Trax inestable

conservadoras, la estabilizacin neumtica interna, que se

obtiene mediante ventilacin mecnica con presin positiva al

Jos Alberto Mainieri*

final de la espiracin (PEEP), es el tratamiento de eleccin de los

pacientes con trax inestable e insuficiencia respiratoria.

Tradicionalmente el trax inestable se relacion slo con el
movimiento paradjico. Luego se demostr que la fisiopatologa
no depende tanto del movimiento anormal, sino de la contusin
pulmonar y el dolor con que se asocia. Por tal motivo estos ele-

Algunas de las medidas generales recomendadas son:

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subcutneos bloqueo intercostal o analgesia epidura!.

mentos, contusin y dolor, deben mencionarse como parte de la

Restriccin de Ifquidos parenterales. Limitando su administracin a 1 000 mI durante la resucitacin inicial y 50 cc por

definicin y por lo tanto proponemos la siguiente:

Cuando tres o ms costillas se fracturan en dos o ms partes, se
produce un fragmento que va a responder a los cambios de la
presin intrapleural ms que a los movimientos de la pared tor-

cica, movindose al contrario de la misma durante la respiracin

hora en adelante, con el fin de no favorecer el edema pulmonar que est presente por la contusin pulmonar.
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y asocindose con un grado variable de contusin pulmonar y

mucho dolor.
El trax inestable se asocia generalmente con trauma torcico
cerrado, cuando hay compresin o aplastamiento del trax, cada
de gran altura o golpe directo con un objeto ancho. La lesin se

El mecanismo del trauma implica un grado variable de contu-

sin pulmonar que causa edema intersticial y disminucin de la

elasticidad pulmonar. El rea de contusin se mantiene perfundida pero el edema impide la ventilacin y se instala un corto-

circuito arteriovenoso que va a ser responsable hipoxemia.

La presencia del segmento aislado impide alcanzar la presin
negativa intrapleural suficiente para lograr la expansin pulmonar necesaria para que se d el mecanismo normal de la tos.
Esto,junto con el dolor que limita la expansin favorece ms el
acmulo de secreciones.
Conociendo los factores ms importantes en la fisiopatologa
como son: la contusin pulmonar, el dolor y la respiracin
paradjica, es razonable enfocar el tratamiento en ese sentido.
Un apsito compresivo que nunca debe ser circular mantiene el
fragmento reducido. De no controlarse el problema con medidas

Procurar una higiene respiratoria ptima, instruyendo al

paciente para que tosa y movilice las secreciones. Ayudarlo

con succin nasotraqueal y espirometra incentiva.
Los corticoides son indicados por algunos autores, aunque su
uso es controversial para otros al igual queen todos los tipos

protegida por una gran masa muscular, las escpulas y tambin

por el decbito en que se coloca al paciente, contribuyendo todos
a impedir un movimiento paradjico de la caja torcica.

Esto es que durante la inspiracin la presin negativa intratorcica hace que el segmento libre se colapse junto con el pulmn
de ese lado, permitiendo el paso del aire al otro pulmn que se
est expandiendo, ocurriendo lo contrario durante la espiracin.
Cuando la presin positiva, que se genera dentro de la cavidad
pleural, protruye el fragmento libre se expande el pulmn de ese
lado que recibe aire del pulmn contralateral, que se est colapsando. Esto causa un aumento del espacio muerto con movimiento del aire en forma de pndulo.

Restitucin de volumen utilizando preferiblemente sangre o

plasma y evitando el uso de cristaloides.

Usar diurticos, furosemida intravenosa 40 mg por da por

tres das, cuando se administr una sobrecarga inicial.

manifiesta clnicamente cuando se produce en la cara anterolateral ya que la parte posterior se encuentra naturalmente

La fisiopatologa se explica con base en la respiracin paradjica, la contusn pulmonar y el dolor.

Control adecuado del dolor. ya sea con analgsicos sist-

micos o locales, administrados por infusin intravenosa o

de edema pulmonar. Metilprednisolona 500 mg y luego cada

seis horas por uno o dos das.

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Oxgeno suplementario para mantener la satwacin de oxgeno (P02) arriba de 80 mm Hg. Si la nasocnula no lo con-

sigue puede administrarse mayor concentracin de oxgeno

usando una mascarilla de Venturi.
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Ventilacin mecnica cuando se presenten signos de insuficiencia respiratoria o se perciba la posibilidad de

claudicacin.

Traqueostornfa cuando el paciente tiene una intubacin

prolongada. El tiempo vara segn diferentes autores entre

dos y cuatro semanas.
Insercin de tubo torcico. La presencia de mltiples fracturas en un paciente con ventilacin mecnica y presin
positiva lo convierte en un alto riesgo de desarrollar un
neumotrax hipertensivo. Por lo tanto est indicado colocar
una sonda de trax en forma profilctica.
Los criterios para intubar un paciente con trax inestable son
comunes a otros cuadros de insuficiencia respiratoria:
Pa02 < 60 mm Hg. respirando aire ambiente;
Pa02 < 70 mm Hg. con oxgeno suplementario;
PC02> 55mmHg.;
pH<7.1O;

frecuencia respiratoria> 35x' o menor de 8x';

uso de msculos accesorios de la respiracin u otros signos de
claudicacin.

Servicio de Ciruga de Trax, Hospital Caldern Guardia.

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AMC, diciembre 1999, vol 41 Suplemento 1