Embarazo ectpico

Definicin
El embarazo ectpico se define como la implantacin del blastocito en cualquier
lugar fuera de la cavidad endometrial. Es una de las causas ms importantes de
abdomen agudo en obstetricia y a pesar del progreso en los mtodos diagnsticos y
teraputicos, el embarazo ectpico sigue representando a nivel mundial, un
problema de morbilidad materna en el primer trimestre de embarazo. (1,3)
El embarazo ectpico fue reconocido por primera vez en 1963 por Buseire durante
el examen del cuerpo de una prisionera ejecutada en Paris. Gilfro, de Inglaterra,
hizo un informe ms completo en 1731 cuando describi la condicin de un ovulo
fertilizado fuera de la cavidad uterina. El embarazo ectpico constituye una
verdadera emergencia mdica, ya que puede evolucionar hacia la rotura tubrica
provocando una hemorragia interna de tal magnitud que puede llevar a la mujer a la
muerte o el dao para la trompa puede ser perecedero y limitar la vida reproductiva
de la mujer. (3)
Epidemiologa
El embarazo ectpico es una patologa que se est presentando con mayor
frecuencia a nivel mundial. Actualmente en Estados Unidos de Amrica. El 2% de
todos los embarazos de primer trimestre corresponden a este cuadro. Tambin en
Europa se percibe un incremento de embarazos ectpicos, esto se explica no slo
por el aumento demogrfico sino tambin por el incremento de los factores de riesgo
y en gran parte al desarrollo de las tcnicas de deteccin temprana y al aumento de
la prevalencia de los factores de riesgo entre la poblacin. En los pases
desarrollados la incidencia aument tres a cuatro veces en los ltimos aos. (1,2)
En nuestro pas en el Hospital Nacional Arzobisto Loayza en el ao 2013 se realiz
un estudio descriptivo retrospectivo de tipo serie de casos de pacientes con
embarazo ectpico, donde se encontr una frecuencia de esta patologa de 1/49
partos; sin embargo en aos previos en el mismo hospital en mltiples estudios se
report 1/111 partos, 1/72 partos, 1/67 partos, o en otros estudios nacionales como
el del Hospital Cayetano Heredia, Chvez menciona 1/129 partos; y en el Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins, Trelles encontr una frecuencia de 1/298

partos. Este aumento significativo se reflejara por cambios en el comportamiento de

la vida sexual de nuestros jvenes que afectan su salud reproductiva. (2)
De las pacientes que ingresan por emergencia el 98% demuestran el carcter agudo
e importante de la patologa, ya que ocasiona 3-4% de las muertes asociadas a la
gestacin, de los cuales el 90% es por hemorragia. La edad media de las pacientes
fue 29 aos. El aumento progresivo de la patologa se debe a factores de riesgo
como la Enfermedad Plvica Inflamatoria (22,1%). Se ha hallado su relacin con las
menstruaciones y relaciones contranatura en tasas de hasta 50%, conductas que
podran explicar las altsima frecuencia de esta patologa. El 33,8% de las pacientes
us DIU al momento de su diagnstico. La principal sintomatologa es el dolor
abdominal, principalmente en el hipogastrio. La triada de dolor abdominal,
amenorrea y ginecorragia se presenta en 67,5%, a comparacin de estudios
anteriores que fueron 35,1%. El tiempo promedio de amenorrea es 7 semanas,
similar a otros estudios nacionales e internacionales. Se puede evidenciar un alto
grado de anemia al momento del ingreso (73,3%) siendo as la principal
caracterstica asociada a embarazo ectpico. El tipo tratamiento ms frecuente es el
quirrgico siendo la salpinguectomia total el ms frecuente, seguida de la parcial
ambas en un 81.9% de todos los casos. el 84,9% de los embarazos ectpicos se
encuentran rotos. El 80,6% de las pacientes intervenidas quirrgicamente presenta
trompa contralateral indemne. (2)
El embarazo ectpico es una patologa que est en ascenso, no solo a nivel
nacional sino tambin mundialmente y que, siendo el principal manejo de tipo
radical, afecta la fertilidad posterior de dichas mujeres.
Factores de riesgo
En un estudio realizado de 415 mujeres con enfermedad inflamatoria plvica (EIP)
demostrada por laparoscopia, la incidencia de obstruccin tubrica aumento con
cada episodio sucesivo de EIP: 13% despus de un episodio, 35% despus de dos
episodios y 75% despus de tres episodios. (4)
La EIP afecta al 11% de las mujeres en edad frtil, siendo la causa ms frecuente de
embarazo ectpico, aumentando hasta siete veces ms el riesgo de padecer un
embarazo extrauterino, puede dejar afectada la permeabilidad, la motilidad tubrica
y la actividad ciliar responsable del transporte ovular. El microorganismo ms

frecuente es la Chlamidia Trachomatis, el 50 % de gestaciones ectpicas tienen

antecedentes de salpingitis y/o serologa positiva para esta bacteria. La EPI ha
aumentado en los ltimos aos debido al incremento de enfermedades de
transmisin sexual.
La ciruga tubarica previa aumenta el riesgo de embarazo ectpico (EE) en 5-20%,
si se produce una gestacin despus de un esterilizacin tubarica aumenta el riesgo
de EE en 5-10% y con antecedente de salpinguectomia el riesgo aumenta un 9%.
La salpingostomia por un EE previo tiene una recurrencia en la misma trompa de
entre el 8 al 18%. El 10-30 % de las gestaciones posteriores a un EE vuelven a ser
ectpicos independientemente del tratamiento recibido. (5)
Hay evidencia de que muchas pacientes con EE tienen antecedentes de ciruga
abdominal, aumentando el riego en un 0,92-3,8% debido a las adherencias de la
ciruga. Los EE en trompa derecha son ms frecuentes debido a un antecedente
previo de apendicetoma debido a que las adherencias son ms frecuentes en el
mismo lado de la ciruga.
La contracepcin reduce el riesgo de EE, el ndice de fallos es en general muy bajo,
pero en algunos mtodos, los fallos se relacionan con el incremento de riesgo de
EE. El fallo de esterilizacin tubrica aumenta hasta por 20 el riesgo de EE, sobre
todo por el mayor riesgo de fistulas tubricas con el uso de tcnicas de coagulacin.
(4,5)
Con los dispositivos intrauterinos (DIU) de cobre, el 4% de los fallos anticonceptivos
son embarazos tubricos. Los DIU de progesterona son menos efectivos que los de
sobre para evitar las gestaciones tubricas y el 17 % de los fallos acaban en
gestaciones tubricas. Adems, la tasa de EE en mujeres con DIU de progesterona
es mayor que en aquellos que no usan anticonceptivos. (4)
El DIU puede aumentar el riesgo de EE por dos mecanismos, produciendo una
reaccin inflamatoria asptica intrauterina y aumentando el riesgo de EIP con lesin
tubrica subsecuente. Una concepcin mientras se usa el DIU es ectpico ms a
menudo que un embarazo sin dicho dispositivo. El sistema intrauterino liberador de
levonorgestrel tiene una tasa de acumulacin a cinco aos de embarazo de 0.5 por

100 usuarias, de las cuales 50% es ectpico. Los anticonceptivos orales con
progesterona solo aumenta ligeramente la frecuencia al reducir la motilidad tubrcia.
El tabaquismo incrementa el riesgo de padecer EE entre tres y cuatro veces mayor
en las mujeres que fuman ms de una cajetilla al da. Altera la captacin del
complejo cumulo-ovocito y el transporte del embrin a causa de sus efectos en la
funcin ciliar y la contraccin del musculo liso. (5,6)
La endometriosis favorece la formacin de adherencias plvicas y tiene una
afectacin directa sobre la motilidad de las trompas. Junto con las EIP, se trata del
factor ms importante.
Los inductores de la ovulacin se relacionan con aumentos de EE, sobre todo en
ciclos hiperestimulados. Parece que las causas son debidas al aumento de
concentracin de estrgenos, que alteran la contractilidad y actividad ciliar de la
trompa, y al aumento del grosor de la corona radiata, que provoca dificultad de
progresin del ovocito. Esto explicara tambin la rara aparicin de embarazo
simultaneo intra y extrauterino (heterotpico) relacionado con las tcnicas de
reproduccin asistida y de EE bilaterales. (5)
La fecundacin asistida aumenta el riesgo de EE por causas hormonales o
mecnicas. Se relaciona tambin con riesgo de EE. Tiene una frecuencia de 0.8%
de EE por transferencia y de 2.2% de embarazo clnico. Cuyos procedimientos que
conllevan la mayor frecuencia son: la transferencia intratubarica de gametos (3,7%),
la transferencia de embrin criopreservados (3,2%) y la fertilizacin invitro (IVF)
(2,2%).
El aborto conservador previo inducido con frmacos, pero no la determinacin
quirrgica, se relaciona con un mayor riesgo de EE. La profilaxis con antibitico al
momento del aborto puede tener un efecto protector contra el dao tubrico
inflamatorio causado por infeccin. (5,6)
Cuadro clnico
En la actualidad los embarazos ectpicos pueden diagnosticarse antes del
desarrollo de sntomas graves. Las evidencias sintomticas ms frecuentes del
mismo son la trada tpica de amenorrea, sangramiento vaginal irregular y dolor bajo
vientre.

El dolor abdominal sbito, intenso y unilateral es el ms frecuente de los sntomas

en el 90% de las mujeres con este padecimiento. (7)
Al examen fsico el 90% de los pacientes presenta dolor abdominal al palpar el
abdomen y el 70% presenta dolor ante la descompresin
Al tacto vaginal dos tercios de las mujeres presentan dolor a la movilizacin del
cuello uterino y en el 50% se puede palpar una masa en los anejos, por lo general
muy dolorosa. El fondo del saco de Douglas puede estar abombado o ser muy
doloroso. (9)
El dolor que se irradia al hombro (signo de Lafont, irritacin frnica), lipotimia y
shock como consecuencia del hemiperitoneo se presenta en alrededor del 20% de
los casos.
El signo de Cullen cardenal periumbilical, debido a infiltracin hemtica de la pared
abdominal por el hemoperitoneo a tensin es poco frecuente en su aparicin, este
signo ensombrece el pronstico (ms de 90% de la mortalidad). (10)
Diagnstico
El diagnstico de sospecha de E.E. se establece, hasta demostrar lo contrario, en
toda mujer sexualmente activa, en edad frtil, que consulta por metrorragia irregular
y dolor en la parte baja del abdomen, sobre todo si tiene antecedentes de riesgo.
Sin embargo, el desarrollo de nuevas tcnicas sensibles de determinacin de HCG y la ecografa transvaginal de alta resolucin, han revolucionado el proceso
diagnstico y han permitido el diagnstico temprano y preciso del embarazo
ectpico, antes de dar sintomatologa clnica. (11,12)
La dosificacin seriada de HCG es importante para el diagnstico. En los casos de
embarazo intrauterino normal la concentracin de la hormona se duplica
aproximadamente cada 1,4 - 2,1 das, con un aumento mnimo de 50% en dos das.
En los embarazos intrauterinos de mal pronstico y en los ectpicos no se observa
la progresin normal de la HCG. Las determinaciones seriadas de HCG tambin
indican el momento ptimo para realizar un ultrasonido transvaginal. La ausencia de
una gestacin intrauterina con concentraciones de HCG superiores a 1.500
mUI/mL es compatible con embarazo ectpico. Una excepcin son las gestaciones
mltiples, en las cuales se han informado concentraciones de HCG >2300 mUI/ mL

antes de la identificacin de los sacos gestacionales por ultrasonido transvaginal.

Tambin debe considerarse la posibilidad de un embarazo ectpico cuando despus
de realizarse un legrado uterino no ocurre un descenso 15% de la HCG en 8-12
horas. (13)
La ecografa transvaginal es la modalidad de imagen de eleccin para el diagnstico
del embarazo ectpico, permitiendo detectar la localizacin con precisin en ms del
90% de todos los embarazos y en el 73,9% de los embarazos ectpicos, con un
nico examen. Cuando la HCG alcanza niveles de 1.500 a 2.000 mUI/mL, un
embarazo normal (nico) debe mostrar un saco gestacional en el ultrasonido plvico
transvaginal. El saco vitelino se puede identificar a las 3 semanas posconcepcin (5
semanas desde la ltima menstruacin) cuando el saco gestacional tiene ms de 10
mm de dimetro, y los movimientos cardiacos embrionarios desde las 31/2 a 4
semanas posconcepcin (51/2 a 6 semanas desde la ltima menstruacin) cuando
la longitud cefalocaudal es mayor de 5 mm. Con excepcin del embarazo
heterotpico, la identificacin por ultrasonido de un embarazo intrauterino descarta
la posibilidad de embarazo ectpico. Las caractersticas operativas del ultrasonido
transvaginal en el diagnstico del embarazo ectpico en una poblacin no
seleccionada que asisti a una unidad obsttrica fueron: sensibilidad: 73,9%
(IC95%: 65,1-81,6), especificidad 99,9% (IC95%: 99,8-100), valor predictivo positivo:
96,7% (IC95%: 90,7-99,3) y valor predictivo negativo: 99,4% (IC95%: 99,2-99,6). La
deteccin por ultrasonido transvaginal de una masa anexial, combinada con una
concentracin de HCG de 1.000 mUI/mL, tiene una sensibilidad de 97%, una
especificidad de 99% y unos valores predictivos positivo y negativo de 98% para
diagnosticar embarazo ectpico. Los hallazgos ultrasonogrficos ms especficos
son: masa anexial extraovrica, embrin vivo en la trompa, anillo tubrico y masas
mixtas o slidas en las trompas. Al realizar ultrasonido transabdominal convencional,
la ausencia de saco gestacional intrauterino cuando se tienen concentraciones de
HCG mayores de 6.500 mUI/mL (zona discriminatoria) tambin se ha relacionado
con embarazo ectpico. (13,14)
Diagnstico diferencial
La distincin del embarazo ectpico con las anexitis no resulta tan fcil en algunas
ocasiones; el diagnstico diferencial debe basarse entonces en el antecedente de

infecciones previas o de circunstancias que las pudieran hacer aparecer (abortos,

raspados, partos). En estos procesos se agregan sntomas como fiebre y
leucocitosis

elevada.

En

las

anexitis

las

reacciones

inmunolgicas

son

reiteradamente negativas y el tero presenta caracteres no gestantes. El proceso es

menos doloroso, por lo comn bilateral, con fiebre y leucocitosis elevada, y mejora
francamente con el tratamiento mdico. (15)
La diferenciacin con los tumores del ovario se realiza sobre la base de la falta de
sntomas y signos de gravidez; adems son indoloros y su tamao no se modifica
en exmenes sucesivos. Los miomas pequeos presentan caractersticas similares
a los tumores del ovario; se observa por otra parte una irregularidad caracterstica
en su superficie y una deformacin del cuerpo del tero. El embarazo angular de
Piskacek puede dar lugar a confusin, pero en estos casos no se descubre tumor
parauterino y en su evolucin se comprueba que, a medida que la gestacin avanza
en el tiempo, el tero va adquiriendo cada vez mayores caractersticas de
normalidad, al ser englobado el huevo dentro del cuerpo uterino y desaparecer la
deformacin presente en un principio. En la apendicitis aguda el dolor comienza
generalmente en el epigastrio, para irradiarse luego hacia la fosa ilaca derecha. El
examen abdominal revela los caractersticos signos de este proceso (McBurney,
Blumberg, etc.) y la diferencia entre las temperaturas axilar y rectal nos inclina al
diagnstico de apendicitis. Por otra parte, es comn hallar antecedentes de dolores
apendiculares crnicos, a la par que no se observa ninguna anormalidad en la
esfera genital. (16)
La ecografa, especialmente transvaginal, la determinacin de la subunidad beta de
la hCG y la laparoscopia son de gran ayuda para aclarar el diagnstico. (17)
Tratamiento mdico
El metrotexato es el medicamento ms utilizado en el manejo del embarazo
ectpico, aunque tambin existen otros agentes, dentro de los que se incluyen el
KCl, glucosa hiperosmolar, prostaglandinas y el RU-486. Todos estos pueden ser
dados sistmica o localmente (4).
Antes de los 80 el tratamiento del embarazo ectpico era exclusivamente quirrgico,
el metrotexate se utilizaba desde 1956 para el manejo de la enfermedad
trofoblstica gestacional, recin en 1982 se utiliz por primera vez este frmaco

para tratar el embarazo ectpico, establecindose como tratamiento primario de tal

patologa. (18,19)
El metrotexate es un antagonista del cido folnico que se une al sitio cataltico de la
reductasa de dihidrofolato, inhibiendo la sntesis de purinas y pirimidinas, y as
interfiriendo en la sntesis de ADN y en la replicacin celular. El metrotexate acta
sobre tejidos con divisin rpida tales como mdula sea, mucosa bucal e intestinal,
epitelio respiratorio, clulas malignas, y tejido trofoblstico.
Su metabolismo es heptico y se excreta por los riones; por lo cual est
contraindicado en disfunciones hepticas, renales, pacientes con discrasias,
enfermedad pulmonar activa, lcera pptica, entre otras. (19)
Se considera candidatas para el tratamiento con metrotexate a las pacientes que
presentan

niveles elevados de

hCG

despus de

una

salpingostoma

salpingotoma, niveles de hCG que se elevan o alcanzan una meseta por los menos
12 a 24 horas despus del legrado, pacientes con un saco gestacional extrauterino
o coleccin de fluido que se detecta por el ultrasonido transvaginal, niveles de hCG
mayores de 2000 mIU/mL, niveles de hCG en aumento, y una masa ectpica de 4.0
cm o menos sin actividad cardiaca o de 3.5 cm o menos con actividad cardiaca (4).
La

paciente

ideal

para

el

ser

tratada

con

metrotexate

debe

estar

hemodinmicamente estable, no tener dolor abdominal severo o persistente, estar

en la capacidad de cumplir con el seguimiento hasta que se haya resuelto el
embarazo, y tener una funcin renal y heptica normal (20).
Existen dos regmenes de tratamiento con metrotexate, de dosis nica y de dosis
mltiple descritos en la tabla 4. El tratamiento con dosis nica consiste en la
administracin de 50 mg/m2 de metrotexate va intramuscular, siendo el ms simple,
mostrando efectividad y eliminando la necesidad de administrar cido folnico en
caso de efectos adversos. Este tratamiento tambin tiene en cuenta dosis
adicionales en casos de fallas del mismo. (19)
El rgimen de dosis mltiple alterna el tratamiento con metrotexate a razn de 1.0
mg/kg/da IM y cido folnico (leucovorin, citrovorum) en dosis de 0.1 mg/kg/da al
da siguiente de la administracin de MTX, el metrotexate se continua hasta que
haya una cada de 15% en el pico de concentracin de hCG, sin dejar de lado el

cido folnico an despus de descontinuado el MTX, en ambos regmenes los

niveles de hCG se seguirn midiendo semanalmente hasta que sean negativos
(<5mIU/mL) (4,20).
Tambin se puede administrar metrotexate despus del manejo quirrgico del
embarazo ectpico, cuando hay persistencia diagnosticada por niveles altos de
hCG, una dosis nica de MTX es suficiente para su remisin (19).
No existe un consenso que diga que rgimen seguir, pero se ha encontrado que
ambos tienen xito en el tratamiento del embarazo ectpico, donde el mejor
predictor de xito son los niveles de hCG, siendo mejor en pacientes con niveles por
debajo de 5000 mIU/mL, por lo que se puede decir que el rgimen de dosis nica se
puede reservar para pacientes con concentraciones de hCG inicialmente bajas
(18,20).
Los efectos adversos por el tratamiento con metrotexate dependen de la dosis y de
la duracin del tratamiento, debido a los efectos del frmaco sobre los tejidos ya
mencionados, se debe evitar el consumo de aines, alcohol, entre otros. (20)
Algunas pacientes experimentan dolor entre el tercer a sptimo da de tratamiento,
dolor por separacin, que se presume se debe a la accin citotxica del frmaco
sobre el tejido trofoblstico que lleva al aborto tubrico, o a la expansin del
hematoma dentro de la trompa de Falopio. Este dolor se auto-limita se cede a las 4
a 12 horas de su inicio, o se puede tratar con AINEs de manera conservadora
(18,19,20).
El tratamiento falla cuando la disminucin de los niveles de hCG es menor a 15%
entre los das 4 y 7, cuando hay incremento acelerado de hCG (>53% en 2 das)
despus de 4 dosis del tratamiento de dosis mltiple o 2 dosis en caso del
tratamiento de dosis nica, o cuando los niveles de hCG se mantienen en meseta.
Los signos de ruptura como el aumento o agravamiento del dolor, la inestabilidad
hemodinmica independientemente de las tendencias en las concentraciones de
hCG, tambin son parte del fallo del tratamiento, y ante cualquiera de estas se
prefiere abandonar el tratamiento mdico por el quirrgico (18,20).
Tratamiento expectante

Algunos embarazos ectpicos se resuelven espontneamente por absorcin o por

aborto tubrico sin la necesidad de tratamiento mdico o quirrgico. No hay criterios
especficos para la seleccin de pacientes o para predecir el xito de los resultados
en pacientes con resolucin espontanea (4).
Entre las candidatas para tratamiento expectante se pueden incluir a las pacientes
asintomticas con evidencia objetiva de resolucin generalmente dado por la
disminucin manifiesta en los niveles de hCG (19).
Se tiene como cohorte las concentraciones de hCG menores a 175 mIU/mL segn
algunos estudios, y para otros niveles menores a 200mIU/mL.
Todas las pacientes que pueden seguir este tratamiento deben ser informadas de
las posibles complicaciones, y en el caso que aparezcan estas, se debe optar por el
mejor tratamiento (18,19).
Tratamiento quirrgico
De acuerdo con la revisin de Hajenius y colaboradores, con base en la evidencia
disponible el tratamiento de eleccin para pacientes estables es la ciruga
laparoscpica. Aunque la ciruga laparoscpica conservativa (salpingostoma) fue
menos exitosa que la laparotoma para la eliminacin del embarazo tubrico, debido
a una tasa mayor de persistencia de trofoblasto, esta tcnica parece ser factible en
virtualmente todas las pacientes y se ha demostrado que es segura y menos
costosa. Adems, el seguimiento a largo plazo ha demostrado una tasa de
embarazos intrauterinos comparable y una menor tasa de embarazos ectpicos
posteriores.
La laparotoma es la va de eleccin para el tratamiento quirrgico del embarazo
ectpico roto y en pacientes hemodinmicamente inestables. La laparotoma
tambin est indicada cuando el cirujano no tiene el entrenamiento, carece de los
recursos tcnicos adecuados para realizar una laparoscopia operatoria, o la ciruga
laparoscpica es tcnicamente difcil.
Cuando se hace tratamiento quirrgico del embarazo ectpico deben revisarse
inicialmente ambos anexos. El embarazo ectpico puede acompaarse de un
hematoslpinx contralateral que puede confundirse con el embarazo ectpico y
llevar a la extirpacin innecesaria de esa trompa. Adems, el cuerpo lteo y el quiste

roto del cuerpo lteo (gestacional o no) son diagnsticos diferenciales del embarazo
ectpico y su tratamiento difiere. Los procedimientos quirrgicos por laparoscopia o
por laparotoma pueden ser conservativos o radicales. (21)
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