Antibioterapia en Periodoncia.

Situacin actual I- Antibiticos Sistmicos

RESUMEN
En este artculo se hace una revisin bibliogrfica sobre la utilizacin de los
antimicrobianos sistmicos en periodoncia. Hoy da existe una gran diversidad de frmacos
con capacidad, cientficamente fundamentada, de ayudar al periodoncista en su actividad
clnica diaria. La evolucin de la periodoncia nos permite con la ayuda de tests
microbiolgicos conocer las bacterias contra las cuales tenemos que actuar, as como los
antibiticos ms eficaces. Se discute tambin las dosis actualmente indicadas.
INTRODUCCIN
En los ltimos aos nos hemos encontrado con una evolucin significativa en el campo del
tratamiento antimicrobano en periodoncia. En efecto, las nuevas evidencias de la
incapacidad del tratamiento mecnico y/o quirrgico para eliminar toda la etiologa
bacteriana en algunas formas de enfermedad periodontal as como la necesidad de sustituir
una antibioterapia muy emprica (basada en el sentido comn y experiencia personal) por
una cientficamente fundamentada con base en datos de laboratorio, han venido motivando
esta constante evolucin. Esto va a permitir una seleccin cada vez mas especifica y mejor
orientada del frmaco a utilizar.
Hoy en da disponemos ya de un arsenal considerable de frmacos de administracin
sistmica o local cuyo objetivo es eliminar las bacterias patgenas para el periodonto.En
esta primera parte de nuestro trabajo vamos a centrarnos solamente en los antibiticos
sistmicos, reservando los locales para otro trabajo posterior.
ETIOLOGA MULTIFACTORIAL DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL
Hay en la literatura un gran nmero de estudios que demuestran una relacin causa-efecto
entre la periodontitis y distintos factores. Las conclusiones obtenidas nos dicen que la
etiologa es multifactorial. Factores tan inespecficos como la raza (principalmente en
personas de origen filipino o de raza negra), el sexo (mas frecuente en los hombres) o la
edad avanzada se aaden a otros mas especficos como son el tabaco o la diabetes,
constituyendo importantes marcadores de mayor riesgo de enfermedad periodontal ms
severa.
La misma relacin esta ya documentada con la presencia en la placa subgingival de
bacterias como P. gingivalis, P. intermedia o F. nucleatum. Otras situaciones como son: un
status socioeconmico o educacional bajo, el vivir en zonas rurales o tener una deficiente
alimentacin (falta de vit. A, B, C, D, calcio o protenas) estn siendo citadas tambin como
factores etiolgicos relevantes. Nada sorprendente es la gran documentacin que relaciona
la gravedad y frecuencia de la enfermedad con la mala higiene bucal, tantas veces tambin
asociada a la ausencia de cuidados dentales profesionales.

MICROBIOLOGA DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL

La bsqueda de agentes etiolgicos para la enfermedad periodontal no es reciente, pues
solo en los aos 60 se estabiliz una relacin causa-efecto entre la presencia de placa
bacteriana y la presencia de enfermedad (4, 5). No se valoraba la variabilidad de la
composicin de la placa entre distintos individuos y dentro del mismo individuo en
diferentes lugares. Diferentes estudios hechos en los aos 70 han concluido de una forma
general que las localizaciones con enfermedad periodontal activa tenan una microbiota
especifica y diferente de las localizaciones sanas en el mismo individuo.

ANTIBITICOS SISTMICOS VS ANTIBITICOS LOCALES

La facilidad de acceder al lugar de la infeccin en el tratamiento de la enfermedad
periodontal nos permite escoger como forma de administrar antibiticos no solo la va
sistmica sino tambin la aplicacin local. Cada uno de los mtodos tiene ventajas y
desventajas especficas.
La utilizacin de la va sistmica posibilita tratar mltiples bolsas simultneamente y
tambin alcanzar otros lugares de la cavidad bucal( dorso de lengua, mucosa bucal, pilares
amigdalinos, etc) que pueden funcionar como reservorios de bacterias. (6, 7, 8). Esta
caracterstica favorable tiene tambin desventajas como reacciones adversas ms frecuentes
(peligro de no utilizacin por parte del paciente) y un mayor riesgo de causar resistencias
bacterianas, lo que se traduce por limitaciones a nivel de dosis y teraputica a utilizar. (6, 7,
8).
Los antibiticos administrados localmente permiten a su vez, alcanzar concentraciones
dentro de la bolsa periodontal 10-100 veces superiores que las conseguidas con la va
sistmica y adems con mucho menor riesgo de provocar reacciones adversas o resistencias
bacterianas en otros lugares del organismo. Siendo as tenemos la posibilidad de usar
frmacos de amplio espectro, cuya utilizacin sistmica no seria muy recomendable. (7, 9)..
TETRACICLINAS
Constituyen un grupo de agentes de amplio espectro eficaces contra muchas especies
Gram-negativas, incluyendo tambin bactrias periodontopatgenas como A.
actinomycetemcomitans. Actan por inhibicin de la sntesis proteica, siendo entonces
primariamente bacteriostticas (6, 10, 11, 12). La doxiciclina y la minociclina son, hoy en
da, las ms usadas en periodoncia.
Las tetraciclinas tienen un alto porcentaje de absorcin cuando se administran por va oral,
gran unin a las protenas plasmticas y elevada liposolubilidad. Su semivida permite
administraciones 1-2 veces al da y las concentraciones alcanzadas en el fluido gingival son
2-4 veces superiores a las sricas (10).

Provocan con alguna frecuencia reacciones adversas como intolerancia gastrointestinal,

diarreas, nuseas (6, 8, 10, 11) Y pueden inducir la aparicin de resistencias bacterianas y
sobre infecciones por Candida o enterobacterias durante el tratamiento (6, 10, 12). Se
encuentran descritas resistencias a la tetraciclina para varios gneros de anaerobios como
Prevotella, Fusobacterium, Porphyromonas, y en algunos pacientes para A.a., debido al
consumo regular del antibitico (13).No debe ser administrada en pacientes embarazadas,
ni conjuntamente con leche, sus derivados y/o anticidos (10, 11).
Las tetraciclinas tienen, adems de la actividad antibacteriana, otras propiedades que
aumentan los beneficios de su utilizacin: accin antiinflamatoria, inhibicin de la
colagenasa y de la reabsorcin del hueso, capacidad de promover la unin de los
fibroblastos a la superficie del diente y capacidad de unirse a los dientes siendo liberadas
lentamente durante algn tiempo (6, 10, 12).
METRONIDAZOL
Frmaco bactericida (del grupo de los nitroimidazoles) que acta al nivel de la sntesis de
DNA, a travs del grupo nitro reducido por ferredoxinas y por otros compuestos
bacterianos (11).Presenta en consecuencia una toxicidad selectiva con relacin a bacterias
anaerobias estrictas (P. gingivalis, P. intermedia, F. nucleatum, Bacteroides) y protozoos,
pero no es activo contra organismos aerbicos o facultativos (A. actinomycetemcomitans,
E. corrodens) (6, 10, 11, 13). Hay sin embargo
estudios que hablan de la existencia de algunos bacilos Gram-negativos anaerobios
(especialmente de P. melanognica y cepas de P. micros) resistentes a los nitroimidazoles
(10, 13).
Administrado normalmente en 3 tomas diarias (cada 6-8 horas) presenta generalmente
buena tolerancia, pudiendo surgir nuseas, vmitos o diarreas (6, 10, 11, 13, 26). No induce
la aparicin de resistencias bacterianas durante el tratamiento, debiendo evitarse su uso en
pacientes embarazadas (10, 11).
Es tambin curioso verificar que a pesar de la toxicidad selectiva sobre anaerobios, una
teraputica con metronidazol sistmico en dosis de 200mg/da/ 10 das (33) obtuvo
disminucin de A.a. en pacientes con Periodontitis juvenil localizada (probablemente
debido al metabolito hidroxil) (33, 34). Clnicamente hubo disminucin de profundidades
de sondaje y del ndice gingival. En este mismo estudio, los resultados obtenidos con la
tetraciclina fueron peores que con el metronidazol.
La administracin de metronidazol puede tambin reducir l numero de dientes con
necesidad de ciruga periodontal (29).
AMOXICILINA + AC.CLAVULANICO
En un estudio con pacientes con Periodontitis refractaria, Magnusson y cols. (35) utilizando
dosis de 250mg/3 veces al da/14 das de amoxicilina+ c. clavulnico combinado con

raspado y alisado radicular, obtuvieran disminucin de la prdida de insercin, de la

profundidad de sondaje y del nmero de lugares con enfermedad activa a los 9 meses.
Usando el mismo protocolo, pero a 24
CLINDAMICINA
Es un macrlido del tipo de la lincosasamina, de accin bacteriosttica, que acta sobre la
subunidad 50s de los ribosomas, alterando la sntesis proteica (10, 41). Su espectro de
accin inclu la P. Gingivalis, P. Intermedia y F. Nucleatum, siendo inactivo sobre la A.
actinomycetemcomitans (10, 13). Su semivida permite administraciones entre cada 6-8
horas, teniendo concentraciones en el fluido crevicular semejantes a las sricas (8, 10, 41).
TERAPIA COMBINADA
Kornman y cols. (47) no han obtenido diferencias clnicas y microbiolgicas entre un
tratamiento con metronidazol +amoxicilina y el tratamiento con metronidazol +
amoxicilina/c.clavulanico. La asociacin metronidazol + ciprofloxacina fue estudiada en
17 pacientes que presentaban periodontitis refractaria (48), sealndose mejoras clnicas y
una disminucin del nmero de los periodonpatgenos.
CONCLUSIONES
Hoy da es unnime que la enfermedad periodontal tiene una etiologa multifactorial. En
efecto, existe un componente gentico que hace el 10% de la poblacin resistente y otro
10% muy susceptible. Adems del componente gentico hay tambin un factor imunolgico
que va influir en la enfermedad periodontal, teniendo como resultado, que individuos con
una inmunidad diminuida sean ms susceptibles a sufrir la enfermedad y a presentar un
avance ms rpido.