Desigualdad social e

inequidad en salud
1.3.1 tica, biotica y deontologa
Se considera que la tica, es aquella rama que depende exclusivamente de la
conciencia personal, la formacin moral de cada individuo, adems de la
experiencia y la valoracin de la conducta. Por tanto, la tica mdica incitar a que
el profesional del rea de salud realice una buena praxis, buscando siempre el
beneficio del paciente, respetando sus valores, derechos y obligaciones para as
preservar su salud y la vida.
La biotica es el estudio sistemtico y profundo de la conducta humana en el campo
de las ciencias de la vida y de la salud, a la luz de los valores y los principios
morales.
Se entiende como Deontologa a todas las normas que debe seguir el profesional
del rea de salud en la prctica mdica, normas que son regidas por el estado.
Es que acaso los mdicos en formacin y los ya formados estamos mejor
preparados para conocer la biologa o la tecnologa, que para establecer la relacin
teraputica? Se afirma que este momento del encuentro del paciente con el equipo
de salud es esencial: si el clnico no sabe o no puede vincularse con la persona con
diabetes,todo el andamiaje tcnico y cientfico de la Medicina puede quedar
inutilizado. El paciente lleva a la relacin teraputica un sistema de valores y la
enfermedad, y el profesional aporta otros sistemas de valores y unos conocimientos
cualificados, todo ello en el marco de las fuerzas y normas sociales. La manera de
relacionarse con un paciente no es inocua, puede ser teraputica o patgena, ms
an en una afeccin crnica como la diabetes mellitus.
1.3.2 tica, Medicina y Salud

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TEMA 1.3

Los principios ticos comunes a la prctica mdica se orientan a la bsqueda

del beneficio del paciente y la sociedad, evitndose generar dao a la salud
individual o colectiva. Del mismo modo la prestacin de servicios deben lograr
estndares altos de calidad, dependientes del individuo que presta el servicio,
as como de las entidades gestoras de salud, de sta forma, el profesional
podr poner al servicio del paciente, todos sus conocimientos y capacidades,
que sern fortalecidos por la actualizacin acadmica, adems de generar
educacin continua con las generaciones siguientes de profesionales y
estudiantes.
La relacin del profesional de salud y el paciente o persona debe ser
armoniosa, de confianza mutua y comunicacin permanente. El trato debe ser
amable e individualizado, no discriminatorio, comprometindose as a emitir
informacin adecuada y clara, veraz y oportuna, que incluya los diagnsticos
de presuncin o certeza, adems de los riesgos que lleva la ausencia de
intervencin o la aplicacin de esta, presentado alternativas teraputicas
reales, que vayan en bien de la salud del paciente. El pronstico ser
comunicado con cautela, evitando expectativas irreales, o procesos fatalistas,
en funcin de la capacidad de comprensin, edad, estado emocional, etc.,
debiendo en todo caso recurrir a la informacin a los familiares, si el caso lo
amerita.
El derecho de los pacientes ser respetado, brindndosele informacin sobre
su padecimiento cuantas veces lo requiera.
El principio de equidad en el manejo de los pacientes se relaciona a la
atencin del paciente en base a sus necesidades de salud, sin privilegio,
discriminacin ni preferencia alguna, y en dependencia directa de la
enfermedad que lo aqueja.
El principio de confidencialidad, relacionado al respeto del secreto
profesional, durante la atencin del paciente, la cual debe ser privada, en un
ambiente adecuado, no siendo tica la atencin en espacios abiertos, con
presencia de personas (slo con autorizacin expresa), pasillos, etc.. El
secreto profesional solamente puede ser roto por autorizacin del propio
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TEMA 1.3

paciente o por orden judicial, principio que se aplica de igual forma al uso de
la historia clnica.
El principio de dignidad que se otorga al paciente en su condicin de ser
humano, en respeto a su voluntad y libertad de decisin, evitndose
medidas exageradas o de soporte vital con el sufrimiento y agona de la
persona, no siendo tica la suspensin de la vida, a menos que la persona no
pueda sostener en forma espontnea sus funciones vitales. De esta forma,
los estadios terminales de enfermedad, debern contar con el apoyo psquico
y fsico que mejore la calidad de vida del individuo.
De la misma forma el principio de respeto, relacionado a la atencin
considerada y corts del paciente, se refiere al respeto del pudor,
intervencin sobre la privacidad de la vida personal del paciente, a no ser que
la misma interfiera en su salud. El respeto as previsto, se aplica de igual
forma a sus colegas, alumnos, compaeros y todo el personal con el que se
relaciona. La solidaridad resultante de una conducta tica, permitir al
profesional a cooperar en forma racional al paciente, compartiendo sus
conocimientos y habilidades con otros que ejerzan la profesin.
Finalmente, el principio de honestidad, que hace que el profesional se
conduzca en apego a la ley y la verdad, evitando el acoso de cualquier tipo a
pacientes o familiares de los mismos, cumpliendo los compromisos
realizados, sin recibir rditos econmicos alejados de la moral.
As pues, la diabetes mellitus es considerada actualmente como una
enfermedad social, no solo por su elevada frecuencia, sino tambin por el
costo econmico que representa para los gobiernos y las familias de las
personas que la padecen. En los ltimos aos se ha suscitado un enorme
inters cientfico y acadmico en torno a los aspectos psicosociales y de la
calidad de vida en las personas con enfermedades crnicas, especialmente
con diabetes.
El nmero estimado de adultos que viven con diabetes se ha elevado a 366
millones, lo cual representa el 8,3 % de la poblacin mundial adulta. Se

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calcula que esta cifra aumentar hasta alcanzar los 552 millones de personas
para 2030 o, lo que es lo mismo, el 9,9 % de los adultos, lo cual equivale a
aproximadamente a tres nuevos casos de diabetes cada diez segundos.
Las primeras reseas acerca de la diabetes se registran en el papiro de
Ebers que es uno de los ms antiguos tratados mdicos redactado en Egipto
cerca del ao 1 500 antes de nuestra era, encontrado en Tebas (hoy Luxor)
en 1872. Las inscripciones hacen referencia a los principales sntomas
caractersticos de la enfermedad y a recetas hechas a base de t.
En la India en el siglo IV de nuestra era, Sshruta, connotado mdico hind
describe la enfermedad en sus compendios mdicos (Samhita) y Charaka
(poca de Cristo) en los textos bsicos de AYUR-VEDA (ciencia de la vida)
bajo el sistema holstico. Trescientos aos despus, a travs de una herencia
cultural de China y Japn, Tihang-Thong-King, relaciona el encuentro de
orina dulce con estos pacientes, y nombra a la diabetes como "Enfermedad
de la Sed".
El nombre de diabetes proviene de los griegos Apolonio de Mileto y Demetrio
de Aparnea; dicho nombre procede de la palabra Diabinex que significa
"pasar a travs de".
Por su parte Pablo de Egina (625-690) apoy el diagnstico de dypsacus
(diabetes) asociada a un estado de debilidad de los riones, exceso de
miccin que conduca a deshidratacin. Galeno, 199 D. C. utilizaba trminos
como diarrea urinosa y dypsacus por la sed intensa, aunque la consideraba
como una enfermedad muy rara.
En las ltimas dcadas, la significacin de lo social se ha convertido en
piedra angular de los enfoques ms avanzados sobre la interpretacin causal
de las enfermedades, de forma tal, que se considera que la salud y la
enfermedad conforman fenmenos que traducen las formas concretas de
vida de cada persona y grupos de poblacin y dependen de los resultados

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que sobre ellos ejercen un conjunto integral de factores biolgicos, naturales

y sociales.
La comprobacin de estos factores sociales en la causalidad de las
enfermedades, significa un paso importante en la solucin adecuada de la
relacin entre lo biolgico y lo social en el hombre, que depende de la
comprensin de lo social. Este fundamento filosfico es la base necesaria de
una medicina que deja de ser curativa y simplista en lo biolgico para ser
preventiva y que apunta a la promocin de salud y a la idea de la
responsabilidad individual con respecto a la salud.
En otras palabras, transitar de un paradigma biologicista a un paradigma
mdico social, en donde la ciencia y la tecnologa se desarrollan desde los
preceptos de la tica mdica: "no har dao", "actuar en beneficio no solo
del enfermo sino de la sociedad misma", conjuntamente con los principios
bioticos de "justicia y autonoma" y la incorporacin de la sociedad y del
paciente con sus dimensiones culturales, humanas y ticas, socializan este
proceso de trnsito.
1.3.3 Concepto de igualdad y equidad.

Parafraseando una sentencia aristotlica, puede ser tan injusta la

desigualdad entre iguales como la igualdad entre desiguales. Esto implicara
que si dos personas se encuentran en condiciones similares no sera justo
tratarlas de manera diferenciada, pero tambin podra ser injusto tratar de la
misma forma a dos personas que se encuentren en condiciones muy
distintas.
El concepto de igualdad remite a una idea aritmtica de repartir en partes
iguales dividiendo lo que se ofrece por la cantidad de personas que reciben.
Si esas personas parten de situaciones muy diferentes (condicin inicial que
pudiera ser de origen social, racial, econmico, etc) esa reparticin
aparentemente equitativa podra estar convalidando la desigualdad de origen

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de cada individuo. As, la distribucin igualitaria en una situacin de

desigualdad originaria podra ser inequitativa.
El concepto de equidad, por otro lado, lleva implcita una idea de justicia en
relacin con una situacin deseable acordada previamente y valorada como
tal. Esa situacin objetiva implica el acuerdo previo con base en valoraciones
sociales expresadas a travs de mecanismos participativos que la hagan
legtima,

es

decir,

democrtica

por

mayora.

En

las

sociedades

contemporneas esos mecanismos derivan en su mayora de procesos

polticos definidos democrticamente.
En la representacin social- cultural de la diabetes y su control, existe una
variedad de factores los cuales muestran una perspectiva global del
padecimiento donde confluyen elementos de tipo social, cultural, fsico,
emocional, y espiritual. Desde el punto de vista de los enfermos, se presenta
al padecimiento como algo que est implicado en la totalidad de su persona,
en sus relaciones familiares, sociales y laborales.
Las desigualdades sociales producen efectos medibles en prdidas de salud.
Los determinantes sociales de la salud: el gnero, la etnia, el nivel de ingreso
y la educacin, constituyen, indiscutiblemente, la base protagnica de las
disparidades en salud. La diabetes mellitus, constituida en uno de los
principales problemas de salud a nivel global por su comportamiento
epidmico en las ltimas dcadas, es una enfermedad notoriamente afectada
por los aspectos sociales.
1.3.4 Equidad y justicia social en salud.
Hay varias maneras de consensuar una situacin objetiva desde el punto de
vista de la equidad social. Las ms comunes se refieren a la distribucin de la
riqueza y de los recursos entre los miembros de una sociedad. Para ello
existen distintos criterios, entre los que se destacan los tres principales:
- A cada uno segn su contribucin a la produccin de los recursos.
- A cada uno segn su productividad y eficiencia en ese proceso.
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TEMA 1.3

- A cada uno segn sus necesidades, independientemente de su

contribucin.
Los tres llevan implcita alguna valoracin subjetiva de justicia. El primero
considera justo que la distribucin se haga en proporcin directa al esfuerzo
que realiza cada miembro de la sociedad, dando ms a quien ms contribuye
y menos al que lo hace en menor medida. El segundo no slo toma en cuenta
el esfuerzo sino tambin la eficacia de ese esfuerzo, premiando ms a
quienes resultan ms eficientes en la aplicacin de ese esfuerzo. Y el tercero
plantea que, ms all de la contribucin que pueda hacer cada miembro, la
sociedad debe ser capaz de garantizar a cada uno lo elemental para su
subsistencia en condiciones dignas.
Los dos primeros criterios, si bien proponen una idea de justicia
proporcional (a mayor esfuerzo y/o eficiencia, mayor remuneracin)
responden a una visin individualista de la distribucin de recursos que no se
compadece de los efectos sociales en la distribucin desigual de la riqueza
que resultara con el paso del tiempo. Por eso, el reparto inicial segn
esfuerzos y/o eficiencia llevar, tarde o temprano, a tener que aplicar
medidas que ya no sern de igualdad (entre desiguales) sino de equidad para
menguar las diferencias, es un modelo de tendencia capitalista.
El tercer criterio responde al principio de que en una sociedad justa todo el
mundo tiene derecho, por el solo hecho de nacer en esa sociedad, a recibir
un mnimo de condiciones para una vida digna, independientemente de la
condicin de origen de su ncleo familiar. Parte de la idea de que nadie
puede elegir el lugar y el momento de su nacimiento y por lo tanto no tiene
por qu sufrir los efectos de una distribucin desigual previa de la riqueza.
Nadie debera nacer condenado a la pobreza desde la cuna.
La justicia social y la igualdad de todos los seres humanos no son conceptos
novedosos, estn incorporados a las constituciones de los pases. La
Declaracin Universal de los Derechos Humanos proclama que: Toda
persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado, que le asegure, as como
a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentacin, el vestido,
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la vivienda, la asistencia mdica y los servicios sociales necesarios. La misma

declaracin tambin indica que: Toda persona tiene todos las libertades y
derechos proclamados en esta Declaracin, sin distincin alguna de raza,
color, sexo, idioma, religin, opinin poltica o de cualquier otra ndole, origen
nacional o social, posicin econmica, nacimiento o cualquier condicin.
La diabetes mellitus, particularmente la tipo 2, es una enfermedad cuyo
desarrollo y evolucin estn directamente afectados por factores sociales.
Los

estilos

de

vida

no

saludables,

la

carencia

de

conocimientos

indispensables para la prevencin y el control adecuado de la enfermedad, la

no accesibilidad a servicios de salud de calidad, entre otros, favorecen el
desarrollo de la enfermedad a la vez que influyen negativamente en su
pronstico. La base social de todos estos condicionantes catalogan a la
diabetes mellitus, cada vez con ms evidencia, como una enfermedad social.
Solo partiendo de este enfoque, se podrn elaborar acciones realmente
eficaces encaminadas a disminuir su frecuencia y lograr un mejor control de
esta.
Tang y otros consideran a la DM 2 como un ejemplo tpico de enfermedad que
parece concentrarse en reas de pobreza y entre individuos con bajo nivel
educacional, y condicionan esta relacin al rol que desempea la posicin
socioeconmica en los cuidados de salud, la prevencin de la enfermedad, el
conocimiento de medidas de promocin de salud, la disposicin a buscar
tratamiento y los estilos de vida.
1.3.5 Desigualdad, expresin de inequidad.
Alejandro de Humboldt, representante de la Ilustracion alemana y uno de los
mas agudos observadores que haya visitado Mexico, escribio en el siglo XVII
sobre la necesidad de entender todos los fenomenos como un entero, como
una totalidad. De su Ensayo politico sobre el reino de la Nueva Espana no
deja de sorprender la amplitud de sus conocimientos, la cual lo llevo a
describir las condiciones del pais de la siguiente manera: Mexico es el pais
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de la desigualdad. Acaso en ninguna parte la hay mas espantosa en la

distribucion de fortunas, civilizacion, cultivo de la tierra y poblacion [...] La
capital y otras muchas ciudades tienen establecimientos cientificos que se
pueden comparar con los de Europa [...] todo anuncia, un extremo de esmero,
que se contrapone extraordi- nariamente a la desnudez, la ignorancia y la
rusticidad del populacho (Humboldt, 1978).
Sin duda, dentro de los rezagos sociales la salud cobro con el paso del
tiempo un papel cada vez mas relevante en las politicas sociales impulsadas
por el moderno Estado mexicano: el servicio social a las comunidades rurales
en los anos treinta; el surgimiento y la consolidacion de la seguridad social en
las decadas de los cuarenta y cincuenta; la puesta en marcha de programa
nacionales de vacunacion y de control contra enfermedades transmisibles,
son algunos de los logros que tuvieron las politicas de salud bajo el impulso
que dio la etapa de crecimiento y consolidacion del sistema economico
mexicano durante el periodo del llamado milagro mexicano o desarrollo
estabilizador.
A continuacin se aportan elementos que evidencian la influencia de cada
uno de los determinantes sociales en el riesgo de desarrollar diabetes
mellitus, as como en el pronstico de esta.
- Nivel de ingresos: la relacin entre el nivel de ingresos y la diabetes mellitus
ha sido fuertemente documentada en la literatura. En un estudio llevado a
cabo en Holanda, la prevalencia de diabetes mellitus mostr un orden
ajustado por edad y sexo de bajos ingresos vs. altos ingresos.
- Nivel educacional: este ha sido ampliamente usado como un indicador del
estatus socioeconmico, debido a su relacin con los ingresos, la
ocupacin y el prestigio social. De igual modo, el nivel educacional est
relacionado con el conocimiento sobre temas de salud, el inters por
obtener informacin de salud y los estilos de vida saludables. Se ha
demostrado que las personas con diabetes mellitus de bajo nivel
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educacional utilizan menos los servicios relacionados con el cuidado de su

enfermedad; consecuentemente, son ms propensas a padecer retinopata,
enfermedad cardiaca y mal control metablico. De igual modo, las personas
con menor nivel educacional, son ms propensas a pensar que su
condicin tiene un efecto adverso sobre su vida y a una menor adherencia
al tratamiento.
-Etnia: por ejemplo en el Reino Unido personas originarias del sur de Asia e
individuos de la raza negra provenientes del Caribe, tienen un riesgo 6 y 5
veces mayor respectivamente de vivir con diabetes mellitus. El 20 y el 17 %
respectivamente de estas poblaciones est afectado por la enfermedad, en
comparacin con el 3 % de la poblacin general. Un comportamiento similar
tiene el riesgo de desarrollar complicaciones. La frecuencia de enfermedad
cardiaca es de 2 a 3 veces mayor, y el fallo renal 4 veces mayor en personas
provenientes del sur de Asia. Personas negras de origen caribeo padecen
enfermedad cerebrovascular con una frecuencia 3 veces ms alta.
La gnesis de este comportamiento se considera multifactorial. Dentro de los
factores

influyentes

se

han

citado

el

estatus

socioeconmico,

la

predisposicin gentica, la discriminacin y el racismo, el idioma y la

comunicacin,

aspectos

culturales

religiosos

que

influyen

en

el

comportamiento, los estilos de vida y la accesibilidad a los servicios de salud.

- Gnero: las diferencias socioeconmicas en la prevalencia de DM 2 son
ms marcadas en las mujeres, lo que se ha atribuido, esencialmente, al tipo
de dieta y la prevalencia de obesidad. Ello adquiere particular relevancia en
Amrica Latina y el Caribe, considerada la regin ms inequitativa del mundo
en trminos generales. La prevalencia de diabetes mellitus es especialmente
alta en las mujeres en los pases anglfonos del Caribe, donde la mayora de
la poblacin es de origen africano. De igual modo, las mujeres estn ms
afectadas que los hombres en pases del Caribe no anglfono, con
importantes segmentos de la poblacin de origen africano.

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