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en laboratorios clnicos
Gua prctica para su implantacin
2.a edicin
ISBN: 978-84-8143-631-0
Depsito Legal: M-18253-2009
Impreso en Espaa - Printed in Spain
Edita: AENOR
Maqueta y diseo de cubierta: AENOR
Imprime: Dayton
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Dirigido por:
ngel Salas Garca
PLANIFICACI I QUALITAT
CONSORCI SANITARI DE TERRASSA
Revisado por:
Francisco Ramn Bauz
SERVEI DE BIOQUMICA
HOSPITAL UNIVERSITARI SANT JOAN
DE
DU
Autores:
Sociedad Espaola de Bioqumica Clnica y Patologa Molecular
Comit de Garanta de la Calidad y Acreditacin de Laboratorios
Comisin de Acreditacin de Laboratorios
ndice
Introduccin........................................................................................
IX
23
23
26
Poltica de la calidad..............................................................................
28
Planificacin..........................................................................................
31
35
45
51
51
54
Infraestructura ......................................................................................
58
Ambiente de trabajo..............................................................................
60
63
63
69
VIII
79
Compras ...............................................................................................
96
102
112
119
Generalidades........................................................................................
119
Seguimiento y medicin........................................................................
120
135
139
Mejora ..................................................................................................
142
Bibliografa .........................................................................................
151
ntroduccin
Con esta monografa, se pretende que el profesional del laboratorio clnico reflexione sobre cmo aplicar la Norma UNE-EN ISO 9001:2008 a su entorno, y que
le suponga una ayuda en su interpretacin. Para ello, se plantean una serie de preguntas que indican el camino a seguir para la interpretacin, desarrollo e implementacin de cada uno de los puntos de la norma. Se intenta responder a estas
preguntas de una manera prctica en cada uno de los apartados y subapartados.
Las preguntas a que se hace referencia son:
Por qu se hace esto? Se debe plantear el sentido que tiene el aspecto que se
considera. Analizar lo que aporta al laboratorio, su impacto, los aspectos positivos y los negativos. Implantar los puntos de un modelo de gestin de la calidad
slo para cumplir la norma es un planteamiento incompleto. Hay que tener claro
que, adems y fundamentalmente, supone un aporte positivo para el objetivo
final: el clnico y el paciente.
Qu hay que hacer? Si se decide implantar un sistema de gestin de la calidad,
se debe estudiar qu hay que realizar, hasta dnde se quiere llegar en la primera
etapa. Hay que pensar tambin que estos sistemas son dinmicos, que nos permiten una mejora continua; no hay que buscar la perfeccin en el primer estadio, sino enfocarlo con un sentido prctico.
Cmo hay que hacerlo? Se deben asignar tareas especficas a personas concretas, tener las responsabilidades bien definidas y buscar la participacin activa del
personal implicado.
Quin tiene que hacerlo? El trabajo que se debe realizar hay que distribuirlo
en funcin de la competencia y responsabilidad correspondiente, de una manera participativa por parte de todos los estamentos y del personal afectado.
Cundo hay que hacerlo? Es aconsejable hacer una planificacin temporal de
las acciones a realizar, dentro del contexto del sistema de gestin de la calidad.
Se deben indicar las etapas de formacin, desarrollo e implementacin.
Con qu hay que hacerlo? Evidentemente, para implantar un sistema de gestin de la calidad es preciso disponer de los recursos necesarios y contar con la
implicacin de la direccin y de todo el personal del laboratorio.
Por supuesto que stas no son las nicas preguntas que se puede hacer la persona
responsable de implantar un sistema, pero es un punto de partida, que indica cmo
hay que hacer el planteamiento para llevar a cabo la puesta a punto.
A lo largo de la monografa se ha respetado la numeracin de la norma para poder
facilitar su consulta, as como las diferentes llamadas o referencias a distintos apartados de la misma.
Al principio de cada apartado y subapartado aparecen los textos, transcritos literalmente, de la Norma ISO 9001:2008. Para diferenciarlos se han puesto en otra
fuente de letra y en cursiva. Los prrafos que aparecen entre lneas punteadas son
notas aclaratorias o aportaciones de los autores para clarificar conceptos relevantes.
En algunos casos, los autores, basndose en su experiencia, asignan requisitos o
responsabilidades que no se contemplan en la norma, pero que s se encuentran
definidos en los diferentes sistemas de gestin de la calidad implantados en sus
laboratorios. Evidentemente, en caso de conflicto, debe prevalecer el texto de la
norma.
ngel Salas Garca
COMISIN DE ACREDITACIN
DE LABORATORIOS CLNICOS
Captulo 1
Sistema de gestin
de la calidad
Mara Vicenta Domnech Clar
En los casos en que la organizacin opte por contratar externamente cualquier proceso que afecte a la conformidad del producto con los requisitos, la organizacin
debe asegurarse de controlar tales procesos. El tipo y grado de control a aplicar
sobre dichos procesos contratados externamente debe estar definido dentro del sistema de gestin de la calidad.
Por qu hay que hacerlo?
La direccin del laboratorio toma la decisin estratgica de implantar un sistema de
gestin de la calidad para conseguir la certificacin segn esta norma. Esta decisin
no slo implica el cumplir los requisitos de la norma, sino tambin debe contemplar
la necesidad del propio laboratorio de mejorar continuamente su actividad para conseguir un mayor grado de satisfaccin de los mdicos que solicitan servicios al laboratorio y de los pacientes. Esta implantacin es voluntaria y conlleva un compromiso de aportar los recursos necesarios por parte de la direccin para dicha implantacin.
Qu hay que hacer?
El laboratorio debe establecer, documentar, implementar y mantener un sistema de
gestin de la calidad que incluya la mejora continua, la satisfaccin de los mdicos
que solicitan servicios al laboratorio y de los pacientes, y el enfoque a procesos.
Cuando el laboratorio contrate externamente procesos como la realizacin
de determinaciones analticas, calibraciones u otras actividades que afecten a
la conformidad del producto o servicio, el laboratorio debe garantizar el tipo
y grado de control de dichos procesos, teniendo presente los factores que
pueden influir, tales como el impacto potencial del proceso contratado sobre
la capacidad de la organizacin para proporcionar productos conformes con
los requisitos, el grado en que se comparte el control sobre el proceso y la
capacidad para conseguir el control de los servicios comprados.
Soporte
Proporcionan recursos
Gestin de recursos, recursos humanos, competencia y formacin
Infraestructura, ambiente de trabajo
Control de los dispositivos de medida
Control de los productos no conformes y anlisis de datos
Compras
Seguimiento y medicin
CLNICO Y PACIENTE
Operativos
PLANIFICACIN
ESTRATGICA
CALIDAD
RECURSOS
HUMANOS
SIL
EDICIN
CALIDAD
Validacin
tcnica
y mdica
INFORME
Facultativos
FINAL
REAS
Revisin
parcial
resultados
ANALTICAS
PREPARACIN
RECEPCIN
CENTRIFUGACIN
INFORME
MUESTRAS
EXTERNO
OBTENCIN
VALIDACIN
FINAL
Registros
intermedios
Informe
DERIVACIONES
MUESTRAS
SIL
COMPRAS
Evaluacin
proveedores
ALMACN
Archivo
muestras
MANTENIMIENTO
GESTIN
CONTROL
RESIDUOS
EQUIPOS
Archivo
registros
GESTIN CALIDAD
(Control documentos/Control registros/Control productos no conformes/Auditoras internas/
Acciones correctivas y preventivas/Anlisis y seguimiento datos para mejora continua)
PROCESOS
PROCESOS
PROCESOS
PROCESOS
ESTRATGICOS
OPERATIVOS
DE SOPORTE
EXTERNOS
SATISFACCIN CLIENTES
CONTROL
Puesta en marcha,
calibracin, controles,
procesamiento muestras
Usuarios
PROCESO POSANALTICO
Listas
trabajo
PETICIONES
MEJORA
CONTINUA
PROCESO ANALTICO
PROCESO PREANALTICO
REQUISITOS CLIENTES
ORGANIZACIN
DE
PROYECTOS
Usuarios
CON EL CLIENTE
Facultativos
Laboratorios externos
DESARROLLO
RELACIN
MANUAL DE LA CALIDAD
UNE-EN ISO 9001:2008
PONER LOGO DEL LABORATORIO
Nombre del laboratorio
Cdigo documento: MQ-001
Fecha
Revisin o versin n.o
Nmero de copia controlada
Fecha
Descripcin de la modificacin
A-01
30.10.99
A-02
19.06.00
Modificacin organigrama
B-01
05.06.03
Realizacin
Revisin
Aprobacin
Nombre:
AAAA
BBBB
BBBB
Funcin:
Responsable calidad
Fecha:
dd/mm/aa
dd/mm/aa
dd/mm/aa
Firma
Un procedimiento es una forma especfica de llevar a cabo una actividad o un proceso, y normalmente contiene:
El objeto de la actividad: debe quedar claro cul es la finalidad del procedimiento o proceso.
El alcance o campo de aplicacin de la misma: a qu parte del laboratorio afecta (personal, actividades).
El desarrollo: cmo se hacen las actividades que son objeto del procedimiento,
definiciones, resultados, indicadores y recursos.
Las responsabilidades: quin es el responsable de cada una de las actividades reflejadas y hasta dnde alcanza dicha actividad.
La documentacin de referencia o documentos asociados: documentacin de
consulta, documentacin externa, otros documentos relacionados del sistema
de gestin de la calidad para demostrar la trazabilidad documental.
Es decir, un procedimiento debe responder a las preguntas:
10
Algunos laboratorios pueden encontrar conveniente combinar los procedimientos para varias actividades en un mismo procedimiento documentado (por ejemplo, acciones correctivas y preventivas); otros pueden elegir
documentar una determinada actividad utilizando ms de un procedimiento
documentado o bien tener procedimientos documentados adicionales. Se
aconseja no repetir partes documentales en documentos distintos; es preferible relacionarlos entre s para evitar realizar nuevas versiones innecesarias cuando algn cambio lo requiera, es decir, poner las cosas slo en un
sitio. En cualquier caso, el laboratorio tiene que ser capaz de proporcionar
evidencia objetiva (no necesariamente documentada) de que su sistema de
gestin de la calidad ha sido implementado eficazmente.
Cdigo
Descripcin
PR-001
Control de la documentacin
PR-002
PR-003
PR-004
Procedimiento de organizacin
PR-005
Desarrollo de proyectos
PR-006
PR-007
Mantenimiento e infraestructura
PR-008
PR-009
PR-010
Compras
PR-011
PR-012
Identificacin y trazabilidad
PR-013
PR-014
PR-015
Auditoras internas
PR-016
Inspeccin
PR-017
IGA-SE-001
PR-CC-001
IF-SIL-001
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