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INTRODUCCION Y EPIDEMIOLOGA
El perfil de salud del pas est cambiando. La hipertensin arterial es considerada como uno
de los 16 problemas de salud prioritarios definidos por el Ministerio de Salud en 1997. Su
importancia radica en la magnitud del problema y en su rol causal de morbimortalidad
cardiovascular, primera causa de muerte en Chile. Es la enfermedad crnica ms comn en
nuestro pas.
Segn estudios realizados a nivel nacional, la prevalencia de la hipertensin arteria vara
ampliamente. El estudio mas reciente es el Programa CARMEN que tomando una muestra
de la poblacin de adultos a fines del 96 y comienzos del 97 de Valparaiso determin una
prevalencia ajustada de aproximadamente 11% . La prevalencia aumenta con la edad y en
los sectores de nivel socioeconmico mas bajo. En dicho estudio se encontr que un 63%
de los hipertensos se saba hipertenso, un 44% de ellos estaba recibiendo medicacin y un
22 % estaba normotenso. Por otro lado, la tasa de mortalidad de la enfermedad hipertensiva
fue de 10,3/100.000 habitantes en 1.993, y el 85% de estas ocurrieron en mayores de 65
aos. El estudio de carga de enfermedad realizado en Chile, mostr que la enfermedad
hipertensiva produjo en 1.993 una perdida de 60,172 aos de vida saludables; es decir 4,4
AVISA por mil habitantes.
Todo esto se traduce tambin en una carga importante para el nivel primario de salud,
siendo la hipertensin arterial la primera causa de consulta en el nivel primario de atencin
(9,4% de todas las consultas),.
DEFINICION 1,8:
Se considera como hipertenso a todo individuo a 18 aos con cifras de presin arterial
(PA) iguales o superiores a los 140/90 mmHg. De acuerdo al Sixth Report of the Joint
National Committee on detection, evaluation and treatment of high blood pressure (JNC) de
Noviembre de 1997. los hipertensos se clasifican en 3 etapas segn las cifras de PA, tanto
sistlica como diastlica. La definicin del punto de corte es relativamente arbitraria ya que
las cifras de presin arterial en la poblacin tienen una distribucin normal pero sobre los
lmites que se describen en la tabla 1 se observa un mayor aumento de sus complicaciones.
Hipertensin arterial
DIAGNOSTICO Y PESQUISA
Diagnstico:
La deteccin de la hipertensin arterial requiere de la medicin de la presin arterial con
una tcnica apropiada, que considera los siguientes elementos:
o Asegurarse de que el paciente haya descansado por lo menos por 5 minutos
antes de la medicin
o Estando el paciente sentado, con el brazo apoyado al nivel del corazn y sin
haber fumado o consumido cafena en los 30 minutos previos a la toma de
presin, se iniciar la medicin, preferentemente con un esfingomanmetro
de mercurio.
o Asegurarse de que el manguito de goma sea del ancho adecuado (40% de la
circunferencia del brazo) y que cubra el 80% de la circunferencia del brazo.
o La aparicin del primer sonido (fase 1) se utiliza para definir la presin
sistlica y la desaparicin del sonido (fase 5), define la presin diastlica
(anotar el brazo en el cual se realiz la medicin).
o Realizar 2 ms tomas de presin, separadas por 2 minutos, posteriormente,
promediadas
Si las cifras de presin se encuentran sobre 139/89 mmHg, se sugiere realizar un control
seriado de presin arterial que incluye la medicin en por lo menos otras 2 oportunidades,
adems de la toma inicial. Luego se deben promediar las cifras y as permitir clasificar al
paciente en una de las etapas de la hipertensin, lo que implica conductas distintas a seguir.
La primera vez se realiza la medicin en ambos brazos luego slo en el brazo con cifras
mayores.
PESQUISA Y FACTORES DE RIESGO de Hipertensin Arterial
El proceso de pesquisa se realiza a travs de la deteccin de sujetos con cifras de presin
elevadas, en una toma aislada de presin.
Se sugiere medir la presin arterial a toda persona que consulta, y segn los valores y sus
condicones condicionar futuras determinaciones.
Debe cuidarse del efecto del delantal blanco, para lo cual puede recomendarse la toma de
presin en el hogar u otros ambientes o an llegar al monitoreo de presin de 24 Hrs.
Una vez detectadas las personas con cifras elevadas se debe proceder a la confirmacin o
no del diagnstico mediante un control seriado de presin arterial segn lo planteado en la
seccin anterior (ver diagnstico).
Los factores de riesgo para desarrollar hipertensin incluyen: la obesidad, diabetes,
sedentarismo, antecedentes familiares de hipertensin arterial y una dieta rica en sal.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
En primer lugar se debe descartar la hipertensin inducida por algunos frmacos o
sustancias (ver tabla 2). En muchos casos al suprimir el uso de la sustancia puede
desaparecer por completo la hipertensin.
Tabla 2. Drogas/sustancias qumicas que pueden provocar
hipertensin.
Abuso de alcohol
Anfetaminas
Anticonceptivos orales
Cocana
Estrgenos
Hormona tiroidea
AINE
Consumo de tiramina en
pacientes con IMAO
Inmunosupresores: Corticoides,
ciclosporina.
Simpaticomimticos en
antigripales
Causa
Clnica Sugerente
Conducta
Hipertensin
reno-vascular
Elevacin de la actividad de
renina plasmtica orienta, as
como el Cintigrama pre y post
captopril nos informa sobre la
perfusin del parenquima y la
filtracin glomerular (FGR),
pero no da imagen de los vasos.
Eco duplex renal da imagen
parcial de vasos y de la
perfusin del parenquima, no asi
de la FGR Sensibilidad
(S):62.5% y Especif.(E): 86.3%.
Arteriorafia c/contraste ("Gold
standard"). Derivar
Coartacin de la
aorta
Asimetra en pulsos y
presiones entre brazos y
piernas.
Rx Trax.
Derivar a especialista
Aortografa.
HiperaldostGeneralmente es asintomtico,
eronismo Primario cuando hay hipokalemia hay
debilidad, calambres, hipotona
y debilidad muscular,
disminucin de tolerancia a la
glucosa,
Sndrome de
Cushing
Obesidad, intolerancia a la
glucosa, facie cushingoidea,
estras violceas, hirsutismo,
debilidasd
calambres,equimosis
Derivar a especialista
matinal, Ms frecuente en
sueo
hombres obesos, hipotiroideos,
o con diabetes.
Hemograma (policitemia)
Derivar a especialista (ORL).
EXAMENES DE LABORATORIO
Teniendo en cuenta que el objetivo es evaluar la presencia de repercusin por parnquimas
y de otros factores de riesgo cardiovascular y si no hay un cuadro clnico sugerente de
hipertensin secundaria que requiera una investigacin ms compleja, podemos limitar la
solicitud de exmenes a los siguientes:
Creatinina
Glicemia en ayunas.
Electrocardiograma .
Grupo A
Grupo B
Grupo C
Riesgo leve
Riesgo moderado
Riesgo severo
A lo menos 1 factor de
riesgo (no diabetes)
Presencia de diabetes
mellitus o dao en
rgano blanco, con o
sin factores de riesgo.
SEGUIMIENTO
La frecuencia de los controles inicialmente va a depender de la magnitud, las repercusiones
viscerales y los recursos as como los sntomas y la respuesta al tratamiento.
a. Una vez estabilizada la presin se puede plantear distanciar los controles
dependiendo del riesgo cardiovascular del paciente a un control cada 3 4 meses.
b. Una vez al ao se recomienda realizar un control mas completo dependiendo del
paciente y las alteraciones eventuales de sus exmenes, as como la presencia de
otros factores de riesgo o otras repercusiones, reevaluando el riesgo cardiovascular
del paciente incluyendo la solicitud de examenes de laboratorio.
c. Se debe poner especial atencin a los elementos que estn influyendo en la
adherencia al tratamiento de la hipertensin y atender a otros sntomas que le
aquejan a nuestro paciente y que requiere respuesta sin tener que derivar a otros
especialistas excesivamente.
Las siguientes son algunas medidas que pueden ayudar a mejorar la adherencia de los
pacientes3:
o Potenciar el autocuidado del paciente, incluyendo la monitorizacin personal
de la presin, e integrndolo en la toma de decisiones en el momento de
elegir por ejemplo la farmacoterapia.
o Preguntar por efectos secundarios del tratamiento y tomar medidas para
reducirlos.
Etapa
presin
arterial
severo)
A lo menos 1
factor de riesgo
(no diabetes) sin
dao rgano
blanco.
Presencia de diabetes
mellitus o dao en
rgano blanco, con o
sin factores de
riesgo.
Modificacin de
estilos de vida.
Terapia
farmacolgica
antihipertensiva
Etapa 1
Modificacin de
estilos de vida
(hasta 6 meses).
Terapia
farmacolgica
Modificacin de
estilos
(140-159/9099)
de vida (hasta 12
meses).
Etapa 2
Agregar terapia
farmacolgica
(160179/100-109) Antihipertensiva
Etapa 3
Antihipertensiva
Agregar terapia
farmacolgica
antihipertensiva
Terapia
farmacolgica
Antihipertensiva
Agregar terapia
farmacolgica
Agregar terapia
farmacolgica
Terapia
farmacolgica
Antihipertensiva
Antihipertensiva
Antihipertensiva
(>180/>110)
Son estos mismos cambios en estilos de vida los que se recomiendan para la prevencin
primaria de la hipertensin.
Se deben considerar las siguientes recomendaciones:
Baja De Peso: En pacientes con un ndice de masa corporal superior a 27, se debe indicar
bajar de peso. Una reduccin incluso de slo 5 kg puede reducir la presin arterial en
pacientes con sobrepeso. Para lograr la baja de peso se debe complementar un rgimen bajo
en caloras con actividad fsica regular1. Se deben evitar restricciones dietticas extremas,
las que pueden producir un descenso excesivo y son habitualmente seguidas de una
sobrealimentacin de 'rebote'.
Actividad Fsica: La actividad aerbica regular (ej. caminar 30-45 minutos a paso rpido
por lo menos 3 veces ala semana) disminuye la presin arterial y el riesgo cardiovascular
global. Se debe desaconsejar el ejercicio isomtrico (pesas) debido a que puede provocar
una elevacin importante de la presin arterial. Todo ejercicio debe iniciarse en forma
graduada (tanto en tiempo como en intensidad). En pacientes con problemas cardacos es
prudente una evaluacin mdica detenida y eventual prueba de esfuerzo antes de iniciar un
programa de ejercicios.
Consumo Moderado de Sal (sodio):Existe una alta correlacin entre el consumo de sal y
la incidencia de hipertensin. La reduccin de la ingesta de sal (a 4-6g/da) acta en forma
similar al uso de diurticos, disminuyendo el volumen plasmtico, el sodio intracelular y la
reactividad vascular. En Chile la ingesta promedio de sal es alta alrededor de 12 gramos de
sal /da, por lo que podra ser beneficioso implementar esta recomendacin, si bien su
mantencin en el largo plazo es discutible8. Los alimentos ricos en sodio que se deben
evitar son: el pan (una marraqueta contiene 1,6g), fiambres, pickles y aceitunas, sopas en
sobres o cubos, alimentos enlatados (atn, sardinas, etc) y los productos lcteos queso,
quesillo, etc.
Consumo Moderado de Alcohol: no mas de 30g/da en hombres o 15g/da en mujeres.
Una ingesta diaria mayor estos valores se acompaa de la elevacin de la presin arterial.
30g de etanol corresponden a: 2 garzas de cerveza(720 ml) 2 vasos de vino (240 ml) 2
medidas de licor (60 ml).
Dejar de Fumar: este solo hecho reduce la morbimortalidad cardiovascular. Se ha
demostrado que el cigarro produce una elevacin transitoria de la presin arterial
probablemente a travs de la estimulacin adrenrgica. El mensaje de dejar de fumar debe
ser claro y repetido en cada encuentro con el paciente y esta forma de actuar ayuda a dejar
de fumar. Al ao de dejar de fumar disminuye en un 50% el riesgo cardiovascular.
Consumo de Potasio: La ingesta elevada de potasio pareciera proteger contra el desarrollo
de la hipertensin y mejorar cifras de presin en pacientes hipertensos. Se recomienda una
ingesta adecuada de potasio, preferentemente aumentando el consumo de frutas, verduras y
pescados (algunas frutas y verduras ricas en potasio: jugo de naranja natural, pasas,
ciruelas, tunas, kiwis, espinacas, porotos granados, palta). No se recomienda la
Existe evidencia que otra droga pueda ser ms beneficiosa (ver tabla 6,7)
Enfermedad
Coexistente
Diurticos
b
-bloqueadores
Inhibid.
ECA
Diabetes
Tipo2
Usar con
precaucin
Usar con
precaucin
Gota
Idealmente
No
Dislipidemia
Uso
Usar con
controvertido precaucin
Cardiopata
isqumica
S ( accin
retardada)
Insuficiencia
Cardaca
No
Usar con
precaucin
Asma
No
Enfermedades
del
mesenquima
Enfermedad
renovascular
Usar con
precaucin
Depresin
Con
cuidado
hidroflicos
No
Diurtico + b -bloqueador/IECA
Si no se logra estabilizar la presin arterial a pesar de que exista una buena adherencia al
tratamiento no farmacolgico y tratamiento farmacolgico biasociado se puede continuar
agregando agentes de otras familias pero se debe considerar la derivacin de estos pacientes
a un especialista en hipertensin.
Se puede considerar reducir las dosis y numero de frmacos utilizados despus de
aproximadamente un ao de tener un control efectivo de la presin (diastolicas <80 y
sistlica bien controlada). La disminucin debe ser gradual y en forma progresiva,
aumentando la frecuencia de los controles en esta etapa para evaluar si vuelven a subir las
cifras de presin.
Tipo
Indicacion
especial
Diurticos
Hipokalemia,hiperglicemia
colesterol, triglicridos,
impotencia
Hipertensin
sistlica
Osteoporosis
Furosemida
Insuficiencia
cardaca, Filtrac.
Glomer<30ml/min
b -bloqueadores
Propanolol
40-480bid
(L +++), No CS,
sin actividad
intrseca
simpatica (No
ISA)
Atenolol (CS, H
marcado)
25 100qd
Acebutolol (CS,
ISA, H leve)
Bradicardia, falla
cardiaca,fatigabilidad,
Raynaud,
hipertrigliceridemia, resis.
Insulnica, insomnio.
(no CS)
Bradicardia, fatigabilidad,
insomnio
Idem
Decaimiento, insomnio.
Fatigabilidad
Capacidad
vasodilatadora
(insuficiencia
cardaca)
Hipertiroidismo,
Migraa
Idem menos en
IAM previo
Bloqueadores
canales del
calcio
Nifedipino
(DHP)
30
120qd/bid
Edema, bochornos,cefalea,
Enf. Raynaud
hiperplasia gingival, riesgo
cardiovascular aumentado en Insuf. arterial
hipertensos diabticos
perifrica, HT
sistlica (slo
DHP)
Verapamil (no
DHP)
Diltiazem (no
120
Idem
DHP)
-360qd/bid
nauseas
5 - 40qd/bid
Inhibidores
ECA
Enalapril
Insuficiencia renal
Captopril
25
150bid/tid
Losartan
50 qd
Alternativa cuando
hay tos con IECA
Antagonista A II
Bloqueadores
a -adrenrgicos
Doxazosina
1-8 qd/bid
Taquicardia, hipotensin
postural
Hiperplasia
prosttica
El objetivo del tratamiento es reducir las cifras a <140/90 pero puede ser necesario
una disminucin a 160 mmHg en aquellos pacientes con hipertensin sistolica muy
marcada. Cualquier reduccin de la presin produce beneficios, y mientras ms
cercano a los valores normales mayor es el beneficio, siempre que no agreguemos
sntomas.
Bibliografa
1.- The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation
and Treatment of High Blood Pressure. National Institute of Health Publication. November
1997. (http://www.nhlbi.nih.gov/nhlbi/nhlbi.htm)
2 .- Vega J., Jadue L., Escobar MC., y cols. Prevalencia de hipertensin arterial en
Valparaso. Resultado de la encuesta CARMEN. Rev. Med Chile 1999;729-738
3.- Halperin A. Hypertension, Chapter 38. Medicine A Primary Care Approach. Saunders
Text and Review Series. WB Saunders Company. 1996.
4.- Berrios X, Jadue L, Alvarado C. Epidemiologa de la hipertensin arterial. Boletn Esc.
De Medicina, P. Universidad Catlica de Chile Vol. 21 (2): 89- 93, 1992.
5.- Montero J. Evaluacin clnica del paciente hipertenso. Boletn Esc. De Medicina, P.
Universidad Catlica de Chile 21 (2): 107-110, 1992.
6.- Mosso L., Fardella C., Montero J., y cols. Alta prevalencia de hiperaldosteronismo
primario no diagnosticado en hipertensos catalogados como esenciales. Rev Med. Chile
1999;127:800-806
7.- Mulrow CD, Cornell JA, Herrera CR, Kadri A, Farnett L, Aguilar C. Hypertension in
the elderly. Journal of the American Medical Association 1994; 272:1932-8.