa de
deteccin de
la tuberculosis
prevencin
Vigilancia
y
control
de
accidentes en los
trabajadores de la salud del
hospital
Q Supervisar procedimientos que pongan en
riesgo la salud del trabajador, (toma de
muestras sanguneas, manejo de punzocortantes).
Q Verificar el buen uso de contenedores para
objetos punzocortantes.
Clnica de catteres
Desinfeccin y esterilizacin
Antispticos
desinfectantes
Aspergillus,
Definiciones
Desinfectante
Producto diseado para destruir microorganismos, excepto esporas, en objetos
utilizados para el cuidado del paciente o en
superficies (inanimadas) ambientales.
Antisptico
Es un compuesto qumico utilizado
externamente en la piel o alrededor de
heridas en un intento de limitar la
colonizacin que pudiera causar infeccin.
Esterilizacin
Es la completa eliminacin o destruccin de
toda forma de vida microbiana ya sea por
medios fsicos o qumicos.
Desinfectantes
Alcohol
Los compuestos ms comnmente utilizados
son el alcohol etlico y el isoproplico. Estos
compuestos son desinfectantes de accin
intermedia. Son bactericidas y fungicidas. El
alcohol etlico es ampliamente virucida, sin
embargo, el alcohol isoproplico destruye
solamente virus que contienen lpidos. Ambos
son potentes tuberculocidas, aunque carecen de
actividad en contra de esporas bacterianas, por
lo que no deben utilizarse como esterilizantes.
Su actividad disminuye rpidamente cuando se
utilizan a concentra-ciones menores al 50%, por
lo que deben utilizarse concentraciones del 60
al 90%.
Sus desventajas incluyen:
Clasificacin
Q De acuerdo a la capacidad de
desinfeccin, los desinfectantes se clasifican
en tres grupos:
$ grado alto: destruyen toda clase de
organismos con excepcin de esporas
bacterianas;
$ grado intermedio: destruyen micobacterias, bacterias, y la mayora de virus y
hongos;
$ grado bajo: destruyen la mayor parte de
bacterias, algunos hongos, y algunos
virus.
Aminas cuaternarias
Los compuestos ms comunes son el cloruro
de benzalconio y el cloruro de
cetilpiridinium. Se consideran desinfectantes
de bajo nivel, y aunque in vitro se ha
informado que tienen buena actividad en
contra de gram positivos, en condiciones
habituales de uso, su actividad es
sumamente limitada. Se han notificado
numerosos brotes relacionados con la
contaminacin de estos compuestos,
especialmente por gram negati-vos, y debido
a su actividad in vitro contra gram positivos
se han utilizado como inhibidores (de gram
positivos) en medios utilizados para el
crecimiento de mico-bacterias.
Estos compuestos se inactivan rpidamente
en presencia de material orgnico, algodn,
protenas y gram negativos. Debido a lo
antes mencionado, el uso de estos compuestos es sumamente limitado y prcticamente
se han abandonado. Algunos compuestos se
utilizan para el aseo del hospital en reas
comunes no contaminadas con sangre u
otros lquidos corporales.
cido peractico
Combinaciones de cido peractico con
perxido de hidrgeno se utilizan como
desinfectantes de mquinas hemodializadoras. El cido peractico es muy activo, ya
que concentraciones de 0,001 a 0,2% son
germicidas. Las concentraciones necesarias
para producir este efecto varan dependiendo
del tipo de desinfeccin que se requiere.
Cloro
Soluciones de cloro en concentraciones de 0,05
a 0,5% (1:100/1:10 de hipoclorito de sodio al
5,25%) de cloro libre son conside-radas
generalmente como desinfectantes de accin
intermedia. Soluciones al 0,5% tienen un
amplio espectro, ya que son esporicidas,
tuberculocidas,
e
inactivan
bacterias
vegetativas, adems de ser fungicidas y
virucidas. Su uso esta limitado debido a su gran
efecto corrosivo. Es uno de los desin-fectantes
preferidos para descontaminar superficies
contaminadas con sangre u otros lquidos
corporales (dilucin 1:10 de una solucin al
5,25% de hipoclorito de sodio provee 5.000
ppm de cloro. En general, se considera que se
requieren 1.000 ppm para destruir M.
tuberculosis, aunque se reco-mienda limpiar
previamente la superficie contaminada para
disminuir el riesgo de inactivacin en presencia
de material orgnico.
Formaldehido
El formaldehido se encuentra principalmente en
forma de solucin acuosa llamada forma-
Glutaraldehido
Este es el compuesto qumico ms comnmente utilizado para la desinfeccin de
endoscopios e instrumentos utilizados en
terapia respiratoria o anestesia. Es un
desinfectante de alto nivel cuando se
encuentra en soluciones acuosas con pH
cido, y esterilizante qumico cuando se
encuentra activado (pH alcalino), sin
embargo, su actividad disminuye rpidamente durante su almacenamiento o uso. Es
importante tener en cuenta que la dilucin
del glutaraldehido resulta en compuestos
con menor actividad, por lo que se
recomienda revisar cuidadosamente las
recomendaciones del fabricante (tiempo de
contacto, concen-tracin) antes de emplearlo
como esterili-zante. Esto es especialmente
importante si se reutiliza, ya que en este
caso debern tenerse en cuenta la intensidad
y tipo de uso ms que el tiempo de la
dilucin.
Soluciones alcalinas de glutaraldehido
(como glutaraldehido al 2% pH 7,5-8,5)
destruyen bacterias vegetativas en menos de
2 minutos, hongos y virus en 10 minutos, M.
tubercu-losis en 20 a 30 minutos,
Mycobacterias atpicas en 60 minutos y
esporas en 3 horas.
Debe emplearse en habitaciones bien ventiladas ya que su uso se acompaa de la produccin de gases que son sumamente irritan-tes
para los ojos y las vas respiratorias. Se
recomienda utilizar guantes, y mascarilla que
proteja vas areas y ojos.
Yodforos
La tintura de yodo se utiliza principalmente
como antisptico, y los yodoforos se utilizan
como desinfectantes y como antispticos. Estos
compuestos se consideran desinfec-tantes de
tipo bajo o intermedio dependiendo de su
concentracin. Los yodoforos resultan de la
combinacin de yodo con un agente que
permite disminuir la natural insolubi-lidad del
yodo. El ms comn de estos compuestos es la
polivinilpirrolidona. Estos compuestos son
bactericidas, micobacte-ricidas y virucidas. Sin
embargo, requieren de largo tiempo de
exposicin para destruir ciertos virus y hongos.
Los yodoforos se utilizan principalmente como
antispticos
y,
ocasionalmente,
como
desinfectantes, especialmente de equipos de
hidroterapia, termmetros y endoscopios. Es
muy importante que los compuestos formulados como antispticos no se utilicen como
desinfectantes ya que poseen menor cantidad de
yodo libre y por lo tanto tienen menor actividad
germicida. La actividad germicida de estos
compuestos se ve disminuida de manera
importante por la presencia de material
orgnico, por lo que es esencial la apropiada
limpieza de los mismos.
Clorhexidina
Es un antisptico con excelente actividad en
contra de bacterias vegetativas gram positi-vas
y gram-negativas. Inhibe bacilos cido-alcohol
resistentes pero no los destruye. Disminuye
rpidamente la infectividad de
Compuesto
Concentrac
in
Nivel de
desinfecc
in
VL
VH
Cloro
2:1000
(100 ppm)
Intermedio
/
bajo
Iodo
Perxido de
hidrgeno
30-50 ppm
3-25%
Intermedio
Intermedio
+
+
+
+
+
-
Alcoholes
60-95%
Intermedio
Fenoles
0.4-5%
Intermedio
/
bajo
Aminas
0.4-1.6%
Bajo
Acido
peractico
0.001-0.2
Alto
Clorhexidina
0.05%
Bajo
Glutaraldeh
do
2%
Esterilizant
e qumico
Mecanism
o de
accin
Usos
IE,DP,IAN
pisos
RP
ROH
botellas de
lentes
contacto
DP
termmetr
os,
endoscopio
s, sup
externas
IE
IE.DP
pisos,
muebles
Oxidante
equipo de
dilisis
Citoplsmi
co
antisptico
Alquilacin
de ADN,
ARN
instrument
os
termolbile
s
cuaternarias
Semicrtico
Tiemp
o
Crtico
Tiemp
o
Objetos lisos
de superficies
duras
30
minuto
s
18
horas
RF*
12
horas
10
horas
RF*
Catteres,
tubos de hule
30
minuto
s
xido de etileno
calor seco
RF*
RF*
Tubos/
catteres de
polietileno
30
minuto
s
18
horas
RF*
12
horas
10
horas
RF*
Instrumentos
con lentes
formalina acuosa
(formaldehido 40%)
glutaraldehido 2%
30
minuto
s
xido de etileno
formalina acuosa (formaldehido
40%)
glutaraldehido 2%
RF*
12
horas
12
horas
Termmetros
(oral/rectal)
30
minuto
s
18
horas
RF*
10
horas
Instrumentos
con herrajes
------
-----
xido de etileno
formalina acuosa (formaldehido
40%)
glutaraldehido 2%
calor seco
RF*
12
horas
10
horas
RF*
Mtodos
esterilizacin
de
Vapor
Vapor bajo presin es uno de los mtodos
ms comnmente utilizados para producir
esterilizacin. La esterilizacin es producida
Dependiendo del tamao y material a esterilizar, una vez que alcanza una temperatura
de por lo menos 121C, la esterilizacin
ocurrir en 15 a 45 minutos.
Las siguientes son recomendaciones generales para realizar esterilizacin con autoclave
(se recomienda siempre seguir las
instrucciones del fabricante):
Duracin de esterilidad
Tipo de envoltura
Almacn
cerrado
Almacn
abierto
1 semana
2 das
7 semanas
3 semanas
8 semanas
3 semanas
dos vistas
Papel crep de dos vistas (capa
nica) sobre envoltura nica de
muslin (dos capas)
10 semanas
9 meses
Calor seco
Productos petroqumicos, polvos, y complejos instrumentos que no pueden desarmarse
o con filos que pudieran daarse por el calor
hmedo, y/o cristalera, pueden ser esterilizados en esterilizadores de aire caliente. El
muslim es un adecuado papel para
envoltura. Estos esterilizadores debern
monitorizarse semanalmente con esporas de
Bacillus
stea-rothermophilus.
La
esterilizacin
con
estos
aparatos
generalmente tarda de 1 a 6 horas
dependiendo de la temperatura utilizada.
Productos qumicos
La esterilizacin con estas sustancias no se
recomienda rutinariamente, a excepcin de
aquellos objetos que no pueden someterse a
xido de etileno. Para esto se ha utilizado
glutaraldehdo, perxido de hidrgeno al
6%, cido peractico. Generalmente
requieren de largos perodos de tiempo (1018 horas). (Ver Tabla 5).
Control de calidad
Al utilizar un desinfectante o un esterilizante
qumico es importante considerar todas las
variables que pudieran alterar la correcta
desinfeccin. Uno de los errores ms comunes
consiste en suponer que las diluciones de los
desinfectantes producen incrementos iguales en
el tiempo necesario para producir la
desinfeccin, sin embargo, es importante tener
en cuenta el exponente de concentracin, el
cual es una medida del
El laboratorio de microbiologa
en el control de infecciones
Identificacin de microorganismos
El aseguramiento de la calidad de la
identificacin, incluye no solamente la
propia identificacin sino la correcta toma
de muestra, identificacin, transporte pronto
y adecuado al laboratorio, manejo y
Susceptibilidad
antimicrobiana
Conocer la susceptibilidad a antimicrobianos
es una de las actividades ms importantes en
la vigilancia epidemiolgica. No solo porque
en ocasiones permite identificar la aparicin
de un brote o epidemia, como cuando aparecen simultneamente un nmero inusitado
de microorganismos con similares patrones
de susceptibilidad, sino tambin porque
permite decidir sobre las polticas de uso de
antimicrobianos, tanto profilcticos como
empricos. Adems, es un mtodo adicional
para el control de calidad, ya que la
identificacin de microorganismos con
patrones poco comunes de susceptibilidad
indica la necesidad de repetir dicha
identificacin.
Una de las prcticas ms comunes para el control del uso de antibiticos consiste en la
informacin restringida del antibiograma, en la cual se informa al clnico nicamente de
los antibiticos ms eficaces con menor toxicidad y costo.
Identificacin de microorganismos
como
responsables
de epidemias
Biotipificacin
Fagotipificacin
Bacteriocinas
Plsmidos
Este mtodo esta basado en que cepas de
una misma clona poseern el mismo nmero
de plsmidos con el mismo tamao molecular, por lo que su extraccin y corrimiento en
un gel de agarosa mediante electroforesis
producir un patrn (Figura 4) idntico
("huellas digitales"). Este mtodo se ha refinado con el uso de enzimas de restriccin,
las cuales producen cortes en el DNA
plasmdico que al ser corrido en un gel de
agarosa producen tambin patrones nicos
para dicha cepa.
Hibridacin de DNA
En ocasiones la digestin enzimtica del
cromosoma o ribosoma produce una gran
cantidad de fragmentos que hacen difcil
diferenciar entre diversas cepas. El uso de
sondas que poseen un nmero limitado de
nucletidos especficas para determinados
genes, permiten la identificacin de cepas que
poseen genes que codifican para la produccin
resistencia a antimicrobianos, o
Electroforesis de protenas
La extraccin de protenas de membrana de
diversos microorganismos se han utilizado
Anlisis de RNA
El principio de transferencia de DNA y
tipificacin usando sondas de DNA marcado, se
ha aplicado tambin para la identificacin de
RNA. Este mtodo tiene la ventaja de que los
genes que codifican para el RNA son altamente
Amplificacin
mediante PCR
de
DNA
Este mtodo tiene la ventaja de ser sumamente sensible. Puede detectar una sola
Cultivo de pacientes,
personal y
superficies ambientales
El cultivo del personal, pacientes o
superficies ambientales debe realizarse
nicamente cuando se tenga un claro
objetivo epidemiolgico, como por ejemplo,
por la aparicin de una epidemia, la
vigilancia peridica de la aparicin de
colonizacin por enterococo resistente a
vancomicina en una unidad de alto riesgo,
etc. En otras circunstancias la utilidad de
dichos cultivos es nula.
Durante un brote epidmico es muy importante tener en cuenta el tipo de infeccin, el
nmero de pacientes involucrados, su
relacin epidemiolgica, el personal
involucrado en su cuidado, y los posibles
mecanismos de transmisin, incluyendo: las
manos del personal, los instrumentos,
medicamentos, catteres, procedimientos o
intervenciones comunes a todos ellos.
As por ejemplo, aunque el cultivo rutinario
u ocasional de productos sanguneos no es
recomendable, s se recomienda la toma de
hemocultivos en pacientes que desarrollan
reacciones transfusionales, especialmente si
el cuadro clnico sugiere infeccin. En ese
caso, se deber adems cultivar el producto
transfundido aerbica y anerbicamente por
lo menos durante 10 das. En caso de
desarrollo de bacteremias despus de la
infusin de medicamentos y/o soluciones
parenterales, adems de hemocultivos debern cultivarse, la aguja, el catter, el equipo
de infusin y el lquido administrado. Si se
sospecha como fuente del brote el equipo
respiratorio, se recomienda cultivarlo
enjuagando los tubos y conexiones con
caldo de cultivo o con isopo inoculando en
agar en forma semicuantitativa.
Las superficies ambientales representan un
problema importante de interpretacin, espe-
Mtodo
Nariz
Faringe
Vagina
Recto/Heces
Manos
de
causar
Antibioticoterapia
La cantidad y variedad de los antibiticos de
que se dispone actualmente era difcil de
imaginar hace pocos aos. Dependiendo de
su utilizacin en el hospital, tendremos ms
o menos riesgo de adquirir infecciones por
bacterias multirresistentes. Los antibiticos
se usan para tratar infecciones, pero deben
usarse cuando hay certitud de qu tipo de
agente es el causante e idealmente de su
patrn de susceptibilidad. Desafortunadamente, es frecuente que se usen sin el
conocimiento del organismo causante de la
infeccin, en ocasiones justificadamente y
no en otras.
El laboratorio de microbiologa es el sitio en
donde se genera la informacin imprescindible que permitir que se usen estos
compuestos razonablemente. El conocimiento de la bacteria, su especie y su patrn de
suceptibilidad garantizan una mayor
posibili-dad de xito y menor riesgo de un
uso inadecuado y peligroso como se ha
comen-tado en un captulo previo.
El cuerpo tiene una flora bacteriana normal
que varia de acuerdo a las diversas reas.
Esto es muy importante para tomar una
muestra adecuada para cultivar. Frecuentemente, los mdicos olvidamos tomar cultivos antes de iniciar el tratamiento y, si los
cultivos se han realizado, frecuentemente
tambin olvidamos considerar los resultados
para hacer modificaciones en nuestra pres-
Evolucin de la resistencia a
antibiticos
Cuando se descubri la penicilina, todas las
cepas de S. pneumoniae y S. aureus eran
susceptibles a concentraciones muy bajas.
Muy pronto, en pocos aos, el estafilococo
dejo de serlo y, ms recientemente, han
aparecido en prcticamente todos los pases
cepas de S. pneumoniae resistentes a la
penicilina. Lo mismo ha ocurrido con todos
los dems antibiticos con perodos, mas o
menos largos, de desarrollo significativo de
la resistencia.
En la actualidad enfrentamos infecciones
por agentes multirresistentes como P.
aeruginosa, S. aureus, estafilococos
coagulasa-negativos, enterobacterias en
general y enterococos. Una gravsima
situacin es la descrita por el CDC sobre la
resistencia de enterococos adquiridos en
hospitales. En 1989, menos del 1% de los
vancomicina y, para 1993, ms del 3% lo
son en las reas de internamiento regulares y
Mecanismos de resistencia
Existen una variedad de caminos para que
una bacteria se haga resistente. Unos
dependen de prevenir que el agente
antibitico alcance su blanco u objetivo por
alguno de los siguientes mecanismos:
$ reemplazar el blanco funcionalmente;
$ duplicarlo;
$ el blanco se insensibiliza.
Otra forma es evitar la entrada del agente a
la clula por:
Reservorios de bacterias
resistentes
Los propios pacientes hospitalizados, con
infeccin o colonizacin, son la fuente ms
importante de bacterias resistentes en el
hospital. En pocas horas o das despus de
haber ingresado al hospital los pacientes
sufren cambios en la flora normal de la orofaringe, tracto digestivo y piel, sustituyndose los microorganismos habituales por
Pseudomonas aeruginosa y enterobacterias
multirresistentes. Es importante destacar que
por cada paciente con infeccin evidente hay
muchos ms pacientes colonizados y que
estas modificaciones en la flora normal son
consecuencia de todas las intervenciones a
que se someten los pacientes.
Los
alimentos
tambin
han
sido
considerados una fuente de bacterias
Factores predisponentes
Dentro de los mltiples factores predisponentes para adquirir una infeccin por
bacterias multirresistentes destaca el uso
previo de antibiticos, particularmente por
largo tiempo y cuando se usan combinaciones de dos o ms diferentes compuestos.
Otros factores importantes son una prolongada estancia hospitalaria, neutropenia,
hiperalimentacin parenteral, ciruga, edad
avanzada, bajo peso al nacer, tratamientos
intravenosos, succin-naso-gstrica, gravedad de la enfermedad subyacente y otros.
Control de la resistencia a
antibiticos
Q Otros
sitios
como
medicamentos o equipo.
soluciones,
Q P. aeruginosa multirresistente
Q Enterobacterias multirresistentes.
Estafilococo aureus
El genero Staphylococcus es un miembro de
la familia Micrococcaceae. El S. aureus es
habitualmente coagulasa-positiva y desde
tiempo atrs se le ha reconocido una gran
capacidad virulenta. Se trata de un importante patgeno humano, cuya capacidad para
producir enfermedad no se ha modificado
con el tiempo. Es un colonizante frecuente
de la piel, especialmente narinas y, perine y
su presencia es mucho mas frecuente en per-
Estafilococo coagulasa-negativa
Con este ttulo se engloba una variedad de
estafilococos
incapaces
de
producir
coagulasa. Destacan por su frecuencia para
producir enfermedad S. epidermidis y S.
saprophyticus. Su capacidad patognica es
variable y representan un problema
particularmente importante en inmunosuprimidos y en pacientes con implantes o
cualquier otro dispositivo que invada los
tejidos (marcapasos, lneas intravasculares,
prtesis articulares, vlvulas cardacas, etc.).
S. epidermidis es causa frecuente de
bacteremias y peritonitis (en pacientes en
dilisis peritoneal), mientras que S.
saprophyticus es un agente frecuente de
infecciones de vas urinarias en mujeres
jvenes no hospitalizadas. Son tambin
Enterococos
Los enterococos son miembros del genero
Streptococcus. Son cocos grampositivos que
crecen en cadenas y forman parte de la flora
normal del intestino. Son causa de
infecciones en pacientes hospitalizados cada
vez con mayor frecuencia, particularmente,
infecciones de vas urinarias, endocarditis,
peritonitis, abscesos intra-abdominales y
bacteremias. Por causa de su baja virulencia
son agentes de infeccin en pacientes
inmunosuprimidos o sometidos a largos
tratamientos con antibiticos, en particular
cefalosporinas de tercera generacin. Los
enterococos caractersticamente crecen en
cloruro de sodio al 6,5% y en bilis al 40%,
lo que permite su identificacin.
Enterococcus faecalis y E. faecium son los
aislamientos ms frecuentes en el hospital
dentro del grupo de enterococos. Son
resistentes a la penicilina y la multirresis-
Pseudomonas aeruginosa
Es un bacilo gramnegativo, no fermentador,
con una gran capacidad patognica. Una de
sus caractersticas es su capacidad para
sobrevivir con un mnimo de requerimientos
nutricionales, lo que le permite desarrollarse
incluso en agua destilada. Estas capacidades
le permiten colonizar jabones y soluciones
desinfectantes, representando un peligro,
particularmente en inhaloterapia. Es una de
las ms frecuentes causas de neumonas en
pacientes en unidades de cuidados intensivos, y de bacteremias, particularmente en
pacientes inmunosuprimidos.
Las Pseudomonas en general y P. aeruginosa en particular son caractersticamente
resistentes a mltiples antibiticos.
Legionella
El genero Legionella pertenece a la familia
Legionellaceae y se encuentran ampliamente
distribuidas en tierras y aguas. Legionella
pneumophila es el agente causal de la
enfermedad de los Legionarios (de ah su
nombre) y fue descubierta en 1976 por
investigadores del CDC (EUA) en una
epidemia ocurrida en una convencin de
"Legionarios". Los organismos pueden
Si bien Cndida albicans es la especie mas
frecuente en el hospital, otras especies como
C. tropicalis y C. glabrata (Torulopsis) son
agentes tambin frecuentes. Cndida krusei
Cndida
Cndida es un hongo que coloniza
normalmente el tubo digestivo. Es la
infeccin por hongos ms frecuente en el
hospital y su importancia como patgeno
oportunista es reconocida desde hace varias
dcadas, reconocindose adems su participacin cada vez ms frecuente. En la actualidad, es una de las primeras causas de
infeccin intrahospitalaria, particularmente
en unidades de cuidados intensivos,
presentndose mas frecuentemente en
infecciones
urinarias
y
bacteremias
primarias. Cndida es una levadura que
produce pseudohifas o verdaderas hifas. La
identificacin especfica de Cndida
albicans, la especie ms frecuente en el
mbito hospitalario, se realiza fcilmente
por la produccin de un tubo germinativo.
Los
factores
predisponentes
mejor
reconocidos son neutropenia, alimentacin
parenteral total, uso previo de antibiticos
de amplio espectro, ciruga abdominal, desnutricin y hospitalizaciones prolongadas,
entre otros.
es una especie de creciente importancia por
su capacidad para desarrollar resistencia
durante la profilaxis con fluconazol en
pacientes inmunosuprimidos.
Aspergillus
Varias especies de Aspergillus son
encontradas
frecuentemente
en
los
laboratorios clnicos. Algunas especies son
patgenas y otras muy rara vez o nunca son
causa de infeccin. Se encuentran
ampliamente diseminadas en el ambiente
(comida, plantas, etc.). Las conidias de los
Aspergillus son dispersadas en el ambiente y
los humanos se infectan por inhalarlas. La
Prevencin de la transmisin de
la infeccin por VIH en
trabajadores de la salud
Magnitud del riesgo
En la literatura se han descrito un nmero
creciente, aunque an reducido, de trabajadores de la salud que se han infectado por
accidentes de trabajo. Estos informes, si bien
son importantes, como el reconoci-miento
de un problema real y grave, no permiten
medir con alguna exactitud el riesgo, al no
contar con un marco de referencia. Los
estudios prospectivos en los que una
poblacin en riesgo es conocida y vigilada
ordenadamente, han mostrado que la
posibilidad de infeccin (seroconversin)
por VIH es del orden de 0,3 a 0,4%, en el
caso de accidentes con heridas de punzocortantes contaminados con sangre de pacientes
infectados por VIH. En este tipo de estudios
no se ha demostrado ninguna seroconversin
asociada a salpicaduras.
Lo anterior significa que ocurrir una
infeccin accidental por cada 250-300
accidentes como los descritos, y con esta
medida puede calcularse cuantos casos de
infeccin accidental ocurren en EUA. Se
calcula que anualmente ocurren 800.000
accidentes con punzocortantes en hospitales
de EUA y que el 2% de los pacientes son
VIH positivos, lo que implica que cada ao
ocurren 16.000 accidentes con punzocortantes contaminados con VIH, una cifra que
seguramente aumenta de manera continua,
en proporcin al crecimiento de la epidemia.
Con una tasa de seroconversin de 1 en 250,
aproximadamente 64 trabajadores se podran
estar infectando cada ao; la mayora de
estos por accidentes evitables.
Hasta
septiembre de 1993 se han reconocido 39
Prevencin de la transmisin:
precauciones universales
Tempranamente en la epidemia se sospech
la etiologa infecciosa del SIDA y, en
consecuencia,
se
recomendaron
precauciones para sangre y lquidos
corporales, similares a las de hepatitis B,
dada su similitud en cuanto a vas de
transmisin. Posterior-mente, al reconocer la
velocidad de creci-miento del nmero de
casos y la imposibi-lidad de reconocer a los
individuos con riesgo de infeccin y, en
consecuencia, respetar las precauciones, se
propuso que todos los pacientes habran de
considerarse potencialmente infectantes, por
esto el ttulo de Precauciones Universales.
El
fundamento
implcito
a
estas
precauciones es establecer una barrera entre
el trabajador y la sangre o lquidos
potencialmente contaminados, sean guantes,
batas, lentes, etc. Ms recientemente la
Organizacin Mundial de la Salud propuso
un
programa
basado
en
estas
recomendaciones, pero con una visin mas
amplia, particularmente necesaria en pases
en donde los programas de control de
infecciones son inexistentes.
La propuesta de la OMS se resume en los
siguientes puntos:
Q Precauciones universales para sangre y
lquidos
corporales
son
el
punto
fundamental
de prevencin de la
transmisin de infecciones transmisibles por
sangre. El concepto subyacente es que toda
la sangre y ciertos lquidos corporales
debern asumirse como infectantes para
VIH/HB y otros agentes adquiridos por va
sangunea.
Q El concepto de precauciones universales
debe ser adoptado por todos los gobiernos,
autoridades de salud e instituciones, aunque
los detalles de asuntos especficos puedan
modificarse de un sitio a otro.
Q Los trabajadores de la salud necesitan
entender los modos de transmisin de
!
!
!
Riesgos de transmisin y
adquisicin de tuberculosis
Riesgos de adquisicin
intrahospitalaria
Los mltiples brotes de tuberculosis
nosocomial, incluyendo varios por cepas
multirresistentes, publicados en la literatura
en los ltimos cuatro aos, han despertado la
preocupacin
por
su
transmisin
nosocomial.
Para el personal
Aunque la tuberculosis es reconocida como
un enfermedad ocupacional para los
mdicos y el personal de salud y de que se
han establecido medidas precisas y
obligatorias para su vigilancia y control, la
realidad es que los mismos mdicos rara vez
llevan a cabo las precauciones para
prevenirla, de hecho, es probable que el
cumplimiento de las enfermeras y otro
personal de salud sea superior al de los
mdicos.
polticas
de
aislamiento
Profilaxis
Se ha propuesto que la profilaxis con
isoniacida
se
administrar
en los
trabajadores con conversin reciente o los
positivos con
Hepatitis B
Hepatitis A
Si bien la hepatitis A no se ha descrito como
un problema importante para el personal de
salud en pases desarrollados es factible que
en Latinoamrica la situacin sea diferente.
En caso de exposicin accidental se usar
gammaglobulina estndar, o hiperinmune en
caso de que se disponga de esta, en las dosis
habituales repitiendo la dosis en un mes.
Influenza
Las infecciones por influenza son frecuentes
en personal de salud no inmunizado,
particularmente en los perodos de epidemia
de este virus. Los brotes intrahospitalarios
son precedidos por brotes en la comunidad y
el personal deber ser inmunizado
anualmente.
Otras infecciones
Existen otras mltiples infecciones que
pueden ser adquiridas por el trabajador en el
entorno hospitalario. Las mas importantes
han sido descritas, pero sarampin, varicela,
herpes simplex, parvovirus b19, rabia,
rotavirus, rubeola y patgenos intestinales,
del
La trabajadora embarazada
El embarazo no es una condicin que en la
actualidad deba obstaculizar el desempeo
de las actividades laborales. De hecho, en
circunstancias que permitan un adecuado
cumplimiento de las recomendaciones de
aislamiento y las Precauciones Universales o
las Precauciones Estndar, el riesgo de una
trabajadora del hospital podra ser menor al
de una maestra de escuela o empleada de
guardera, tal y como seala Leigh G.
Donowitz.
Existen situaciones que pueden representar
problemas importantes durante el embarazo,
como los siguientes:
$
$
$
$
$
$
$
$
$
citomegalovirus;
influenza;
sarampin;
paperas;
rubeola;
varicela;
tuberculosis;
hepatitis E;
parvovirus B19.
sivos.
Los sistemas de vigilancia de
accidentes, de vacunacin, el apego a las
precauciones para evitar exposiciones y la
pronta atencin a lo requerido por el
paciente en trminos de aislamiento depende
de los trabajadores y no de los sistemas y as
deber enfatizarse en los cursos de
educacin continua.
les principalmente, pero un 10-20% se localiza en las capas profundas, y puede ser
aislada en forma repetida. Muchos de los
microorganismos residentes de la piel no son
altamente virulentos, pero pueden causar
infecciones en pacientes susceptibles.
El efecto primordial de los jabones neutros y
detergentes es sobre la flora transitoria de la
piel; actan suspendiendo a los microorganismos y eliminndolos por lavado
mecnico. Los jabones antispticos, en
cambio, matan o inhiben el crecimiento de
los microorganismos, eliminando ambos
tipos de flora a todos los niveles de la piel.
Para las actividades rutinarias, el jabn
neutro elimina a la mayora de los microorganismos transitorios. Es adecuado un
frotamiento vigoroso de ambas manos por
un mnimo de 10 segundos seguido de un
enjuague bajo un chorro de agua. El secado
se debe realizar con una secadora de aire, o
una toalla desechable, la cual se debe utilizar
para cerrar el grifo de agua.
Para el lavado quirrgico, y el manejo de
recin nacidos, inmunosuprimidos y
pacientes con alteraciones en la barrera
tegumentaria, es importante disminuir al
mximo el nmero de microorganismos en
la manos para lo cual los compuestos
antispticos son ideales. Los tres
compuestos con eficacia comprobada son
los productos alcoholados, la clorhexidina, y
la iodo-povidona. Los agentes con triclosan
y cloroxylenol tambin tienen efectos
bactericidas residuales, pero no cubren un
espectro tan amplio de microorganismos ni
producen una reduccin tan rpida en la
cuenta de colonias. Las caractersticas de
diversos
ingredientes
tpicos
antimicrobianos se muestran en la Tabla 8.
La tcnica de lavado de manos para estos
casos debe poner atencin especial a las
reas de mayor concentracin bacteriana
como lo son la regin subungeal y las uas.
Para este fin, puede removerse el detrito
subungeal con un remojo previo de las
manos y limpieza con una lima o un cepillo.
Para el lavado quirrgico, no es
indispensable cepillar toda la mano, siempre
y cuando se use un compuesto antisptico
con efecto residual. Si se utiliza el cepillo,
este debe tener cerdas suaves y ser
desechable o esterilizado despus de cada
uso.
Cabe sealar que an cuando el lavado de
manos es un procedimiento indispensable
para la prevencin y control de infecciones
nosocomiales, es importante no hacerlo en
forma excesiva, ya que esto conlleva al
desarrollo de dermatitis de contacto y
desalienta al personal hospitalario para
realizar el lavado cuando verdaderamente se
requiere.
Adems del lavado de manos, el personal de
salud puede utilizar guantes para un margen
adicional de seguridad. El uso de guantes se
recomienda en cualquiera de las siguientes
circunstancias:
Agente
Alcohol
Clorhexidina
Yodo/yodoforos
PCMX
(Clorxylenol)
Triclosan
Modo de accin
Desnaturalizacin
de protena
Ruptura de la
pared celular
Oxidacin/sustitucin
por yodo libre
Ruptura de la
pared celular
Ruptura de la
pared celular
Bacteria
grampositiva
Excelente
Excelente
Excelente
Bueno
Bueno
Bacteria
gramnegativa
Excelente
Bueno
Bueno
Regular
Mycobacterium
Tuberculosis
Bueno
Pobre
Bueno
Regular
Regular
Hongos
Bueno
Regular
Bueno
Regular
Pobre
Virus
Bueno
Bueno
Bueno
Regular
Se desconoce
Rapidez de accin
Muy rpida
Intermedio
Intermedio
Intermedio
Intermedio
Actividad residual
Ninguna
Excelente
Mnimo
Bueno
Excelente
Concentraciones
usuales (%)
70 - 90
0,75 - 4,0
0.5 - 2.0
0,5 - 3,75
0,3 - 1,0
Afectado por
material orgnico
Mnimo
Mnimo
Mnimo
Mnimo
Usos
recomendados
LMR, PPP, LQ
LMR, LQ
PPP, LQ
NAR
NAR
Seguridad
toxicidad
Resequedad,
voltil
Ototoxicidad,
queratitis
Absorcin de piel
con posible toxicidad,
irritacin de piel
Se desconoce
Se desconoce
Modificado de: Larson E: Skin cleansing, en Wenzel RP (ed): Prevention and control of
nosocomial infections. 2nd. ed. Williams and Wilkins, Baltimore, 1993; 454-455.
LMR:
PPP:
LQ:
NAR:
Agente
Acido peractico
Alcohol etlico isoproplico
Compuestos de amonio cuaternario
Fenol derivados
Hipoclorito de sodio
Yodoforos
Perxido de hidrgeno
Concentracin*
0,001
0,7
0,1% - 0,2%
0,5% - 3,0%
100 - 5.000 ppm (0.1%)
50 - 100 ppm de yodo libre
0,03
*
Concentracin indicada para un tiempo de contacto de 10 minutos.
Nota: Los compuestos de amonio cuaternario, fenol, yodoforos e hipocloritos de sodio
son agentes econmicos y efectivos para la limpieza rutinaria de superficies
planas u horizontales. El perxido de hidrgeno y el cido percetico son
desinfectantes de alto nivel que no dejan residuos txicos y pueden ser usados
alternativamente para la desinfeccin de materiales que entran en contacto con la
piel del paciente.
de lavandera, toda la ropa debe ser colocada en bolsas impermeables con la porcin
Manejo
del
hospitalario*
desecho
definicin puede ser tan amplia como se desee, es recomendable que las normas para el
manejo de desecho hospitalario se basen en
evidencia cientfica y no en consideracio-nes
estticas. La clasificacin racional de basura
biolgica-infecciosa es indispensable para
evitar un desperdicio de horas-trabajo del
personal hospitalario y costos innecesarios.
El nico desecho hospitalario que se ha
asociado
con
la
transmisin
de
enfermedades
infecciosas
es
el
punzocortante y todos los accidentes se han
registrado dentro de un hospital. Otro punto
que requiere nfasis es que ningn miembro
de la comunidad o trabajador de manejo de
desechos ha adquirido una enfermedad por
contacto con desecho mdico. Esto se
explica por la serie de eventos que son
necesarios para trans-mitir una infeccin por
desecho hospitalario.
Por ejemplo, para el material no punzocortante,
esta secuencia incluira lo
siguiente: el desecho debe contener un
patgeno humano viable; un individuo debe
entrar en contacto con el desecho; posterior
a este contacto debe ocurrir alguna lesin
que sirva como puerta de entrada, o debe
existir ya una puerta de entrada; y por
ltimo, el inculo de patgenos debe ser
suficiente para producir enfermedad. Es
evidente que la probabilidad de que suceda
este conjunto de eventos es muy baja.
Asimismo, diversos estudios cientficos han
demostrado que los patgenos como virus
entricos y bacterias se absorben y se
inactivan dentro del desecho slido en un
relleno sanitario, y que los microorganismos
sobrevivientes tienen pocas probabilidades
de percolar a travs del subsuelo al manto
fretico. Todo lo anterior sugiere que los
desechos microbiolgicos, punzocortantes, y
patolgicos son los nicos que requieren ser
Nota del Editor. Algunas afirmaciones en este trabajo refieren las opiniones de
los autores. La OMS es mas conservadora en las recomendaciones para
tratamiento de la basura hospitalaria. Vea "Anexo 1" del Manual No. 11 de esta
Serie.
**
***
Prevencin
nosocomiales
en las UCI
de
infecciones
locales
Hepatitis B
La mayora de las UHD enfrentan problemas
con la hepatitis B entre sus pacientes y el
personal de la unidad tanto en forma
endmica como en brotes epidmicos. La
hepatitis B se introduce a las UHD por el
ingreso de pacientes o personal infectados
con el virus de hepatitis B (VHB), por
adquisicin del VHB en otras reas del
hospital o en la comunidad por pacientes o
personal ya incorporados a la UHD.
Los pacientes en hemodilisis y en general
los enfermos renales crnicos requieren
transfusiones de sangre, plasma o productos
sanguneos y dos factores independientes
que constituyen riesgo para personal y
pacientes son la exposicin frecuente a
sangre y productos sanguneos y los
accidentes
frecuentes
con
objetos
punzocortantes. Aunque los accidentes de
tipo pinchadura son los ms frecuentemente
reconocidos, la exposicin a sangre en piel
no intacta como en heridas cortantes,
laceraciones, dermatitis y las salpicaduras en
las mucosas tambin pueden implicarse
como factores potenciales dada la alta
eficiencia de transmisibilidad del VHB en
especial por la sangre de aquellas personas
que son positivas al antgeno del VHB,
condicin en la que puede resultar infectado
hasta al 25% de las personas expuestas.
La prevencin de la infeccin por VHB en
las unidades de hemodilisis implica entre
las medidas de mayor importancia:
Q La identificacin del estado serolgico
respecto al VHB de todos los pacientes que
ingresan al programa de hemodilisis.
Q La profilaxis post-exposicin con gamma
globulina inmune para hepatitis B.
Epidemiologa
La IVU nosocomial representa cerca del
40% de todas las infecciones adquiridas en
pacientes hospitalizados y es la infeccin
nosocomial ms frecuente. Se calcula que
entre 400.000 y 1.000.000 de pacientes en
hospitales para cuidados agudos desarrollan
bacteriuria o IVU nosocomial anualmente en
los EUA. La magnitud de IVU nosocomial
asilos, los centros de rehabilitacin y
unidades de cuidado prolongado donde se
Patognesis
Los pacientes con sonda vesical del sexo
femenino, edad avanzada, gravemente
enfermos y que no reciben antibiticos
tienen mayores probabilidades de sufrir
colonizacin del meato uretral con bacterias
provenientes de la flora enteral y desarrollar
infeccin que aquellos pacientes del sexo
masculino, de menor edad, con enfermedad
no grave o que reciben antibiticos. Para
todos los grupos de pacientes un cultivo
positivo de la regin periuretral es el factor
independiente ms importante en relacin
con la adquisicin de bacteriuria o IVU.
En mujeres, cerca del 70% de los episodios
de bacteriuria relacionada con sonda vesical,
ocurren cuando las bacterias migran hacia la
vejiga a travs de la capa de moco
periuretral que rodea a la sonda y la mayora
de estas infecciones son causadas por
bacterias entricas gramnegativas, que
colonizan el perineo y la regin periuretral.
En los hombres, una parte importante de las
infecciones se adquieren por contaminacin
Los mecanismos de defensa que permiten
que no toda bacteriuria se convierta en
infeccin sintomtica son el flujo urinario, la
acidez y osmolaridad urinarias, la presencia
de inmunoglobulinas en la orina y el
Agentes etiolgicos
Diagnstico
Para diagnosticar bacteremia se requiere de
elementos clnicos (cuadro clnico) y recuperar el agente etiolgico en hemocultivos
(cultivo positivo).
Cuadro clnico
El inicio de los sntomas con frecuencia es
sbito, con calosfro, taquicardia, taquipnea,
seguido de la aparicin de fiebre de entre
38,5 y 40oC. Algunos enfermos tienen
nausea, vmito, evacuaciones diarreicas o
broncoespasmo
durante
el
episodio
bactermico. En los ancianos pueden
dominar las manifestaciones enceflicas
como confusin, letargia, somnolencia o
agitacin psicomotriz, algunas veces incluso
sin llegar a presentar fiebre (bacteremia
afebril del anciano). En prematuros y
neonatos son datos comunes distermia,
hipotermia, irritabilidad, perodos de apnea,
ictericia o succin dbil.
Si la bacteremia se prolonga el paciente
puede pasar a un estado de choque sptico
con hipotensin, oliguria, coagulopata y
falla orgnica mltiple. Las alteraciones de
laboratorio ms frecuentes son: leucocitosis
de 10.000 a 30.000 por mm3, plaquetopenia,
alargamiento de los tiempos de coagulacin.
La determinacin de gases arteriales muestra
alcalosis inicial y tardamente acidosis e
hipoxemia, y como fenmenos reactivos,
aparecen hiperfibrinogenemia, incremento
en los niveles de protena C reactiva, incremento en la velocidad de sedimentacin
globular e hipoalbuminemia.
Hemocultivos
Uno o ms hemocultivos son indispensables
para confirmar el diagnstico de bacteremia.
Su utilidad mxima es proporcionar el diagnstico etiolgico en grupos de pacientes de
alto riesgo como: pacientes hospitalizados
que desarrollan fiebre, enfermos con neutropenia y fiebre y pacientes con infeccin
nosocomial. Las condiciones ideales para
recuperar bacterias en hemocultivos son:
toma de la muestra en el momento adecuado, es decir, tan tempranamente como sea
posible en el episodio de fiebre, tomar la
muestra con tcnica asptica utlizando
guantes estriles, cubrebocas, preparando la
piel con tintura de yodo al 2% o yodopovidona y dejando actuar el antisptico un
minuto, inoculando de inmediato la sangre
obtenida en el frasco o tubo de hemocultivo,
en un volumen que tenga una relacin de 1:5
a 1:10 con la cantidad total de caldo de
cultivo. Se deben tomar dos muestras
cuando el patgeno anticipado no pertenece
a la flora cutnea y la prevalencia es baja a
moderada.
Cuando se busca documentar bacteremia en
sospecha de endocarditis infecciosa o
infeccin endovascular, es deseable tomar
tres muestras de sitios diferentes de
venipuntura y si el paciente ha recibido
antibiticos previamente, el nmero de
muestras puede ser de cuatro o mayor. El
intervalo de tiempo entre la obtencin de las
muestras puede ser tan solo de 15 minutos si
la enfermedad es grave, la condicin del
paciente inestable y urge iniciar antibioticoterapia. En el extremo opuesto puede ser
de una hora o mayor si el cuadro es crnico
y la condicin del paciente estable, como en
endocarditis bacteriana subaguda.
La obtencin de resultados de los hemocultivos depende del sistema de procesamiento
de cada institucin, manual o automatizado,
y
En su estudio se designaron tres categoras
de enfermedad basal:
Epidemiologa
Las bacteremias nosocomiales son, cuando
menos en parte, una consecuencia del
progreso mdico ya que los avances en
ciruga, anestesia, quimioterapia antineoplsica, hemoterapia y tratamiento de sostn
de padecimientos metablicos y degenerativos permiten la sobrevida de pacientes
debilitados o altamente susceptibles a
infeccin.
La incidencia global de bacteremias en las
ltimas dos dcadas flucta entre 10 a 15
episodios por cada 1.000 pacientes hospitalizados. McCabe y Jackson, establecieron la
influencia de la enfermedad subyacente a la
bacteremia en su pronstico y mortalidad.
$ rpidamente fatal, como leucemia aguda,
en la que la mortalidad fue de 91%;
Etiologa
Escherichia coli es la causa ms comn de
bacteremia secundaria a infeccin urinaria.
Klebsiella spp, Enterobacter spp y Serratia
spp son causas frecuentes de bacteremia
primaria y bacteremia secundaria asociada a
infecciones endovasculares. Pseudomonas
aeruginosa predomina en bacteremias
secundarias a quemaduras extensas y
neumonas en pacientes con ventilacin
mecnica, y Estafilococo epidermidis es
comn en pacientes con endocarditis en
vlvula cardaca protsica y pacientes en
hemodilisis o con derivaciones internas
ventriculoatriales de lquido cefalorraqudeo.
Cndida albicans y Cndida spp son
agentes etiolgicos en bacteremias en
pacientes
bajo
nutricin
parenteral,
pacientes
inmunosu-primidos
y
en
superinfecciones
en
enfermos
con
antibioticoterapia de amplio espectro por
tiempo prolongado.
Prevencin de bacteremias
Q Identificacin del husped susceptible.
Los siguientes elementos pueden ser de
utilidad para predecir quines son los
enfermos con mayor riesgo para desarrollar
bacteremia nosocomial:
$ de todas las bacteremias nosocomiales
del 30 al 45% se presentarn en los
enfermos internados en la UCI;
$ el uso generalizado de una o ms vas de
acceso vascular en los pacientes de UCI
los coloca en alto riesgo de bacteremia
secundaria a infeccin asociada a
implemento endovascular;
$ la
eficiencia
de
la
vigilancia
epidemiolgica para detectar cualquier
tipo de infeccin es mayor en las UTIs
que en otras reas de los hospitales, por
lo tanto, tambin es factible detectar y
vigilar con mayor eficiencia las
bacteremias que ah ocurren;
$ debe existir una poltica liberal para toma
de hemocultivos en pacientes febriles en
las UCIs;
$ la mayora de los brotes epidmicos de
bacteremias nosocomiales se han
presentado en UCIs.
Q La mayora de las bacteremias
secundarias deben ser prevenibles. La
prevencin primaria radica en el manejo
ptimo de la fuente de infeccin. Las
infecciones urinarias en su gran mayora
relacionadas a sondeo vesical son la mayor
fuente de bacteremias secundarias y los
pacientes con sonda vesical estn en mayor
riesgo.
Q Las vas de acceso vascular son causa de
hasta un tercio de los casos de bacteremia
Generalidades
La va intravenosa para la aplicacin de
medicamentos y soluciones se emplea hasta
en el 30 a 50% de los pacientes hospitalizados y los catteres arteriales perifricos y
pulmonares se emplean en las UCI para
monitorizar variables hemodinmicas y
gases arteriales que brindan informacin de
gran utilidad en el manejo de enfermos
graves. Independientemente del tipo de
implemento utilizado, sea cnula corta o
catter, e insertado por va percutnea o
mediante
venodiseccin,
todos
los
implementos intravasculares tienen factores
de riesgo comunes para infeccin que son:
Q Se pierde el mecanismo de defensa
constituido por la piel ntegra.
Q Los microorganismos que forman parte
de la flora cutnea normal del paciente y
bacterias adquiridas en el hospital pueden
tener acceso al interior de la vena o arteria.
Q Finalmente,
el
reconocimiento
y
tratamiento adecuado de las infecciones
localizadas y evitar o minimizar los
procedimientos invasivos que pueden
originar bacteremia son medidas lgicas
para prevenir bacteremia nosocomial.
Infecciones endovasculares
Definicin
Infeccin endovascular se aplica a las
infecciones de localizacin en el torrente
intravascular, incluyendo al corazn, los
grandes vasos con o sin la presencia de
prtesis como vlvulas o injertos o parches
as como los sitios de acceso venoso
perifrico o central, lneas arteriales y vas
de acceso para hemodilisis.
Etiologa
Estafilococo coagulasa negativo es el
germen aislado con mayor frecuencia, sin
embargo, el nmero de casos de sepsis clni-
de
entrenados
en
Neumona nosocomial
Definicin
Neumona nosocomial (NN)es la infeccin
del tracto respiratorio inferior que se
desarrolla durante la hospitalizacin de un
Diagnstico
Los criterios diagnsticos de NN de uso ms
frecuente son: aparicin de fiebre, tos y
esputo purulento, en combinacin con la
evidencia en la radiografa del trax de un
infiltrado pulmonar nuevo o progresivo.
Tincin de Gram de expectoracin compatible (ms de 25 leucocitos polimorfonucleares por campo con objetivo seco dbil
25X, un microorganismo predominante o de
localizacin
intracelular)
y
cultivos
positivos a un solo germen en: esputo,
aspirado tra-queal, lquido pleural o sangre
(hemocul-tivos).
Los criterios clnicos junto con los cultivos
de esputo o aspirados traqueales son sensiLa NN se ha reconocido frecuentemente
como una infeccin postoperatoria. En la
dcada de los setenta, hasta el 75% de las
NN ocurrieron en pacientes sometidos a
intervenciones quirrgicas y el riesgo fue 38
veces ms alto para procedimientos quirrgicos toracoabdominales que para cirugas
de otros sitios corporales. En los ltimos
aos, varios estudios han identificado a
subgrupos de pacientes con alto riesgo para
desarrollar NN bacteriana y son: pacientes
bles para patgenos bacterianos, sin embargo, son de poca especificidad en pacientes
con asistencia mecnica ventilatoria, y los
hemocultivos y cultivos de lquido pleural
tienen muy baja sensibilidad diagnstica.
Por esta razn, en los pacientes bajo
asistencia mecnica ventilatoria se han
diseado crite-rios diagnsticos para NN
uniformes, en los que se requiere el empleo
de broncoscopa para la obtencin de
muestras que se some-ten a cultivos
cuantitativos como: cepillado bronquial
protegido, lavado broncoalveolar y lavado
broncoalveolar protegido. La sensi-bilidad y
especificidad de estos mtodos van del 70%
a 100%,aunque pueden ser menores en
pacientes bajo tratamiento antibitico.
Desafortunadamente, la broncoscopa es un
procedimiento invasivo y puede dar origen a
complicaciones como hipoxemia, sangrado
y arritmias. Por esta razn se ha introducido
la cateterizacin ciega de la va respiratoria
distal para obtener secrecin endotraqueal
para cultivo cuantitativo, pero el papel de
este procedimiento aun no est bien definido
en el diagnstico de NN.
Epidemiologa
Se ha considerado a la NN como responsable del 15% del total de las infecciones
nosocomiales. En 1984 la incidencia global
de NN en EUA fue de 6 casos por 1.000
egresos hospitalarios, fluctuando entre 4,2 y
7,7 casos por 100 egresos en relacin con
diferentes tipos de hospitales.
con intubacin endotraqueal y/o asistencia
mecnica ventilatoria, pacientes con
depresin del estado de alerta (especialmente aquellos con trauma craneoenceflico
cerrado), antecedente de aspiracin de
conte-nido gstrico de alto volumen;
enfermedad pulmonar obstructiva crnica
subyacente y sujetos con edad mayor de 70
aos.
Agentes etiolgicos
La etiologa vara de acuerdo al tipo de
hospital, poblacin y mtodos diagnsticos
tasas pueden expresarse en pacientes
infectados por 100 das de estancia en UTI o
por 1000 das de ventilacin para facilitar
comparaciones y establecer tendencias.
de
Generales:
Educacin del personal
Los trabajadores de salud deben ser
educados sobre neumonas nosocomiales
bacterianas y los procedimientos de control
para su prevencin.
Vigilancia
Debe llevarse a cabo un programa de
vigilancia para neumonas bacterianas entre
los pacientes con alto riesgo de neumona
nosocomial bacteriana (como aquellos bajo
asistencia ventilatoria mecnica y pacientes
postoperados seleccionados) para determinar
tendencias
e
identificar
problemas
potenciales
como
microorganismos
problema y sus
susceptibilidades a
antibiticos. Las
Interrupcin de la transmisin
de microorganismos
Esterilizacin, desinfeccin y
mantenimiento de equipos
Q Llevar a cabo la limpieza completa de
todos los equipos y aparatos antes de ser
enviados a desinfeccin o esterilizacin.
Q Para aquellos implementos o equipos que
entran en contacto directo con las membranas mucosas o la va respiratoria inferior
(instrumental semicrtico) se debe utilizar
desinfeccin de alto nivel o esterilizacin
con desinfectantes aprobados. Posterior a la
desinfeccin dichos instrumentos se deben
enjuagar,secar y empacar cuidando no
conta-minarlos durante dicho proceso.
Q Se debe emplear agua estril para
enjuagar el equipo semicrtico reutilizable.
Q No se debe reprocesar el equipo que es
manufacturado para utilizarse una sola vez,
a menos que se tenga la seguridad de que no
representa una amenaza para el paciente y
que su integridad o funcin no se modifican
al reprocesarse.
tante
como
enfermedad
pulmonar
obstructiva
crnica,
anormalidades
musculoesquelticas del trax o quienes
tengan pruebas anorma-les de funcin
pulmonar, deben recibir terapia pre y
postoperatoria e instrucciones para prevenir
las complicaciones postopera-torias como la
neumona.
Infecciones de heridas
quirrgicas
A pesar del gran avance en la ciruga
contempornea,
la
adquisicin
de
infecciones nosocomiales representa un
grave problema para muchos pacientes en el
perodo postoperatorio y de ellas, la
infeccin de la herida quirrgica es la mas
frecuente, representando en la mayora de
las series publicadas el segundo lugar de
infecciones
adquiridas
intrahospitalariamente. Las consecuencias
de una herida infectada van desde molestias
mnimas hasta la muerte. En los casos
complicados, los resultados de esa infeccin,
anulan los beneficios de la ciruga realizada
encontrndose el paciente en peores
condiciones que antes del procedimiento
quirrgico.
La infeccin de la herida quirrgica es una
de las tres infecciones nosocomiales ms
costosas, calculndose entre US$1.900 y
drenajes
mecnicos
Q Ruptura
asptica.
importante
de
la
tcnica
de ndice de
infeccin utilizar para
recolectar sus datos.
Q El mejor mtodo de vigilancia
epidemiolgica ser aquel que utilice ndices
que no solo determinen la contaminacin de
la herida, sino que categoricen a los pacientes en niveles similares de riesgo, como por
ejemplo, es el ndice de Haley, que incluye
dentro de los factores de riesgo las enfermedades asociadas del paciente y, el tipo y
tiempo del acto quirrgico, categorizando
as a los pacientes en bajo, mediano y alto
riesgo de adquirir una infeccin de herida
quirrgica en cada uno de los grupos de la
clasificacin tradicional de las heridas
quirrgicas, o bien el ndice de Riesgo de
Culver, que califica a los pacientes de
acuerdo al riesgo determinado por la
Sociedad Norteamericana de Anestesiologa.
La frecuencia calculada a informada dentro
de estas categoras permitir al cirujano
comparar su frecuencia de infeccin con la
de sus colegas y con la de l mismo a travs
del tiempo, y permitir a los hospitales
compararse con los ndices de otros
hospitales, independientemente de la
categora de las instituciones. Adems la
identificacin y la notificacin de
infecciones de heridas quirrgicas en forma
endmica facilitan el reconocimiento de
epidemias de infeccin de herida debidas a
Staphylococcus aureus, Pseudomona u otros
grmenes y permite un abordaje rpido y
adecuado de dicho brote.
El conocimiento de las bacterias que ms
comnmente causan las infecciones de
herida quirrgica es muy importante tanto
para seleccionar el tipo de antibitico a
administrar, ya sea de uso profilctico o
teraputico, como para la realizacin de
estudios epidemiolgicos que determinan las
bacterias involucradas en este tipo de
infecciones en cada hospital y tomar
medidas
con la distribucin normal de la flora
bacteriana adyacente al sitio infectado.
Siempre que sea posible se deber realizar la mayor parte de los estudios de diagnstico
en forma extrahospitalaria, ingresar al paciente al hospital el mismo da del
procedimiento quirrgico, y siempre que se pueda es preferible realizar ciruga
ambulatoria.
El tipo y el tamao del hospital pueden
llegar a ser factores de riesgo, as, se sabe
que en los hospitales privados existe menor
frecuencia de infecciones quirrgicas que en
Recomendaciones para el
comportamiento mdico y paramdico
en el quirfano
Q No admitir en el quirfano a personas
cuya presencia no sea esencial.
Q Reducir al mximo los movimientos de
las personas que permanezcan en el
quirfano.
Q No permitir la entrada al quirfano a
personas con infecciones de la piel,
incluyendo al paciente.
Mltiples
investigaciones
comparando
diferentes antibiticos han demostrado muy
buenos resultados en diferentes tipos de
ciruga limpia y limpia-contaminada sin
importar el tipo de antibitico, lo que
traduce que la adecuada utilizacin del antibitico seleccionado y no el antibitico en
primario de las mismas, por lo que recomiendan dejarlas abiertas para cerrarlas por
segunda intencin (al comprobar que no se
infectaron) o bien dejarlas que cicatricen
Diarrea nosocomial
Introduccin y definicin
La diarrea es una de las infecciones
nosocomiales de mayor incidencia en los
pases en desarrollo, que frecuentemente se
presenta en brotes epidmicos. Esto se
explica, en gran medida, por la ausencia de
programas efectivos de control en presencia
de un alto porcentaje de pacientes
hospitalizados por diarrea comunitaria.
Para lograr un control efectivo de las
diarreas nosocomiales (DN) es fundamental
conocer la incidencia de las mismas, y
determinar si se presentan en forma
endmica o epidmica.
Para fines de
vigilancia, se requiere de una definicin
operacional que rinda informacin til al
clnico. La definicin de DN debe incluir
aquellos episodios que iniciaron durante la
hospitalizacin o poco despus de su egreso,
y que no estuvieron presentes o en perodo
de incubacin al momento de ingreso al
hospital. Es necesario considerar el nmero
de evacuaciones por da y la duracin del
cuadro clnico; tambin se deben descartar
las causas no infecciosas de diarrea. La
definicin puede variar desde una estricta
hasta una laxa de acuerdo al tipo de
informacin que se desea obtener.
Un ejemplo de una definicin estricta es "un
mnimo de tres evacuaciones lquidas o
cuatro semilquidas en 24 horas por dos o
mas das" y el de una laxa, "un aumento en
el nmero de las evacuaciones y una dismidefinicin estricta ya que se ha demostrado
que las complicaciones y defunciones por
DNs generalmente se presentan en aquellos
Antibiticos indicados*
Agente etiolgico
Bacillus cereus
Clostridium perfringens
Staphylococcus aureus
Ninguna
Aeromonas hydrophila
? Inmunosuprimidos
Complicaciones extraintestinales
TMP/SMX, Ciprofloxacina, x 5 d.
Campylobacter yeyuni
? Pacientes graves
Eritromicina, Tetraciclina,
x 7-10d.
Candida spp.
? Inmunosuprimidos
Nistatina, Ketoconazol, x 7 d.
Clostridium difficile
Colitis pseudomenbranosa o
diarrea severa
Metronidazol, Vancomicina,
x 7-10 d.
Criptosporidium
Inmunosuprimidos
Entamoeba histolytica
Metronidazol, x 10 d.
Escherichia coli
- enterohemorrgica (O157:H7)
- enteroinvasiva
- enteropatgena
- enterotxigenica
Ninguna
? Cuadros severos
? epidemias
Ninguna
TMP/SMX, amoxicilina,
ampicilina, x 5-7 d.
Colistina, neomicina, x 3-5 d.
Giardia Lambia
Furazolidona, metronidazol,
x 7-10 d.
Isospora belli
Inmunosuprimidos
TMP/SMX, Pirimetamina,
2-4 sem.
Salmonella spp.
Ampicilina, TMP/SMX,
cloranfenicol, x 7 d.
Shigella spp.
TMP/SMX, Ciprofloxacina o
Norfloxacina, x 5-7 d.
Vibrio cholerae
Tatraciclina, x 5 d.
Vibrio parahemoltico
Ninguna
Yersinia enterocoltica
Complicaciones extraintestinales
Aminoglucsido, TMP/SMX,
Tetraciclina, x 10 d.
Medidas de Prevencin
La DN se transmite bsicamente de tres
formas:
$ de persona a persona;
$ mediante alimentos o agua;
$ mediante un vehculo comn como
medicamentos o aparatos contaminados.
La forma de transmisin ms frecuente en
los hospitales es de persona a persona,
generalmente con microorganismos que
requieren una baja dosis de inoculacin
para producir enfermedad.
Por lo tanto, el control efectivo de las DNs
depende de medidas que eviten la diseminacin de enteropatgenos mediante el
personal hospitalario. Estas medidas deben
ser aplicadas a todos los pacientes con
diarrea infecciosa, independientemente del
agente
etiolgico.
Fundamentalmente,
consisten en un buen lavado de manos y el
manejo cuidadoso de la materia fecal de los
pacientes. Es indispensable que todos los
pacientes con diarrea infecciosa (ya sea
comunitaria o nosocomial) sean puestos en
aislamiento intestinal, con una tarjeta de
"Precauciones
intestinales"
claramente
visible en la cabecera de su cama.
El aislamiento intestinal incluye:
$ un lavado de manos antes y despus de
tocar al paciente;
$ el uso de guantes para el contacto directo
con pacientes o artculos contaminados
como paales, cmodos, etc.;
Epidemias intrahospitalarias
aun cuando se hagan ajustes en las caractersticas de los pacientes, tipo de tratamiento y de hospital. Esas diferencias en las
tasas resultan, probablemente en parte, por
infecciones hospitalarias prevenibles. De
esta forma, los ndices altos de infecciones
end-micas
(hiperendmicos)
pueden
dificultar el diagnstico de una epidemia y,
de esa for-ma, su investigacin.
Tanto las epidemias, como las situaciones
hiperendmicas pueden deberse a una gran
diversidad de factores. Uno de los ms
importantes es la violacin de las normas de
control de infeccin hospitalaria por el
personal del hospital. Estos hechos ponen en
relieve la necesidad de que cada hospital
tenga recursos para el reconocimiento e
investigacin rpida de una epidemia
intrahospitalaria.
El trabajo del Comit de Control de
Infecciones Hospitalarias en el control de
una epidemia intrahospitalaria tiene dos
aspectos fundamentales: identificacin e
investigacin.
La preparacin para la investigacin de una
epidemia intrahospitalaria debe incluir una
delegacin previa de autoridad a los integrantes del programa de control de infeccin
hospitalaria. El apoyo de la direccin y
administracin es muy importante, especialmente para facilitar la coordinacin del
trabajo entre mdicos y enfermeras. Otros
sectores del hospital tambin pueden estar
involucrados como: servicios de limpieza,
ingeniera, laboratorio de microbiologa,
servicio de nutricin y dietologa, farmacia,
etc. Por lo que se necesita el apoyo completo
de las autoridades para proseguir el trabajo y
controlar el brote.
Identificacin
Para que un comit de control de infecciones
pueda detectar que est ocurriendo una
epidemia de infeccin intrahospitalaria
existen tres posibles fuentes de informacin
que son:
$ informes verbales de mdicos o enfermeras;
$ datos del sistema de vigilancia epidemiolgica; y
$ el laboratorio de microbiologa.
El esquema de la Figura 6 demuestra los
pasos para la identificacin de una epidemia
Cualquiera que sea la fuente de informacin
que haga del conocimiento del comit de
control de infecciones la probabilidad de una
epidemia, obliga a que esta informacin sea
valorada ampliamente. El primer paso es la
definicin exacta de lo que se trata y, en
seguida, es necesario comparar las tasas de
la infeccin hospitalaria en cuestin
(obedeciendo la definicin establecida) entre
los perodos endmico (pre-epidmico) y
epidmico. La definicin de la infeccin
debe ser la misma para los dos perodos.
Los investigadores deben estar alerta para
identificar las variaciones que pueden influir
en la tasa de infeccin en estudio y llevar a
interpretar errneamente que se trata de una
epidemia. Los factores ms importantes que
conducen a este error son cambios en las
tcnicas de laboratorio para la identificacin
de
los
agentes
involucrados
o
modificaciones en la tcnica de recoleccin
de datos sobre infeccin hospitalaria.
Mdico
Vigilancia
Laboratorio
Enfermera
epidemiolgica
epidemiologa
Posible
epidemia
Definir
un caso
Definir perodos
epidmicos y pre-epidmicos
caso es la misma
No
(ALTO!
mtodo de identificacin
Revale antes
de continuar
(ALTO!
de continuar
No
(ALTO!
) p < 0.05 ?
PROSIGA LA
INVESTIGACIN
Investigacin
Los pasos necesarios en la investigacin
estn resumidos a continuacin:
la
de
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