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Fecha de la entrevista:
Ficha de identificacin
Nombre: Jos Ramn Vzquez. Sexo: masculino. Edad: 24 aos.
Lugar y fecha de nacimiento: 23 de abril de 1988, Azcapotzalco, Estado de Mxico.
Religin: Catlica. Ocupacin: Bombero. Escolaridad:
Edo civil: Soltero
Domicilio actual: Silverio Prez, Nicols Romero Estado de Mxico # 121 Telfono:
Responsable del adolescente: Jos Ramn Vsquez Alvarado. Relacin: Padre.
Quien lo canaliza: Hospital de PEMEX Norte..
Nombre del psiclogo que realiza la entrevista de valoracin:
Motivo de estudio y/o consulta:
Entrevista Inicial:
(Observaciones)
______Alio
1. Bien aliado
2. Descuidado, limpio
3. Descuidado, sucio
4. Muy desaliado
______Lenguaje forma:
1. Coherente
2. Incoherente
______Contenido del lenguaje:
1. Normal para su edad
2. Prolijo
3. Perseverante
4. Pobre para su edad
5. Florido para su edad
6. Fantasioso en exceso
______Memoria:Normal
1. Fallas leves
2. Fallas marcadas
______Alteraciones de la conciencia:
1. No hay
2. Somnoliento
3. Dormido
4. Hiperactivo
______Relaciones con el medio:
1. Se relaciona adecuadamente
2. Coopera muy bien
3. No coopera, lo hace pasivamente
4. Coopera forzadamente
5. Se resiste a cooperar
______Orientacin:
1. Normal
2. Des. Parcial
3. Des. Parcial persona
4. Des. Parcial lugar
Psicograma:
NOMBR
E
PARENTESC
O
EDA
D
OCUPACI
N
ESCOLARID
AD
CARCTE
R
SENTIMIEN
TO
RELACI
N
Antecedentes familiares
Describa la relacin entre padre y madre: (Desde la apreciacin del chico)
Estado civil de los padres:
Numero de aos que viven juntos
Numero de aos separados
Describa como es la relacin entre hermanos y nmero de hermano que es:
Hermanos
Antecedentes Teraputicos:
Utilice 1 = Si 2 = No Especificar en cada caso, anote lugar, fecha y duracin:
_____Recibe tratamiento actualmente. Especificar:
_____Ha estado alguna vez internado. Especificar:
_____Ha recibido tratamiento psiquitrico. Especificar:
_____Ha recibido tratamiento psicolgico. Especificar:
_____Ha recibido tratamiento mdico. Especificar (periodo de antigedad 6 meses)
Especificar si estos terminaron, continan o se abandonaron:
Antecedentes escolares:
Anotar el nmero total de aos estudiados:
_____Guardera
Nombre de la Institucin:
al
Nombre de la Institucin:
_____Primaria
Nombre de la Institucin:
_____Secundaria
Nombre de la Institucin:
Historia ocupacional:
Ha tenido 3 empleos, el primero despus de desertar de la preparatoria a los 18 aos en
un Burger King, abandon este trabajo porque lo acusaron de haberse robado $200 sin
ser cierto despus de 6 meses de laborar ah, despus de un ao consigui otro en un
taller de torno, lo abandono despus de un ao de laborar. Por influencia de su padre
entro a trabajar como bombero y actualmente sigue all aunque no le guste (porque es
mucho tiempo de trabajo). Quiere seguir laborando ah para ahorrar dinero y establecer
una zapatera.
Describa las actividades que realiza cotidianamente de lunes a viernes y fines de
semana:
LUNES
MARTES
MIERCOLES
JUEVES
VIERNES
SABADO
DOMINGO
Tiempo libre:
(Evaluar gustos y habilidades que le gusta desarrollar)
Ocupa su tiempo en tocar la guitarra, batera y escuchar msica. Algunas veces tambin
ayuda a su madre en las tareas de la casa.
Evaluacin psicomtrica:
Pruebas que se aplicarn y de que tratan o para que sirven:
Resultados por prueba (Cuantitativo y cualitativo)
Integracin de Resultados (Cuantitativo y cualitativo)
Diagnsticos:
Psiclogo
Jussel Ofir Vzquez Mrquez
335102