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Psicologia e tica em Cuidados Paliativos

Resumo: A criao de centros de atendimentos com caractersticas humanistas enfatiza o


controle da dor e dos sintomas, objetivando melhor qualidade de vida para os pacientes
portadores de doenas crnicas terminais e seus familiares. A importncia de se permitir
morrer humanamente, sem incorrer em processos prolongados, resgata a dignidade deste
em seu momento final, ajudando-o a enfrentar a morte. Todos da equipe mdica tm seu
papel de importncia. Principalmente a Psicologia por estudar o ser humano para que este
paciente, sua famlia e a equipe mdica possam buscar um maior equilbrio de vida interior
e um grau de adaptao realidade.
Palavras-Chave: Biotica, tica, cuidados paliativos.
Abstract: The creation of care centers with a humanistic feature and a focus on the control
of pain and symptoms is intended to provide terminal patients and family members with a
better quality of life. The importance of allowing for a more humane death with no
prolonged processed is the opportunity for the patient of face death with more dignity. All
the medical team has their role of importance in this process. Psychology has its part
mainly because it concerns the human being at their innermost and the work of a
psychologist is essential in helping the patient, the family and the medical team in the
search of a better balance in their inner life and their acceptance of reality.
Key Words: Bioethics, ethics, palliative care.
Dborah Azenha de Castro
Psicloga Clnica, especialista em Biotica, membro do Ncleo de Estudo em Biotica e do
Ncleo de Estudos em cuidados Paliativos.
A cincia, nos ltimos anos, principalmente na rea da sade, ampliou significativamente a
expectativa de vida e bem-estar, ficando impotente, porm, diante da morte. em relao
ao fim da existncia humana que surge a grande preocupao: que fazer com pacientes com
doenas crnicas terminais, que se arrastam ao longo de um determinado tempo?
Sabemos que a morte parte integrante e inevitvel da prpria vida. Uma boa qualidade de
vida, portanto, deveria incluir a experincia da morte como algo absolutamente normal. No
entanto, na maioria das naes tidas como civilizadas, a morte sempre cercada de
conotaes misteriosas e se criam verdadeiros tabus em torno de sua realidade. (Merval
Rosa, 1984)
A medicina, em sua busca incessante em favor da vida, deixa de lado prticas humanistas,
que podem dar todo um suporte para o paciente terminal e sua famlia. No consegue e no
pode evitar a morte; somos criaturas mortais.

E por sermos criaturas mortais devemos cuidar para no cairmos na obstinao pela luta da
vida adiando o inevitvel, que somente acrescenta sofrimento, e diminui qualidade de vida.
Portanto, necessrio dar condies nesse momento, para enfrentarmos realisticamente os
limites de nossa mortalidade. A medicina e todas as reas envolvidas com a sade devem
ser orientadas para o alvio do sofrimento. Estar preocupado em cuidar da pessoa doente e
no somente da doena da pessoa.
A dignidade da pessoa, portanto, a fundamentao da nossa reflexo a respeito dos
cuidados paliativos.

Hospice, Centro de Atendimento no Cuidar da Vida


O primeiro centro de atendimento com caractersticas humanistas, com a preocupao de
encarar o estar morrendo como um processo normal, enfatizando o controle de dor e dos
sintomas, objetivando melhorar a qualidade de vida, antes mesmo que a alternativa de curar
a doena ou entender a vida, foi criado em 1967 por Cicely Saunders, mdica inglesa e
esses centros so denominados de hospices (Pessini, 2000).
O objetivo do hospice permitir aos pacientes e suas famlias viver cada dia de uma forma
plena e confortvel tanto quanto possvel e ajudar a lidar com o stress causado pela doena,
pela morte e pela dor de perda.
Leo Pessini observa que estes cuidados que mantm o respeito a integridade da pessoa
buscam garantir: 1) que o paciente seja mantido livre de dor tanto quanto possvel, de modo
que possa morrer confortavelmente e com dignidade; 2) que o paciente receber
continuidade de cuidados e no ser abandonado ou sofrer perda de sua identidade
pessoal; 3) que o paciente ter tanto controle quanto for possvel no que se refere a tomada
de decises (autonomia) a respeito de seu cuidado e lhe ser dada a possibilidade de recusar
qualquer interveno tecnolgica prolongadora da vida; que o paciente ser ouvido por uma
pessoa, em seus medos, pensamentos, sentimentos, valores e esperanas; 5) que o paciente
poder escolher onde deseja morrer.
A relao de cada integrante da equipe de atendimento, principalmente o mdico, e este
paciente adquire grande importncia, pois o limite da possibilidade teraputica no
representa o fim da relao, mas sim a continuidade desta, de uma forma mais prxima,
baseada no respeito dignidade do outro.
A equipe mdica nunca deve esquecer-se de que vai lidar com a pessoa doente, devendo
considerar ao mesmo tempo as caractersticas de personalidade deste.
A maneira como abordado refletir positiva ou negativamente em relao a todas as
fantasias que o paciente traz consigo, ao ter que enfrentar o conhecimento de seu
verdadeiro estado de sade. Dependendo desta relao, a equipe mdica poder ajudar o
paciente a resistir ao possvel longo e doloroso tratamento.

E em relao a este processo doloroso que se levanta a questo: quando devemos


reconhecer a hora de parar com tcnicas de manuteno da vida, para que no se corra o
risco de uma obstinao teraputica?
A resposta com certeza estar na compreenso tica do cuidado das pessoas nas fases de
uma doena terminal, que pode prolongar s vezes por anos.
Nessa viso do morrer nasce uma esperana a partir da reflexo, aceitao e assimilao do
cuidado da vida humana (Pessini, 2000).
O ser humano no consegue aceitar a morte por ela ser ainda muito assustadora. Ns
mudamos o modo de conviver e lidar com a morte, com o morrer de nossos familiares e
com o de pacientes terminais. Morrer, hoje, pode ser muito triste, mecnico, desumano e
solitrio. Para muitos a morte talvez no devesse existir.
Neste momento nos tornamos cmplices do silncio, para nos vermos protegidos e,
proteger a quem amamos da morte e do seu saber. E a pergunta que se faz sempre : Com
que direito omitir o fato da morte de algum?
Por muitos anos fingiu-se ignorncia. O paciente sabia que iria morrer, mas se calava, pois
recusava ser tratado como algum que estivesse morrendo. Nesses casos o mdico via-se
obrigado a mentir, como se a morte no existisse ou no fosse ocorrer. No entanto, o
paciente estava l, precisando de cuidados, isolado num leito de hospital, nico lugar em
que se podia de, maneira decente, morrer.
O mdico se sente impotente, no consegue prolongar a vida de seus pacientes ou de curlos. Foge. E como a morte foi e excluda do saber mdico, estes no esto preparados para
ajudar seus pacientes terminais. A morte do paciente pode-lhe significar ser fracasso e sua
primeira reao inconsciente fugir.
Acompanhar o paciente terminal e estar presente junto sua famlia o que deveria
acontecer. Mas, como a morte vivida como um fracasso esquecemos deles,
principalmente da famlia.
O paciente terminal precisa de ateno. Mas, no corre-corre de um hospital, aprende a se
calar, a no se alimentar, a no correr e a morrer. Tudo humanamente inadequado.
As UTIs, como acolhimento de pacientes terminais, mantm a inconscincia garantida e o
sono assegurado at o final.
Para o paciente terminal a questo pode ser o domnio da dor. A dor fsica leva o ser
humano a desejar a morte. No entanto, a partir do momento que medicamentos (sedativos,
drogas) so administrados no sentido de alvio, o desejo de morte passa. Apesar de no se
ter domnio sobre ela e de no conseguir impedi-la. Alguns pacientes terminais sofrem
antes de morrer, mas outros, que so medicados, morrem lcidos e em paz junto de seus

familiares. O que o paciente pode estar realmente desejando um tratamento mais pessoal
ou meramente mais solidariedade humana (Mannoni, 1995).
Os fatores emocionais e o desamparo moral podem agravar o quadro; por isso muito
importante o acompanhamento humano a esses pacientes. Esses cuidados podem melhorar
a qualidade de vida desses pacientes.
Ter a preocupao com o ser humano e aliviar a sua dor, seja fsica ou emocional, um
dever do mdico e da equipe que o est cuidando. Assegurando esta ateno com palavras
que retenha o desejo do paciente pela vida. A verdadeira questo tica est a. Pois a equipe
de enfermeiras e atendentes no tem tempo e nem se d ao trabalho de criar, em torno deste
paciente, o ambiente necessrio que ele necessita.
A presena dos familiares do paciente terminal muito importante para dar suporte
emocional, moral e material a este. A presena do mdico tambm de igual importncia
para dar o suporte da possvel reabilitao fsica.
E quando no se pede mais nada, quando tudo se fez, quando a medicina no mais pode
curar, ela ainda pode e deve aliviar a dor deste paciente te sua vida vir a termo, entre os
seus familiares e amigos.
Na realidade quando surge a doena pensamos que estamos preparados para ela. E na
verdade, s podemos enfrent-la (Mannoni, 1995).
Se o verdadeiro bem do ser humano doente exige fazer todo o possvel, isso significa
tambm fazer apenas o que possvel, ou seja, fazer apenas aquilo que verdadeiramente
beneficie a pessoa evitando aquilo que ftil, intil ou danos. A equipe mdica, ou
simplesmente o mdico responsvel, acredita saber parar junto quela fronteira para alm
da qual no se consegue promover o bem do paciente (Miranda, 1999).

Psicologia, Fator Predominante do Bom Funcionamento do


Hospice
Como foi dito anteriormente, para o paciente terminal uma das questes do medo da morte
pode ser o domnio da dor, isto , temem o sofrimento relacionado com o processo de
morrer que ameaam a integridade pessoal.
Este sofrimento pessoal. Est ligado aos valores da pessoa. A sua histria de vida,
portanto, est diretamente relacionada com a qualidade de vida.
Para se ter uma melhor acuidade em relao a estes pacientes, necessrio que a equipe
que est cuidando destes faa a distino entre a dor que este paciente esta sentindo e o
sofrimento que lhe est causando.

Todos da equipe mdica (mdico, enfermeiras, psiclogos, assistentes sociais, religiosos,


etc.) deve, entretanto, refletir sobre este sofrimento, que muitas vezes, na agonia
programada por teraputica que somente se utiliza para cumprir o papel de se fazer tudo o
que for possvel, no se preocupando em prestar ateno em realmente dar vazo aos
sentimentos, a romper a conspirao do silncio que se faz nessa relao (Pessini, 2000).
Por isso, a importncia da Psicologia em se estudar o ser humano na sua forma mais ntima.
Atravs do conhecimento da verdade a respeito de si mesmo, ou seja, da personalidade;
liberta o ser humano, na medida em que conhea as foras de seu inconsciente e possa levar
uma vida mais racional, satisfatria e produtiva (Wertheimer, 1970).
Na realidade, em cada uma das nossas buscas pessoais de respostas, valores e de um estilo
de vida adequado, nos confrontamos com questes que nos levam a atingir uma maturidade
pessoal maior.
Passa a Psicologia, ento, como rea de conhecimento e atuao imprescindvel no
acompanhamento de pacientes e de sua famlia em todas as fases do tratamento, ajudandoos a lidar com os aspectos envolvidos com o diagnstico de doenas que esto associadas
idia de morte, sofrimento e solido.
A eficcia dessa atuao passa a ser relevante para auxiliar os pacientes a aderirem aos
diferentes tipos de tratamento e lidar com os efeitos colaterais destes em seu dia a dia.
A atuao do psiclogo, portanto, importante tanto em nvel de preveno, quanto em
nvel das diversas etapas porque passam os pacientes crnicos terminais. Tenho por
objetivo essencial oferecer requisitos para a assistncia integral do paciente, que o conduza
qualidade de vida, ajudando-o ainda a encontrar estratgias que possa adotar para manter
um estilo de vida mais equilibrada e saudvel.
Na fase de diagnstico, a atuao do psiclogo pode ajudar a facilitar o ajustamento
psicolgico do paciente e de sua famlia quanto na comunicao deste. Ajudando a quebrar
o silncio que pode se instalar, quanto s vezes a informao bloqueada por familiares, os
quais consideram que melhor manter o paciente sem esta informao.
Colaborando assim com a famlia no sentido de lidar de forma adequada com a doena,
com as reaes emocionais do paciente e com as suas prprias reaes emocionais. Ainda
colaborar e assessorar a equipe mdica no planejamento desta comunicao, respeitando as
caractersticas emocionais de cada paciente e ajudando estes e a equipe mdica a lidar com
as possveis e diversas reaes emocionais de cada paciente e ajudando estes e a equipe
mdica a lidar com as possveis e diversas reaes emocionais que tambm possam ter.
A presena de uma doena terminal em qualquer famlia parece ser um processo muito
doloroso. No entanto, quando bem orientada essa mesma famlia poder extrair muitos
benefcios, no sentido de um crescimento enquanto grupo, fora do contexto hospitalar.

O objetivo final do atendimento psicoterpico somado ao atendimento no hospice dar


mais qualidade de vida nos dias que restam ao paciente e no simplesmente dar-lhe mais
dias de vida.
O psiclogo, diante da terminalidade busca, portanto, qualidade de vida; trabalhando as
questes do sofrimento, amenizando ansiedade e depresso diante da morte para o paciente,
a sua famlia e a equipe mdica envolvida.

Psicologia e tica
A Psicologia possibilita um dilogo e um aprofundamento de questes tico e morais.
Ao falar desse aprofundamento, verificamos que a Psicologia no se limita ao cumprimento
da tica profissional, pela sua metodologia, amplia o campo da percepo do ser humano.
A pessoa no nasce tica. O ser tico vai se estruturando juntamente com o seu
desenvolvimento bio psico social, ou seja, a condio de se vir a ser tico passa pelo
desenvolvimento pleno da personalidade. A personalidade de cada ser humano temporal,
pertence a uma pessoa que nasce, vive e morre. Portanto, ela, personalidade, que define
sua identidade e a distingue da dos demais; com seus prprios modos de ser, reagir, sentir e
comportar-se (DAndrea, 1986).
Dizemos que uma pessoa considerada tica quando possui uma personalidade integrada,
ou seja, tenha maturidade emocional que permita lidar com situaes conflitantes, que
tenha vida interior equilibrada e um bom grau de adaptao realidade do mundo.
Segundo Klein (apud Cohen e Segre, 1995), a maturidade emocional seria a capacidade da
pessoa de poder transformar, atravs de uma elaborao, os desejos e as fantasias infantis
em fontes de interesse e de enriquecimento da personalidade.
O processo de integrao da pessoa humana muito difcil e complexo, e nunca completo,
dando possibilidade para que este busque a maturidade emocional. Quanto maior for a
integrao, melhor a apreenso e compreenso da tica.
Por isso, os problemas ticos so considerados como conflitos que devem ser vivenciados
pessoalmente, dependendo da estrutura da pessoa. Essa estrutura traz conceitos e ideais
sociais introjetados e elaborados ao longo de sua vida.
A pessoa humana no vive s, ela se relaciona com inmeras pessoas ao longo de sua vida.
No entanto, no tem acesso ao outro interno que diferente de si. necessrio, ento, para
esta relao um mnimo de identificao com o outro, alm da conscincia de que este
outro um ser racional como o prprio eu (Cohen e Segre, 1995).
Cohen (1999) salienta que a anlise da biotica das relaes parte da percepo de que toda
pessoa um ser de relaes, pois a humanizao da pessoa se d a partir do momento em

que se toma conscincia do convvio social. Com isso, ele passa a diferenciar-se dos outros
seres humanos, tornando-se assim ao mesmo tempo indivduo e tendo que respeitar o outro
tambm como indivduo, com as suas prprias caractersticas e respeitando a sua autonomia
para determinada funo. Ou seja, baseia-se no respeito dignidade do outro.
A conscincia de si mesmo somente se desenvolveu na espcie humana. Nenhum outro
animal capaz de perceber e compreender valores morais, apesar de muitos animais terem
desenvolvido a percepo do afeto e do prprio corpo. Assim sendo, a conscincia moral
estabelece o marco da diferenciao entre os humanos e seus ancestrais.
O estudo mais remoto de que se tem informao a respeito da moralidade em relao ao
sepultamento dos mortos dos povos que viviam em cavernas e pertenciam espcie
Neandertal no perodo de 150.000 a 40.000 a.C. (Eliane Azevedo, 2000).
A Psicologia e a tica juntas podem contribuir muito para os estudos e reflexes de uma boa
morte, para que no seja reduzida simplesmente a um processo que permita morrer sem
dos. O amparo ao paciente terminal, sua famlia e equipe mdica importante; todos se
beneficiam quando se toma conscincia do processo do morrer.
Esta conscincia fundamental para um discernimento tico e uma interpretao adequada
de cada etapa pela qual o paciente passa (Pessini, 2000).
Koseki e Bruera (1996) nos falam que a filosofia dos profissionais da sade, de considerar
a sade e o bem estar do paciente como primordiais, implica na suposio legal em favor
de preservar a vida e proporcionar cuidados mdicos e psicolgicos com a permisso do
paciente.
E esse processo de deciso sobre as opes de conduta aos pacientes terminais requer
conhecimento, portanto, dos princpios ticos que norteiam a Biotica: autonomia (ou
autodeterminao), beneficncia (bem-estar, prevenir ou remover mal ou dano, ajudar ou
beneficiar os outros), no maleficncia (ano causar danos) e justia.
Para que o princpio de autonomia exista na relao paciente / profissional necessrio que
o paciente tenha independncia de vontade e ao, significando assim que ele tenha o
controle de sua capacidade tica.
Este princpio depende da revelao cuidadosa da verdade sobre seu diagnstico, da troca
de informaes sobre o estado de sade do paciente, sobre as possveis opes de conduta,
sobre o planejamento do tratamento, sobre as implicaes de sua tomada de deciso e ainda
tambm sobre as expectativas futuras. Por outro lado, esse revelar a verdade para o
paciente se relaciona diretamente com a habilidade de uma comunicao honesta e
compassiva por parte dos profissionais envolvidos, inclusive de fundamental importncia
o saber ouvir o que o paciente tem a dizer.
Segundo Gillon (apud Koseki e Bruera, 1996), autonomia a capacidade de pensar, decidir
e agir baseada na liberdade de pensamento e deciso; faz distino entre autonomia e
princpio de autonomia, que prefere chamar de princpio de respeito autonomia, que

requisito moral de respeito autonomia do prximo e deriva do respeito dignidade do


ser humano.
Respeitar a autonomia do paciente, portanto, reconhecer que as suas decises so
unicamente suas, mesmo que no de acordo com quelas tidas como adequadas em um
determinada situao. Reconhecer, ainda, que o direito e a capacidade do paciente de
decidir por si mesmo est de acordo com seus valores, crenas e principalmente plano de
vida.
Os profissionais da sade comprometem-se a colocar os interesses de seus pacientes antes
dos seus. E para que isso realmente acontea necessrio cumprir trs obrigaes
importantes da beneficncia que so: 1) respeitar a autonomia dos pacientes; 2) assegurar
que o tratamento no ter danos; 3) considerar as necessidades e os direitos dos pacientes.
Este princpio inclui todas as estratgias que os profissionais possam utilizar para dar
suporte aos pacientes e seus familiares, reduzindo assim o sofrimento; dando apoio efetivo
e reconhecendo ao paciente como ser humano nico que deve ser respeitado e valorizado.
O princpio da no-maleficncia est includo no dever e na obrigao de no infligir o mal
ou o dano, ou seja, no causar dano. Entretanto, este benefcio deve ser avaliado baseandose no princpio do respeito autonomia.
Pessoas com doenas crnicas terminais esto geralmente frgeis, vulnerveis e assustadas,
necessitando de um compromisso forte de que no sofrero nenhum dano pelos cuidados
que lhes sero proporcionados.
Os princpios da justia implicam no conceito da imparcialidade, isto , acesso do paciente
a um nvel adequado de tratamento de sade e distribuio igual dos recursos disponveis
de tratamento.
As pessoas tm o direito de receberem cuidados de sade igualmente a outras. E, portanto
esto tambm relacionadas as tomadas de deciso quanto ao uso de tratamento para
prolongar a vida, devido ao alto custo que estes tratamentos impem.
Pode servir tambm para limitar a autonomia. Aquilo que o paciente deseja, escolhe ou
acredita ter direito pode no ser permitido no contexto de maior benefcio. Isto se faz
necessrio para manter os valores particulares sobre os quais a sociedade est baseada.
Os profissionais de sade possuem por outro lado, obrigaes ticas para com o paciente
em virtude de sua funo profissional, mas tambm tm o direito de permanecer autnticos
em suas prprias crenas e conscincia moral. As tomadas de deciso, portanto, devem ser
bastante flexveis para conciliar estas crenas sem comprometer os direitos legais dos
pacientes (Keseki e Bruera, 1996).
O cuidado em lidar com a pessoa produto de longa vivncia, amplo e diversificado estudo
e principalmente uma grande e profunda compreenso de si mesmo.

As consideraes acima descrevem os princpios que norteiam o comportamento dos


agentes promotores da sade responsveis pelo hospice, centro de controle de atendimento
com caractersticas humanistas. Esses mesmos princpios so aqueles propostos em
biotica. H de considerar que a biotica evidencia a necessidade de dilogo a ser
desenvolvido em comunidades morais.
Engelhardt (1998) aponta que comunidades morais so um grupo de pessoas (homens e
mulheres) unidas por tradies e / ou prticas morais comuns, em torno de um mesmo
ponto de vista em relao ao que seria para este grupo vida boa, colaborando assim um com
o outro como amigos morais.
Engelhardt (1996) coloca ainda que dentro de comunidades particulares que vivemos e
encontramos o verdadeiro significado da vida e a orientao moral concreta. dentro
dessas comunidades que temos uma biotica essencial.
Atravs dessas comunidades morais que os profissionais da equipe de sade interpretam o
bem, o mal e o significado da vida; tendo assim condies de aplic-lo em um bom
programa de assistncia sade.
Os responsveis pelo hospice, na situao que estamos analisando, constituem uma
comunidade moral e, portanto, para alcanar o xito desejado h necessidade de dilogo
permanente entre todos os responsveis, os prprios pacientes e seus familiares. Sobressai,
aqui o papel do psiclogo na manuteno desse dilogo.
Dilogo esse que permite lidar com as emoes conflitantes, levando toda a equipe de
profissionais envolvidos, os pacientes e seus familiares a ter um equilbrio de vida interior e
um grau de adaptao realidade presente na situao. Compreendendo a ns mesmos,
enriquecemos a nossa personalidade e como resultado temos uma melhor qualidade de
vida.
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