COMISIN DE PROTECCIN AL CONSUMIDOR

ADVERTENCIA: Deber adjuntarse al presente documento un

escrito sealando de manera clara, ordenada y detallada los
hechos de la denuncia. El presente documento no constituye un
formato de denuncia.
DATOS GENERALES DE LA DENUNCIA INFORMATIVA
1. DATOS DEL INTERESADO / DENUNCIANTE 1: (si fuera ms de uno, solicitar y llenar el Anexo I y marcar recuadro con
una X):

Nombre completo si es persona natural o nombre exacto de la razn social si es persona jurdica
DNI

Nmero de RUC

Telfonos

Domicilio donde hacer llegar las notificaciones

Referencias de la ubicacin del domicilio
2. DATOS DEL PROVEEDOR DENUNCIADO: (si fuera ms de uno, solicitar y llenar el Anexo I y marcar recuadro con
una X):
Nombre completo si es persona natural o nombre exacto de la razn social vigente si es una persona jurdica

Nombres completos y N de DNI del Representante legal

Domicilio cierto donde hacer llegar las notificaciones (Indicar el domicilio actual, bajo apercibimiento que la
denuncia sea declarada inadmisible) as como referencias del domicilio. Se deber verificar previamente.

Referencias de la ubicacin del domicilio

Direccin de correo electrnico

3.

Telfonos

BREVE RESUMEN DE LOS HECHOS DENUNCIADOS

___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
4.

RELACIN DE DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN OBLIGATORIAMENTE PARA TODAS LAS DENUNCIAS

La denominacin Interesado ser aplicable en los casos en que las presuntas infracciones cometidas por el proveedor hayan sido
efectuadas a partir de la entrada en vigencia del Cdigo de Proteccin y Defensa del Consumidor (2 de octubre de 2010). Asimismo,
la denominacin Denunciante ser aplicable en aquellos casos de presuntas infracciones cometidas antes de la entrada en vigencia
del referido cdigo.

F-CPC-04/1E

COMISIN DE PROTECCIN AL CONSUMIDOR

Comprobante de pago de la tasa2 (1)

Si el interesado es Persona Jurdica: Poderes del
representante, documentos que acrediten su
existencia y R.U.C.
Si el interesado es una Asociacin: Copia simple de la
escritura pblica de su estatuto, Declaracin jurada
de encontrarse inscrita en el INDECOPI y Si la
denuncia es por un inters individual, los
documentos que acrediten que el/los representado/s
es/son miembro/s de ella.

Escrito de denuncia
Formato de solicitud de medidas correctivas y de
costas y costos (F-CPC-03)
Copia del Documento de Identidad (DNI) del
interesado o representante

5.

RELACIN DE DOCUMENTOS QUE DEBERN ADJUNTARSE, DE SER EL CASO

Marque con una X los documentos que adjunta a su escrito de denuncia:

Copia del documento de venta o de prestacin del
servicio (contrato, boleta, factura, gua de
remisin, pro forma, adendas suscritas,
plizas, estados de cuenta, etc.)
Cartas que se hubiera cursado con el proveedor
Pericias y/o informes tcnicos que acrediten las
fallas alegadas

Documento referente a la garanta otorgada por el

proveedor
Fotografas que acrediten el defecto alegado
Acta de constatacin policial

NOTA: Usted podr adjuntar cualquier otro documento que considere que aportar mayores elementos de juicio a
la Comisin al momento de emitir un pronunciamiento.
Declaro bajo juramento que los datos consignados en este documento y que los documentos adjuntos son verdaderos.
Ciudad __________ Fecha ____ de _____________ de 201___.
________________________________________________
Firma del Interesado / Denunciante o del Representante
________________________________________
Nombre completo del Interesado / Denunciante
________________________________________
Nmero de documento de identidad

El pago de tasa se realiza en las cajas del Indecopi o se puede realizar el depsito de la tasa en los siguientes bancos:
Banco de Crdito : 193-1161125-0-34
Banco Scotiabank : 000-0186511
Banco de la Nacin : 000-282545

F-CPC-04/1E

COMISIN DE PROTECCIN AL CONSUMIDOR

(EN CASO HUBIERA MAS DE UN INTERESADO O DENUNCIADO, ADJUNTAR ESTA HOJA)

ANEXO 1

DATOS DEL INTERESADO 2

Nombre completo si es persona natural o nombre exacto de la razn social si es persona jurdica
DNI

Nmero de RUC

Telfonos

Domicilio donde hacer llegar las notificaciones

DATOS DEL INTERESADO 3
Nombre completo si es persona natural o nombre exacto de la razn social si es persona jurdica
DNI

Nmero de RUC

Telfonos

Domicilio donde hacer llegar las notificaciones

DATOS DEL INTERESADO 4
Nombre completo si es persona natural o nombre exacto de la razn social si es persona jurdica
DNI

Nmero de RUC

Telfonos

Domicilio donde hacer llegar las notificaciones

DATOS DEL PROVEEDOR DENUNCIADO 2

Nombre completo si es persona natural o nombre exacto de la razn social vigente si es una persona jurdica
Domicilio cierto donde hacer llegar las notificaciones (Indicar el domicilio actual, bajo apercibimiento que la denuncia sea
declarada inadmisible) as como referencias del domicilio (opcional). Se recomienda verificarlo previamente.
Direccin de correo electrnico

Telfonos

DATOS DEL PROVEEDOR DENUNCIADO 3

Nombre completo si es persona natural o nombre exacto de la razn social vigente si es una persona jurdica
Domicilio cierto donde hacer llegar las notificaciones (Indicar el domicilio actual, bajo apercibimiento que la denuncia sea
declarada inadmisible) as como referencias del domicilio (opcional). Se recomienda verificarlo previamente.
Direccin de correo electrnico

Telfonos

DATOS DEL PROVEEDOR DENUNCIADO 4

Nombre completo si es persona natural o nombre exacto de la razn social vigente si es una persona jurdica
Domicilio cierto donde hacer llegar las notificaciones (Indicar el domicilio actual, bajo apercibimiento que la denuncia sea
declarada inadmisible) as como referencias del domicilio (opcional). Se recomienda verificarlo previamente.
Direccin de correo electrnico

F-CPC-04/1E

Telfonos