REGISTROS DEL PROFESIONAL DE ENFERMERA COMO

EVIDENCIA DE LA CONTINUIDAD DEL CUIDADO*

Lorena Chaparro Daz**,
Diana Carolina Garca Uruea***
RESUMEN
El objeto del estudio es responder: qu registra el profesional de enfermera
como evidencia de la continuidad del cuidado en los servicios de
hospitalizacin de una institucin prestadora de servicios de salud de II
nivel.
Se realiz un estudio de tipo descriptivo exploratorio transversal; se elabor
y aplic el instrumento de chequeo de los registros de enfermera, previa
prueba piloto; el cual se bas en parmetros existentes en instituciones de
salud, la teora publicada acerca de la temtica y la reglamentacin de las
historias clnicas (Resolucin 1995 de 1999, Minsalud), entre otras.
La recoleccin de la informacin fue efectuada por las investigadoras entre
el 20 de enero y el 7 de febrero de 2003 en el turno de la tarde de lunes a
viernes, con una muestra de 124 historias clnicas que corresponden a
21,5% del movimiento de historias en ese periodo.
Los resultados muestran que los registros de mayor uso son: la hoja de
medicamentos, rdenes de enfermera (pedido de insumos de enfermera) y
el chequeo de las rdenes mdicas; adicionalmente la continuidad del
cuidado no se demuestra por la escasa aplicacin del proceso de
enfermera, as como la ausencia de formatos de registro que le son propios
a la disciplina y que permiten evidenciar el cuidado continuado. Sumado a
esto el tipo de registro realizado en las hojas de notas de enfermera se
acerca al sistema narrativo. Finalmente hay poca pertenencia con los
registros realizados por la (el) enfermera (o) por la carencia de los criterios
de diligenciamiento tico-legales.
INTRODUCCIN
La enfermera como disciplina permite al profesional ser autnomo,
pertenecer al equipo de salud, ya sea que ste se encuentre en el mbito
comunitario u hospitalario, siendo ste ltimo la base para la realizacin del
presente estudio, que busca evidenciar la continuidad del cuidado
proporcionado por el profesional de enfermera mediante los registros que
realiza en los diferentes servicios de hospitalizacin.
El profesional de enfermera recibe durante su formacin universitaria los
componentes tericos bsicos sobre la importancia y uso de los registros de
enfermera y de cmo estos demuestran la ejecucin del cuidado
administrado al paciente, as como demostrar el nivel de productividad en la
prestacin de servicios de enfermera.
La prctica profesional de enfermera en el mbito hospitalario, dirige su
que-hacer al cuidado directo de los pacientes a cargo y junto con la
realizacin del correspondiente registro que evidencia la aplicacin del

proceso de enfermera, garantizando as la continuidad del cuidado;

adicionalmente el profesional realiza actividades de tipo administrativo que
hacen parte de este mismo proceso.
Los registros de la (el) enfermera(o) son de gran importancia tanto para el
enriquecimiento de la disciplina en el mantenimiento de las actividades
propias del rea, como para el paciente a quien se le satisface sus
necesidades por medio de las intervenciones de cuidado realizadas por
parte de la (el) enfermera (o), y finalmente para la institucin prestadora de
servicios porque hace parte de la calidad de atencin y ofertada por los
profesionales del equipo de salud en el que se encuentra laborando
enfermera.
Finalmente este estudio busc demostrar el grado de compromiso de la (el)
enfermera (o) con el mantenimiento del estatus de la profesin, los sujetos
de cuidado, las instituciones de salud y el sistema de salud del pas, adems
de la reflexin del valor tico y legal de los registros que a diario se realizan
y que son la evidencia de cuidado continuado.
MARCO TERICO
El registro de enfermera "es un documento especfico que hace parte de la
historia clnica en el cual debe describirse cronolgicamente la situacin,
evolucin del estado de salud en intervenciones de promocin de la vida
prevencin de la enfermedad, tratamiento y rehabilitacin que los
profesionales de enfermera brindan a la persona, familia y comunidad".(1)
Existen tres sistemas de registro en enfermera: sistema narrativo, sistema
orientado a problemas (SOIPIE y PIE) y sistema con un rea de inters
especfico (DAR).(2)
Como normas de calidad de los registros de enfermera se debe indagar
acerca de:
Qu datos relativos a los resultados del cuidado de enfermera van a ser
tiles a las enfermeras y otros profesionales de la salud?
Se vieron resultados positivos del cuidado de enfermera que fue
administrado para alcanzar este objetivo?
Qu actividades de enfermera adicional se requieren para que el
paciente experimente resultados positivos?(3)
Marco legal
Inicialmente enfermera se basaba en la tica mdica, pero con el
surgimiento de la Resolucin 1995 de 1999 del Ministerio de salud,
Colombia establece la normas para el manejo de la historia clnica, y el
equipo de salud dentro del que hace parte la enfermera debe cumplir con
estndares de diligenciamiento: "la historia clnica debe diligenciarse de
forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar
espacios en blanco y sin la utilizacin de siglas. Cada anotacin debe llevar
la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del
autor de la misma".(4)

Esta resolucin le da autonoma al prestador de servicios (Institucin) para

"que adopte formatos y medios de registro que respondan a sus
necesidades"(5)
Adicionalmente a esta normatividad, especfica para el rea de la salud,
existe el Cdigo de Procedimiento Civil, que direcciona el comportamiento
como ciudadano.
TIPO DE ESTUDIO
El estudio se realiz con un diseo de tipo descriptivo exploratorio
transversal. Es descriptivo exploratorio por-que permite conocer, describir y
analizar la garanta de la continuidad del cuidado evidenciado en el registro,
a travs de la medicin de cada una de las variables independientemente
de las otras; con el fin de representarlas fueron seleccionadas as: existencia
de formatos para el registro de enfermera, diligenciamiento y/o chequeo de
los mismos; frecuencia de registro; tipo de registro utilizado (para notas de
Enfermera); registro de etapas del proceso de enfermera y faltas en el
diligenciamiento de los registros de la (el) enfermera (o). Con este estudio
existe la posibilidad de hacer predicciones incipientes aunque sean
elementales. Es transversal porque implica la recoleccin de datos en un
determinado tiempo (3 semanas)
UNIVERSO Y MUESTRA
El universo fue el 100% de las historias clnicas generadas entre el 20 de
enero y el 7 de febrero de 2003 en el turno de la tarde de lunes a viernes,
en los servicios de hospitalizacin de una institucin de salud de II nivel.
La muestra se alcanz con 124 historias (21,5%), lo que permiti ser
representativo. El criterio de seleccin de historias clnicas, fue de manera
aleatoria, teniendo en cuenta el registro diario de historias revisadas
utilizando la identificacin del paciente, con el fin de evitar que se revisara
nuevamente una misma historia.
INSTRUMENTO
Una vez realizada la revisin terica, no se encontr ningn instrumento que
se acoplara a las necesidades de la pregunta, por lo tanto se dise el
"Instrumento de chequeo de los registros de enfermera"(Anexo 1), luego
fue sometido a una prueba piloto con el fin de ver la funcionalidad del
mismo para la respuesta de la pregunta. ste incluye una lista de formatos
de registro para enfermera que son necesarios para brindar cuidado en el
contexto hospitalario, dividido en existencia, diligenciamiento y chequeo de
formatos; frecuencia de registro; tipo de registro utilizado; registro de
etapas del proceso de enfermera y faltas en el diligenciamiento de los
registros. Fueron excluidos de esta prueba los registros del personal auxiliar
de enfermera.
RESULTADOS
Enfermera debe mantener la relacin existente entre la teora y la prctica
generando criterios que den respuesta a las necesidades de mantenimiento
y mejoramiento de los registros de enfermera en la prctica profesional.

1. Diligenciamiento de los registros de enfermera

El mayor peso porcentual en el diligenciamiento de los registros por el
profesional de enfermera es la hoja de tratamientos (hoja de
medicamentos) con un 81,5%, seguido de rdenes de enfermera (pedido de
insumos) con 66,5% y hoja de notas de enfermera 6,5%.
De 13 formatos existentes para brindar cuidado, la enfermera(o) slo
diligencia tres, lo que permite afirmar este resultado, es que aunque el
formato de registro de notas de enfermera (hoja de notas de enfermera)
existe y que permite dentro del proceso de enfermera conocer la evolucin
del paciente frente a los cuidados administrados, su diligenciamiento por
parte del profesional, es mnimo. (Figura 1)
Figura 1. Formatos que Diligencia la (el) Enfermera (o)*
2. Frecuencia del registro
Del total de las historias clnicas revisadas en la muestra, el 81,5%
corresponde a la frecuencia de casi siempre en el diligenciamiento por parte
del profesional de enfermera en el formato de la hoja de tratamientos (hoja
de medicamentos), ordenes de enfermera (pedido de insumos) tiene un
56,5% ubicada igualmente en la frecuencia anterior.
En la hoja de notas de enfermera la frecuencia de diligenciamiento
correspondi a algunas veces, con un porcentaje de 6,5%.
En cuanto a la frecuencia de chequeo del formato de rdenes mdicas fue
de casi siempre con un 94,4%, la evolucin mdica obtuvo de una
frecuencia de chequeo de algunas veces correspondiente al 33,9%. Esto
muestra la concordancia existente con el anlisis de la informacin de la
figura 2 en lo referente al chequeo de estos formatos por parte del
profesional de enfermera.
Figura 2. Frecuencia de Registro del Profesional de Enfermera en la Historia
Clnica.*
A partir de lo enunciado anteriormente la frecuencia del diligenciamiento
por parte del profesional en los registros usados para este fin no es
suficiente para evidenciar el cuidado y la continuidad del mismo.
Sin embargo hay inters del profesional por registrar en la hoja de notas de
enfermera, como lo mostr el 6,5% en la frecuencia de diligenciamiento.
Esto permite decir que existe la posibilidad de ser diligenciado por la
enfermera(o) dando oportunidad a la aplicacin del proceso de enfermera
como cuidado y registro de ste.

3. Sistema de Registro
En el 100% de los registros en la hoja de notas de enfermera realizados por
el profesional de enfermera (ocho registros), se encontr como soporte del

cuidado administrado por el profesional de enfermera, en el sistema de

registro se encontr una aproximacin al sistema narrativo ya que los
elementos que enuncia Jimnez y Gutirrez (1997) como lo son: diagnstico
y evaluacin no existen, convirtiendo en insuficiente el proceso de
enfermera para la continuidad del cuidado como evidencia del mismo. Este
sistema se centra en describir datos de ingreso, egreso o problemas
administrativos confirmando lo que se enunci anteriormente.
4. Etapas del proceso de enfermera evidenciadas en el registro del
profesional de enfermera
Las etapas del proceso de enfermera se evidencian de la siguiente forma: la
valoracin, en la hoja de enfermera con un 6,5%, la planeacin en los
formatos de ordenes de enfermera (pedido de insumos) 70% y ejecucin en
la hoja de tratamientos (hoja de medicamentos) 81,5%. (Figura 3)
Figura 3. Etapas del Proceso de Enfermera Evidenciadas en los Registros de
Enfermera.*
La formulacin del diagnstico de enfermera y la evaluacin como etapas
intermedia y final respectivamente no mostraron ningn peso porcentual.
Por ltimo como otros, est el formato de rdenes y evolucin mdica con
un 94,4 y 33,9% respectivamente, que son utilizados como referencia para
dar cuidado como se mencion anteriormente.
A partir de lo anterior se evidencia que el proceso pierde secuencia en sus
etapas por falta de un diagnstico el cual permite elaborar un plan de
cuidados centrados en las necesidades del paciente y as mismo con la
evolucin.
Esto demuestra que las etapas existentes no son suficientes para dar
cuidado continuado, porque la valoracin es mnima y el tipo de registro es
una aproximacin al sistema narrativo. Lo que no suministra informacin
pertinente para un diagnstico de enfermera, trasladndose la planificacin
de intervenciones a una lista de insumos para procedimientos y a la vez
reduciendo la ejecucin al cumplimiento de rdenes mdicas.
Por ltimo la continuidad del cuidado no se evidencia porque no existen
registros correspondientes a la evaluacin de las intervenciones realizadas
al paciente.
5. Faltas en el diligenciamiento de los registros que realiza el profesional de
enfermera
Las faltas de mayor peso porcentual son espacios en blanco 28% y sin
nombre 27%, seguidas de sin firma de responsabilidad 14% y sin fecha
14%, letra ilegible y poco clara 14%, por ltimo estn el uso de siglas 6%,
tachones 5% y enmendaduras 2% siendo estas ltimas en las que menos
incurre el profesional de enfermera.(Figura 4)
Figura 4. Faltas en el Diligenciamiento de los Registros*
Se demuestra que enfermera no da cumplimiento a la Resolucin 1995 de
1999 en el Artculo 5, donde se enuncian los parmetros para el correcto

diligenciamiento de los registros de enfermera, adems de que en algunos

casos se aduce el desconocimiento y ste no lo exime de la culpa y por
ende el profesional de enfermera debe ser impecable en sus registros.
Enfermera debe estar a la vanguardia de lo que sucede en cuanto al rea
de y asesorarse constantemente por otras disciplinas y entes (Tribunal tico
de Enfermera para profesionales de enfermera).
CONCLUSIONES
Los registros de mayor uso son la hoja de medicamentos, rdenes de
enfermera y rdenes mdicas, que no demuestran la continuidad del
cuidado por datos incompletos en la hoja de medicamentos, y no permiten a
otros profesionales saber la fecha de inicio y terminacin del medicamento,
esta deficiencia obstaculiza la planeacin del cuidado de enfermera que
controle y mitigue posibles complicaciones ya que se pierde la evolucin del
paciente en cuanto a las respuestas que se pudieran generar frente al
tratamiento recibido.
El tipo de registro utilizado en las notas de enfermera por el profesional
de Enfermera, se acerca al sistema narrativo, ya que el proceso de
enfermera en sus etapas de la valoracin, planeacin y la evaluacin, no
son suficientes para dejar evidencia del cuidado continuado.
La etapa del proceso de enfermera que mayor veces se presenta en los
registros del profesional, es la ejecucin, con la administracin de
medicamentos. La planeacin se evidencia en las rdenes de enfermera y
las rdenes mdicas.
La ausencia de diligenciamiento de otros registros como el krdex, recibo
y entrega de turno, historia de enfermera, disminuyen la aplicacin del
proceso de enfermera y por este motivo no se evidencia la continuidad del
cuidado, sumndose la disminucin de trabajo en equipo.
Presenta mayor peso de uso el chequeo de la hoja de rdenes mdicas
para atender al paciente, dificultando la aplicacin del proceso de
enfermera que le da autonoma y criterios para brindar el cuidado.
La orden de enfermera tan slo es una lista de los insumos necesarios
para realizar procedimientos al paciente, desconociendo aspectos
importantes como planeacin, la valoracin, intervencin y evaluacin para
validar la intervencin de enfermera en la satisfaccin de las necesidades
del paciente y mejorar la evolucin del mismo.
Falta de pertenencia del registro que realiza el profesional de enfermera
evidenciado por la ausencia de los criterios legales para el diligenciamiento
de los mismos como los espacios en blanco, la ausencia de nombre y firma,
letra ilegible y poco clara, presentado en proporciones altas.
El uso adecuado y oportuno de los registros de enfermera permiten
calidad en la atencin de enfermera, que se manifiesta en satisfaccin del
paciente, disminucin de estancia, disminucin de material
medicoquirrgico y medicamentos, en definitiva control de gastos
innecesarios y por tanto ser el garante de la evidencia en la continuidad del
cuidado.

DISCUSIN
A la luz de los resultados encontrados, creemos que se hace necesario
trascender en la pregunta de saber Qu? al Cmo? registra el profesional de
enfermera y evidenciar la evolucin de los registros realizados,
preferiblemente por iniciativa de las enfermeras que laboran en mbito
hospitalario.
A partir del estudio se puede elaborar un protocolo o manual que
establezcan los componentes mnimos de cada uno de los registros de
enfermera.
El registro escrito evidencia la evolucin del paciente en el proceso de
salud-enfermedad dentro de una institucin hospitalaria y sta se convierte
en la proteccin legal; enfermera "debe dejar constancia escrita del acto de
cuidado que refleja el ejercicio profesional, es la prueba de los lineamientos
humanos, ticos y cientficos desarrollados. El acto de cuidado que no se
registra no se realiz" esta frase es un llamado que justifica la importancia
de valorar el registro de enfermera.
La dificultad para realizar los registros de enfermera de manera manual,
sugiere que se deben formular propuestas tangibles de informatizacin de
los registros de enfermera y as mejorar el uso del tiempo para el cuidado
directo del paciente.