AMENORREA

La amenorrea es la ausencia de la menstruacin porque nunca comenz o porque se interrumpi

posteriormente. Puede ser normal (fisiolgica) o ser indicativo de enfermedad (patolgica). En
este ltimo caso, la amenorrea no es el diagnstico, sino que es un sntoma de una enfermedad
anatmica, gentica o neuroendocrina.ocurren en el aparato
Factores asociados para una correcta menstruacin:

Secrecin pulstil de GnRH en hipotlamo

Secrecin hipofisaria de FSH y LH
Ovarios que contengan folculos y capaces de secretar estrgenos y progesterona
Correcto funcionamiento de los mecanismos de retroalimentacin
Aparato genital femenino correctamente desarrollado y sin obstrucciones para la
menstruacin

Clasificacin Segn el periodo de instauracin y su fisiopatologa se clasifican en tres grupos.

Amenorrea fisiolgica.
Amenorrea primaria.
Amenorrea secundaria
Amenorrea fisiolgica La falta de la menstruacin es fisiolgica:

Antes de la pubertad: la menarquia (primera menstruacin) suele tener lugar entre los 10 y 14
aos.
En el embarazo: la amenorrea siempre est presente en el embarazo. Por ello, en una mujer
joven, hasta entonces bien menstruada, con amenorrea de pocos meses y que
mantiene relaciones sexuales sin practicar la anticoncepcin debe considerarse el embarazo
como posible causa etiolgica.
En la lactancia materna: la amenorrea que se produce durante la lactancia es de
origen hipotlamo-hipofisario y es de duracin variable. El endometrio no crece ni se
desarrolla debido a una disminucin en la produccin de estrgenos y progesterona. Esto se
debe a que junto a la liberacin de prolactina hay una disminucin de la liberacin
de gonadotropina no se produce la maduracin de los folculos ovricos.
Posterior a la menopausia que se presenta normalmente entre los 45 y 55 aos. Se debe a
que el ovario pierde funcionalidad. Comienza a darse cuando la secrecin hormonal deja de
ser rtmica.
Amenorrea primaria Se considera amenorrea primaria a todos los casos en que la menarquia no
haya tenido lugar antes de los 16 aos (el 97 % de las mujeres tienen la menarquia antes de los
15 aos y medio) o antes de los 14 aos si no tiene caracteres sexuales secundarios.
La amenorrea primaria se presenta cuando hay una alteracin en el funcionamiento normal de los
ovarios y se manifiesta por retraso en la menarquia, o sea en la primera menstruacin, existiendo
aparicin de los caracteres sexuales secundarios, que son el brote del vello pbico y en axilas,
desarrollo de las mamas o pechos y falta de definicin en la estructura corporal femenina, como
cintura, caderas.
Esto se origina por la falta de produccin de hormonas como la progesterona, estrgenos,
andrgenos y corticoides o por la presencia de quistes en los ovarios. Tambin puede ser
ocasionada por el desarrollo anormal del tero y la vagina o por la presencia de un himen no
perforado y muy cerrado, que dificulte la eliminacin del flujo sanguneo.
Amenorrea secundaria Se define clsicamente amenorrea secundaria, como la ausencia de
menstruacin durante tres meses o ms en mujeres que previamente han menstruado, sin
embargo, para efectos de diagnstico y tratamiento esta clasificacin no es muy til.

Etiologa En la mujer en edad reproductiva las dos principales causas de amenorrea son el
embarazo y la lactancia
La amenorrea, ya sea primaria o secundaria, es un sntoma que indica alguna anormalidad
anatmica, gentica o neuroendocrina. Las causas se pueden caracterizar en dos grandes
grupos:

Anormalidades anatmicas de los rganos genitales.

Anormalidades en la funcin endocrina
Anormalidades anatmicas Pueden ser genticas o adquiridas.
Himen imperforado Que el himen permanezca imperforado es poco frecuente. Pese a ello, los
genitales internos mantienen la normalidad. Hay hematocolpos (retencin de la menstruacin en la
vagina) que si no se trata puede evolucionar a hematometra (retencin tambin en tero).
Mediante el tacto rectoabdominal, se delimita una masa que se corresponde con la sangre
acumulada en vagina y tero. El himen puede tener un tono azulado, adems la mujer refiere
dolores mensuales (coincidentes con la descamacin de la menstruacin).
Agenesia de vagina
Agenesia de vagina en Sndrome de Rokitansky-KsterHauser.
La agenesia de vagina puede ser total o parcial.
Cuando se asocia a un tero rudimentario constituye
el Sndrome de Rokitansky-Kster-Hauser, que se
caracteriza por:

Caracteres sexuales femeninos secundarios

normales.
Cariotipo 46 XX (normal).
Agenesia total o parcial de vagina.
tero rudimentario no canalizado.
Malformaciones renales y esquelticas frecuentes.
Disgenesia gonadal Se puede distinguir entre la disgenesia gonadal (defectuosa formacin de
los ovarios con ausencia de folculos ovricos) originada por:
Sndrome
de
Turner
que
de malformaciones extragenitales,

cursa

con enanismo e infantilismo sexual

adems

Sndrome de insensibilidad a los andrgenos (SIA) El Sndrome de insensibilidad a los

andrgenos o SIA, pseudohermafroditismo masculino, feminizacin testicular o Sndrome de
Morris,Se caracteriza por:

Cariotipo 46 XY (masculino).
Caracteres sexuales femeninos secundarios normales. Las mamas estn bien desarrolladas
pero no existe vello en axilas y pubis.
La vagina es ciega. No se contina con el tero pues este no existe habitualmente.
Las gnadas son testculos de histologa normal aunque suelen ser intrabdominales.
Los niveles de testosterona son similares a los del hombre, pero hay un dficit en los
receptores intranucleares andrognicos, lo que impide la actuacin de los andrgenos.
Hiperplasia
suprarrenal
congnita
En
la hiperplasia
suprarrenal
congnita,
seudohermafroditismo femenino o sndrome adrenogenital hay un dficit congnito de
la enzima 17 y/o 21-hidroxilasa en la glndula suprarrenal que desencadena un fallo en
la sntesis de cortisol. El defecto de cortisona hace que aumente la secrecin de ACTH, que al
estimular la corteza hace que se produzcan grandes cantidades de andrgenos. Son
caractersticos del cuadro los siguientes datos:

Cariotipo 46 XX (femenino).

Fenotipo de aspecto masculino.

Genitales externos virilizados con cltoris hipertrofiado.
Vagina normal con presencia de tero y anejos.
Existen niveles elevados de 17-cetoesteroides, mientras que las gonadotrofinas estn bajas.
Anormalidades en la funcin endocrina
Insuficiencia ovrica primaria Su principal caracterstica, y la que mejor diferencia a la
insuficiencia ovrica primaria de la secundaria es la elevacin de las gonadotrofinas.
En este cuadro la regla aparece para, despus de un periodo variable, ir desapareciendo, dando
una oligomenorrea que ms tarde termina en amenorrea. Hay un dficit de estrgenos y un
aumento de gonadotrofinas. A todo esto acompaan los sntomas propios de la menopausia.
Debido a esto, no son extraas las referencias al cuadro como menopausia precoz o fallo ovrico
prematuro. Se comienza a hablar de menopausia precoz cuando esta se da antes de los 35-40
aos (no existe un consenso claro).
Si la prdida fuera muy rpida puede llegar a originar amenorreas primarias e incluso dficit en el
desarrollo de los caracteres sexuales secundarios.
La etiologa de la insuficiencia ovrica primaria es desconocida. Se clasifica segn exista o no
dotacin folicular.
2. Yatrogenia: En ocasiones la menopausia precoz puede ser el resultado de algn acto mdico:

Ovariectoma bilateral.
Radioterapia.
Quimioterapia.
Tanto en la quimioterapia como en la radioterapia si la dosis no ha sido excesivamente alta
la menopausia precoz puede ser transitoria.
3. Infecciones: Infecciones como la parotiditis al afectar los ovarios podra inducir la
menopausia precoz.
4. Alteraciones
metablicas:
En
la galactosemia la galactosa o
alguno
de
sus metabolitos podra daar el ovario o alterar las gonadotrofinas.
5. Alteraciones familiares: Existen familias propensas a la menopausia precoz sin que se
haya detectado en sus cariotipos alteracin alguna.
6. Idiopticas: Son aquellos cuadros de menopausia precoz que actualmente debido a la
limitacin los medios no se puede detectar el origen de la patologa.
Tumores de ovario Algunos tumores producen hormonas andrognicas, que pueden dar lugar a
la instauracin de una amenorrea secundaria; son el androblastoma, tumores de clulas lipoideas
y tumores con estroma funcionante. Tambin existen casos de amenorrea inducida por tumores
de la granulosa y de la teca, pero es infrecuente.
Sndrome del ovario poliqustico En el sndrome del ovario poliqustico o sndrome de SteinLeventhal tambin se da amenorrea, aunque se desconoce si el origen de la misma es ovrico o
central (hipotlamo-hipofisario).
Lesiones ovricas La amenorrea puede ser secundaria a diversas lesiones del ovario
como quistes foliculares o quistes lutenicos que producen amenorrea secundaria.
Amenorreas de origen hipofisario Destacan dos causas de amenorrea dependiente de
la hipfisis; tumores hipofisarios y el sndrome de la silla vaca.
Tumores de hipfisis La mayora de los tumores hipofisarios que causan amenorrea son
benignos. Son raros los tumores malignos como causa etiolgica de la amenorrea
Prolactinoma El prolactinoma es el tumor hipofisario que ms frecuentemente produce
amenorrea (el 7,5 % de las amenorreas secundarias se deben a este tumor).
Se calcula que al menos un tercio de las mujeres que padecen amenorrea de causa desconocida
presentan la prolactina elevada

Aunque de ellas slo el 33 % presenta galactorrea. La tercera parte de mujeres con amenorrea
presentarn un adenoma hipofisario. Si adems de amenorrea la mujer refiere galactorrea las
posibilidades de presentar anormalidades en la silla turca llega al 50 %.
La elevacin de los niveles de prolactina no se da siempre, ya que puede existir un tumor
hipofisario y que los niveles de prolactina permanezcan normales. No obstante, si los niveles de
prolactina estn muy elevados, siempre habr amenorrea, que podr acompaarse o no de
galactorrea. Sin embargo en el 33 % de los casos presentan galactorrea sin que se llegue a
instaurar la amenorrea.
Se cree que la prolactina en altos niveles es capaz de inhibir la secrecin pulstil de
la GnRH mediante el incremento de los opiceos endgenos. Esta inhibicin conduce a la
amenorrea.
Amenorreas de origen hipotalmico Son aquellas amenorreas que se producen tras la
estimulacin con estrgenos y gestgenos. No hay galactorrea, la prolactina permanece normal,
las gonadotrofinas hipofisarias descienden o son normales, la silla turca tambin es normal.
Son las amenorreas hipogonadotrficas ms frecuentes. Se deben a una prdida de la secrecin
pulstil de la GnRH por debajo de la normalidad. Existen diversos tipos:
Desnutricin: Puede producirse tanto por una dieta muy rigurosa como por anorexia nerviosa.
Hay un descenso tanto de FSH como deLH, es una amenorrea hipogonadotropa. El aumento de
peso restablece la secrecin pulstil de las gonadotrofinas.
Obesidad: En este caso la amenorrea se puede asociar a anovulacin. No es una amenorrea
hipogonadotrfica, a no ser que existan factores psquicos.
Ejercicio: Las mujeres que practican deporte en la alta competicin as como las bailarinas estn
sometidas a mucha presin, adems de someterse a una gran prdida de grasa corporal, esto
produce frecuentes alteraciones en su ciclo menstrual
Se produce un aumento de prolactina, hormona del crecimiento, testosterona,
ACTH, esteroides adrenales y endorfinas, junto con un descenso de las gonadotrofinas, motivado
probablemente por un aumento de los opiceos endgenos.18
Lesiones
hipotalmicas:
Distintos
tipos
de
lesiones
producen
amenorrea;
las gomas, tuberculomas, hidrocefalia, aneurismas de
la cartida
interna, meningitis,traumatismos... En la mujer destaca adems entre las lesiones del hipotlamo
el sndrome de Seehan en el que a consecuencia de una isquemia o infarto motivado por
lahemorragia durante el parto se produce una insuficiencia total del eje hipotlamo-hipofisario.
Iatrognica por anticonceptivos: Se debe a la inhibicin que producen sobre el hipotlamo,
disminuyendo consecuentemente la produccin de gonadotrofinas.
Amenorreas de origen suprarrenal Las alteraciones de la funcin suprarrenal pueden producir
una disregulacin neurohormonal del ciclo menstrual y llevar a amenorrea.
Pueden producirse amenorreas primarias en el caso del sndrome adrenogenital congnito o de
la hiperplasia congnita de la suprarrenal. Las amenorreas secundarias se instaurarn si la
alteracin se produce en edades ms avanzadas, este es el caso de la hiperfuncin suprarrenal.
La amenorrea se produce porque el exceso de andrgenos suprarrenales producidos inhibir la
produccin de gonadotrofinas, llegando en ocasiones incluso a producir la virilizacin de la mujer.
En la enfermedad de Addison o hipofuncin suprarrenal entre sus sntomas caractersticos a
veces puede aparecer tambin la amenorrea.
Tratamiento: En aquellos casos en que se d amenorrea en pacientes que desean tener hijos y
se objetiva adems la falta persistente de ovulacin la terapia ms eficaz es la administracin de
anlogos de la LHRH durante un corto perodo para despus administrar FSH sinttica.

En mujeres que no deseen tener descendencia se aconseja el uso de anticonceptivos orales para
evitar la posibilidad de hiperplasia o carcinoma del endometrio por una exposicin prolongada
a estrgenos.