Susana Rafaela Guimares Martins

Controlo da Hipocoagulao

Plano de Tese do
Programa Doutoral em Engenharia Industrial e
Sistemas
Trabalho efetuado sob a orientao dos
Professores
Lino Antnio Antunes Fernandes da Costa
Pedro Nuno Ferreira Pinto Oliveira
julho de 2014

ndice
Enquadramento (introduo e motivao)1
Objetivos ................................................ 2
Estado da Arte ........................................ 3
Descrio das Tarefas ............................. 4
Metodologias Experimentais .................. 5
Cronograma ........................................... 6
Bibliografia ............................................ 7

Controlo da Hipocoagulao
Hypocoagulation Control

1. Enquadramento - introduo e motivao

A fibrilhao auricular (FA) uma das arritmias cardacas mais frequentes nos dias de hoje,
nomeadamente em populao adulta e idosa. A fibrilhao caraterizada por uma anomalia no
ritmo cardaco, verificando-se pequenas interrupes ou acelerao do mesmo. Destas contraes
descoordenadas resulta que as aurculas no se esvaziam totalmente facilitando a acumulao de
sangue e formao de um cogulo. Este cogulo pode mover-se para outros rgos e membros
podendo desencadear outras situaes clinicas, nomeadamente acidentes vasculares cerebrais
(AVC), enfarto do miocrdio, embolias pulmonares, obstruo dos vasos das pernas, entre outros.
Deste modo a fibrilhao condiciona a vida do doente, pois provoca-lhe o comprometimento
hemodinmico, diminui-lhe a qualidade de vida e aumenta-lhe os custos de sade, bem como o
aumento do risco de morte. Atualmente o tratamento anticoagulante, efetuado com varfarina, o
nico plenamente validado para prevenir os problemas de sade supra referidos.
A hipocoagulao oral o tratamento anticoagulante mais usado e permite, atravs da
ingesto de medicamentos, tornar o sangue mais fluido e consequentemente reduzir a
possibilidade de formao de cogulos. Um individuo que efetue este tratamento designa-se por
hipocoagulado, e deve ser periodicamente controlado para garantir a mxima eficcia do
frmaco. Em geral os doentes hipocoagulados so controlados no centro de sade ou no hospital
da sua rea de residncia. A periodicidade das consultas tende a variar de acordo com os nveis
de coagulao obtidos e respetiva prescrio medicamentosa [9].
Face a isto, relevante desenvolver e usar um sistema que utilize o histrico dos resultados da
monitorizao do doente para controlar, ajustar e otimizar o tratamento em termos de dosagem de
medicao.

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2. Objetivos

O principal objetivo deste trabalho desenvolver um sistema de apoio deciso mdica que
consiga controlar e monitorar doentes hipocoagulados e otimizar o seu tratamento.
Numa fase inicial, pretende-se caraterizar o tratamento dos doentes hipocoagulados, bem
como identificar situaes anormais, recorrendo ao estudo e construo de cartas de controlo.
Para construir as referidas cartas ter-se de recolher uma amostra de dados, junto de um hospital
ou centro de sade, e fazer o estudo descritivo dos doentes e respetivo tratamento.
Numa segunda fase, vai-se construir um modelo que permita o melhoramento do tratamento
hipocoagulante, usando tcnicas de otimizao. Posteriormente este modelo ser validado com
dados simulados e finalmente com dados reais.

3. Estado da Arte

A fibrilhao auricular (FA) uma anomalia do funcionamento do sistema circulatrio

caraterizada por uma arritmia cardaca revelada atravs de pequenas interrupes ou aceleraes
do batimento cardaco. A FA mais vulgar entre a populao adulta e idosa. A sua frequncia,
bem como a mortalidade a ela associada fazem desta arritmia um importante problema clinico.
Em termos tcnicos, a FA uma taquiarritmia supraventricular caraterizada pela descoordenao
da atividade auricular, sendo diagnosticada nos eletrocardiogramas [9]. Devido a esta
descoordenao, as aurculas no se esvaziam totalmente permitindo ao sangue o retorno ou a
acumulao, podendo se formar um trombo ou cogulo. Alm do desconforto sentido pela
pessoa, este cogulo pode deslocar-se para qualquer rgo ou membro do corpo podendo causar
enfarto agudo do miocrdio, embolias pulmonares, obstruo dos vasos das pernas e acidentes
vasculares cerebrais (AVC) [13]. Alm destes riscos de sade, a FA causa obviamente o
comprometimento hemodinmico e diminuio do desempenho cardaco, bem como diminuio
da qualidade de vida e do status funcional, alm de aumentar o risco de morte e os custos de
sade [9]. Face a estas consequncias os doentes com esta patologia tm que fazer um tratamento
anticoagulante.
O tratamento anticoagulante tambm designado por hipocoagulante tem como objetivo tornar o
sangue mais fluido e portanto facilitar circulao sangunea, evitando a formao de cogulos.
Este tipo de tratamento carateriza-se pela administrao de frmacos, normalmente por via oral,
que tem particular influncia sobre o ciclo da vitamina K. A alterao deste ciclo vitamnico ir
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inativar as enzimas responsveis pela coagulao do sangue. Naturalmente que esta alterao anti
vitamnica controlada atravs da medio dos nveis de INR (Relao Internacional
Normalizada) que o ndice de controlo de efeito anticoagulante. O INR medido atravs de
uma anlise efetuada pela recolha de uma gota de sangue retirada de uma pequena picada no
dedo. Se os valores de INR no estiverem dentro dos valores parametrizados -limite inferior 2 e
limite superior 3, a dosagem de medicao do doente alterada. Deve ser referido que com um
INR abaixo do limite inferior o doente corre maior risco de ocorrncia de AVC, enquanto um
valor acima do limite superior representa um aumento do risco hemorrgico [9, 12, 13]. Logo
importante fazer a monitorizao e controlo do doente com recurso ao apoio de tcnicas de
controlo de processos, nomeadamente de cartas de controlo.
As cartas de controlo surgiram inicialmente para detetar possveis alteraes ocorridas em
processos industriais, contudo atualmente j so usadas em diversas reas de servios, em geral e
em particular nos servios de sade. A aplicao de cartas de controlo na rea da sade tem
aumentado substancialmente, pois a sua utilizao nos mais diversos servios hospitalares tem
contribudo para o melhoramento do processo de gesto econmica e administrativa, bem como
para o melhoramento do bem-estar dos doentes e seu acompanhamento clnico. Alm disso as
cartas tambm tm sido usadas para preveno de situaes hospitalares adversas [5].
Recentemente tm surgido vrios estudos com recurso a tcnicas de controlo de processos na
rea da sade, nomeadamente para apoiar a monitorizao e controlo dos doentes. Por exemplo,
Sonesson et al. (2003) realizaram um estudo sobre a anlise estatstica prospetiva na sade
pblica, defendendo a sua importncia associada vigilncia estatstica com recurso a tcnicas de
controlo [14]. Grigg et al. (2003) tambm destacaram o recurso de cartas de controlo, no caso,
usando o risco ajustado na monitorizao mdica [6]. Mais recentemente, Correia et al. (2011)
desenvolveram trabalhos nesta rea, aplicando cartas de controlo na monitorizao de doentes
respiratrios crnicos [2, 3].
As cartas de controlo so importantes na melhoria contnua de processos pois so teis na
deteo de mudanas indesejveis, mas tambm podem contribuir para a identificao de
melhorias. A metodologia de construo de uma carta de controlo , em geral, muito simples pois
consiste na recolha de amostra de dados ao longo do processo, escolha da estatstica a analisar e
representao grfica da mesma. Nesta representao grfica existem tambm umas linhas,
designadas por limites de controlo e entre as quais esperado que estejam os dados. Caso existam
dados fora dessas linhas deve-se analisar melhor o processo, tentando identificar a causa desses
pontos fora dos limites [5]. Existem vrios tipos de cartas, as mais simples e mais conhecidas so
as de Shewhart.
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As cartas de Shewhart so tradicionalmente usadas para controlar a mdia de observaes

individuais. Para tal assume-se que as variveis so normais, independentes e identicamente
distribudas, conhecendo-se a sua mdia e desvio padro. Alguns autores defendem que existem
cartas melhores na deteo de variaes do processo, nomeadamente as EWMA e as CUSUM,
pois so mais sensveis a pequenas variaes [2, 3].
As cartas EWMA e CUSUM apresentam-se como alternativa s de Shewhart pois
consideram, com determinado peso, todas as observaes obtidas at ento. Assim as principais
vantagens do uso destas cartas o facto de em cada instante usarem informao contida em todos
os momentos amostrais, serem mais sensveis a pequenos desvios do processo e menos sensveis
hiptese da normalidade, sendo por isso mais adequadas quando se trabalha com observaes
individuais. As cartas CUSUM, de elevado impacto visual, ilustram as mudanas no valor mdio
atravs da mudana da inclinao dos pontos representados [5]. Estas cartas permitem a
monitorizao do processo at encontrar algo no conforme, pelo que o desempenho destas cartas
avaliado pelo comprimento do intervalo de tempo decorrido at deteo desse elemento no
conforme [6]. Por seu lado nas cartas EWMA utiliza-se um parmetro peso que maior nas
observaes mais recentes e menor nas restantes [5]. A escolha deste parmetro influencia o
desempenho das referidas cartas, pois o peso que se atribui a cada observao condicionar o
resultado obtido [1]. Na verdade, as cartas EWMA e CUSUM so muitas vezes anlogas em
termos de performance, nomeadamente no caso univariado [8]. Gomes et al. (2010) defenderam
at que EWMA apresenta um compromisso entre Shewhart e CUSUM, uma vez que para grandes
variaes se assemelha s primeiras e para pequenas variaes se assemelha s segundas [5]. Em
qualquer situao, a escolha das cartas de controlo deve ser efetuada com base no contexto,
contudo, muitas vezes, isso condiciona a comparao da performance das mesmas, o que pode
conduzir a erros de interpretao. A melhor opo fazer um estudo prvio, usando apenas uma
ou duas variveis para escolher o tipo de carta que melhor se adequa ao processo em causa [6].
As cartas de controlo tero importante papel na monitorizao do tratamento hipocoagulante,
mas a sua manuteno ser melhor assegurada por tcnicas de otimizao. A medio do INR a
componente chave da manuteno deste tipo de tratamento, alm disso qualquer prtica deve ser
tida no sentido de minimizar riscos e maximizar benefcios. Note-se que a monitorizao de um
tratamento hipocoagulante envolve dois fatores: a medio do INR e a sua interpretao para
aconselhamento da dosagem de tratamento e agendamento do teste seguinte. Assim, importante
o desenvolvimento de um sistema estandardizado para todos os doentes por forma a otimizar os
seus resultados de sade atravs da realizao dos controles [15]. Alm disso, Piazza et al. (2009)
defenderam o apoio da deciso mdica computorizada, uma vez que este, entre outras vantagens,
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melhora a segurana do paciente na medida em que reduz os erros mdicos, nomeadamente ao

nvel da comunicao e pode at alertar para resultados anormais. Um estudo destes autores
concluiu sobre a importncia da evoluo dos sistemas computacionais para oferecer ao paciente
uma dosagem mais confivel, ou seja uma dosagem tima [11]. Desta forma as tcnicas de
otimizao constituiro uma ferramenta de auxlio da monitorizao dos nveis de INR e
respetivo tratamento. A construo de um modelo e otimizao do tratamento tendo em conta as
especificidades do paciente problema difcil e, recentemente, foi abordado no mbito do
tratamento da diabetes [7].
Do ponto de vista de um paciente, o problema de otimizao pode ser descrito como
encontrar a frequncia e a dose de hipocoagulante que melhor aproxima uma trajetria de um
dado valor de referncia. Como o metabolismo de cada doente nico, pode, por exemplo,
acontecer que dois pacientes semelhantes em idade, peso e estatura, requeiram doses diferentes
com frequncia diversa. Em ltima anlise, a questo pode ser colocada como encontrar a
frequncia e a dose que minimizam a distncia dos valores de INR ao valor de referncia [15].
Outros objetivos ou critrios podem tambm ser formulados como, por exemplo, a minimizao
da variabilidade dos valores de IRN em torno do valor de referncia. A toma da dose vai implicar
eventualmente a ultrapassagem do limite e, com a passagem do tempo, a concentrao vai
descendo. Quando reforar a dose e em que quantidade? Neste sentido, cada doente uma
espcie de caixa negra, cuja funo ou funes a otimizar desconhecida. Assim, tcnicas de
otimizao baseadas em algoritmos evolucionrios so uma abordagem adequada para problemas
com esta natureza onde a funo a otimizar desconhecida e podem existir vrios critrios
conflituosos [4].

4. Descrio das Tarefas

O trabalho a realizar no desenvolvimento do doutoramento ter as seguintes fases.

4.1. Pesquisa bibliogrfica e estado da arte

Nesta fase vai-se pesquisar e estudar vrios assuntos relacionados com a temtica da tese
nomeadamente: hipocoagulao, cartas de controlo e modelos para otimizao do tratamento
hipocoagulante.
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4.2. Monitorizao da evoluo dos doentes

Nesta fase do trabalho vo-se seguir e registar os valores dos doentes de um hospital ou
centro de sade, ao longo do tempo.

4.3. Controlo e deteo de variaes anormais

Usando cartas de controlo uni ou multivariadas vai-se seguir os doentes e desenvolver
mecanismos de alerta do mdico de evolues negativas ou positivas dos doentes; em
particular, detetar e alertar os mdicos para evolues que correspondam ao agravamento do
estado de sade do doente.

4.4. Desenvolvimento de um algoritmo para otimizar o tratamento

Ser desenvolvido um algoritmo de otimizao do tratamento que ter em conta uma
formulao matemtica. Neste problema os principais parmetros a otimizar sero a dosagem
e o intervalo de tempo entre consultas, uma vez que o objetivo que manter os valores de
INR dentro dos parmetros normais, mantendo a dosagem e reduzindo o nmero de consultas.

4.5. Simulao do algoritmo

Depois de desenvolvido o algoritmo de otimizao, este ser testado com dados simulados
para uma pr validao.

4.6. Validao do algoritmo

O algoritmo desenvolvido e as cartas de controlo sero aplicados a dados histricos de
doentes por forma a ter uma validao do sistema de apoio deciso.

4.7. Escrita da tese

Fase efetuada em simultneo com todas as outras.

5. Metodologias Experimentais

Neste trabalho existe o objetivo de otimizar os tratamentos hipocoagulantes.

No primeiro momento ir fazer-se pesquisa sobre o estado da arte no que diz respeito s cartas
de controlo mais eficazes para aplicar ao estudo dos doentes e vai-se efetuar o estudo de casos.
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Em segundo lugar ir fazer-se reviso bibliogrfica sobre otimizao para tentar, em conjunto
com os dados recolhidos descobrir um mtodo de otimizao do tratamento hipocoagulante. No
estudo de casos vai recorrer-se a softwares que implementem tcnicas adequadas para anlise
descritiva dos dados, elaborao das cartas de controlo, para elaborao do modelo e aplicao de
tcnicas de otimizao, nomeadamente R, SPSS e Matlab.
No final realizar-se- a validao do modelo com base em dados simulados e em dados reais.
Finalmente vai concluir-se a escrita da tese, que vai sendo desenvolvida em paralelo com as
restantes tarefas.

6. Cronograma

Apresenta-se o cronograma de execuo do doutoramento, onde se encontram representadas

graficamente as datas de incio e de fim de cada fase do mesmo.
Jul-14

Jan-15

Jul-15

Jan-16

Jul-16

Pesquisa bibliogrfica e estado da arte

Monitorizao da evoluo dos doentes
Controlo e deteo de variaes anormais
Desenvolvimento do algoritmo de otimizao
Simulao do algoritmo
Validao do algoritmo
Escrita da tese

Figura 1 Cronograma

7. Bibliografia
[1] Carson, P. K. e Yeh, A. B. (2008). Exponentially weighted moving average (EWMA)
control charts for monitoring an analitical process. Ind. Eng. Chem. Res., 47, 405-411

[2] Correia, F. e Oliveira, P. (2010). Chontrol charts and chronic respiratory patients.
Biometrical Letters, Vol.47, No.1, 69-81

[3] Correia, F. et al. (2011). Chronic respiratory patient control by multivariate charts.
International Journal of Health Care, vol.24, No.8, 621-643
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[4] Deb, K. (2001). Multi-Objective Optimization using Evolutionary Algorithms, Wiley

[5] Gomes, M. I. et al. (2010). Controlo Estatstico de Qualidade-2edio. Sociedade
Portuguesa de Estatstica

[6] Grigg, O. A. et al. (2003). Use of risk-adjusted CUSUM and RSPRT charts for monitoring
in medical contexts. Statistical Methods in Medical Research, 12:147-170

[7] Hidalgo, J., et al. (2014). Clarke and Parkes Error Grid Analysis of Diabetic Glucose
Models Obtained with Evolutionary Computation, Proceedings of the 2014 Conference
Companion on Genetic and Evolutionary Computation - GECCO 2014, Vancouver, BC,
Canada, 1305-1312

[8] Joner Jr, M. D. et al. (2008). A one-sided MEWMA chart for health surveillance. Quality
and reability engineering international, 24, 503-518

[9] Maralo, J.C.O. (2010). Novas opes terapeuticas de hipocoagulao na Fibrilhao

Auricular -Tese de mestrado integrado em medicina. Disponivel em http://repositorioaberto.up.pt/bitstream/10216/53448/2/Novas%20Opes%20Teraputicas%20de%20
Hipocoagulao%20na%20Fibrilhao%20Auricular.pdf [29-06-2014]

[10] Nemhouser, G. L. et al. (1994). Handbooks in operations researsh and management

science, volume I, Netherlands, North-Holland

[11] Piazza, G. e Goldhaber S. (2009). Computerized decision support for the

cardiovascular clinican:applications for venous tromboembolism prevention and
beyond. Disponivel em http://circ.ahajournals.org/ [04-07-2014]

[12] Revista Bigger. (2013). Consulta de hipocoagulao e trombofilia. Disponivel em

http://asleisdenewton.blogspot.pt/2013/05/consulta-de-hipocoagulacao-etrombofilia.html [29-06-2104]

[13] Servio de Cardiologia do Hospital de Setbal, EPE. (2010). Saiba mais hipocuagulao
e fibrilhao auricular. Disponivel em
http://www.spc.pt/DL/Home/fm/11_hipocoagulacao.pdf [29-06-2014]

[14] Sonesson, C. e Bock, D. (2003). A review and discussion of prospective statistical

surveillance in public health. J. R. Statist. Soc. A (2003), 166: parte 1, 5-21

[15] Use of INR for monitoring warfin treatment(2010). Best tests, 14-20

Guimares, 15 de julho de 2014

Susana Martins

Lino Costa

Pedro Oliveira
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