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unidade
Tratamento e preveno
Coordenao Geral
Coordenao de Contedo
Coordenao Adjunta
Superviso de Contedo de
Enfermagem
Coordenao Pedaggica
Patrcia Maria Abreu Machado
Coordenao de Tutoria
Maiara Monteiro Marques Leite
Coordenao de Hipermdia
e Produo de Recursos
Educacionais
Superviso de Avaliao,
Validao e Contedo
Mdico
rika C. Ribeiro de Lima Carneiro
Superviso de Contedo
Multiprofissional
Coordenao de EAD
Superviso de Produo
Coordenao Cientfica
Secretaria Geral
APRESENTAO
Nesta unidade, abordaremos o manejo dos estgios da Doena
Renal Crnica (DRC), desde os iniciais at os mais tardios da doena,
reiterando a proposta de que o manejo dos estgios iniciais estejam sob
responsabilidade das unidades bsicas de sade.
Abordaremos os principais exames e intervenes clnicas necessrios
em cada estgio da DRC, bem como particularidades do manejo do paciente
em hemodilise, dilise peritoneal e transplante. Discutiremos tambm
sobre a importncia da equipe multidisciplinar junto ao paciente e famlia.
Bons estudos !
OBJETIVOS
Apresentar os critrios para diagnstico, tratamento e as
estratgias para preveno da Doena Renal Crnica (DRC);
Apresentar formas de interveno em equipe multidisciplinar no
tratamento da DRC.
Produo
Editor Geral
COLABORADORES
Camila Santos de Castro e Lima
Reviso Tcnica
Reviso Ortogrfica
Joo Carlos Raposo Moreira
Projeto Grfico
Marcio Henrique S Netto Costa
O CURSO
O Curso de Especializao em Nefrologia Multidisciplinar tem como
objetivo promover a capacitao de profissionais da sade no mbito da
ateno primria visando o cuidado integral e aes de preveno doena
renal. Busca, ainda, desenvolver e aprimorar competncias clnicas/gerenciais
na preveno e no tratamento do usurio do SUS que utiliza a Rede Assistencial
de Sade.
Este curso faz parte do Projeto de Qualificao em Nefrologia
Multidisciplinar da UNA-SUS/UFMA, em parceria com a Secretaria de
Ateno Sade do Ministrio da Sade (SAS/MS), a Secretaria de Gesto do
Trabalho e da Educao na Sade (SGTES/MS) e o apoio do Departamento
de Epidemiologia e Preveno de Doena Renal da Sociedade Brasileira de
Nefrologia.
Essa iniciativa pioneira no Brasil contribuir tambm para a produo
de materiais instrucionais em Nefrologia, de acordo com as diretrizes do
Ministrio da Sade, disponibilizando-os para livre acesso por meio do Acervo
de Recursos Educacionais em Sade - ARES. Esse acervo um repositrio
digital da UNA-SUS que contribui com o desenvolvimento e a disseminao
de tecnologias educacionais interativas.
O modelo pedaggico enquadra-se na modalidade de Educao a
Distncia (EAD), que possibilita o acesso ao conhecimento, mesmo em locais
mais remotos do pas, e integra profissionais de nvel superior que atuam nos
diversos dispositivos de sade. Estamos associando tecnologias educacionais
interativas e os recursos humanos necessrios para disponibilizar a voc, nosso
discente, materiais educacionais de alta qualidade, que facilitem e enriqueam
a dinmica de ensino-aprendizagem.
10
SUMRIO
1
TRATAMENTO E PREVENO.....................................................................13
1.1
1.2
3.1
Transplante...........................................................................................................31
3.2
Tratamento multidisciplinar........................................................................33
REFERNCIAS.........................................................................................................37
ANEXOS...................................................................................................................41
11
12
UNIDADE 2
13
14
1 TRATAMENTO E PREVENO
diabetes
hipertenso
dislipidemia
obesidade
doena cardiovascular
tabagismo
15
16
17
ATENO!
Pacientes com DRC devem ser vacinados precocemente
porque a reduo da TFG est associada com reduo da
capacidade de soroconverso (KDIGO, 2013; SOCIEDADE
BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 2004).
Recomenda-se o encaminhamento para atualizao do
calendrio vacinal, conforme Programa Nacional de Imunizao
do Ministrio da Sade (PNI/MS).
Para saber mais, acesse:
http://www.sbim.org.br/vacinacao
http://www.brasilsus.com.br/
Estgio 2
Definio
TFG entre 60 e 89 mL/min/1,73m.
Onde o paciente deve ser acompanhado?
O acompanhamento desses indivduos dever ser realizado pelas
unidades bsicas de sade (UBS) para tratamento dos fatores de risco
modificveis de progresso da DRC e doena cardiovascular de acordo
com as recomendaes do MS: controle da glicemia, da hipertenso
arterial, dislipidemia, obesidade, doenas cardiovasculares, tabagismo e
adequao do estilo de vida.
Como o paciente deve ser avaliado?
A avaliao da TFG, do EAS e da RAC dever ser realizada anualmente.
Quando referenciar os pacientes?
Esses pacientes devem ser encaminhados s unidades de ateno
especializadas em doena renal crnica se apresentar uma das seguintes
alteraes clnicas:
RAC acima de 1 g/g, se no diabtico
Perda de 30% de TFG com Inibidores da Enzima Conversora
de Angiotensina (IECA) ou Bloqueadores dos Receptores da
Angiotensina (BRA).
18
Abandono do tabagismo.
Para o controle da hipertenso, os alvos devem ser os seguintes:
19
ATENO!
Nos casos de pacientes com DRC estgio 3A com RAC > 30
mg/g, essa avaliao deve ser semestral.
Recomenda-se o encaminhamento para atualizao do
calendrio vacinal, conforme PNI/MS (KDIGO, 2013).
Dever ser realizada sorologia para hepatite B (AgHbs, antiHBc IgG e anti-HBs) no incio do acompanhamento.
20
Estgio 3B
Definio
TFG entre 30 e 44 mL/min/1,73m.
Onde o paciente deve ser acompanhado?
O acompanhamento desses indivduos dever ser mantido nas
unidades bsicas de sade (UBS) para tratamento dos fatores de risco
modificveis para a progresso da DRC e doena cardiovascular, de acordo
com as recomendaes do MS: controle da glicemia, da hipertenso
arterial, dislipidemia, obesidade, doenas cardiovasculares, tabagismo
e adequao do estilo de vida. Havendo necessidade, as unidades de
ateno especializadas em doena renal crnica podero matriciar o
acompanhamento do paciente nesse estgio da DRC.
Como o paciente deve ser avaliado?
A avaliao da TFG, do EAS, RAC e da dosagem de potssio srico
dever ser realizada semestralmente. Os demais exames devero ser
realizados conforme descrito abaixo: clcio, fsforo, hematcrito e
hemoglobina, ferritina e ndice de saturao de transferrina (IST) em
pacientes com diagnstico de anemia (Hb <13g/dL, para homens e
Hb<12, para mulheres), PTH e protenas totais e fraes anualmente
KDIGO (2013).
Quando referenciar os pacientes?
Esses pacientes devem ser encaminhados s unidades de ateno
especializadas em doena renal crnica quando apresentarem uma das
seguintes alteraes clnicas:
RAC acima de 300 mg/g, se no diabtico.
Perda de 30% de TFG com Inibidores da Enzima Conversora
de Angiotensina (IECA) ou Bloqueadores dos Receptores da
Angiotensina (BRA).
Recomendaes para os pacientes no estgio 3A e 3B
1
Abandono do tabagismo;
ATENO
Para o controle da hipertenso, os alvos devem ser os
seguintes:
No diabticos e com RAC < 30: PA < 140/90 mmHg;
Diabticos e com RAC > 30: PA 130/80 mmHg;
Todos os pacientes diabticos e/ou com RAC 30
devem utilizar IECA ou BRA.
Estgio 4
Definio
TFG entre 15 e 29 mL/min/1,73m.
Onde o paciente deve ser acompanhado?
O acompanhamento desses indivduos dever ser realizado
pela equipe multiprofissional composta de, no mnimo, os seguintes
profissionais: mdico nefrologista, enfermeiro, nutricionista, psiclogo,
assistente social, nas unidades de ateno especializadas em doena
renal crnica, mantendo vnculo com as unidades bsicas de sade
(UBS). O tratamento dos fatores de risco modificveis para a progresso
da DRC e doena cardiovascular deve ser mantido de acordo com as
recomendaes do MS: controle da glicemia, da hipertenso arterial,
dislipidemia, obesidade, doenas cardiovasculares, tabagismo e
adequao do estilo de vida.
Como deve ser a avaliao nefrolgica?
A avaliao nefrolgica dever ser realizada trimestralmente ou de
acordo com indicao clnica.
Nesse estgio, dever ser realizado o esclarecimento sobre as
modalidades de TRS por uma equipe multiprofissional da ateno
especializada, com o registro de tal esclarecimento no pronturio.
Caso o paciente opte pela hemodilise como TRS, pode-se
encaminh-lo, aps avaliao criteriosa pelo mdico nefrologista, para
confeco de fstula arteriovenosa em servio de referncia quando a
TFG for menor do que 20 ml/min.
22
Abandono do tabagismo;
23
ATENO!
Dever ser realizada sorologia para hepatite B (AgHbs, antiHBc IgG e anti-HBs) no incio do acompanhamento. Recomendase o encaminhamento para atualizao do calendrio vacinal,
conforme PNI/MS (KDIGO, 2013; SOCIEDADE BRASILEIRA DE
NEFROLOGIA, 2004).
Para o controle da hipertenso, os alvos devem ser os
seguintes:
No diabticos e com RAC < 30: PA < 140/90 mmHg;
Diabticos e com RAC > 30: PA 130/80 mmHg;
Todos os pacientes diabticos e/ou com RAC 30
devem utilizar IECA ou BRA.
24
b)
c)
Semestralmente: vitamina D;
d)
Medicamento
medicamento
Medicamento
Medicamento
Medicamento
medicamento
medicamento
medicamento
medicamento
enrico
25
ATENO
Dever ser realizada sorologia para hepatite B (AgHbs, AntiHBc IgG e Anti-HBs) no incio do acompanhamento. Recomendase o encaminhamento para atualizao do calendrio vacinal,
conforme PNI/MS.
Para o controle da hipertenso, os alvos devem ser os
seguintes:
No diabticos e com RAC < 30: PA < 140/90 mmHg;
Diabticos e com RAC > 30: PA 130/80 mmHg;
Todos os pacientes diabticos e/ou com RAC 30
devem utilizar IECA ou BRA.
26
27
3 - Abandono do tabagismo;
Medicamento
medicamento
Medicamento
Medicamento
Medicamento
medicamento
medicamento
medicamento
medicamento
enrico
ATENO
Em todas essas situaes, deve-se respeitar a condio
clnica e alterao laboratorial do paciente.
Para o controle da hipertenso, os alvos devem ser os
seguintes:
No diabticos e com RAC < 30: PA < 140/90 mmHg;
Diabticos e com RAC > 30: PA 130/80 mmHg;
Todos os pacientes diabticos e/ou com RAC 30
devem utilizar IECA ou BRA.
28
Mensalmente
Hematcrito, hemoglobina, ureia pr e ps sesso de hemodilise, sdio,
potssio, clcio, fsforo, transaminase glutmica pirvica (TGP), glicemia
para pacientes diabticos e creatinina durante o primeiro ano:
i. Quando houver elevao de TGP, deve-se solicitar: antiHBc IgM,
HbsAg e antiHCV;
ii. A complementao diagnstica e teraputica nos casos de
diagnstico de hepatite viral deve ser assegurada aos pacientes e
realizada nos servios especializados.
Trimestralmente
Hemograma completo, ndice de saturao de transferrina, dosagem de
ferritina, fosfatase alcalina, PTH, protenas totais e fraes e hemoglobina
glicosilada para diabticos.
Semestralmente
Vitamina D e antiHBs. Para pacientes suscetveis, definidos como
antiHBC total ou IgG, AgHBs ou antiHCV inicialmente negativos, fazer
AgHbs e antiHCV.
Anualmente
Colesterol total e fraes, triglicrides, alumnio srico, glicemia,
TSH, T4, dosagem de anticorpos para HIV, rx de trax em PA e perfil,
ultrassonografia renal e de vias urinrias, eletrocardiograma;
Exames eventuais
Hemocultura na suspeita de infeco da corrente sangunea e teste do
desferal na suspeita de intoxicao pelo alumnio.
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Absolutas
Relativas
Para os pacientes que optarem pela dilise peritoneal, recomendase uma visita domiciliar para avaliao da adequao ambiental para
realizao do procedimento.
Os exames mnimos realizados para pacientes em dilise peritoneal
devem seguir a seguinte programao:
30
Mensalmente
Hematcrito, hemoglobina, sdio, potssio, clcio, fsforo, creatinina e
glicemia para pacientes diabticos.
Trimestralmente
Hemograma completo, ndice de saturao de transferrina, dosagem
de ferritina, fosfatase alcalina, PTH, glicemia, protenas totais e fraes e
hemoglobina glicosilada para diabticos.
Semestralmente
Vitamina D, colesterol total e fraes, triglicrides. Realizar o Kt/V
semanal de ureia atravs da dosagem da ureia srica e no lquido
de dilise peritoneal. Para pacientes que apresentam funo renal
residual, realizar depurao de creatinina, atravs da coleta de urina
de 24 horas e depurao de ureia, atravs de coleta de urina de 24
horas.
Anualmente
Alumnio srico, TSH, T4, Rx de trax em PA e perfil, ultrassonografia
renal e de vias urinrias, eletrocardiograma.
Exames eventuais
Teste do desferal na suspeita de intoxicao pelo alumnio; na suspeita de
peritonite, anlise do lquido peritoneal com contagem total e diferencial
de leuccitos, bacterioscopia por gram e cultura; teste de equilbrio
peritoneal, no incio do tratamento e repetir nos casos de reduo de
ultrafiltrao e/ou inadequao de dilise. Para o teste de equilbrio
peritoneal, necessrio realizar uma dosagem srica de creatinina e duas
dosagens de creatinina no lquido peritoneal, em tempos diferentes, e
trs dosagens de glicose no lquido peritoneal, em tempos diferentes
(BLAKE; DAUGIRDAS, 2003).
ATENO!
As unidades de ateno especializada em DRC devem
assegurar aos pacientes os antimicrobianos para o tratamento
de peritonite e infeces relacionadas ao uso de cateteres,
desde que as condies clnicas do paciente permitam que essas
infeces sejam tratadas a nvel ambulatorial.
31
32
Fsforo (mg/dl)
PTH (pg/ml)
3,0 4,6
35 70
3,0 4,6
70 110
3,5 5,5
150 - 300
3.1Transplante
Onde o paciente deve ser acompanhado?
Os pacientes com DRC devem ser encaminhados para os servios
especializados em transplante desde o estgio 5-ND.
Quais as modalidades de transplante de rim?
De acordo com o tipo de doador, as modalidades de transplantes
podem ser:
Transplante com doador vivo.
Rim transplantado
Figura 1:
Doador
Receptor
33
Rim transplantado
Doador
Receptor
34
SAIBA MAIS
Para conhecer mais sobre o assunto, acesse:
Noronha IL, Ferraz AS, Silva AP Filho, Saitovich D,
Carvalho DBM, Paula FJ, Campos H, Ianhez LE, Garcia
VD. Transplante Renal: Doador e Receptor. Projeto
DiretrizesSociedade Brasileira de Nefrologia. 2006.
Disponvel em: http://goo.gl/cxR0zF.
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SNTESE DA UNIDADE
Finalizamos mais uma unidade e aqui esto os principais temas
estudados.
Os critrios para o diagnstico da Doena Renal Crnica (DRC)
esto relacionados perda progressiva da funo renal, avaliada
por meio da taxa de filtrao glomerular (TFG).
A participao de profissionais da Ateno Bsica fundamental
para o controle dos fatores de risco nos estgios iniciais
e encaminhamento, quando necessrio, para avaliao
especializada em centros de referncia.
necessrio que antes de iniciar a terapia de substituio renal,
o paciente submeta-se ao tratamento conservador da DRC, em
que as complicaes relacionadas devem ser controladas para
evitar o aumento da morbimortalidade.
A integrao dos diferentes profissionais de sade que prestam
assistncia aos pacientes importante para o xito das aes de
preveno e tratamento.
37
38
REFERNCIAS
BASTOS, M.G. et al. Doena Renal Crnica: problemas e solues.J Bras
Nefrol, v. 26, n. 4, dez. 2004.
BLAKE, P. G.; DAUGIRDAS, J. T. Fisiologia da dilise peritoneal. In: _____.;
_____; ING, T. S. Manual de dilise.3. ed. Superviso e traduo da edio
brasileira de Alcimar Gonalves Santos. So Paulo: MEDSI, 2003.
DIRETRIZ para o tratamento da anemia no paciente com Doena Renal
Crnica. J Bras Nefrol., v.29, supl. 4, p.1-32, 2007.
GRUPO LOPSO DE COMUNICAO. Manual de Transplante Renal da
ABTO. Barueri, SP: [2013?]. Disponvel em: <http://goo.gl/Mpmg89>.
Acesso em: 31 mar. 2014.
KDIGO 2012. Clinical Practice Guideline for the Evaluation and
Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International
Supplements, v.3, n. 5-14, jan. 2013.
KDOQI. Clinical practice guidelines and clinical practice recommendations
for Diabetes and chronic kidney disease. Am J Kidney Dis., v. 49, supl. 2,
p. S1-S182, 2007.
LEVEY, A.S. et al. Definition and classification of chronic kidney disease:
a position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes
(KDIGO). Kidney Int, v.67, p.2089-2100, 2005.
NATIONAL KIDNEY FOUNDATION. KDOQI clinical practice guideline and
clinical practice recommendations for anemia in chronic kidney disease:
2007 update of hemoglobin target. Am J Kidney Dis.,v. 50, p. 471-530,
2007.
39
Leitura complementar:
BASTOS, R.M.R.; BASTOS, M.G. Tabela de Clculo Imediato da Filtrao
Glomerular. J Bras Nefrol, v.27, p.40-43, 2005.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Vigitel
Brasil 2011 sade suplementar: vigilncia de fatores de risco e proteo
para doenas crnicas por inqurito telefnico. Rio de Janeiro, RJ:
Ministrio da Sade, 2012.
GO, S. et al. Chronic Kidney disease and the risks of death, cardiovascular
events, and hospitalizations. N Engl J Med, v.351, p.1296-1305, 2004.
GRASSMANN, A. et al. ESRD patients in 2004: global overview of patient
numbers, treatment modalities and associated trends. Nephrol Dial
Transplant, v.20, n.12, p.2587-93, 2005.
HAMER, R.A.; EL NAHAS, A.M. The burden of chronic Kidney Disease is
rising rapidly worldwide. BMJ, v.332, p.563-564, 2006.
HERZOG, C.A. et al. Cardiovascular disease in chronic kidney disease: a
clinical update from Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO).
Kidney Int, v.80, n.6, p. 572-586, 2011.
IBGE. Projeo da populao do Brasil por sexo e idade para o
perodo 1980-2050: reviso 2004. Rio de Janeiro: IBGE, 2004. 84p.
Disponvel em: <http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/
estimativa2004/metodologia.pdf>. Acesso em: 6 mar. 2014.
KEITH, D.S. et al. Longitudinal follow-up and outcomes among a
population with chronic kidney disease in a large managed care
organization. Arch Int Med, v.164, p.659-663, 2004.
40
41
42
ANEXOS
ANEXO A - Informaes que devem constar no Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (TCLE)
As unidades especializadas em DRC devem disponibilizar informaes
relativas ao tratamento do paciente e essas informaes devem constar
em um TCLE, sendo que uma cpia dever ser entregue ao paciente e
outra deve ser anexada ao pronturio. Cada unidade pode ter o seu texto
prprio, entretanto as informaes mnimas que devem fazer parte desse
documento so:
I - Normas e rotinas do servio de dilise, incluindo os direitos e deveres
do paciente renal crnico;
II - Tipos de tratamentos disponveis na rede de assistncia sade:
hemodilise, dilise peritoneal e transplante, bem como seus benefcios e
riscos;
III - A doena renal crnica, os cuidados com o acesso dialtico (fstulas e
cateteres), as possveis intercorrncias, alimentao e como proceder em
viagens;
IV - Telefones para denncia, endereos das associaes de usurios e da
vigilncia sanitria;
V - Condies para entrada e como acompanhar sua situao na fila de
transplante.
As unidades especializadas em DRC devem fornecer ao paciente documento
sumrio, para eventual atendimento fora da unidade de dilise, com as
43
Agente
Betabloqueadores
Digoxina
2. Analgsicos
Anti-inflamatrios no hormonais
Opioides
44
3. Antibiticos
Penicilina
Aminoglicosdeos
Macroldeo
Fluorquinolona
Tetraciclinas
Antifngicos
Insulinas
Metformina
5. Redutores de colesterol
Estatinas
Fenofibrato
6. Quimioterpicos
Cisplatina
Melfalan
Metotrexate
7. Anticoagulantes
Heparina de baixo peso molecular
Warfarina
45
8. Radiocontraste
Inicos / Alta osmolaridade /
Monomricos:
Diatrizoato, Ioxitamalato
No inicos / Baixa osmolaridade /
Monomricos
Iopamidol, Iohexol, Ioxilan, Iopromide,
Ioversol
Inico / Baixa osmolaridade /
Dimrico
Ioxaglato
No inico / Iso-osmolar / Dimrico
Iodixanol
Contraste no-iodado
Gadolneo
46