Professional Documents
Culture Documents
: ...................................................................................................................................................................................
No
.
:....
No
.
10
10
11
11
Tanda Tangan
Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.
Pendamping
Catatan: Halaman portofolio ini sebaiknya disalin sinar (fotokopi) karena anda akan membuat sejumlah laporan yang
sekaligus merupakan catatan untuk bekal dan berpraktik nantinya.
Borang Portofolio
Nama Presentan : dr. Dika Putrayuda
Nama Wahana: PKC Duren Sawit,Jakarta Timur
Topik: Kasus Jiwa
Tanggal (kasus): 19 mei 2015
Nama Pasien: Tn. A
No. RM : -
Tanggal Presentasi:
Mei 2014
Tempat Presentasi:
Obyektif Presentasi:
Keilmuan
Diagnostik
Neonatus
Keterampilan
Manajemen
Penyegaran
Masalah
Bayi
Tinjauan Pustaka
Istimewa
Anak
Remaja
Dewasa
Lansia
Bumil
Deskripsi: Seorang laki-laki 32 tahun dengan keluhan gelisah, tidak bisa tidur, susah makan, marah-marah sejak 1 bulan
Tujuan: Mengetahui diagnosis pasien dengan gangguan jiwa dan melakukan tatalaksana secara cepat dan tepat.
Bahan bahasan:
Tinjauan Pustaka
Riset
Kasus
Audit
Cara membahas:
Data pasien:
Diskusi
Nama: Tn. A
Nama Klinik:
Pos
Terdaftar sejak:
3. Riwayat Penyakit Dahulu : pasien belum pernah mengalami hal seperti ini
6. Riwayat kebiasaan dan psikososial: pasien tinggal bersama dengan ibunya dan seorang adik pasien, pasien jarang bergaul dengan
tetangga karena terlalu sensitif.
4. Riwayat imunisasi: -
RIWAYAT PSIKIATRI
Berdasarkan
a. Masa Prenatal
Menurut ibu, pasien merupakan anak ke 2 dari 3 bersaudara yang lahir dari pernikahan yang sah dan dikehendaki oleh kedua orang tua
Pasien lahir cukup bulan dengan berat 3000 gram, spontan dan dibantu oleh bidan . Saat proses kelahiran, tidak ada
kelainan pada diri pasien. Ibu pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan maupun jamu-jamuan selama kehamilan.
b. Masa Kanak-kanak Dini (0-3 tahun)
Menurut ibu pasien, pasien diasuh langsung oleh kedua orang tuanya. Tumbuh kembang pasien normal sesuai dengan usianya. Pasien bisa
tengkurap usia 9 bulan, duduk usia 12 bulan, berjalan 18 bulan, bicara belum lengkap 18 bulan, bicara lengkap 24 bulan. Pasien tidak
mempunyai kebiasaan menggigit kuku.
c. Masa Kanak-Kanak Pertengahan ( 4 11 tahun)
Menurut ibu pasien, tumbuh kembang pasien normal seperti anak seusia lainnya. Pasien memiliki sifat pendiam dan tertutup. Pasien tidak
Memiliki teman akrab. Pasien tidak pernah menyakiti binatang dan pasien tidak ketakutan terhadap sesuatu. Pasien tidak pernah ada
masalah dengan kakaknya.
2. Masa Pubertas dan Dewasa
Hubungan Sosial
Hubungan pasien dengan saudara pasien cukup baik, meskipun pernah sesekali pasien bertengkar dengan saudaranya, namun setelah itu baik
kembali. Pasien cukup baik dengan lingkungan yang sudah dikenalnya. Pasien tergolong orang yang tertutup, jarang menceritakan masalah
pribadinya kepada keluarga.
Riwayat Pendidikan Formal
Menurut ibu pasien, pendidikan terakhir pasien adalah TK (usia 4 tahun). Pasien melanjutkan ke Sekolah Dasar sampai Sekolah Menengah
Pertama, karena keadaan ekonomi yang sulit. Selama masa sekolah tidak ada perilaku pasien yang melanggar norma-norma sekolah.
Masa Dewasa
a. Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah bekerja di warung dan toko selama satu tahun, namun pasien memiliki masalah terhadap teman kerjanya hingga pasien
memutuskan untuk berhenti bekerja.
b. Riwayat Aktivitas Sosial dan Situasi Kehidupan Sekarang
Hubungan pasien dengan tetangga tidak cukup baik. Pasien tinggal sendiri di gubuk namun saat ini gubuk pasien sudah rusak dan tidak dapat
ditinggali sehingga pasien menumpang di rumah ibunya. Pasien tidak bekerja sehingga kehidupannya ditanggung oleh ibu pasien. Seharihari pasien hanya melakukan kegiatan rutin membantu ibu seperti pekerjaan rumah tangga dan hanya merokok 2 bungkus per hari.
c. Riwayat Pernikahan
Pasien belum menikah
Riwayat Keluarga
Pasien adalah anak kedua dari tiga bersaudara. Kakak pasien perempuan sudah menikah dan memiliki dua orang anak. Kakak perempuan
pasien tinggal bersama suami dan dua orang anak. Pasien juga sudah tinggal bersama istrinya. Pasien jarang menceritakan permasalahanpermasalahan yang sedang dihadapi kepada keluarga. Hubungan pasien dengan ibu, ayah, dan kakak perempuannya cukup harmonis
Skema Keluarga
: tidak ada
b. Khayalan
: tidak ada
c. Sistem Penilaian
STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
Penampilan
Pasien adalah seorang laki-laki, postur tubuh kurus dengan perawakan sedang, dengan berat badan kurang lebih 40 kg dan tinggi badan kurang
lebih 157 cm, tampak sehat, penampilan sesuai dengan usia, kulit sawo matang dan rambut lurus. Pada saat wawancara pasien mengenakan
kaos berwarna hitam lengan pendek dan celana pendek (sebatas lutut) berwarna hitam serta memakai sendal jepit. Cara berjalan pasien biasa,
posisi tubuh tegak dan gerakan tubuh terlihat aktif.
Pembicaraan
Volume
: Sedang
Irama
: Teratur
Kelancaran
: Lancar
Kecepatan
: Sedang
Gangguan bicara
: Tidak ada
: hipotim
Afek
: datar
Keserasian
: serasi
Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
1. Riwayat halusinasi auditorik
: Ada (mendengarkan bisikan-bisikan yang selalu mengejek dirinya namun pasien tidak
mengenali suara tersebut)
2. Visual
: Tidak ada
: Tidak ada
4. Gustatorik
: Tidak ada
5. Taktil
: Tidak ada
2. Ilusi
: Tidak ada
3. Depersonalisasi
: Tidak ada
4. Derealisasi
: Tidak ada
Proses Pikir
1. Produktivitas
: Cukup ide
2. Kontinuitas
- Blocking
:
: Tidak ada
- Asosiasi longgar
- Inkoherensia
: Tidak ada
- Neologisme
: Tidak ada
- Flight of Idea
: Tidak ada
- Sirkumstansial
: Tidak ada
- Tangensialitas
: Tidak ada
3. Hendaya bahasa
: Tidak ada
Isi Pikiran
Preokupasi
Gangguan isi pikir
: Tidak ada
Riwayat waham persekutorik : Ada (pasien merasa keluarga dan orang sekitar mengawasi dirinya)
Waham kebesaran
: Tidak ada
Waham referensi
: Tidak ada
Delution of control
: Tidak ada
thought echo
: Tidak ada
thought broadcasting
: Tidak ada.
thought withdrawal
: Tidak ada.
thought insertion
: Tidak ada.
Obsesi
: Tidak ada
: Compos mentis
2. Orientasi
Waktu
Tempat
Orang
: Baik (pasien dapat menyebutkan hari, tanggal, bulan, dan tahun saat pasien di wawancara oleh dokter)
: Baik (pasien mengetahui berada di Puskesmas)
: Baik (pasien dapat mengenali dokter)
3. Konsentrasi
4. Daya Ingat
Jangka panjang
Jangka sedang
: Baik (Pasien dapat mengingat kapan dan jam berapa pasien dibawa ke Puskesmas)
Jangka pendek
Segera
6. Visuospasial
: Baik (pasien dapat mengikuti gambar segilima berhimpit seperti yang dokter muda contohkan)
7. Pemikiran Abstrak
8. Kemampuan membaca dan menulis : Baik (pasien dapat menuliskan nama lengkap serta dapat membaca apa yang dokter
tuliskan)
9.
Hendaya bahasa
: Tidak ada
Pengendalian Impuls
Baik (pasien dapat mengendalikan dirinya saat diwawancara)
Daya Nilai
1. Penilaian Sosial
: Baik
: Baik
RTA
: Terganggu
Tilikan
: Dapat dipercaya
STATUS FISIK
Status Interna
Keadaan Umum
Kesadaran
Tanda vital
- Tekanan darah
- Nadi
- Pernapasan
- Suhu
Kepala
Mata
Mulut
THT
Leher
Thorax
Abdomen
Ekstremitas
Kulit
: Baik
: Compos Mentis
: 110/80 mmHg
: 80 kali/menit
: 20 kali/menit
: 36,6 o C
: Normocephal, rambut hitam, distribusi merata.
: CA (-/-). SI( -/-), pupil bulat isokor, RCL/RCTL(+/+)
: Bibir tidak kering, sianosis (-)
: Dalam batas normal
: Pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)
: Pulmo : vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
: supel, nyeri tekan (-), hepatosplenomegali (-), BU (+)
: akral hangat, edema (-/-), RCT < 2 detik
: lesi (-)
Status Neurologis
Rangsang Meningeal
Mata
a. Gerakan
b. Bentuk Pupil
c. Rangsang Cahaya
Motorik
- Tonus
: Baik
- Turgor
: Baik
- Kekuatan
: Baik
- Koordinasi
: Baik
: Tidak ada
: Baik ke segala arah
: Bulat, isokor
: (+/+)
Kesadaran
: Compos mentis
Mood
: Hipotim
Afek
: Datar
Gangguan persepsi
:
Riwayat halusinasi auditorik (mendengarkan bisikan-bisikan namun pasien tidak mengenali suara tersebut)
5. Gangguan proses pikir
: Tidak ada
6. Gangguan isi pikir
: Riwayat waham persekutorik
7. RTA
: Terganggu
8. Tilikan
: Derajat I
9. Pengendalian impuls
: Baik
10. Taraf dapat dipercaya
: Dapat dipercaya
FORMULASI DIAGNOSIS
Menurut ikhtisar penemuan bermakna dan PPDGJ-III, kasus ini digolongkan ke dalam Gangguan Psikotik Lir-Skizofrenia Akut (F 23.2) karena
memenuhi kriteria diagnostik :
Aksis I
Onset gejala psikotik harus akut ( 2 minggu atau kurang, dari suatu keadaan non-psikotik menjadi keadaan yang jelas psikotik ).
Gejala-gejala yang memenuhi kriteria untuk skizofrenia (F.20) harus sudah ada untuk sebagian besar waktu sejak berkembangnya
gambaran klinis yang jelas psikotik.
Kriteria untuk psikosis polimorfik akut tidak terpenuhi.
Aksis II
Aksis III
Aksis IV
Aksis V
Saat ini :
GAF 70-61
: Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik
Fungsi merawat diri : Pasien mampu mengurus dirinya dan mampu menjaga kebersihan dirinya, berpenampilan sopan dan
melakukan aktivitas biasa dengan baik.
Fungsi pekerjaan
: Pasien belum dapat melakukan pekerjaan.
Fungsi relasi dengan lingkungan : Pasien belum dapat bersosialisasi dengan teman-temannya di bangsal dan dokter.
Fungsi gunakan waktu luang : Pasien menggunakan waktu luang dengan berdiam diri di kamar.
EVALUASI MULTIAKSIS
AKSIS I
AKSIS II
AKSIS III
: Tidak ada
AKSIS IV
AKSIS V
: GAF 70-61 (Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik)
DIAGNOSIS
DIAGNOSIS BANDING : Gangguan waham organik (F06.2), gangguan skizofrenia lainnya (F20.8)
DAFTAR MASALAH
1. Problem organobiologi
: Tidak ada
PROGNOSIS
Quo ad vitam
: bonam
Quo ad functionam
: bonam
Quo ad sanactionam
: dubia ad bonam
Antipsikotik
: CPZ 2 x 100 mg
Haloperidol 2 x 1,5 mg
Injeksi CPZ 100 mg (bila perlu)
Injeksi delladryl 2 cc (bila gelisah)
Daftar Pustaka :
Maslim, Rusdi. 2001. Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III. Jakarta : Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa
1. Penegakkan diagnosis gangguan psikotik akut
2. Tatalaksana pasien dengan gangguan psikotik akut
3. Edukasi pada keluarga pasien dengan gangguan psikotik akut
4. Plan:
Diagnosis: : Gangguan Psikotik Lir Skizofrenia Akut (F23.2)
Pengobatan:
Pendidikan:
Psikoterapi
a.
Suportif
bermanfaat.
Memberikan semangat dan masukan positif serta mengarahkan pasien agar selalu percaya akan kemampuan dirinya dan selalu berpikir
positif terhadap orang lain.
b. Keluarga
Menjelaskan kepada keluarga mengenai penyakit yang diderita oleh pasien, penyebabnya, faktor pencetus, dan rencana terapi.
Menyarankan keluarga untuk selalu memberikan dukungan dan perhatian lebih kepada pasien.
Memotivasi keluarga pasien untuk selalu mendorong pasien mengungkapkan perasaan dan berbagi tentang masalah yang sedang
dihadapinya.
Memberikan nasihat kepada keluarga untuk bersama-sama membantu dan mendukung kesembuhan baik mental, jiwa, emosi, dan rohani
pasien dalam kesinambungannya dengan pemulihan kesembuhan yang seutuhnya.
Menghindarkan sikap tak acuh anggota keluarga terhadap masalah yang terjadi oleh pasien, karena perhatian dan kasih sayang anggota
keluarga sangat berarti.