GRAZIELA ZLOTNIK CHEHAIBAR

Biotica e crena religiosa: estudo da relao

mdico-paciente Testemunha de Jeov com
potencial risco de transfuso de sangue

Tese apresentada Faculdade de Medicina

da Universidade de So Paulo para
obteno do ttulo de Doutor em Cincias
Programa de: Cardiologia
Orientador: Prof. Dr. Max Grinberg

So Paulo
2010

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)

Preparada pela Biblioteca da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo

reproduo autorizada pelo autor

Chehaibar, Graziela Zlotnik

Biotica e crena religiosa : estudo da relao mdico-paciente Testemunha de
Jeov com potencial risco de transfuso de sangue / Graziela Zlotnik Chehaibar. -So Paulo, 2010 .

Tese(doutorado)--Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.

Programa de Cardiologia.
Orientador: Max Grinberg.

Descritores: 1.Biotica 2.Relao mdico-paciente 3.Autonomia 4.Transfuso de

sangue 5.Tomada de deciso 6.Comisso de Biotica

USP/FM/DBD-201/10

ii

Dedicatria

Dedico minha me, que, mesmo partindo muito cedo,

semeou dentro de mim o amor incondicional; o desejo, o
entusiasmo e a curiosidade pela vida, e, acima de tudo,
o respeito e a solidariedade ao prximo.

iii

Agradecimentos
A meu querido marido, Ike, que sempre acreditou e valorizou cada
conquista da minha vida. Com voc, tenho tido todo apoio e incentivo para
prosseguir na vida acadmica e cuidar das nossas filhas. Sua presena foi
essencial para viabilizar a produo desta tese. Essa mais uma conquista
que a minha famlia pode sustentar. Obrigada.
s minhas queridas filhas Stephanie, Nicole e Yael, que iluminam
minha vida com suas experincias e sempre incentivaram o meu
aprendizado. Obrigada por terem tido pacincia das tantas horas que no
pude ficar com vocs.
Ao meu pai, Milton, pelo eterno incentivo em relao aos meus
estudos. Voc sempre esteve pronto para atender todas as minhas
necessidades sem medir os esforos para que eu alcanasse os meus
sonhos. A Eliane, que cuidou de mim desde muito jovem, agradeo pelo seu
carinho e ateno, por ter me ensinado a incluir pessoas especiais nas
nossas vidas.
Aos queridos Danielle e Aslan, agradeo todo o apoio que vocs do
a nossa famlia, principalmente nesse momento de intenso trabalho
acadmico.
minha querida av Fany, que sempre amou e acreditou em mim.
minha querida irm Betty, que esteve perto de mim dando apoio e
suporte prtico para me ausentar da minha funo de metorista e estar
com uma qualidade de presena no estudo.

iv

Ao meu orientador Prof. Dr. Max Grinberg, que confiou e me apoiou

sempre que precisei. Incentivou a minha participao nas atividades
acadmicas

com

sua

orientao,

incentivando

reflexo

desenvolvimento profissional. Sua orientao foi muito alm da tese.

Obrigada por compartilhar seus conhecimentos.
Equipe de Vlvopatia, que me recebeu com grande acolhimento. A
Monica foi quem, desde o primeiro momento abriu um espao de uma
convivncia mais prxima. Ruth, com seus conselhos e sabedoria fizemos
boas trocas. A Vera, cheia de alegria e sinceridade, permitiu uma boa
aproximao. E os mdicos da equipe que compartilhavam seus
computadores e seus espaos. Hoje so amigos e queridos e companheiros.
Aos amigos Zilda e Alexandre, responsveis pela semente deste
estudo, incentivando e apoiando o meu trabalho, mesmo to distante do
Brasil.
Kitty, sou muito agradecida por encontrar voc na minha vida. Seu
acolhimento e sua linguagem amorosa transformam a minha existncia,
dando beleza e graa vida.
Ao Selim, amigo carinhoso. A sua constante presena permitiu
superar algumas dificuldades na produo da tese. Sua amizade essencial
para mim.
A Vera, grande amiga e companheira de todas as horas. Agradeo
seu carinho, sua presena e sua possibilidade de estar junto. O que eu
aprendo com voc no est nas palavras, mas sim nos seus gestos e na sua
possibilidade de uma entrega verdadeira ao outro.
Maria, amiga e companheira, mesmo longe, porm, sempre muito
perto de mim dando apoio e motivao em todos os momentos para alcanar
minhas metas.
Vera, obrigada pelo cuidado e pela sustentao corporal e
emocional que sempre recebi em nossos encontros.

Maria Pia, que, com sua experincia e disponibilidade, contribuiu

com a anlise qualitativa da tese.
Aos meus professores da minha banca de qualificao: Dr. Amit, Dr.
Pablo e Dr. Cyrillo, que participaram com seus comentrios, oferecendo suas
contribuies para que o estudo ficasse melhor.
A todos os professores que compartilharam seus conhecimentos,
atravs das disciplinas do programa de ps-graduao. Especialmente a
professora Mrcia, que contribuiu com as ferramentas da pesquisa
qualitativa, estando disponvel para os momentos importantes das definies
metodolgicas. E aos professores: Claudio Cohen e Reynaldo Ayres, que
deram a oportunidade de participar do estgio supervisionado do PAE.
A todos os pacientes, que, mesmo em situaes de fragilidade,
aceitaram participar do estudo, compartilhando suas histrias, suas emoes
e crenas.
Aos mdicos e toda equipe de sade, que aceitaram participar do
estudo, disponibilizando seu tempo, sua forma de estar com seus pacientes,
posturas e crenas.
secretria da ps graduao do InCor, que ofereceu um suporte
carinhoso e profissional durante todo o processo. Obrigada Neuza, Juliana e
Eva.
A toda a equipe da informtica, que me deu suporte para buscar
dados importantes para tese. Em especial Sandra, que participou
ativamente da minha tese, pesquisando diariamente os pacientes. Mesmo
nas suas frias.
As bibliotecrias que sempre mostraram disponveis para ajudar nas
minhas pesquisas bibliogrficas.

vi

A Comisso de Ligao com Hospitais (Colih), que atendeu todas as

minhas

necessidades.

Em

especial

ao

Sr.Guilherme,

que

vem

acompanhando todo processo, e Dra. Clia, que compartilhou seu

conhecimento e sua viso enquanto advogada.
Dbora da Comisso Cientfica, que ajudou com generosidade a
legalizar todos os papis necessrios para realizar a minha tese.
Capes, pelo apoio financeiro concedido para concretizao deste
estudo.
A toda equipe da Faculdade de Medicina da Universidade de So
Paulo, que permitiu realizar o estudo com todo suporte necessrio.
E um agradecimento a todos que no nominei, mas que tenham
cruzado e composto essa complexa rede de relaes que tornaram possvel
essa pesquisa.

vii

SUMRIO

Lista de Tabelas
Lista de Figuras
Resumo
Summary
1 INTRODUO.........................................................................................1
2

OBJETIVOS .......................................................................................... 13

2.1 Objetivo Geral ........................................................................................ 13

2.2 Objetivos Especficos ............................................................................ 13
3

REVISO DA LITERATURA ................................................................. 14

3.1 Testemunhas de Jeov ......................................................................... 14

3.2 A relao mdico-paciente .................................................................... 20
3.3 Biotica Principialista ............................................................................. 26
3.3.1Respeito Autonomia .......................................................................... 27
3.3.2No-Maleficncia ................................................................................. 31
3.3.3Beneficncia ........................................................................................ 33
3.3.4Justia .................................................................................................. 34
3.4 A Interface da Biotica Principalista e o Paciente Testemunha
de Jeov .............................................................................................. 37
3.4.1Autonomia na relao mdico-paciente Testemunhas de
Jeov.....................................................................................................38
3.4.2 No-Maleficncia e os pTJ...................................................................45
3.4.3 Beneficncia eos pTJ...........................................................................46
3.4.4Justia eo pTJ ...................................................................................... 48
3.5 Os Aspectos Clnico-Cientficos que Envolvem o Sangue e as
Tcnicas Alternativas Transfuso ..................................................... 50
3.6 O Cdigo de tica Mdica e os Aspectos jurdicos sobre o
atendimento dos pacientes Testemunhas de Jeov. ........................... 57
3.7 A estratgia Institucional do HCFMUSP no atendimento dos
pacientes Testemunha de Jeov ......................................................... 64
4

MTODO ............................................................................................... 68

4.1 A Escolha do Mtodo............................................................................. 68

4.2 O Local da Pesquisa.............................................................................. 71
4.3 Estudo Piloto ......................................................................................... 71
4.4 Populao Estudada.............................................................................. 72

viii

4.5 Instrumentos de Pesquisa ..................................................................... 73

4.6 O Processo de Coleta de Dados ........................................................... 75
4.7 Mtodo de Anlise de Dados ................................................................. 77
4.8 Aspectos ticos ..................................................................................... 79
5

RESULTADOS ...................................................................................... 80

5.1 Anlise dos Dados Quantitativos ........................................................... 80

5.1.1Caracterizao dos pTJ ....................................................................... 81
5.1.2Caracterizao dos Mdicos ................................................................ 82
5.1.3Dados Clnico-cirrgicos ...................................................................... 84
5.1.4Dados de Negociao e de Conduta ................................................... 86
5.2 Anlise Qualitativa dos Dados ............................................................... 93
5.2.1Mdico Pragmtico .............................................................................. 94
5.2.2Mdico Autonomista............................................................................. 96
5.2.3Mdico Deliberador .............................................................................. 98
5.2.4Paciente Ortodoxo ............................................................................. 101
5.2.5Paciente Liberal ................................................................................. 103
5.3 Anlise dos Dados Luz da Biotica Principialista ............................. 105
5.3.1Respeito Autonomia ........................................................................ 105
5.3.2Fatores de Influncia no Respeito Autonomia ................................ 109
5.3.3Beneficncia e No-Maleficncia ....................................................... 116
5.3.4Justia ................................................................................................ 117
5.3.5Aspectos Institucionais....................................................................... 122
6

DISCUSSO ....................................................................................... 130

CONCLUSES.................................................................................... 140

ANEXOS .............................................................................................. 144

9 REFERNCIAS........................................................................................156

ix

Lista de Tabelas

Tabela 1 - Distribuio dos pTJ quanto ao sexo............................................81

Tabela 2 - Distribuio dos pTJ quanto ao estado civil dos pacientes......... 81
Tabela 3 - Distribuio dos pTJ quanto idade dos pacientes.................... 81
Tabela 4 - Distribuio dos pTJ quanto escolaridade do paciente............ 82
Tabela 5 - Distribuio quanto ao sexo dos mdicos................................... 82
Tabela 6 - Distribuio quanto idade dos mdicos.................................... 82
Tabela 7 - Distribuio quanto qualificao dos mdicos.......................... 83
Tabela 8 - Distribuio da rea de atuao do mdico................................. 83
Tabela 9 - Distribuio quanto religio do mdico..................................... 83
Tabela 10 -Distribuio dos pTJ internados nas clnicas do HC e InCor...... 84
Tabela 11 -Distribuio dos pTJ que passaram por procedimentos
cirrgicos.................................................................................. 84
Tabela 12 - Distribuio dos pTJ que estiveram em iminente risco
de morte................................................................................... 84
Tabela 13 - bitos dos pTJ.......................................................................... 84
Tabela 14 -Transfuses em pTJ................................................................... 85
Tabela 15 - Correlao de transfuses e bitos em pTJ.............................. 85
Tabela 16 - Nvel de Hb (g/dL) e quantidade de sangue transfundido......... 85
Tabela 17 - Momento da identificao do pTJ.............................................. 86
Tabela 18 - Correlao transfuso X apresentao do termo da Colih..... 86
Tabela 19 - Identificao do paciente no pronturio como pTJ.................... 87
Tabela 20 - Como soube da identificao da crena do pTJ........................ 87
Tabela 21 - Mdico apresentou termo de cincia para os pTJ..................... 88
Tabela 22 - Mdico tem conhecimento das leis para pTJ (autonomia)........ 88
Tabela 23 - Conhecimento da CoBi pelos mdicos.......................................88
Tabela 24 - Conhecimento dos mdicos sobre o parecer da CoBi.............. 89
Tabela 25 - Consultas realizadas por mdicos e pacientes......................... 89
Tabela 26 - Conhecimento da existncia de uma conduta padro
para pTJ................................................................................... 89
Tabela 27 - Distribuio dos mdicos que so favorveis ou no
a uma conduta padronizada para pTJ?.................................... 89
Tabela 28 - Conduta adotada pelo mdico em iminente risco de morte.. 90
Tabela 29 - O mdico considera o ato de no transfundir em iminente
risco de morte uma negligncia.............................................. 90
Tabela 30 - O mdico considera o ato de transfundir um dano
para quem recusa................................................................... 90
Tabela 31 - O mdico considerou o uso de mtodos alternativos
transfuso................................................................................ 91
Tabela 32 - O mdico utilizou mtodos alternativos transfuso
nos casos de iminente risco de morte.................................... 91
Tabela 33 - Correlao reserva de sangue e iminente risco de
morte em casos cirrgicos...................................................... 91
Tabela 34 - Sntese dos casos quanto ao uso de documentos e
transfuso............................................................................... 92
Tabela 35 - Caracterizao das posturas de mdicos e pacientes TJ....... 94

Tabela 36 - Recomendaes do parecer 007/2004 da CoBi................... 126

Tabela 37 - Estrutura do texto do documento da Colih............................ 127

xi

Lista de Figuras

Figura 1: Modelo de Pesquisa .................................................................... 70

xii

RESUMO

Chehaibar GZ. Biotica e crena religiosa: estudo da relao mdicopaciente Testemunha de Jeov com potencial risco de transfuso de sangue
[tese]. So Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo; 2010.

As Testemunhas de Jeov tm preceitos religiosos que sustentam a recusa

da transfuso de sangue e, frequentemente, vivenciam situaes nas quais
essa recusa pode ser sustentada por aspectos cientficos, legais e bioticos.
Este estudo teve como objetivo analisar a relao mdicopaciente
Testemunha de Jeov, sob a potencial recomendao de transfuso de
sangue durante a internao hospitalar. Alm disso, tambm buscou
investigar o momento e a forma da identificao do paciente Testemunha de
Jeov; analisar a conduta dos mdicos frente a um eventual impasse na
relao com os pacientes e analisar as escolhas dos pacientes na relao
com os mdicos; verificar as condutas realizadas aps o processo de
tomada de deciso entre mdico e seu paciente; e verificar se os mdicos
conhecem o parecer n. 007/2004 - Orientao sobre Recusa de Transfuso
de Sangue da Testemunha de Jeov, da Comisso de Biotica (CoBi) do
Hospital das Clnicas da FMUSP. A pesquisa foi realizada no Hospital das
Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
(HCFMUSP) no perodo de fevereiro de 2007 a maio de 2009. Foram
selecionados 46 pacientes e 48 mdicos, buscando-se entrevistar o paciente
e seu respectivo mdico. Trata-se de um estudo de caso exploratrio, em
pesquisa clnica, com abordagem qualitativa e com uso de dados
quantitativos. A anlise dos dados revelou que 89,6% passaram por cirurgia
e 29,2% estiveram em iminente risco de morte. Foram transfundidos 12,5%,
e 8,3% chegaram a bito. Ao se analisar as posturas dos mdicos e
pacientes entrevistados, quanto maneira de lidar com a questo das
escolhas foi possvel identificar cinco categorias de dados, sendo 3 delas
para os mdicos - deliberador, pragmtico e autonomista e 2 para os
pacientes Testemunhas de Jeov - liberal e ortodoxo. Os dados revelaram
que existe uma busca genuna dos mdicos em disponibilizar tcnicas
alternativas para evitar a transfuso, porm, quando se trata de iminente
risco de morte, a deciso pela transfuso. Observou-se que a identificao
dos pacientes como TJ ocorre tardiamente (79,2% somente aps a
internao) e, em situaes de impasse, sempre que envolvido iminente
risco de morte, a maioria dos mdicos afirmou que optariam pela transfuso,
mesmo sem o consentimento do paciente (91,7%). Tambm foi identificado
que h um conhecimento limitado dos mdicos sobre as leis e sobre o
parecer 007/2004, sendo que 50% dos mdicos entrevistados declararam
conhecer a comisso de biotica, enquanto e 64,6 % declaram no
conhecem o parecer. A maioria dos mdicos (72,9%) favorvel a uma
conduta padronizada para os pacientes Testemunhas de Jeov. Alm disso,
outros dados revelaram que pacientes e mdicos fazem uso de documentos

xiii

para salvaguardar suas decises. Entretanto, na prtica, esses documentos

se mostram ineficazes, j que no evitam processos contra mdicos, nem
transfuses em pacientes. Salvar a vida do seu paciente o principal
compromisso da maior parte dos mdicos.
DESCRITORES: 1.Biotica 2.Relao mdico-paciente 3.Autonomia 4.
Transfuso de Sangue 5. Tomada de deciso 6. Comisso de Biotica

xiv

SUMMARY

Chehaibar GZ. Bioethics and religious belief: a study on the physician-Jehovah's

Witness patient at potential risk of blood transfusion [thesis] So Paulo: Medical
School, University of So Paulo; 2010.
Jehovahs Witnesses have religious beliefs that support their refusal to blood
transfusion which frequently lead them to experience situations in which such refusal
may be based on scientific, legal and bioethical principles. The goal of this study is
to analyze the relation between physician and Jehovahs Witness patient under the
potential recommendation of blood transfusion during hospitalization. Besides this
goal, the study also sought to investigate the moment and the manner of identifying
a Jehovahs Witness patient as so; to analyze the physicians procedures when
facing an impasse in their relation with patients and analyze the patients choice in
their relation with the physician; analyze the procedures performed after the
decision-making process between the physician and his patient; and establish
whether physicians know Recommendation No. 007/2004 Guidelines about refusal
of blood transfusion by Jehovah's Witness patients, from the Bioethics Committee
(CoBi) of Hospital das Clnicas da FMUSP. This research was carried out at Clnicas
Hospital of University of So Paulo Medical School (HCFMUSP) between February
2007 and May 2009.A total of 46 patients and 48 physicians were interviewed,
always trying to interview the patient and his/her respective physician. It is a casestudy of exploratory nature in clinical research using a qualitative approach with
quantitative data. Data analysis revealed 89.6% of patients underwent surgery and
29.2% were under life threat. A total of 12.5% received blood and 8.3% died. When
analyzing physicians`and patient` postures in relation to way they dealt with the
issue of choices, five categories were found : three for physicians - deliberator,
pragmatic, autonomist - and two for Jehovah's Witness patient - liberal and
orthodox. The analysis of scientific aspects showed there is a genuine pursuit by the
doctors to make alternative techniques available to avoid transfusion, but if there is
an imminent risk of death the decision is to use transfusion. Results show the
patients identification as JW happens late in the admission process (79.2% only
after admission) and, in an impasse, whenever there is an imminent risk of death the
majority of the doctors state they would choose to use transfusion even without the
patient's consent (91.7%). Data also revealed a limited knowledge of doctors about
laws and about Recommendation No. 007/2004, with 50% of interviewed doctors
affirming they did not know the bioethics committee, and 64.6% did not know the
recommendation. Most physicians (72.9%) favor a standard procedure to deal with
Jehovah's Witnesses patients. Other data show patients and doctors use documents
to secure their decisions.However, in practical termos these documents prove to be
inefficient as they neither prevent lawsuits against physicians nor transfusions in
patients.Saving the patient's life is the main commitment for the majority of doctors
DESCRIPTORS: 1.Bioethics 2.Physician-patient relation 3.Autonomy 4.Blood
transfusion 5.Decision-making 6.Bioethics committee

1 INTRODUO

A atividade mdica sempre foi exercida como uma forma de cuidar

do sofrimento humano, principalmente em relao sade fsica. A relao
sempre se estabeleceu no encontro entre um mdico, que tem um saber
especfico, e um paciente que busca ajuda para aliviar seu sofrimento. Ao se
construir um vnculo de ajuda e tratamento, surge a necessidade de se
compartilhar os diferentes saberes, no s do conhecimento tcnico, mas
tambm das crenas e formas de existir ou de estar no mundo.
Atualmente, a relao mdico-paciente tem se deparado com o
desenvolvimento cientfico-tecnolgico, o qual favorece a democratizao do
conhecimento, acelerando sua disseminao, principalmente via internet. Ao
mesmo tempo, essas informaes chegam como verdades absolutas, muitas
vezes padronizadas, mesmo para as pessoas com diferentes formas de
entendimento da sade, da vida e das doenas. So nessas diferenas entre
as pessoas e sua singularidade que, muitas vezes, surgem diferentes modos
de lidar com a doena e seus significados.
Com os avanos cientficos e a modificao das sociedades, o
interesse do mdico foi se voltando cada vez mais para a doena, e menos
para o indivduo, com todas as suas caractersticas subjetivas, seus valores
e suas crenas. Esse cenrio que valoriza as necessidades puramente
biolgicas faz com que o cuidado mdico se torne a aplicao de um

procedimento tcnico, a fim de cumprir com um objetivo mecanicista, muitas

vezes, sem levar em considerao que a cura tambm passa pelo cuidado
dos aspectos psicossociais do paciente (Barbosa; Silva, 2007).
Esse paciente, alm disso, um indivduo que se insere no mundo
em que sua existncia permeada por diferenas culturais e pela
necessidade de respeito liberdade de cada um professar e encontrar-se
atendido em suas manifestaes religiosas.
No caso dos pacientes Testemunhas de Jeov (TJ)1, essa
fragmentao do conhecimento e objetividade, no que diz respeito aos
cuidados mdicos, depara-se com uma barreira: um paciente que impe
limites a um determinado tratamento em funo de suas crenas: a
transfuso de sangue. Ele usa sua autonomia e pode levar a negociao ao
extremo da deciso sobre a vida e a morte. Essa posio se contrape
objetividade que busca a cura do fsico sem incluir adequadamente as
necessidades espirituais deste paciente na interface com a sade.
O interesse pelos aspectos que definem a boa ou m conduta na
profisso mdica foi expresso ao longo da histria sob a forma de oraes,
juramentos e cdigos. Entretanto, essas definies nem sempre contemplam
a pratica mdica, para a qual as questes tm uma complexidade maior do
que as descritas nos textos regulatrios das condutas mdicas. Houve
momentos da histria em que esses princpios ticos foram usados para

Desse ponto em diante, ser usada a sigla TJ para nos referirmos a Testemunha de Jeov
e pTJ para paciente, ou pacientes, Testemunha de Jeov.

justificar o desrespeito dignidade humana, levando profissionais a cometer

abusos que se justificavam pelo progresso do conhecimento mdico.
Esses aspectos ticos no exerccio da medicina sempre foram
objetos de reflexo. Hipcrates foi o primeiro a sistematizar o conhecimento
cientfico da rea da Sade, desvinculando a Medicina do momento
cosmolgico e mtico, que ainda vigente na Grcia de ento. Com a
evoluo histrica, h uma separao entre a Medicina e a religio, abrindose espao para o florescimento do saber cientfico. Entretanto, essa diviso
no causou o desaparecimento da religiosidade: as crenas religiosas
mantiveram-se, e ainda esto fortemente presentes, mesmo aps 25
sculos, gerando conflitos e dilemas.
A questo da religiosidade claramente presente na relao
mdico-paciente TJ que deseja um atendimento mdico que respeite sua
crena religiosa. Em algumas situaes, esse desejo pode ser incompatvel
com o procedimento aceito do ponto vista clnico-cientfico, quando envolve
a indicao de transfuso de sangue.
Ao longo da histria, outros pensadores refletiram sobre os limites
ticos na rea da Sade, mas foi no sculo XX que esse tema cresceu e se
disseminou.
Em 1927, Fritz Jahr utilizou pela primeira vez a palavra Biotica, a
qual foi publicada no peridico alemo Kosmos. Esse autor caracterizou a
Biotica como sendo o reconhecimento de obrigaes ticas, no apenas
com relao ao ser humano, mas para com todos os seres vivos (Fritz,
1927).

Em 1930, Sir David Ross publica o livro The Right and the Good, no
qual ele afirma que a vida moral tem como fundamento alguns princpios
obrigatrios (Prima Facie2), os quais devem ser considerados por todos os
seres humanos. Sendo precursor do Principialismo, ele inclui em sua lista
dos princpios Prima Facie trs dos quatro fundamentos do Principialismo
Biotico que se conhece hoje: beneficncia, no-maleficncia, e justia.
Afirmando que o princpio da no-maleficncia superior ao da
beneficncia. Portanto, na viso de Ross, esses princpios no esto no
mesmo nvel, existindo uma hierarquia entre eles (Gracia, 1995, 2007).
A Segunda Guerra Mundial exps ao mundo as prticas de pesquisa
nazistas que envolviam seres humanos e extrapolavam todos os limites
ticos. Diversos movimentos surgiram para defender a dignidade do ser
humano, entre eles a definio de princpios ticos envolvendo pesquisas
mdicas, como o Cdigo de Nuremberg, que foi promulgado em 1947 como
concluso dos processos judiciais contra os mdicos nazistas. Esse cdigo
tornou-se um marco na histria da humanidade: pela primeira vez,
estabeleceram-se recomendaes internacionais sobre os aspectos ticos
na pesquisa com seres humanos. O consentimento voluntrio dos sujeitos
de experimentao torna-se absolutamente essencial.

Uma obrigao Prima Facie significa que esta deve ser cumprida a menos que
apresente conflito com outra obrigao igual ou maior, para uma dada situao
(Beauchamp; Childress, 2009).

Em 1948, foi promulgada pela Organizao das Naes Unidas

(ONU) a Declarao Universal dos Direitos Humanos, concebidos como
direitos do indivduo ou da pessoa. Esses direitos sublinham a dignidade da
pessoa humana, a sua liberdade imprescritvel de dispor de si prpria.
Consagram o princpio da autonomia individual no seio de sociedades
democrticas contra todas as tutelas e poderes abusivos (Hottois; Missa,
2003).
Inspirada nesses valores, em 1964, a Associao Mdica Mundial
proclamou a Declarao de Helsinque, a qual definiu diretrizes ticas para
mdicos e outros profissionais de sade em todo mundo. Essa associao
criou um comit permante para discusso de princpios ticos para a
pesquisa mdica envolvendo seres humanos. Essa declarao j foi
revisada seis vezes, sendo a ltima em outubro de 2008 em funo de
novas demandas, novos tratamentos e avanos tecnolgicos que afetam
questes bioticas.
A partir de meados de 1960, chegam diversos avanos tecnolgicos
na rea da Sade, como a hemodilise, os transplantes de rgos, as plulas
contraceptivas, a disseminao de unidades de terapia intensiva e o uso de
respiradores artificiais, entre outros. Esse progresso do conhecimento
cientfico trouxe tambm novas questes ticas que precisavam ser
contempladas. Por exemplo, no incio, no havia mquinas de hemodilise
suficientes para todos os pacientes e era necessrio decidir quem seria
beneficiado por esse novo recurso. Colocava-se, assim, uma nova questo
tica sobre a deciso de beneficiar um paciente em relao a outros, uma

vez que o equipamento permitia preservar e/ou prolongar a vida (Post,

2004).
Nessa mesma poca, vrios movimentos sociais ocorreram, tais
como o crescimento do feminismo e as modificaes de instituies
tradicionais como famlia, igreja e escola, e as primeiras preocupaes
ambientais passaram a ter destaque. O contexto da cultura contempornea
favoreceu a formao de novas prticas, de novas disciplinas cientficas e de
novas perspectivas sobre as cincias, criando, dessa forma, meios culturais
e tecnolgicos adequados ao desenvolvimento de metodologias inovadoras
de resoluo de conflito (Schnitman, 1999).
Em 1971, o termo Biotica apresentado por Van Rensselaer
Potter em seu livro Bioethics: bridge to the future. Nessa publicao, o autor
definia esse campo de conhecimento como sendo a ponte entre a cincia e
as humanidades, no qual eram enfatizados os dois componentes para se
atingir uma nova sabedoria: o conhecimento biolgico e os valores humanos
(Potter, 1971). Potter tornou-se referncia em Biotica e voltou sua ateno
para o ser humano numa insero global levando em considerao o meio
ambiente.
No mesmo ano, Andre Hellegers funda em Washington, na
Universidade de Georgetown, um centro de investigao em Biotica com
enorme prestgio internacional: o Kennedy Institute of Ethics. O Instituto o
mais antigo do mundo e mais completo centro de Biotica acadmica. Nos
anos seguintes, so abertos centros similares em todo o mundo.

A Associao Americana de Hospitais promulga, em 1973, a

primeira Carta do Direito do Paciente, a qual serviu de modelo a vrias
Cartas de Direitos do Paciente no mundo ocidental. A principal contribuio
desse documento foi garantir o direito ao consentimento informado, abrindo
espao para a vontade do paciente, isto , o respeito pela autonomia
(Gracia, 2007).
Na mesma linha de atuao em defesa do direito informao,
publicado, em 1978, o Relatrio Belmont, fruto de um trabalho realizado pela
Comisso Nacional de Proteo de Sujeitos Humanos. Essa comisso foi
encarregada pelo congresso norte-americano de elaborar um guia sobre os
critrios ticos que deveriam orientar as pesquisas com seres humanos. Os
princpios contidos em seu informe se estenderam por todos os protocolos
de pesquisa e foram incorporados entre os conceitos de Biotica. Ao mesmo
tempo, publica-se a Enciclopdia de Biotica, um trabalho coletivo com
quatro volumes coordenado por W. T. Reich. De alguma forma, com a
publicao da enciclopdia e do Relatrio Belmont se concluiu um perodo
constituinte desta nova disciplina3 (Lorda; Cantejo, 1995).
Em 1979, T. L. Beauchamp e J. F. Childress publicaram o livro
Principles of Biomedical Ethics. Essa publicao, inspirada em boa parte
pelo Relatrio Belmont, tornou-se o texto de Biotica mais influente do

Esse enquadramento como nova disciplina no compartilhado por todos os autores da

biotica (Ver Duran, 2003).

mundo ocidental em tica Biomdica, sendo largamente difundido entre

profissionais de sade, conhecido como o Principialismo biotico.
Segundo Gracia (1995), o Principialismo o paradigma dominante
da Biotica e contempla os quatro princpios fundamentais j mencionados:
autonomia, beneficncia, no-maleficncia e justia. Como ser visto no
captulo de reviso da literatura, esses conceitos buscam chegar a um
melhor entendimento a respeito de condutas a serem tomadas diante de
conflitos envolvendo a vida humana.
No Brasil, a Biotica foi introduzida nos anos de 1980, com enorme
influncia do Principialismo. Com a necessidade de se incorporar os novos
saberes da Biotica, foram introduzidas disciplinas obrigatrias ou optativas
na grade curricular de diferentes cursos de graduao em Medicina e
demais carreiras da rea da Sade. Em 1993, o Hospital das Clnicas de
Porto Alegre abriu o primeiro Comit Hospitalar de Biotica criado no pas.
Em 1995, foi criada a Sociedade Brasileira de Biotica e, no ano seguinte,
editada a Resoluo do Conselho Nacional de Sade 196/96 (Diretrizes e
Normas Regulamentadoras de Pesquisas Envolvendo Seres Humanos), a
qual versa especificamente sobre os aspectos ticos na pesquisa cientfica,
mas que traz, em seus fundamentos, os quatro referenciais bsicos da
Biotica (Siqueira, 2008).
Recentemente, em 24 de setembro de 2009, foi publicado O Novo
Cdigo de tica Mdica, o qual confere maior autonomia ao paciente, com
direito informao sobre sua sade e participao nas decises que
envolvem o tratamento, sempre em parceria com o mdico.

A Biotica , portanto, parte integrante do universo que compe a

relao mdico-paciente e as instituies envolvidas, seja como norteador
de resoluo de conflito, seja como base de promoo de dilogo, respeito e
compreenso. Ela pode ser vista como meio de humanizar a medicina, a fim
de que os maiores bens do paciente possam ser preservados, no apenas
sua vida e sua sade, mas tambm sua dignidade (Ligiera, 2009).
Sendo assim, pode se afirmar que a Biotica um novo campo do
saber, o qual propicia uma aproximao terica reflexiva de movimentos do
pensamento humano ante questes conflitivas das sociedades (Zaher,
2009).
sob essa perspectiva que se apresentam as questes sobre a
utilizao do sangue para as Testemunhas de Jeov: com o aparecimento
de hemoderivados e tcnicas alternativas, redefine-se o plano da discusso
biotica sobre autonomia, beneficncia e no-maleficncia na relao
mdico-paciente.
Assim, parecem ser os pacientes TJ com suas crenas os que
melhor permitem explorar os limites ticos da atividade mdica. Essas
discusses tambm contribuem para evoluo do pensamento das
sociedades e um posicionamento mais claro sobre os aspectos que
envolvem a relao mdico-paciente, trazendo consigo uma srie de
questes ticas relativas ao uso de tcnicas alternativas.
O tema religio, na relao mdico-paciente, sempre um desafio
ainda maior quando se consideram os pTJ, os quais, baseados em seus
princpios religiosos, no aceitam receber transfuso de sangue, nem de

10

hemoderivados. Essa questo j foi estudada em vrias pesquisas que

tratam de tcnicas alternativas e de medidas conservadoras para uso do
sangue (cirurgia sem sangue, autotransfuso, uso de eritropoitina, reviso
de nveis aceitveis de hemoglobina, aprotinina, albumina, fator VIIa e
procedimentos pr, peri e ps-cirrgicos que reduzem o uso de sangue).
Destacam os seguintes autores: Pomerantzeff et al. (1979, 1983); Faber et
al. (1998); Shander (2000); Alvarez et al. (2001); Ozawa et al. (2001);
Azevedo e Shander (2002); Souza e Elias (2003); Tanaka et al. (2003); Silva
et al. (2003); Loubser et al. (2003); Atik et al. (2004); Gil (2005); Nicoluzzi et
al. (2005); Imbelloni et al. (2005); Bernal et al. (2006); Strumper-Groves
(2006); Jabbour et al. (2006); Silva e Macedo (2006); Silver et al. (2006);
Stamou et al. (2006); Thomas et al. (2007); Casati et al. (2007); Catling
(2007); Elder L. (2007); Gardner (2007); Reyes et al. (2007); Shander e
Goodnough (2007, 2009); Sniecinski et al. (2007); Ball e Winstead (2008);
Joseph et al. (2008); Silva Junior et al. (2008); McCormick (2008); Chigbu et
al. (2009); John et al. (2009); Berend e Marcel (2009); Brunskill et al. (2009);
Molinelli et al. (2009); Ohto et al. (2009).
Outros autores que discorreram sobre a questo da recusa da
transfuso em aspectos jurdicos e ticos so: Finfer et al. (1994); Smith
(1997); Maylon (1998); Souza e Morais (1998); Ridley (1999); Elder (2000);
Gillon (2000); Fineschi et al. (2001); Guichon e Mitchell (2006); Frana
(2007); Frana et al. (2008); Peir (2008); Banja (2009); Molinelli et al.
(2009); Retamales e Cardemil (2009).

11

Os pTJ reconfiguram o estudo da relao que se estabelece entre o

mdico, que possuiu um conhecimento tcnico, e o paciente que busca ser
tratado em suas necessidades e tambm deseja ver considerado o respeito
a seus princpios religiosos. O impasse gerado para ambos fica evidenciado
no momento em que se coloca em questo um procedimento mdico
entendido como correto e apoiado por diretrizes institucionais e clnicas.
Nesse contexto, caso essa situao de impasse no seja abordada
adequadamente, pode haver prejuzos para ambos.
Por outro lado, quando reconhecida a potencialidade da negociao
que se estabelece entre esses dois protagonistas, observa-se que nem
sempre h um conflito iminente, e o respeito s diferenas pode estar
presente nessa relao. na escuta curiosa que o mdico pode legitimar o
paciente e sua singularidade, a qual, muitas vezes, surge com diferentes
modos de se lidar e de se respeitar a liberdade de cada um professar e ver
respeitado os princpios de sua religio.
Essa possibilidade de identificar o impasse na relao mdicopaciente em uma oportunidade para conhecer mais profundamente o
cotidiano de mdicos e pTJ foi o que motivou esta pesquisa.
Assim, este estudo optou por utilizar como referencial terico a
abordagem Principialista, a qual abarca os quatro princpios fundamentais
(autonomia, beneficncia, no-maleficncia e justia) como categorias de
anlise para estudar os casos de pTJ, os quais vivem a potencial indicao
de transfuso de sangue e os desdobramentos dessa situao na relao
com o(s) mdico(s) responsvel(is) pela adoo da conduta. O objetivo foi

12

captar a especificidade desses indivduos e a singularidade de sua condio

para avaliar os instrumentos de negociao, tendo a Biotica como pano de
fundo.
Nesta pesquisa, procurou-se levantar dados e informaes que
ilustram os conflitos, os receios e os motivos de cada uma das partes
envolvidas quando surge um impasse que se d nos limites da tica, das
crenas e dos valores desses protagonistas.

13

2 OBJETIVOS

2.1

Objetivo Geral

O presente trabalho tem como objetivo analisar a relao mdico

paciente Testemunha de Jeov sob a potencial recomendao de transfuso
de sangue durante a internao hospitalar, contemplando aspectos clnicocientficos, legais e bioticos.

2.2

Objetivos Especficos

Verificar o momento e a forma de revelao da condio de paciente

Testemunha de Jeov;

analisar a conduta dos mdicos frente a um eventual impasse na relao

com os pacientes;

analisar o comportamento dos pacientes na relao com os mdicos

num eventual impasse;

verificar as condutas realizadas aps o processo de tomada de deciso

entre o mdico e seu paciente;

verificar se os mdicos conhecem e como utilizam os regulamentos

institucionais da Comisso de Biotica do Hospital das Clnicas (HC) e o
Parecer da Comisso de Biotica (CoBi) n. 007/2004.

14

3 REVISO DA LITERATURA

3.1

Testemunhas de Jeov

As Testemunhas de Jeov tm sua origem em 1869, com um grupo

de estudo bblico liderado por Charles Taze Russell, em Allegheny,
Pensilvnia, EUA, agora parte de Pittsburgh. Em 1879, esse grupo publicou
uma revista intitulada A Torre de Vigia de Sio e Arauto da Presena de
Cristo, conhecida atualmente em portugus como: A Sentinela. Nos anos
seguintes, foram formadas diversas congregaes nos estados vizinhos e,
em 1881, formou-se nos Estados Unidos a Sociedade de Tratados da Torre
de Vigia de Sio, tendo Russell como presidente (Watch Tower, 2000).
O nome desta Sociedade foi depois mudado para Watch Tower Bible
and Tract Society (Sociedade Torre de Vigia de Bblias e Tratados). Sua
caracterstica era levar testemunhos de fiis de casa em casa, oferecendo
publicaes bblicas, o que se tornou uma marca do grupo. Em 1931, para
se diferenciar de outras denominaes crists, esse grupo adotou o nome
Testemunhas de Jeov (Watch Tower, 2000).
Os TJ so amplamente conhecidos por no aceitarem a transfuso
de sangue, pela pregao pessoa-a-pessoa, bem como seu envolvimento
com a literatura e em programas de assistncia social. Para ser membro da
comunidade, o indivduo deve ser aprovado por seus pares e cumprir horas
de dedicao ao ministrio. Ele deve manter um compromisso de fidelidade
com o reino de Deus, no pode participar de partidos polticos, nem

15

participar do servio militar, evitando, assim, qualquer tipo de interesse civil

(Hughes et al., 2008).
As Testemunhas de Jeov, hoje, somam 7.124.443 seguidores no
mundo e 699.280 seguidores no Brasil, representando cerca de 0,36% da
populao brasileira4 (Watch Tower, 2009)5. Essa populao que acessa a
rede de sade, pblica ou privada, requer cuidados especficos em funo
de sua recusa de transfuso sangunea por questes religiosas.
Eles sustentam sua posio destacando os riscos associados s
intervenes mdicas que envolvem transfuso de sangue. Assim, eles se
destacam por serem indivduos que tm interesse por tratamentos mdicos
que versam sobre tcnicas alternativas terapia transfusional (Goodnough,
2004). Os fiis crem que receber uma transfuso pode resultar na
condenao eterna, conforme a interpretao de textos bblicos, como os
seguintes trechos: Somente a carne com sua alma - seu sangue - no
deveis comer. (Gnesis 9:3, 4); no deveis tomar o sangue de carne
alguma, pois a vida de toda a carne o seu sangue. Qualquer pessoa que
tomar dele ser cortada. Tens de derramar seu sangue e cobri-lo com p
(Levticos 17:13, 14). Que se abstenham [...] da fornicao, e do
estrangulamento, e do sangue (Atos 15: 19-21) (Chua; Tham, 2006).

Baseado na estimativa da populao brasileira do Popclock IBGE em 27/10/2009.

Disponvel em http://www.ibge.gov.br/home/disseminacao/online/popclock/popclock.php.
Acesso em: 27 out. 2009
5
Disponvel em: http://www.watchtower.org/. Acesso em: 27 out. 2009.

16

Um artigo citado pela Sentinela traz uma analogia da transfuso com

a ingesto de sangue. O texto explica a prpria transfuso como uma
alimentao intravenosa. Portanto, o texto faz um paralelo entre o momento
em que o paciente recebe alimentao intravenosa como sendo equivalente
ingesto de sangue (A Sentinela, 1951 apud Hughes et al., 2008).
Sendo assim, para um membro Testemunha de Jeov, ser
transfundido vai poluir a si mesmo, fazendo-se perder sua santindade.
Alm disso, eles acreditam que o tempo ganho na terra atravs da
transfuso irrelevante para a condenao eterna espiritual (Hugues et al.,
2008). As consequncias de uma transfuso para um membro Testemunha
de Jeov podem desencadear graves punies que vo desde a suspenso
de seus privilgios religiosos, passsando pela censura pblica, at a
possibilidade de desassociao (Frana et al., 2008). Neste ltimo caso,
amigos e familiares devem evit-lo completamente ou se arriscam tambm
serem desassociados (Woolley; Smith 2007).
Ao ingressar nessa religio, a Testemunha de Jeov deve aceitar,
sem

contestao,

todos

os

ensinamentos,

evitando

pensamentos

independentes (Frana et al., 2008).

possvel que nem mesmo os membros dessa comunidade tenham
o conhecimento de que a recusa da transfuso de sangue no fazia parte
dos preceitos do seu primeiro lder no incio do movimento, j que isso s se
tornou uma ofensa a partir de 1945 (Muramoto, 1998a).

17

Logo, a presso sobre os membros da comunidade Testemunha de

Jeov para que no recebam transfuso de sangue muito forte, seja do
ponto de vista da crena, seja da comunidade. Entretanto, houve
movimentos para se reduzir essa presso. Em 1998, por exemplo, foi feito
um acordo na Comisso Europia de Direitos Humanos entre o governo da
Bulgria e Watch Tower Society (WTS), segundo o qual os membros TJs
tm livre escolha para receber transfuses de sangue sem nenhum
controle ou sano por parte da associao (Muramoto, 1999). Isso foi uma
atitude relevante, j que, at ento, o membro que optasse por receber
sangue era desassociado e/ou destinado ao ostracismo.
Em 2000, fez-se necessria a divulgao de uma diretriz similar para
o resto do mundo. Ao mesmo tempo, a WTS efetuou uma alterao sobre a
penalizao sobre a poltica de sangue, na qual, ao invs da excomunho, o
prprio membro deveria solicitar seu desligamento da comunidade. Contudo,
o resultado final praticamente o mesmo: o indivduo no mais visto como
Testemunha de Jeov por no ter aceitado o princpio da f. Assim sendo,
mesmo tendo direito de deciso, o membro que aceita a transfuso de
sangue mal visto pela sociedade. Ainda que ele no solicite sua
dissociao, conforme definido pela comunidade, ele ainda pode ser
desassociado por ter renunciado a um ncleo fundamental da f
(Muramoto, 2001). As regras, da forma como so colocadas, funcionam
como um restritor da deciso livre sobre o tratamento a que um membro
deve se submeter.

18

No se deve, portanto, menosprezar o impacto de uma transfuso

de sangue para as TJ. Os pacientes podem viver sentimentos de
humilhao, injustia, culpa ou depresso (Woolley; Smith, 2007), o que nem
sempre percebido pelas pessoas que no fazem parte dessa comunidade.
Para fazer valer sua vontade, a comunidade das Testemunhas de
Jeov conta com o que se chama de Comisso de Ligao com Hospitais
(Colih). Essa comisso encarregada de auxiliar os fiis na preservao dos
princpios da autonomia, intermediando a negociao entre os pacientes, os
mdicos e hospitais. Alm disso, prestam outros servios, como divulgar
artigos de peridicos mdicos sobre tratamentos sem sangue, consulta a
especialistas e apresentaes para equipes hospitalares, ticas e jurdicas
(Associao Torre de Vigia de Bblias e Tratados, 2002).
A comunidade tambm faz uso de um documento (Anexo A)
Instrues e procurao de Tratamento de Sade, o qual informa o que
ou no aceito pelo paciente, alm de indicar um procurador e duas
testemunhas para represent-lo em situao de emergncia (Associao
Torre de Vigia de Bblias e Tratados, 2002; Gohel, 2005).
Para Hughes et al. (2008), o documento que recusa transfuso
informa os riscos, mas no os potenciais benefcios. Portanto, os autores
argumentam que o documento no pode ser aceito como um consentimento
informado, a menos que uma conversa profunda se estabelea entre
mdico e paciente.
Essa recusa em receber transfuso de sangue, na doutrina das
Testemunhas de Jeov, defendida em trs aspectos (Villarejo et al., 2007):

19

1. do ponto de vista puramente religioso, fundado em diversas

passagens da Bblia, conforme descrito anteriormente;
2. do ponto de vista tico-legal, ou o que se entende ser o biotico,
ligado liberdade de conscincia e o direito da autonomia como paciente;
3. do ponto de vista cientfico, que demonstra os perigos da
transfuso sangunea e a existncia de alternativas.
Dessa

forma,

no

possvel

simplesmente

desprezar

as

reivindicaes desses pacientes, pois alm dos aspectos religiosos, existem

componentes ticos, cientficos e legais que podem ser interpretados como
justificativas para se evitar uma transfuso de sangue.
Devido sua recusa em aceitar a transfuso de sangue, os
pacientes Testemunha de Jeov tm suas restries quanto aos tratamentos
a serem aplicados, e isso se reflete no processo de negociao com os
mdicos, gerando situaes de conflito que exigem de ambos esforos para
que a sade do paciente seja preservada.
Segundo Grinberg (2008), no basta ser tolerante, preciso
demonstrar tolerncia e cumprir um acordo de inteno para se contornar as
adversidades.
Assim, o paciente TJ coloca em evidncia a necessidade de
discusso sobre os limites e o escopo da Biotica, o que culmina por
reconfigurar a relao mdico-paciente em um contexto muito mais amplo e
complexo.

20

3.2

A relao mdico-paciente

A relao mdico-paciente tem vrios aspectos que devem ser

preservados e respeitados para um bom atendimento clnico. Dentre eles,
destaca-se o exerccio da autonomia, que deve prevalecer para ambas as
partes: autonomia do paciente frente ao tratamento proposto e autonomia do
mdico em relao a sua prtica profissional.
Historicamente, a medicina sempre foi reconhecida como uma
espcie de sacerdcio. Em funo da posio que o mdico ocupava como
um profissional de saber superior, o respeito autonomia do paciente era
quase sempre ignorado, j que o enfermo carecia, em princpio, de
capacidade de escolha. Muitas vezes, essa percepo de incapacidade
levava imposio, por parte dos mdicos, de tratamentos nem sempre
desejados.
Nessa relao mdico-paciente, Charles et al. (2003) propem trs
abordagens

sobre

relacionamento

mdico-paciente:

abordagem

paternalista, abordagem informada e abordagem compartilhada.

A primeira abordagem aquela em que o mdico detm o controle.
O paternalismo, como o prprio nome diz, significa algum agindo como pai
e o outro sendo tratado como criana. Nesse sentido, o mdico toma as
decises buscando o que melhor para o paciente e refutando a
capacidade de o paciente decidir. Essa viso justificada pelo benefcio do
paciente (Beauchamp; Childress, 2009). Alm disso, o paternalismo assume
que as pessoas podem estar enganadas ou confundidas sobre seus fins e

21

isso legitima a ao do mdico (Rodrigues-Osrio; Dominguez-Cherit, 2008).

Para Beauchamp e Childress (2009), o paternalismo deveria ser aceito como
um benefcio ao paciente em algumas situaes, como no iminente risco de
morte ou para prevenir algum dano.
A segunda a abordagem informada, tambm chamada de
consumerismo. Nela, o mdico responsvel por informar aos pacientes e
familiares sobre as condies do paciente e as opes disponveis para o
tratamento. Nesse caso, a deciso final deve ser do paciente e/ou seus
familiares. O problema desse modelo que pressupe ser possvel ao
mdico traduzir sua experincia e conhecimento de forma a permitir aos
pacientes e familiares compreender os detalhes da situao, alm de tomar
decises em um momento em que se encontram sob tenso e
potencialmente

fragilizados.

Portanto,

nessa

situao,

com

conhecimento que possui, o paciente e seus familiares no so realmente

capazes de tomar uma deciso que possa ser considerada realmente
informada.
A terceira abordagem o modelo compartilhado, caracterizado pela
interao simultnea entre mdico-paciente em todas as etapas do processo
de deciso. Nessa abordagem, os mdicos trabalham com os pacientes e
familiares para tomar decises, visando alcanar a melhor alternativa. Esse
modelo assume que a avaliao conjunta e sistemtica, considerando os
prs e os contras de cada tratamento, levar a uma deciso lgica e clara.
Esse modelo pressupe que, assim como os mdicos, tambm os familiares

22

e pacientes so capazes de tomar decises racionais baseadas em

evidncias clnicas, o que nem sempre uma realidade.
Existe tambm um modelo proposto por Szasz e Hollender, em 1956
(apud Kaba; Sooriakumaran, 2007), denominado modelo orientaocooperao. Nas situaes em que o paciente encontra-se em um quadro de
baixa gravidade, o mdico compartilha as informaes com o paciente e
reconhece que este possui suas prprias convices e desejos. Ao se
agravar o quadro clnico, altera-se a relao e o mdico assume o poder da
tomada de deciso.
Avanando na direo da abordagem da deciso compartilhada,
Szasz e Hollender propem o modelo de participao mtua, no qual
reconhecem a necessidade de interao entre mdico e paciente, e definem
que essa relao deve ser baseada em equilbrio de poder, independncia
mtua e igual satisfao. O modelo assume que a igualdade entre seres
humanos mutuamente vantajosa (Kaba; Sooriakumaran, 2007).
Para Soares e Camargo Jr. (2007), o que se deve evitar que a
relao se torne uma relao de sujeio daquele que, num determinado
momento da vida, est mais fragilizado e dependente do outro. Esses
autores defendem que o objetivo no uma transferncia de poder de um
para o outro, mas sim que ambos devem ter espao no processo de
negociao. De fato, o mdico um dos recursos disponveis, um meio para
o processo de tratamento.
A evoluo da relao mdico-paciente encontra-se na direo de
democratizar a relao ao compartilhar o conhecimento do paciente sobre

23

seu estado de sade e alternativas de tratamento, alm de conferir a essa

autonomia uma deciso de escolha. Em um estudo nos EUA, 62% dos
respondentes informaram preferir a deciso compartilhada, enquanto 28%
preferiram a abordagem informada, e 9%, a paternalista. Em outra pesquisa
no mesmo pas, 96% dos respondentes informaram preferir ter escolhas e
ter sua opinio considerada pelo mdico. Ao mesmo tempo, 52% preferiram
deixar a deciso final ao mdico, e 44% preferiram basear-se no
conhecimento do mdico ao invs de procurar informaes eles mesmos
(Rodrigues-Osorio; Dominguez-Cherit, 2008).
Entretanto, evidente que a capacidade de o paciente agir
autonomamente no irrestrita. Ela limitada ao contexto que abrange seu
estado de sade, sua capacidade de compreender e tomar decises, ou at
mesmo de seu desejo de fazer ou no esse tipo de escolha, transferindo a
deciso ao seu mdico, acreditando que assim evitaria a violoo de
princpios religiosos. Segundo Banja (2009), essa transferncia pode ocorrer
quando os pTJ se veem confrontados com os limites da religio. Eles
aceitam serem transfundidos por acreditarem que a deciso foi tomada pela
instncia jurdica, encontrando, assim, um caminho alternativo para
preservao da vida sem desrespeitar os princpios religiosos, uma vez que
no teriam autoria sobre a deciso. Essa transferncia pode ser
considerada, para alguns mdicos, como um exerccio da autonomia,
enquanto que, para outros, apenas uma transferncia de deciso.
Um marco para o exerccio da autonomia do paciente foi o
instrumento de consentimento informado, oriundo do conceito tico de que

24

esse princpio central na tica mdica. Esse conceito surgiu, originalmente,

em 1957, cunhado pela corte californiana num caso em que o paciente havia
sofrido paralisia dos membros inferiores. A corte percebeu uma conduta
culposa da equipe mdica por no ter relatado ao enfermo os riscos
envolvidos na tcnica empregada (Muoz; Fortes, 1998).
O primeiro cdigo de direitos dos doentes surgiu nos Estados Unidos
quando a Comisso Conjunta de Acreditao de Hospitais elaborou 26
petioes concretas sobre direitos dos pacientes. O passo seguinte foi em
1973 quando a Associao Americana de hospitais aprovou a sua Carta de
Direitos do Paciente. Essa carta favoreceu a linguagem dos direitos dos
pacientes que vinha salvaguardar o respeito autonomia do paciente, alm
de obrigar, legalmente, o mdico a incorporar o doente no processo de
tomada de decises e a reconhecer o seu direito a tomar a deciso final
(Gracia, 2007).
No Brasil, a primeira meno ao consentimento informado data de
1978, dispondo que era necessrio obter-se o consentimento do paciente
para pesquisas teraputicas. Em 1981, a Diviso Nacional de Vigilncia
Sanitria publicou um texto mnimo que deveria fazer parte do Termo de
Conhecimento de Risco. Em 1988, o Conselho Nacional de Sade define, na
Resoluo 01/08, a necessidade de haver um acordo por escrito, no qual o
indivduo aceita participar de uma pesquisa com pleno conhecimento sobre
os procedimentos e riscos envolvidos.
Atualmente, o termo de consentimento informado amplamente
utilizado e sua falta pode ocasionar processos judiciais, alm de ticos. Sua

25

funo seria a de contemplar a deciso conjunta sobre o tratamento, mas

isso nem sempre ocorre. O que se percebe que esse termo amplamente
utilizado no momento da internao do paciente, constituindo-se somente
uma autorizao institucionalmente ou legalmente efetiva (Beauchamp;
Childress, 2009).
Sendo assim, a existncia de um termo de consentimento informado
no garante que tenha ocorrido uma deciso informada ou compartilhada, j
que esse documento fornecido ao paciente no momento da internao
como um procedimento burocrtico.
Atualmente, h uma tendncia a uma relao orientada ao paciente,
a qual observa como um ser humano pode participar e exercer sua
autonomia no processo decisrio (Kaba; Sooriakumaran, 2007).
A mudana do paradigma do mdico que tudo sabe e do paciente
que a tudo se submete vem sofrendo mudana ao longo das ltimas
dcadas. Apesar disso, ainda se faz necessrio compreender em maior
profundidade as diversas nuances do que ocorre na relao mdico-paciente
e de que forma ocorre a negociao quanto aos tratamentos a serem
aplicados.
a partir desses questionamentos que se estabeleceu, por meio da
colocao do paciente em uma posio de poder, com direito a escolhas,
que os princpios bioticos assumem uma posio de destaque. Eles podem
servir como um alicerce que apresenta instrumentos para auxiliar na
informao e na tomada de deciso de mdicos e pacientes, tendo por base

26

o respeito ao ser humano indivisvel em sua condio de corpo e

conscincia.

3.3

Biotica Principialista

Com o desenvolvimento da Biotica, em dado momento, foi

necessrio desenvolver-se uma metodologia que pudesse ser aplicada
anlise de casos concretos e de problemas ticos que emergiam da prtica
da assistncia sade (Kipper et al., 2008).
A principal preocupao, na dcada de 1970, dava-se com as
pesquisas realizadas com seres humanos. Para isso, foi formada uma
comisso que, em 1978, aps quatro anos, publicou o Relatrio Belmont.
Esse relatrio prope que os aspectos ticos devem ser analisados sob a
tica de trs princpios fundamentais: autonomia, beneficncia e justia.
Um dos membros da comisso que criou o relatrio Belmont, Tom L.
Beauchamp, lanou juntamente com James F. Childress, em 1979, o livro
Principles of Biomedical Ethics, o qual se tornou a principal fundamentao
terica da tica Biomdica. Os autores transformaram os trs princpios em
quatro, diferenciando beneficncia de no-maleficncia, influenciados pela
proposta de Sir David Ross.
Entretanto, o mais relevante foi a ampliao do foco do relatrio
Belmont, que contemplava somente as questes ticas relacionadas s
pesquisas com seres humanos. Beauchamp e Childress aplicaram os
conceitos bioticos a toda a rea clnico-assistencial (Pegoraro, 1996).

27

Essas duas obras tornaram-se fundamentais e deram origem ao que

passou a ser denominado de Biotica Principialista, sendo atualmente a
referncia terica mais difundida na Medicina, baseada nos quatro princpios
j mencionados e propostos por Beauchamp e Childress: respeito
autonomia, no-maleficncia, beneficncia e justia.
Vejamos como cada um deles definido, a seguir.

3.3.1 Respeito Autonomia

A palavra autonomia, derivada do grego autos (prprio) e nomos

(regra, governo ou lei), foi primeiramente empregada com referncia
autogesto ou autogoverno das cidades-estado independentes gregas
(Beauchamp; Childress, 2009).
A partir de ento, o termo autonomia estendeu-se aos indivduos,
ganhando diversos sentidos, e indicando algum que age livremente de
acordo com suas decises, sem interferncias externas.
A maior parte das teorias sobre autonomia aceita que ela ocorre a
partir de trs condies: (1) intencionalmente, (2) com entendimento e (3)
sem influncias controladoras que determinem sua ao (Beauchamp;
Childress, 2009).
Isso significa que a pessoa precisa ter capacidade de compreender
sobre o que vai decidir e ter liberdade de fazer suas escolhas sem a
influncia de outras pessoas. Portanto, havendo um considervel grau de

28

compreenso e de liberdade, o agente ter uma atitude autnoma. Mas

bastante difcil ocorrer uma situao em que a autonomia possa ser exercida
em sua plenitude. Para Segre (2008), a autonomia plena uma utopia
porque todos ns em todas as fases da vida sofremos grande quantidade de
influncias.
A liberdade de decidir pode ser influenciada por fatores internos
que afetam a habilidade de o paciente decidir, como por exemplo, uma dor
intensa - ou por fatores externos como fora e/ou persuaso, coero e
manipulao (Gracia 2007; Rodrigues-Ozrio;Dominguez-Cherit, 2008).
A coero existe quando a deciso do paciente influenciada pela
perspectiva de dano indesejado. A manipulao baseada em algum que
distorce a percepo da pessoa sobre o que efetivamente benfico,
chegando a alterar as escolhas reais ao alcance dessa pessoa. Finalmente,
a persuaso a influncia intencional em convencer uma pessoa, mediante
procedimentos racionais, a aceitar livremente as crenas, atitudes, valores,
intenes ou aes defendidas pelo persuasor.
Muoz e Fortes (1998) concordaram que a autonomia completa
um ideal. Para eles, no se pode imaginar que a liberdade individual possa
ser total, que no existam nas relaes sociais um forte grau de controle, de
condicionantes e restries ao individual.
Essa uma viso necessria, pois todos esto sujeitos a influncias
que reduzem o espectro das decises possveis ou da forma como essas
so tomadas. Alguns autores argumentam que no h ao autnoma, j
que as autoridades religiosas, do Estado e de outras comunidades cerceiam

29

a escolha do indivduo. Beauchamp e Childress (2009) argumentaram que a

prpria submisso a uma autoridade pode configurar em si uma ao
autnoma. Muoz e Fortes (1998) salientaram que, apesar de todos os
condicionantes, o ser humano pode se mover dentro de uma margem
prpria de deciso e ao.
Respeitar a autonomia , no mnimo, reconhecer o direito da pessoa
de ter suas opinies, fazer suas escolhas e agir com base em seus prprios
valores e crenas. O respeito autonomia envolve ao respeitosa e no
meramente uma atitude respeitosa (Beauchamp; Childress 2009). Ser
autnomo no o mesmo que ser respeitado como um agente autnomo.
Isso significa um comportamento que contribua para que a pessoa aja de
forma autnoma, e no apenas uma inteno de respeito autonomia.
Outro aspecto relevante diz respeito reao do mdico frente
recusa de um paciente em receber um tratamento que pode salvar sua vida:
em algumas situaes o mdico pode no se sentir confortvel com a
escolha do paciente (Roger; Crookston, 2006). A recusa vai contra todo o
treinamento do profissional, sempre disposto a salvar vidas. O mdico pode
optar por transferir o paciente para outro profissional ou conviver com algo
que pode ser considerado como contrrio s boas prticas clnicas. Essa
tentativa de compatibilizar Medicina e religio tem chance de vir a se tornar
uma grave divergncia beira do leito (Grinberg, 2008).
Dois filsofos influenciaram as interpretaes contemporneas do
respeito autonomia: Immanuael Kant e John Stuart Mill. Kant reconheceu
que todas as pessoas tm valor incondicional e, portanto, capacidade para

30

determinar o prprio destino, e condenou o ato de se tratar uma pessoa

como um meio para se alcanar os objetivos de outros. Por outro lado, Mill
preocupou-se com a autonomia das pessoas na configurao de suas vidas,
e defendeu que os cidados se desenvolvessem segundo suas convices,
desde que no interferissem no direito anlogo da liberdade dos outros
(Beauchamp; Childress, 2009).
A conquista do respeito autonomia um fenmeno histrico
bastante recente. Desde a dcada de 60, os movimentos de defesa dos
direitos fundamentais da cidadania vm ampliando a conscincia das
pessoas com relao sua condio de agente autnomo.
J no Brasil, desde a dcada de 80, cdigos de tica profissional
tratam da relao entre os profissionais de sade e seus pacientes, na qual
o princpio da autonomia vem ganhando posio de destaque. Isso se reflete
no Cdigo de tica Mdica, o qual trata, em seu artigo 22, do esclarecimento
e consentimento prvio do paciente, e ainda, nos artigos 31 e 34, do direito
de o paciente decidir sobre tcnicas diagnsticas e teraputicas e do seu
direito informao sobre os diagnsticos, prognsticos, riscos e objetivos
do tratamento. Respeitar a pessoa autnoma pressupe a aceitao do
pluralismo tico, social, caracterstico de nosso tempo (Muoz; Fortes,
1998).
O conceito de autonomia est ligado ao conceito de capacidade, o
qual, apesar da dificuldade de ser definida, pode ser compreendida como a
capacidade de realizar uma tarefa (Beauchamp; Childress, 2009). O ser
humano no nasce autnomo, torna-se autnomo e para isso contribuem

31

variveis estruturais, biolgicas, psquicas e scio-culturais (Muoz; Fortes,

1998). O ser humano tornar-se autnomo na medida em que desenvolva e
veja validada a sua capacidade de agir autonomamente. Algumas pessoas
podem ter sua autonomia reduzida por um perodo de tempo, ou mesmo
permanentemente, quando sua capacidade est limitada, como pessoas
com deficincia mental, crianas, pessoas em estado de coma ou sob efeito
de drogas, por exemplo. Isso no significa que no possam tomar decises
e, dessa forma, exercer sua autonomia. Significa somente que so capazes
de realizar algumas escolhas, mas no outras, em um determinado
momento (Beauchamp; Childress, 2009).

3.3.2 No-Maleficncia

O princpio da no-maleficncia determina a obrigao de no

infringir dano intencionalmente. O princpio est intimamente associado ao
conceito primum non nocere, ou seja, acima de tudo no causar dano
(Beauchamp; Childress, 2009).
Para Frankena (1973), h quatros obrigaes gerais que no tm
nenhuma estrutura hierrquica, e que envolvem o princpio da nomaleficncia e da beneficncia:
1. no devemos infligir mal ou dano;
2. devemos impedir que ocorram males ou danos;
3. devemos sanar males ou danos;

32

4. devemos fazer ou prover o bem.

A primeira regra vem como obrigao do princpio da nomaleficncia, a qual requer que intencionalmente nos abstenhamos de
executar aes que causem danos. As outras obrigaes vm da
beneficncia, as quais requerem uma ao ativa evitando danos, sanandoos e promovendo o bem.
As obrigaes de no prejudicar os outros so, por vezes, mais
rigorosas que as obrigaes de ajud-los.
O princpio da no-maleficncia na assistncia pretende lembrar que
o paciente pode sofrer danos com certos tratamentos, e que alguns deles
podem ser desnecessrios ou ainda trazer um peso desproporcional
(Carrese; Sugarman, 2006). Alguns tratamentos podem colocar em risco a
segurana do paciente e, portanto, trazer dilemas ticos.
Para se chegar a uma soluo moral adequada quanto a essas
questes ticas, preciso recorrer tanto beneficncia, quanto nomaleficncia, para se especificar precisamente o que constitui um prejuzo
para paciente e o que constitui um benefcio, alm de como eles sero
balanceados.
A tomada de deciso clnica deveria considerar a proporcionalidade
do risco e do benefcio trazido para se chegar melhor deciso. Para alguns
pacientes, o respeito a suas crenas e valores pode ser mais relevante do
que o tratamento visto como mais adequado. Ser valorizado e

33

compreendido como pessoa singular pode ser mais importante que a prpria
cura (McInroy, 2005).

3.3.3

Beneficncia

O princpio da beneficncia refere-se obrigao moral de agir em

benefcio de outros. Pode ser sustentada pela obrigao de agir de modo
imparcial, promovendo os interesses de todas as pessoas, e no apenas da
nossa limitada esfera de relaes de influncia.
Algumas regras de beneficncia exigem posturas de ao:
1. proteger e defender os direitos dos pacientes;
2. evitar que outros sofram dano;
3. eliminar as condies que causaro danos a outros;
4. ajudar pessoas inaptas;
5. socorrer pessoas que esto em perigo.
Existem dois princpios da beneficncia: a positiva e a utilitria. A
beneficncia positiva requer apropriao de benefcios. E a da utilidade
recomenda que se avaliem os benefcios e desvantagens para se produzir o
melhor resultado geral (Beauchamp; Childress, 2009). Esses dois princpios
da beneficncia auxiliam no processo de tomada de deciso.
Segundo Clotet (2003), a beneficncia tem tambm limites, e o
primeiro deles seria a dignidade intrnseca de todo ser humano.

34

Portanto, nem sempre a beneficncia pode ser exercida de modo

paternalista e absoluto pelo mdico. No se pede ao mdico que renuncie
ao seu critrio moral de beneficncia, mas que o entenda como um princpio
moral que deve articular-se com os outros princpios. Sem renunciar ao seu
princpio de beneficncia, o mdico tem de aprender a no virar as costas
autonomia.
O princpio da beneficncia pode ser visto como uma continuao do
princpio da no-maleficncia, por isso alguns filsofos fundem os dois: No
fazer o mal a ningum e promover o bem (Beauchamp; Childress, 2009,
Gracia, 2007). Na anlise dos dados, tambm optamos por agrupar esses
princpios como uma forma de contemplar as situaes em que h
interseco entre ambos.

3.3.4 Justia

O princpio formal de justia, tradicionalmente atribudo a Aristteles,

define que iguais devem ser tratados igualmente e no iguais devem ser
tratados no igualmente. As questes que surgem dessa definio formal
consistem em que ela no identifica os aspectos nos quais as pessoas
devam ser tratadas igualmente, e tambm no trazem os critrios para
determinar o quanto os indivduos so de fato iguais (Beauchamp; Childress,
2009). Na rea mdica, o princpio de justia est relacionado ao acesso e
uso dos recursos destinados Sade Pblica (Beauchamp; Childress, 2009;
Siqueira, 1998). O princpio de justia estabelece, como condio

35

fundamental, a busca da equidade, ou seja, a obrigao de prestar cuidados

de sade a cada paciente conforme o que seja moralmente correto,
adequado, alm de dar a cada um o que lhe seja eticamente devido.
O termo justia distributiva refere-se s normas que estruturam a
cooperao social. So as polticas que alocam direitos e deveres como
propriedade, recursos, taxao, privilgios e oportunidades. De um modo
geral, trata-se da forma como se distribuem os direitos e responsabilidades
atravs da sociedade (Beauchamp; Childress, 2009).
Ao lado do princpio formal aristotlico de justia, existem critrios
para distribuio de recursos sociais de acordo com as necessidades, o que
definiria que uma pessoa ser prejudicada ou seriamente afetada caso no
receba algo visto como necessrio. No fica claro, entretanto, o que
configura uma necessidade que deve ser suprida pela sociedade. Outra
questo a forma com que esses benefcios e responsabilidades devem ser
distribudos, o que envolve desde o atendimento s necessidades individuais
at o financiamento de recursos para todos.
Quatro teorias de justia discutem a forma de alocar os recursos
pblicos, entre eles os da Sade (Beauchamp; Childress, 2009).
A Teoria Utilitria defende que os recursos devem ser alocados de
forma a maximizar a utilidade, em outras palavras, a atingir o maior bemestar social. Nesse sentido, no seria justo, por exemplo, despender
esforos para atender populaes muito doentes ou muito vulnerveis, j
que essas demandariam recursos em excesso, recursos esses que
poderiam aumentar a utilidade social se usados de outra forma.

36

A Teoria Liberal est relacionada s regras de livre mercado,

operando a partir do princpio material da habilidade em pagar, direta ou
indiretamente. O sistema de sade no visto como um direito e cada um
deve se proteger da forma que considerar mais adequada e segundo sua
prpria iniciativa. O direito Sade no pode ser reivindicado com base no
princpio de justia. O dever do Estado garantir o funcionamento da
liberdade e direitos propriedade.
A Teoria Comunitria no postula que apenas uma teoria de justia
possa atender a toda a sociedade. Ela prope que os indivduos e grupos de
uma comunidade defendam os conceitos do que bom para o grupo. A
nfase dada na responsabilidade mtua entre comunidade e indivduo.
Prefere-se usar a palavra solidariedade no lugar da palavra justia.
J a Teoria Igualitria define que as pessoas tm que receber uma
distribuio igual de certos bens, como a sade. Isso no significa que todos
os benefcios sociais devem ser distribudos igualmente, mas sim abarcar os
menos favorecidos.
Rawls (1999) apud Beauchamp e Childress (2009), argumentou que
h dois princpios fundamentais de justia. O primeiro considera que cada
pessoa deve ter o mximo de liberdade, similar liberdade dos outros, e o
segundo considera que as iniquidades so permitidas, se isso beneficiar a
sociedade e se todos tiverem as mesmas oportunidades. Nesse modelo,
todos os membros da sociedade, independentemente de sua riqueza ou
posio, devem ter acesso a um sistema de sade adequado, mas no
sofisticado.

37

Dessa forma, nem sempre a conduta mdica e o procedimento

estaro isentos de questionamentos sobre sua conformidade com o que se
percebe como justo.
Os conflitos so inerentes vida humana, pois as pessoas so
diferentes, possuem descries pessoais e particulares de sua realidade e,
por conseguinte, expem pontos de vista muitas vezes colidentes
(Schnitman, 1999). A Biotica discute exaustivamente diversas questes
ligadas relao mdico-paciente, visando ampliar os elementos para a
tomada de deciso dos profissionais de sade na relao com seus
pacientes. No entanto, no h um objetivo de alcanar uma soluo final e
universal para todos os impasses. O objetivo avanar na convivncia,
aprimorando os princpios que regem o exerccio da Medicina e no respeito
ao paciente.

3.4

Interface da Biotica Principialista e o Paciente Testemunha de

Jeov

Em virtude de sua crena, os pTJ geram importantes debates ticos

em torno dos fundamentos do Principialismo. Por professarem uma recusa
incondicional a uma opo teraputica - a transfuso de sangue -, muitas
vezes, como pr-condio, eles trazem tona o possvel conflito entre o
respeito autonomia do paciente e a beneficncia segundo critrios clnicos
(ou no-maleficncia).

38

3.4.1 Autonomia na relao mdico-paciente Testemunha de Jeov

Com relao aos pTJ, o respeito autonomia exerce uma funo

importante para garantir seus direitos em seguir os preceitos de sua crena
com o amparo de sua liberdade de escolha.
Como vimos, a autonomia do paciente bastante influenciada pela
famlia e comunidade religiosa. Portanto, submeter-se a uma autoridade
religiosa pode ser considerada uma opo autnoma. Assim, uma vez que
um membro da comunidade TJ aceite a autoridade da instituio religiosa, a
recusa de sangue deve ser reconhecida como uma ao autnoma
(Beauchamp; Childress, 2009).
Para Muramoto (1998a), entretanto, a forma de ao da comunidade
Testemunha de Jeov no pode ser considerada isenta de presses.
Segundo ele, a fala livre, o livre pensar e o processo de deciso so
proibidos

para

os

membros

da

comunidade

TJ.

pensamento

independente visto como pecaminoso, indicando deslealdade a Deus

(Muramoto1998a). Os TJ tambm so ensinados a informar os ancios
sobre as infraes cometidas por outros membros da comunidade (Simpson,
2002).
Alm disso, a presena devota da famlia e dos membros da
comunidade ao lado da cabeceira do paciente hospitalizado pode ter uma
forte influncia intimidadora na tomada de deciso. H casos em que o
paciente muda sua opinio aps a visita de ancios (Muramoto, 1999).

39

Os profissionais de sade devem levar esse fator de influncia em

considerao, provendo um espao privado durante o processo da
negociao sobre seu tratamento (McCormick, 2008).
Para Muramoto (1998a), as decises do paciente no so
consideradas autnomas, pois so impregnadas por intimidao e medo de
represlias.
Para Villarejo et al. (2007), a liberdade de opinio difcil dentro de
uma comunidade religiosa que tem normas rgidas e que o descumprimento
delas pode determinar a desassociao, podendo envolver a perda de
contato com amigos e familiares queridos.
Alm disso, Muramoto (2001) sugeriu uma investigao exaustiva
das convices individuais sobre a recusa da transfuso. Descreveu
algumas incongruncias nas doutrinas dos TJ. A comunidade j condenou a
vacinao e o transplante e, posteriormente, reverteu essas decises,
considerando esses procedimentos, atualmente, como uma questo de
conscincia. O mesmo ocorre com relao ao sangue. Atualmente, o pTJ
pode receber fraes do plasma, mas no todas ao mesmo tempo. Por
causa dessas mudanas, o uso de vrios produtos tem sido visto de forma
diferente pelo prprio pTJ. No fica claro, de forma alguma, se esses
componentes do sangue so considerados primrios ou secundrios. Alguns
pTJ consideram apenas o sangue como inaceitvel diante da lista expandida
de fraes de sangue (Muramoto, 2001).
Para garantir uma informao clara a toda a equipe de sade sobre
o que cada pTJ aceita, eles portam o documento Instrues e Procurao

40

para tratamento de Sade, o qual expressa individualmente o que aceito

sobre as fraes do sangue. As instrues antecipadas que os pacientes
Testemunhas de Jeov apresentam para o hospital devem ser vistas com
cautela, uma vez que podem estar envolvidas situaes limites de vida e
morte

(Gohel,2005).

Roger

Crookston

(1999)

comentaram

que

determinados pacientes podem aceitar transfuso quando o mdico

determina que a morte inevitvel sem a transfuso. Isso refora que no
possvel tratar um grupo como coeso, invariavelmente, confirmando-se a
necessidade de se discutir e tratar cada paciente individualmente.
Muramoto (1998b) acredita que a postura adotada por muitos
mdicos de simplesmente respeitar o desejo do paciente, sem questionlo, no vlida. Ele argumenta que, nos casos emergenciais, a simples
posse de um carto recusando sangue no suficiente. Os pacientes
sofrem presses para manter esse carto e no possvel saber se a
deciso do paciente, numa situao de emergncia, realmente no ser
transfundido. Nos casos estveis, o autor acredita numa abordagem
paternalista racional, no-intervencionista, recomendando argumentar com
os pacientes racionalmente tendo em vista o que melhor para eles. Dessa
forma, o mdico deveria manter uma reunio confidencial com o paciente,
sem a influncia de familiares ou membros da comunidade TJ, e discutir no
s os cenrios mdicos do caso, mas tambm a doutrina TJ e suas
incoerncias em relao no aceitao de sangue (Muramoto, 1998b).
A discusso sobre a presena ou no de um representante externo
abre espao para a discusso sobre a verdadeira autonomia das pessoas,

41

alm de questes como sigilo profissional e confidencialidade. Se um dos

pressupostos para o exerccio da autonomia do paciente a ausncia de
presses externas, a equipe acaba tendo que lidar com outra realidade, que
tambm fere a autonomia desta e do trabalho mdico, influenciando
diretamente a relao mdico-paciente. Mesmo sendo a autonomia plena
uma utopia e a existncia de influncias externas algo inevitvel, a presena
da Colih, bem como da famlia, pode caracterizar-se, em algumas situaes,
como cerceadora da liberdade de escolha, como relataram Muramoto
(1998a,b) e Woolley (2005).
J Grinberg (2008) concordou com a percepo de que o pTJ no
age de forma autnoma por estar atrelado a um dogma da religio. Para ele,
o livre arbtrio do pTJ diz respeito muito mais a professar ou rejeitar a
sua f (liberdade religiosa) do que fazer escolha livre, esclarecida, renovvel
e revogvel sobre transfuso de sangue.
As presses da comunidade e de familiares de pTJ restringem o
poder de deciso, seja pela forma como so distribudos os documentos que
informam sobre a recusa de transfuso de sangue, seja pela vigilncia que
se d quando ocorre uma internao com indicao para transfuso de
sangue (Ferrer et al., 2006; Woolley, 2005).
Outro aspecto relevante, em relao ao exerccio da autonomia e ao
uso do termo da Colih, ocorre quando o paciente encontra-se desacordado e
com necessidade de procedimentos emergenciais. Nessa situao, no
possvel saber o desejo do paciente e identificar se o documento expressa a
vontade dele naquele momento (Woolley, 2005). Afinal, as crenas, as

42

escolhas e os consentimentos das pessoas surgem e se modificam com o

tempo (Beauchamp; Childress, 2009).
Muitas vezes, nota-se que no ocorre o questionamento da
capacidade do paciente em agir autonomamente quando este concorda com
as recomendaes do mdico. Sua capacidade pode ser questionada
quando ele se recusa a ser submetido a um procedimento ou tratamento
proposto (Beauchamp; Childress, 2009; Muoz; Fortes, 1998). Quando
ocorre discordncia, podem surgir presses sobre o paciente ou mesmo
questionamentos sobre sua capacidade de agir autonomamente. No caso
dos pTJ, questiona-se sobre suas decises e sua capacidade de
compreender as consequncias delas.
Pelo princpio da autonomia, o pTJ teria liberdade de recusar um
tratamento mdico que envolvesse a transfuso de sangue. Algumas leis, as
quais sero citadas mais adiante no texto, reforam essa possibilidade de
escolha, limitando-a em situaes de risco de morte.
Em relao autonomia do mdico, o cdigo de tica mdica indica
que ele pode recusar atender o paciente apenas em circustncias nas quais
exista outro mdico que possa assumir o tratamento, ou quando no houver
risco vida do paciente.
Porm, na prtica, essa autonomia mdica pode assumir diferentes
condutas. Uma pesquisa recm publicada por Grinberg e Chehaibar (2009),
feita com 564 cardilogistas, revelou que uma parcela significativa deles
(43,4%) optou por recusar-se a atender o pTJ como uma maneira de
respeitar o desejo do paciente e suas prprias convices sobre o

43

compromisso com a vida. Por outro lado, 33,9% dos mdicos optaram por
tratar o paciente e transfundir, se necessrio, e, finalmente, 22,7% dos
mdicos optaram em tratar, sem realizar a transfuso em nenhuma
circustncia, baseado no respeito autonomia. O dado mais relevante que
mais de 20% dos mdicos no consideram uma ameaa optar pelo respeito
integral escolha do pTJ e suas possveis consequncias.
Para Muoz e Fortes (1998), a interpretao do princpio da
autonomia do paciente vlida dentro de certos limites, e no deve ser
percebida como sendo um direito absoluto. Seus limites devem ser dados
pelo respeito dignidade, a liberdade dos outros e da coletividade (Muoz;
Fortes, 1998). Nos casos de pTJ que recusam a transfuso de sangue, pode
ocorrer outro limitante da autonomia, reforado pelo Cdigo Penal, que so
os casos que envolvem o risco de morte. Os autores concluem: a nossa
legislao garante ao cidado o direito vida, mas no sobre a vida; ele tem
plena autonomia para viver, mas no para morrer (Muoz; Fortes, 1998).
Mesmo considerando-se essa perspectiva, os dilemas enfrentados
pelos mdicos no so plenamente dirimidos. As decises ligadas
autonomia do paciente e do mdico, nos casos de indicao de transfuso
de sangue em pTJ, levam o profissional a um conflito entre seus deveres
ticos (preservar a vida) e o dever de respeitar um direito fundamental da
constituio (a liberdade religiosa) (Ferrer et al., 2006). Respeitar os
desejos do paciente, nesse caso, pode significar o desrespeito conscincia
do mdico, e talvez lev-lo a participar de um procedimento que pode
resultar na morte do paciente, a qual poderia ser evitada com o uso de

44

sangue. Essa situao agravada pela presso dos pacientes e familiares

que exigem um tratamento alternativo, o qual nem sempre vivel ou
disponvel (Ferrer et al., 2006).
Grinberg e Cohen (2002) salientaram a multiplicidade de aspectos
que envolvem a deciso de se realizar uma transfuso de sangue,
transcendendo a questo cientfica:
[...] o risco-benefcio e custo-benefcio das decises devem ser
compartilhadas levando em conta preferncias do paciente/famlia.
Mltiplos valores podem influenciar o exerccio da autonomia e
devem ser identificados na medida do possvel por parte da
equipe de sade.

O exerccio da autonomia pode ter diferentes tratamentos nos casos

eletivos e emergenciais. Nas situaes de emergncia, o tempo um fator
crtico e o mdico pode ser compelido a tomar decises rpidas para salvar
a vida o paciente. Nos casos eletivos, a possibilidade de negociao e o
exerccio da autonomia dispem de mais tempo e espao para ocorrerem.
Atualmente, cresce a tendncia de se respeitar a autonomia do
paciente, colocando-se em questo os esforos em se postergar a morte,
quando este no o desejo dele (Bousso; Poles, 2007). De fato, a
autonomia um conceito complexo. Para Morin (2007), Toda vida
autnoma uma trama de incrveis dependncias. Assim, quando se trata
de pTJ, todas essas questes se apresentam, como veremos na discusso
dos dados.

45

3.4.2 No-Maleficncia e os pTJ

No caso das transfuses de sangue em pTJ, deve-se ponderar a

idia do que significa no causar dano. Se, para o mdico, realizar uma
transfuso est vinculado ao princpio de beneficncia, no sentido de se
fazer bem ao paciente, para as Testemunhas de Jeov, ele pode estar
causando danos.
Para se atender a este princpio, no basta apenas que o
profissional de sade tenha boas intenes de no prejudicar o paciente.
preciso evitar situaes que signifiquem risco para este e verificar se o modo
de agir no lhe est causando dano, tanto fsico, quanto emocional e
espiritual. A transfuso, nesse caso, atinge frontalmente o conjunto de
crenas e valores do pTJ e pode gerar danos emocionais, espirituais e at
mesmo fsicos. Os valores dos pacientes no deveriam ser desrespeitados
pelos profissionais de sade a despeito dos melhores e mais sinceros
interesses desses profissionais. Sob a tica da no-maleficncia, a deciso
do mdico no simples: muitos casos so trgicos no sentido de que
todas as opes parecem ser ruins e ainda assim deve-se fazer algo
(Drane, 1990). Em alguns casos em que indicada a transfuso de sangue
em pTJ, qualquer opo poder ser insatisfatria.
Entretanto, quando o mdico apresenta disposio para tolerar
opinies contrrias s boas prticas clnicas perante anemia grave
(Grinberg, 2008), o princpio da no-maleficncia pode ser ressignificado,
levando-se em conta as crenas e os desejos dos pacientes.

46

Aparentemente, os mdicos so pouco preparados para lidar com

aspectos espirituais. Pesquisa realizada no sul dos Estados Unidos, onde a
religiosidade presente, mostra que menos de 10% dos mdicos se
preocupam com questes espirituais. Alguns, por no saber por que devem
despender energia e tempo para lidar com essas questes, enquanto
outros, por no se sentirem confortveis, por no serem treinados, por falta
de experincia, ou pela incerteza de que os pacientes iro querer isso, e
ainda, frequentemente, sentindo que a religio e a espiritualidade so
assuntos de carter privativo dos pacientes (Koenig, 2004).
O princpio da no-maleficncia para as TJ envolve a rediscusso da
conduta mdica, quando h indicao de um tratamento com transfuso de
sangue.

3.4.3 Beneficncia e os pTJ

O princpio da beneficncia deve ser interpretado de forma similar ao

princpio de no-maleficncia no caso da transfuso de sangue em um pTJ.
Se, por um lado, fazer o bem implica realizar a transfuso mesmo contra a
vontade do paciente, por outro, essa deciso afeta seu direito integridade
fsica, podendo provocar danos emocionais e espirituais.
A beneficncia define que o mdico deve atuar procurando o bem do
paciente, no pelo que o mdico acredita ser bom (para o paciente), mas
sim pelo que o paciente acredita ser bom para si prprio (Ferrer et al., 2006).
Essas escolhas esto contidas nas crenas e valores dos mdicos e nos

47

valores da sociedade. Algumas sociedades, como a americana, tendem a

priorizar a autonomia do paciente e, portanto, a no-maleficncia. Para
Gracia (2008), um ato beneficente para um paciente pode constituir uma
maleficncia para outro.
Segundo Beauchamp e Childress (2009), existem dois paradigmas de
beneficncia: o que rivaliza com o princpio do respeito autonomia e o que
incorpora o respeito autonomia. Para os defensores da beneficncia, a
principal obrigao do mdico agir pelo benefcio clnico do paciente, e que
pode no promover a deciso autnoma. Segundo essa descrio, pode-se
entender que o mdico deve realizar a transfuso se isso for entendido como
benefcio.
Quando a beneficncia inclui o respeito autonomia, a relao
mdico-paciente assume uma perspectiva relacional, ou seja, passa a
legitimar o desejo do outro. Segundo Pellegrino e Thomasma (1988, apud
Beauchamp; Childress, 2009), os melhores interesses dos pacientes esto
intimamente ligados com suas preferncias, dos quais derivam nossos
principais deveres com eles. Grinberg (2005) reforou a idia ao afirmar: o
mdico que se comporta como disposio do paciente TJ prope-se a
tolerar opinio contrria s boas prticas clnicas perante anemia grave.
Para os mdicos, respeitar a autonomia do pTJ pode significar entrar
em conflito com o princpio da beneficncia. Ao privilegiar a autonomia, ele
pode deixar de contemplar o princpio da beneficncia, se este entendido
como a opo por um tratamento que preserva a vida. Portanto, a opo
entre a escolha do procedimento mdico que traz beneficncia maior ao

48

paciente colocada em cheque pelos pTJ. Optar por um tratamento que no

o ideal, ou at mesmo o recomendado pelas diretrizes de conduta, no
est na agenda do mdico, j que implica ter de considerar tratamentos
alternativos, assim como em refletir sobre o real significado de beneficncia.

3.4.4 Justia e pTJ

O princpio da justia, em relao aos pTJ, traz a questo da

alocao de recursos humanos, financeiros e materiais. Ao requerer o uso
de tratamentos alternativos, ou mesmo um tempo maior de internao, os
pTJ podem gerar uma despesa maior do que pacientes que aceitam receber
sangue, j que esta alternativa da transfuso pode ser mais econmica por
ser um procedimento rotineiro. Assim, pode-se argumentar que a ateno
demandada pelos pTJ, por parte da equipe mdica e dos recursos a serem
utilizados, tem uma demanda diferenciada em relao a outros pacientes
no TJ.
Dentro das quatro teorias de justia vistas anteriormente, podemos
pensar como os recursos so alocados para os pTJ.
Na teoria utilitria, os pTJ demandam recursos maiores em funo
do tempo de negociao, ou mesmo em equipamentos ou remdios
especficos para evitar-se a transfuso sangunea, enquanto outros
pacientes poderiam ser tratados com menos recursos ou tempo. Sendo
assim, o conceito de justia estaria abalado de acordo com a teoria utilitria
(Beauchamp; Childress, 2009).

49

Na teoria liberal, os pTJ teriam a liberdade de escolher e pagar um

sistema que atendesse s suas necessidades (Beauchamp; Childress,
2009).
Na teoria igualitria, o atendimento aos pTJ depender do que foi
definido pela sociedade como sendo adequado.
Finalmente, na teoria comunitria, as TJ poderiam organizar-se de
modo a manter um atendimento sade diferenciado, que atendesse a
necessidades especficas, caso conseguissem definir isso como algo
importante para a comunidade (Beauchamp; Childress, 2009).
As teorias de justia contemplam diversas concepes e arranjos na
distribuio dos recursos da sociedade e, no limite, ao atendimento das
individualidades. No caso dos pTJ atendidos pelo SUS, uma das grandes
questes que se coloca a de alocao de recursos escassos. Por exemplo,
um procedimento que visa evitar uma eventual transfuso de sangue poder
manter o paciente hospitalizado por mais tempo, impedindo que outro
paciente seja atendido.
No Brasil, o SUS busca atender o princpio da equidade, ou seja,
atender a cada um de acordo com sua necessidade, o que implica aceitar e
acomodar as demandas religiosas relacionadas aos atendimentos mdicos
de todos os credos.

50

3.5 Os Aspectos Clnico-Cientficos que Envolvem o Sangue e as

Tcnicas Alternativas Transfuso

Com o desenvolvimento cientfico trazendo tcnicas e informaes

que auxiliam na preciso diagnstica, algumas questes surgem. A primeira
est relacionada eficcia teraputica da transfuso de sangue frente aos
riscos que oferece. A segunda refere-se busca de alternativas teraputicas
aos pacientes que recusam transfuso de sangue e que colaboram para o
desenvolvimento tcnico-cientfico da Medicina Sem Sangue. E a terceira
revela o aumento populacional, que no proporcional ao nmero de
doadores de sangue (Azevedo; Shander, 2002).
A transfuso de sangue uma tcnica que foi consolidada durante
as grandes guerras do sculo XX como procedimento eficaz para a
preservao da vida. Segundo Sazama (2007), as prticas de transfuso de
sangue que indicam o uso de componentes alognicos tm uma base
emprica, no tendo suporte em achados cientficos.
Desenvolvimentos recentes na medicina revelaram uma srie de
desvantagens na terapia de transfuso de sangue, resultando em uma
aplicao mais criteriosa do procedimento. A Organizao Mundial da
Sade, em 2000, declarou que trasfuso apenas uma parte do
gerenciamento dos cuidados com o paciente, apontando para a necessidade
de ponderar-se os riscos de tranfuso contra os riscos de no transfuso
(Ariga, 2009).

51

Recentemente, a transfuso foi associada a riscos de transmisso

de HIV, hepatite C ou outras infeces virais, especialmente antes de 1985,
quando os testes de deteco ainda no existiam ou no eram utilizados
rotineiramente. Embora o risco de contgio dessas doenas atualmente seja
mnimo, h novos agentes infeciosos envolvidos na transfuso (Shander;
Goodnough, 2009).
Desenvolveram-se, assim, tcnicas para diminuir-se a necessidade
de transfuso. O princpio da cirurgia sem sangue surgiu a partir de 1960,
quando alguns pacientes que se recusavam a aceitar a transfuso de
sangue alognico eram excludos das grandes cirurgias.
O termo bloodless surgery, ou seja, cirurgia sem sangue, refere-se
a uma srie de procedimentos pr, peri e ps-operatrio para melhorar os
resultados do paciente (Gohel, 2005). Essa tcnica tem sido recentemente
incorporada na prtica clnica, requerendo uma abordagem multidisciplinar,
alm de promover enormes benefcios para pacientes e para a sociedade,
ao permitir que cirurgias sejam feitas respeitando-se as convices
religiosas e diminuindo-se os riscos envolvidos em uma transfuso.
A equipe multidisciplinar importante porque os mdicos variam
enormemente sobre suas experincias e prticas no gerenciamento do
sangue (Sazama, 2007). O programa de gerenciamento de sangue uma
oportunidade para assegurar-se que os princpios ticos sejam sustentados
pelas decises do paciente
Nos Estados Unidos, a Medicina Sem Sangue avana para sua
consolidao, tendo como grandes incentivadores os pTJ, contribuindo para

52

aumentar a conscincia dos profissionais de sade sobre a necessidade de

preservar o sangue e utilizar tcnicas alternativas. Os centros mdicos
especializados em Medicina Sem Sangue j so uma realidade e esto
instalados na maioria das grandes cidades norte-americanas (Remmers;
Speer, 2006).
Finalmente, a terceira questo diz respeito relao doadoresreceptores, pois a escassez de sangue no longo-prazo e a falta de
alternativas podem colocar o sistema em cheque (Jabbour et al., 2006).
Esse risco fortemente reduzido quando h controle dos derivados de
sangue (Ferraris et al., 2007). De qualquer forma, os avanos na Medicina j
reduziram, em grande medida, a necessidade de transfuso.
A deciso para transfundir concentrado de hemcia baseada no
nvel do Hb, na quantidade de perda de sangue e na condio clnica do
paciente (Liumbruno et al., 2009).
Vrios estudos tm documentado e contribudo para estabelecer
parmetros que podem auxiliar na escolha por no-transfuso. A
recomendao feita pela The Society of Thoracic Surgeons and The Society
of Cardiovascular Anesthesiologists, nos casos de transfuso de sangue properatria e na conservao de sangue nas cirugias cardacas, que a
transfuso deve ocorrer com nveis de hemoglobina abaixo de 6g/dL, se isso
for necessrio para salvar vidas. No caso de ps-operatrio, justificvel a
transfuso para pacientes com hemoglobina abaixo de 7g/dL. Em ambos os
casos, trata-se de Classe IIa com nvel de evidncia C (Ferraris et al., 2007).

53

A recomendao feita por Liumbruno et al. (2009) a de se realizar

a transfuso quando a perda de sangue maior que 40% (Grau de
recomendao: 2C +). Pacientes com valores acima de 10 g / dL raramente
necessitam de transfuso. Indivduos com concentraes de hemoglobina
abaixo de 6 g / dL quase sempre necessitam de terapia transfusional. Em
pacientes estabilizados com valores de hemoglobina entre 6 e 10 g / dL, a
deciso de transfundir baseada em uma avaliao do estado clnico (Grau
de recomendao: 1A).
O mesmo estudo afirma que, em pacientes em terapia intensiva, no
houve diferenas significativas nos ndices de mortalidade de 30 dias,
naqueles pacientes com 'transfuso restritiva. J naqueles em que a terapia
de transfuso foi aplicada maneira liberal" (Hb provocando valores entre 7-8
g / dL e cerca de 10 g / dL, respectivamente), h evidncias de que um
regime restritivo no causa um aumento significativo na mortalidade,
morbidade

ou

durao

da

hospitalizao.

Pacientes

com

doena

cardiovascular subjacente podem representar uma possvel exceo (Grau

de recomendao: 1C).
Na mesma linha, o estudo de Herbert et al. (1999) revelou que a
estratgia restritiva de transfuso de hemcias no mnimo to efetiva, e
possivelmente supeior estratgia de transfuso padro em pacientes em
estado crtico, com a possvel exeo de paciente com infarto do miocrdio e
angina instvel.
Este dado confirmado pelo estudo feito em 2003, de Varela et al.,
o qual concluiu que a recusa transfuso de sangue, em cirurgia ou em

54

trauma, feita pelos pacientes testemunhas de Jeov, no altera o risco de

mortalidade. Isto , o ndice de mortalidade o mesmo em relao queles
que recusam a transfuso.
Hugues

et

al.

(2008)

consideraram

que,

usualmente,

as

recomendaes so sobre-estimadas:
o aumento de morbidade e mortalidade raramente observado
em paciente com hemoglobina acima de 7g/dL e o nvel mais
baixo de hemoglobina para colapso cardiovascular pode baixar de
3g/dL at 5g/dL.

Para Roger e Crookston (2006), o importante olhar a oxigenao

do sangue aos rgos vitais e no apenas no valor do HB. Eles acreditam
que tcnicas alternativas propiciem cuidados necessrios sem um
consequente aumento de risco para o paciente.
Muitos profissionais da rea mdica j buscam alternativas para
evitar a transfuso de sangue, seja para pTJ ou no. As principais tcnicas
utilizadas nesse sentido so, segundo Ferrer et al. (2006):
no

perodo pr-operatrio:

aumentar a massa

eritrocitria

mediante o uso de eritropoietina e ferro intravenoso;

no perodo intra-operatrio: tcnicas combinadas para manter o
aporte de oxignio mediante a otimizao de ventilao e oxigenao do
gasto cardaco e a volemia (cristalides e colides); uso de hipotenso
controlada, para evitar a hipotermia, e de homeostasia; uso de instrumentos
e tcnicas cirrgicas para evitar hemorragias; h ainda tcnicas de
autotransfuso atravs de equipamentos de circuito fechado;

55

no perodo ps-operatrio: ateno na deteco de hemorragias e

transtornos da coagulao, alm do controle da dor e da presso arterial. O
uso de eritropoietina pode contribuir para acelerar a recuperao de
anemias.
Na mesma linha, o artigo de Goodnough (2005) concluiu que o uso
de frmacos que estimulam a eritropoiese oferece um progresso potencial
em direo Medicina Sem Sangue.
Os pTJ recusam o sangue alognico e algumas de suas fraes
(plaquetas, plasma, leucocitose concentrado de hemcias), bem como de
sangue autlogo que tenha sido retirado por um determinado perodo de
tempo. Mas no terminantemente proibido o uso de fraes menores,
como imunoglobulina, solues de hemoglobina, albumina, adesivo de
tecido/cola de fibrina e fatores de coagulao, nem transplante de rgos.
De fato, cada pTJ decidir o que aceita ou no de acordo com suas crenas,
seja com relao s tcnicas ou a substncias utilizadas no tratamento
(Ferrer et al., 2006).
Atualmente, o que se considera como aceitvel em termos de nvel
de hemoglobina diferente do que era aceito at recentemente. Um estudo
epidemiolgico mostrou que, nos hospitais da Inglaterra, houve uma reduo
de 14% do uso de hemcias de 2000 a 2006 (Llewelyn et al., 2009).
Assim, percebe-se que, alm dos argumentos religiosos, existem
argumentos cientficos para que a transfuso de sangue seja evitada
(Azevedo; Shander, 2002). Portanto, relevante que o mdico avalie os
riscos envolvidos, assim como a possibilidade de aplicao de tcnicas

56

alternativas, visando at mesmo respeitar as crenas do paciente. As

tcnicas alternativas podem ser entendidas como uma possibilidade que
concilia o desejo do paciente com os preceitos mdicos. Esse exerccio de
buscar novos caminhos para atender o paciente amplia a capacidade do
mdico de olhar um problema conhecido com nova perspectiva.
Segundo Grinberg (2008), a beira do leito do pTJ comporta-se como
excelente laboratrio sobre atitudes da equipe de Sade. Ela testemunha
vrias combinaes de atitudes de mdico e do paciente.
Portanto, a transfuso hoje um procedimento que pode ser
evitado. Essa tendncia, quando somada demanda do pTJ pela no
transfuso, pode ser encarada pelo mdico como uma oportunidade para
expandir seus conhecimentos e evitar cair na rotina da anestesia do
procedimento-padro. A questo no meramente transfundir ou no: existe
uma srie de questionamentos que precisam ser ponderados, e que podem
servir de base para mudanas positivas na prtica mdica.
Em concluso, h um nmero seguro e rentvel em opes
teraputicas para o tratamento de pacientes de cirurgia sem transfuso de
sangue alognico. A melhoria da educao em relao s alternativas de
transfuso, junto com o empenho e a colaborao de todas as disciplinas
envolvidas, ir ajudar a alcanar o objetivo de minimizar a necessidade de
transfuso de sangue alognico (Goodnough, 2005).

57

3.6

O Cdigo de tica Mdica e os Aspectos jurdicos sobre o

Atendimento dos Pacientes Testemunhas de Jeov

Muitos aspectos podem ser avaliados juridicamente quando o foco

a relao mdico-paciente. Quando deslocados para a relao mdico-pTJ,
esses aspectos ganham destaque e alguns cuidados e indagaes podem
ser feitos.
Num primeiro momento, deve-se pensar que as atividades mdicas
no esto isentas das responsabilidades civis, penais e ticas e, assim, o
mdico v-se obrigado a ter responsabilidades diversas que, em muitos
momentos, podem entrar em conflito ou mesmo trazerem dvidas sobre qual
a conduta e posicionamento mais adequados a serem tomados, em
momentos especficos e nas situaes em que se apresentam.
Na condio de Carta Magna, a Constituio Brasileira, por si s, em
seu prembulo, registra que o documento destinado a assegurar o
exerccio dos direitos sociais e individuais, a liberdade, a segurana, o bemestar, o desenvolvimento, a igualdade e a justia como valores supremos de
uma sociedade fraterna, pluralista e sem preconceitos; em seu artigo 1.,
considera que o Estado brasileiro est fundamentado na cidadania e na
dignidade da pessoa humana, entre outros. Declara tambm, no caput do
artigo 5., do ttulo II - Dos Direitos e Garantias Fundamentais, em seu
captulo Dos Direitos e Deveres Individuais e Coletivos, que todos so
iguais perante a lei, sem distino de qualquer natureza, garantindo-se aos
brasileiros e aos estrangeiros residentes no Pas a inviolabilidade do direito

58

vida, liberdade, igualdade, segurana e propriedade (Brasil, 2007). A

constituio traz outras citaes sobre a liberdade de manifestao do
pensamento, de expresso religiosa, como tambm o livre exerccio de
profisso.
Em outro captulo mais especfico da Constituio Brasileira, consta
que o paciente tem pleno direito de recusar um determinado tratamento
mdico - o artigo 5, inciso II, reza que ningum obrigado a fazer ou deixar
de fazer algo (autonomia da vontade), salvo em virtude da lei (legalidade).
Adicionalmente, o inciso VI define que inviolvel a liberdade de
conscincia de crena, sendo assegurado o livre exerccio dos cultos
religiosos e garantida, na forma da lei, a proteo aos locais de culto e suas
liturgias (Brasil, 2007).
Portanto, pela prpria Constituio, a vida inviolvel e o cidado
brasileiro pode exercer sua crena religiosa e sua profisso na plenitude de
suas funes e deve ser respeitado nas diferenas e em sua dignidade.
nesse

contexto

que

se

estabelece

uma

concorrncia

de

direitos

fundamentais: um mesmo indivduo tem de ser respeitado como cidado

com sua crena religiosa e com o direito de ter sua vida preservada. De
outro lado, tambm existe um mdico com deveres profissionais, de
preservar a vida e respeitar a crena religiosa de seus pacientes. Ambos,
mdicos e pacientes, so cidados e sujeitos amparados pela lei mxima do
pas a Constituio da Repblica Federativa do Brasil.
O Cdigo Penal (Brasil, 1940), em seu Artigo 135, dispe que
considerado crime contra a pessoa:

59

Deixar de prestar assistncia, quando possvel faz-lo sem risco

pessoal, criana abandonada ou extraviada, ou pessoa
invlida ou ferida, ao desamparo ou em grave e iminente perigo;
ou no pedir, nesses casos, o socorro da autoridade pblica.

Com base no Cdigo Penal, portanto, o mdico pode ser acionado

por omisso de socorro por no aplicar uma teraputica que pode salvar o
paciente tendo condies de faz-lo. No caso dos pTJ, a opo por aplicar o
sangue s deveria acontecer quando ficasse confirmado que tal aplicao
fosse indipensvel para a vida, lembrando que o critrio de risco iminente de
morte mutvel em funo de vrios fatores de suporte ao exerccio da
medicina.
O mesmo Cdigo Penal, no artigo 146 (Brasil, 1940), que trata do
constrangimento ilegal, exclui da pena no pargrafo 3., inciso I, a
interveno mdica ou cirrgica, sem o consentimento do paciente ou do
seu representante legal, se justificada por iminente perigo de vida. Ou seja,
permitido ao mdico transfundir sem o consentimento do paciente nos
casos de iminente perigo de vida.
J no Cdigo Civil (2003), no capitulo II Dos Direitos da
personalidade, o Art.15 defende a autonomia do paciente mesmo em risco
de vida, como segue:
Ningum pode ser constrangido a submeter-se com risco de vida,
a tratamento mdico ou interveno cirrgiaca.

O texto da lei procura reforar a autonomia mesmo em situaes

onde a vida est em risco.

60

No mbito estadual, a lei 10.241 de 1999, conhecida como a Lei

Mario Covas (So Paulo, 1999), refora a autonomia do paciente pelos
direitos dos usurios dos servios e das aes de sade no Estado, e dispe
em seu Art. 2, inciso VII, que um direito do usurio dos Servios de Sade
no estado de So Paulo consentir ou recusar, de forma livre, voluntria e
esclarecida, com adequada informao, procedimentos diagnsticos ou
teraputicos a serem nele realizados (So Paulo, 1999). Portanto, segundo
essa lei, o paciente teria direito de recusar uma eventual transfuso de
sangue.
A Lei Mario Covas foi incorporada pelo Ministrio da Sade, Portaria
MS/GM n 1820 em 2009:
Art 4 - X o direito escolha de alternativas de tratamento, quando
houver, e considerao da recusa de tratamento proposto; XI o direito
escolha de alternativas, quando houver, e considerao da recusa de
tratamneto proposto. Com isso a lei ganha uma amplitude maior porque
passa a regular aes em nvel federal.
Outro aspecto, no plano da legalidade, de ao que deve ser levada
em considerao, encontra-se nas resolues e pareceres emitidos pelos
rgos da classe mdica.
Segundo Parecer do Conselho Federal de Medicina em sua
Resoluo N 1021/80, emitido pelo Dr. Telmo Reis Ferreira (CFM, 1980), o
qual permanece em vigor at o momento, deve-se adotar as seguintes
medidas:

61

Em caso de haver recusa em permitir a transfuso de sangue, o

mdico, obedecendo a seu Cdigo de tica Mdica, dever
observar a seguinte conduta:
1. - Se no houver iminente perigo de vida, o mdico respeitar
a vontade do paciente ou de seus responsveis.
"2. - Se houver iminente perigo de vida, o mdico praticar a
transfuso de sangue, independentemente de consentimento do
paciente ou de seus responsveis.

J o Cdigo de tica Mdica (2009) aborda alguns artigos que

contemplam o compromisso que o mdico deve ter com a sade de seu
paciente:
CAPITULO I - Princpios Fundamentais:
Art. II - O alvo de toda a ateno do mdico a sade do
ser humano, em benefcio da qual dever agir com o
mximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional.
Art. V Compete ao mdico aprimorar continuamente seus
conhecimentos e usar o melhor do progresso cientfico em
benefcio do paciente.
Art. VI - O mdico guardar absoluto respeito pelo ser
humano e atuar sempre em seu benefcio. Jamais utilizar
seus conhecimentos para causar sofrimento fsico ou moral,
para o extermnio do ser humano ou para permitir e
acobertar tentativa contra sua dignidade e integridade.

Os princpios fundamentais do Cdigo de tica Mdica tratam do

cuidado, respeito e competncia que o mdico deve manter com o objetivo
de atender e fazer o bem para seu paciente.
CAPTULO V - Relao com Pacientes e Familiares
vedado ao mdico:
Art. 31- Desrespeitar o direito do paciente de decidir livremente
sobre a execuo de prticas diagnsticas ou teraputicas, salvo
em caso de iminente risco de morte
Art. 32 - Deixar de utilizar todos os meios disponveis de
diagnsticos e tratamento, cientificamente reconhecidos e a seu
alcance em favor do paciente.

62

Apesar das indicaes bastante explcitas de priorizar o respeito

autonomia do paciente, isso no se d de forma incondicional, pois o
iminente risco de morte permite que o mdico atue sem o consentimento
do paciente e decida pela melhor terapia.
No artigo 32, a orientao para que sejam utilizados todos os
recursos em benefcio do paciente pode ser aplicado aos mtodos
alternativos, os quais podem evitar a necessidade de transfuso de sangue.
CAPTULO IV - Direitos Humanos
vedado ao mdico:
Art. 22 - Deixar de obter consentimento do paciente ou de seu
representante legal aps esclarec-lo sobre o procedimento a ser
realizado, salvo em caso de risco iminente de morte.
Art. 24 - Deixar de garantir ao paciente o exerccio do direito de
decidir livremente sobre sua pessoa ou seu bem-estar, bem como
exercer sua autoridade para limit-lo.

Mais uma vez, reforado o princpio de autonomia do paciente,

tendo o mdico, portanto, o dever de compartilhar com seu paciente suas
decises. Assim como no Cdigo Penal, o iminente perigo de vida d
autonomia ao mdico para preservar a vida sem o consentimento do
paciente.
No Conselho Regional de Medicina, foram encontrados cinco
pareceres que interpretam o Cdigo de tica Mdica na questo da
autonomia dos pTJ (CREMESP - Conselho Regional de Medicina de So
Paulo). Segundo esses pareceres, o Cdigo de tica Mdica vigente, no
se desapegando plenamente do princpio da beneficncia, deixa uma

63

brecha para uma interveno compulsria do mdico em situaes de

iminente perigo de vida (Segre, 2000).
Mesmo amparado pela lei, quando procede transfuso de sangue
em iminente perigo de vida, o mdico no tem uma obrigao de intervir e
sim, apenas, de uma possibilidade, deixada a critrio do mdico (Segre,
2000), j que ele pode sofrer desconforto tico por agredir a moral religiosa
do paciente.
O Cdigo de tica, na interpretao do Cremesp, considera que a
deciso de realizar ou no uma transfuso do mdico. A interveno ,
portanto, uma possibilidade e no uma obrigao (Segre, 1997). Essa
postura difere da perspectiva do Conselho Federal de Medicina, o qual
recomenda a prtica da transfuso no caso de iminente risco de morte.
Nesse emaranhado jurdico de leis e normas, os pTJ utilizam um
documento registrado em cartrio com duas testemunhas para preservar seu
direito autonomia, trazendo para si as consequncias e a responsabilidade
por sua deciso. Esse documento vlido como uma forma de expressar
sua vontade autnoma; garantido pelo Cdigo Civil no art. 107: A validade
da declarao de vontade no depender de forma especial, seno quando
a lei expressamente a exigir. Na viso do NUDI - Ncleo Especializado em
Direito do HCFMUSP, em termos legais, no existe nenhum documento
capaz de isentar a equipe mdica de eventual processo jurdico 6. Essa viso

Entrevista com advogada do NUDI em maro de 2009.

64

compartilhada pela rea jurdica do CREMESP, a qual acredita que h

possibilidade de processo e defesa, tanto no caso em que se respeita o
desejo do paciente, quanto no caso de isso no ocorrer7.
O que se percebe que as leis tm um emaranhado que dificulta o
seu entendimento e sua aplicao, tanto por parte dos mdicos, quanto dos
pTj. Enquanto a Constituio, o Cdigo Civil e a Lei Mario Covas reforam o
respeito autonomia do paciente, o Cdigo Penal e o de tica Mdica
insistem na obrigatoriedade de se adotar condutas que preservem a vida,
independentemente do consentimento do paciente.
Assim, percebe-se que as leis e os cdigos tm uma hierarquia que,
muitas vezes, no acompanham a dinmica da relao mdico-paciente, e
que, portanto so limitados enquanto apoio resoluo de conflitos.

3.7

A estratgia Institucional do HCFMUSP no Atendimento dos

Pacientes Testemunhas de Jeov

Dentre as diversas comisses que tratam de questes ticas em

prtica mdica, existe a Comisso de Biotica CoBi , vinculada Diretoria
Clnica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade
de So Paulo HCFMUSP, criada em 1996, e que tem como finalidade

Entrevista com advogado do CREMESP em julho de 2009.

65

assessorar o Diretor Clnico nas questes de natureza Biotica. Ela deve

enfatizar as aes educativas e de divulgao, buscando integrar os
profissionais de sade e a comunidade (CoBi, 2004).
Fazem parte dessa comisso profissionais ligados a diversas reas
e disciplinas, pretendendo lanar um olhar mais abrangente aos envolvidos
com o hospital baseado nos principais conceitos de Biotica.
Compete CoBi: anlise e emisso de pareceres, promoo de
aes educativas e de divulgao sobre problemas bioticos.
Suas diretrizes e recomendaes buscam dar apoio para aliviar as
presses que emergem naturalmente em situaes de conflitos. Em 2004, a
CoBi publicou o Parecer nmero 007: Orientao sobre Recusa de
Transfuso de Sangue do Testemunha de Jeov. So recomendaes
claras para definir polticas internas e estratgias para o atendimento de
pacientes Testemunhas de Jeov.
Nesse Parecer, a CoBi realiza uma srie de recomendaes, como
buscar o dilogo, aumentar a reserva eritrocitria, reduzir a retirada de
sangue para exames e ser mais tolerante com os nveis de anemia, entre
outras medidas. Mas, em ltima instncia, nos casos de iminente perigo
vida, o CoBi recomenda que seja feita a transfuso de sangue.
Esse Parecer foi criado para reduzir os possveis impasses entre os
pacientes e o corpo mdico, alm do prprio hospital. A sua funo dar

66

diretrizes que buscam informaes especficas sobre condutas no

atendimento dos pacientes Testemunhas de Jeov.8
Portanto, quando se observam as leis e normas que podem ser
invocadas frente desautorizao de transfuso de sangue por um pTJ,
conclui-se que no existe uma referncia unnime para se orientar mdicos
e pacientes. Existe, sim, uma grande margem para o surgimento de conflitos
legais e ticos.
Partiu-se da idia de que os princpios da Biotica foram pensados
para servir de instrumento de resoluo de conflitos e impasses gerados em
situaes nas quais o(s) indivduo(s) quer(em) ver preservadas suas
crenas, valores e escolhas. No caso especfico da relao mdico-paciente,
a Biotica deve possibilitar a restaurao da confiana entre seus
participantes, para que ambos, juntos, possam cooperar na busca do maior
respeito, tanto pela vida, quanto pela dignidade do ser humano.
Quando se trata de TJs, entretanto, a resoluo desses impasses
no apresenta um caminho to definido, j que no existe um consenso
sobre procedimentos. O diferente, o no-convencional, o que no segue as
normas previstas, trazem conflitos que podem a favorecer a reflexo. Por
essa razo, a investigao da relao mdico-pTJ em situaes de potencial
risco de transfuso pode trazer informaes vitais para garantir o respeito

Esse parecer ser examinado e considerado como parte integrante dos dados no capitulo
de analise.

67

dignidade humana, no s dos pTJ, mas tambm de todos aqueles que

vivenciam dilemas em situaes de iminente risco de morte.
O indiscutvel princpio da preservao da vida, tal como
apresentado pelo Cdigo de tica Mdica, pode, afinal, ser discutido sob a
perspectiva de que, talvez, manter algum vivo contra sua vontade pode ser
to indigno quanto salv-lo fisicamente.
Portanto, coloca-se a perspectiva do estranhamento do cotidiano:
algo tomado como certo passa a ser questionvel. Como prope Schnitman
(1999): Em princpio, ao romperem-se as certezas, ganhamos novas e mais
ricas interrogaes.
com esse esprito explorador que este estudo apresenta os pTJ e
sua relao com a Biotica. A proposta desta pesquisa investigar como
esse grupo pode servir de ponte para a retomada do encantamento inicial
que a atividade mdica sempre evoca, e, por meio de questionamentos,
buscar novas possibilidades e expandir as fronteiras do conhecimento.

68

4 MTODO

4.1

A Escolha do Mtodo

Trata-se de um estudo de caso exploratrio, prospectivo em

pesquisa clnica, com abordagem qualitativa e com uso de dados
quantitativos.
A pesquisa qualitativa, segundo Turato (2005), busca dar sentido ou
interpretar o fenmeno a partir do significado que as pessoas percebem em
seu prprio contexto. Para o autor os significados que as coisas ganham,
passam tambm a ser partilhados culturalmente, e assim organizam o grupo
social em torno dessas representaes e simbolismos. O que se pretende
compreender o processo e a dinmica do relacionamento entre mdicos e
pacientes e suas percepes, o que dificilmente alcanvel atravs das
metodologias quantitativas.
Para tanto, o pesquisador vai a campo observar as pessoas em seu
contexto, sua fala e seu comportamento no seu ambiente natural, no em
laboratrios (Turato, 2005). Para se compreender um determinado
comportamento ou evento, deve-se compreender as inter-relaes que
emergem do contexto.
Sendo assim, o pesquisador parte integrante da pesquisa, ou seja,
no h pretenso de neutralidade e sua presena deve ser identificada.
Andersen (1994), baseado em Heidegger, lembra que no vemos aquilo

69

que no buscamos e no ouvimos aquilo a que no prestamos ateno.

Assim, houve uma seleo consciente dos significados produzidos por todos
os participantes da pesquisa em funo do contexto vivido. Como
pesquisadora, esse reconhecimento das influncias exercidas pela minha
presena, em determinadas situaes, fez com que algumas escolhas
fossem feitas e, consequentemente, outras fossem excludas.
Nesse contexto, o perfil desta pesquisa demanda a utilizao de
uma abordagem qualitativa, j que esta admite que a realidade seja
socialmente construda e encontra-se em constante mudana. Turato (2005)
ofereceu uma definio bem clara da essncia desse tipo de abordagem:
Os mtodos qualitativos da rea das cincias do homem, devem
ser chamados de compreensivo-interpretativos, expresses que
venho usando praticamente como sinnimas neste tratado, pois
seu objeto so as significaes ou sentidos dos comportamentos,
das prticas e das instituies realizadas ou produzidas pelos
seres humanos.

Dessa forma, essa abordagem utiliza instrumentos de pesquisa que

se caracterizam por serem essencialmente interativos, tais como entrevistas
e questionrios com questes abertas.
A entrevista essencial quando se quer apreender os sistemas de
valores, normas e representaes prprias de uma cultura ou subcultura
(Schraiber; Couto, 2007)9. Alm disso, permite que questes surjam ao

Anotao de aula do no curso de metodologia da pesquisa qualitativa aplicada sade.

Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, 2007.

70

longo do processo de entrevistas, permitindo que o fluxo de questes seja

fluido, no lugar de rgido (Yin, 2005).
A fim de se buscar uma maior amplitude na compreenso do tema,
foram entrevistadas diversas pessoas que desempenham variadas funes
no universo estudado (Alberti, 2005). Nesse grupo, encontram-se, alm do
mdico e do paciente, representantes da CoBi, da Colih, do NUDI e do
CREMESP, e ainda os pareceres e resolues pertinentes. Cabe destacar
que tais documentos so importantes, j que podem fornecer outros
detalhes especficos (Yin, 2005), bem como corroborar e valorizar as
evidncias oriundas de outras fontes (op cit).
A Figura 1 apresenta o ambiente de que trata a presente pesquisa.
Nela v-se a relao mdico pTJ e as diversas interfaces que permeiam
este atendimento clnico-cirrgico: os aspectos bioticos, jurdicos e
cientficos, tendo tambm como referncia a Comisso de Biotica.

Figura 1: Modelo de pesquisa

71

4.2

O Local da Pesquisa

Esta pesquisa foi realizada no Hospital das Clnicas da Faculdade de

Medicina da Universidade de So Paulo (HCFMUSP).
Entre as diversas unidades hospitalares, encontram-se o Instituto
Central e o Instituto do Corao, onde foi realizado o presente estudo. O
critrio de escolha do local foi devido ao grande nmero de cirurgias com
potencial indicao de transfuso de sangue.
O Hospital das Clnicas considerado o maior complexo hospitalar
da Amrica Latina com atendimento tercirio ou quaternrio, recebendo uma
gama enorme de pessoas de diversas culturas e crenas religiosas.

4.3 Estudo Piloto

Em 2006, foram realizadas 12 entrevistas no complexo HCFMUSP

com pTJ com eventual indicao de transfuso de sangue, bem como com
os mdicos envolvidos nos casos.
Esse estudo preliminar contribuiu para ajustar o escopo do presente
trabalho, bem como para a definio dos temas que compem os roteiros de
entrevista. Foi possvel rever algumas informaes que no eram relevantes,
em especial questes de cunho religioso, e outras que precisavam ser
exploradas

com

questes

abertas

para

permitir

que

emergissem

comentrios relevantes sobre a negociao do mdico com o pTJ.

72

4.4 Populao Estudada

Esta pesquisa foi realizada no perodo de fevereiro de 2007 a maio

de 2009. Foi levantado um total de 72 pacientes Testemunhas de Jeov.
Desses, 24 foram excludos do estudo por apresentarem alguns dos
seguintes impedimentos: paciente menor de idade, no autorizou a
entrevista, a coleta de dados no pde ser sistemtica ou no foi
entrevistado o mdico responsvel pela negociao.
Os mdicos excludos foram aqueles cujos pacientes no foram
includos no estudo.
Optou-se por incluir os pacientes com capacidade de tomada de
deciso autnoma, mesmo que posteriormente tenham se tornado
incapazes. Por esta razo, foram includos dois pacientes que j se
encontravam em estado crtico dentro da UTI mas sobre os quais j havia
registros sistemticos das suas opes feitas antes da intercorrncia. Alm
disso, representam casos ilustrativos de conflito sobre a transfuso de
sangue com o desfecho de morte.
Em sntese, os critrios de incluso e excluso dos pacientes foram
os seguintes:
Critrios de incluso: Pacientes Testemunhas de Jeov maiores
de 18 anos, internados no complexo HC, atendidos pelo SUS, com indicao
cirrgica e/ou potencial risco de transfuso de sangue.

73

Critrios de excluso: Pacientes TJ menores de idade e maiores

cujos dados no puderam ser registrados ou verificados (no autorizaram
entrevista, mdico responsvel no foi entrevistado).
Buscou-se entrevistar o paciente e seu respectivo mdico, o que foi
possvel na maioria das vezes, com exceo de dois pacientes j citados.
Ao final, foram entrevistados 46 pacientes e 48 mdicos. Os dados de
caracterizao dos pesquisados foram capturados para a totalidade da
amostra de pacientes e mdicos.
Para a entrevista com os mdicos, o critrio foi ter participado de
equipe responsvel pelo atendimento de paciente Testemunha de Jeov.
Em seguida, era solicitada sua participao.

4.5 Instrumentos de Pesquisa

Para levantamento dos dados, foram utilizadas informaes dos

pronturios e do banco de sangue, alm de entrevistas com os pTJ e os
respectivos mdicos, norteados por roteiros semi-estruturados, com base na
fundamentao terica, contemplando os aspectos que envolvem a relao
mdico-paciente e o processo de negociao. Foram tambm includas
questes sobre os aspectos legais, aspectos bioticos e aspectos cientficos.
Essas informaes foram sumarizadas num Guia para Desenvolvimento dos
Instrumentos de Pesquisa (Anexo B).
As entrevistas foram feitas com base em roteiros que continham
respostas abertas e fechadas, com dois objetivos: o primeiro era servir como

74

guia para a entrevista, e o segundo capturar dados quantitativos dos

entrevistados. Como h papis distintos (mdico e paciente), foram
elaborados dois roteiros distintos (Anexos C e D).
Para que este estudo sobre a negociao entre pTJ e o mdico
pudesse abarcar tambm os aspectos normativos, foram realizadas
entrevistas com a advogada coordenadora do NUDI do HCFMUSP e com o
advogado representante do CREMESP (Anexos E e F).
No caso das comisses Colih e CoBi, seus representantes foram
abordados caso a caso, sempre que foram acionados e conforme a
necessidade apresentada pelo paciente ou pelo mdico requisitante.
Com relao aos dados dos pronturios dos pacientes, foram
coletados tanto dados quantitativos, como qualitativos.
No banco de sangue, foram coletadas as informaes pertinentes a
cada caso, como nmero de bolsas, tipagem e nvel de hemoglobina para
complementao dos dados da pesquisa.
Assim, os dados foram agrupados em:
1. QUANTITATIVOS
a. Caracterizao dos pacientes Testemunhas de Jeov
b. Caracterizao dos mdicos
c. Dados clnico-cirrgicos
d. Dados de negociao e conduta
e. Caracterizao da instituio para assuntos bioticos

75

2. QUALITATIVOS
a. Temas emergentes e categorizao
b. Princpios da Biotica
c. Aspectos Normativos: documento da Colih e Parecer 007/2004 da
CoBi

Nos dois primeiros grupos dos dados quantitativos, ocorreu a

caracterizao da populao estudada. No terceiro e quarto, foram
compreendidos os aspectos cientficos da pesquisa e os dados de
negociao e conduta. No ltimo item, foram quantificados os aspectos
normativos.
Na anlise qualitativa, foram identificados e estudados os temas
extrados das entrevistas, possibilitando a categorizao da populao
estudada segundo os contedos que surgiram. Esses mesmos dados de
base qualitativa, provenientes essencialmente das entrevistas e dos
pronturios, foram analisados sob a tica dos princpios da Biotica.
Finalmente, foram analisados trechos de dois documentos normativos que
orientaram ou foram mencionados no momento da tomada de deciso sobre
a conduta: o documento da Colih e o Parecer 007/2004 da CoBi.

4.6 O Processo de Coleta de Dados

Os casos eram identificados a partir do contato pessoal do

pesquisador com o corpo de enfermagem e mdicos do Hospital das

76

Clinicas, j que, no incio do trabalho, foi informado que a religio no

constava dos cadastros eletrnicos dos pacientes. O cadastro do InCor
continha a religio, mas os pacientes Testemunha de Jeov eram
enquadrados na categoria evanglico. Tendo em vista essa limitao, foi
solicitado ao corpo de enfermagem, em cada posto de especialidade do
Instituto Central e do Instituto do Corao, que comunicasse pesquisadora
a internao de pTJ. Tambm foi solicitado equipe de anestesistas do
Instituto Central que informasse pesquisadora os casos envolvendo pTJ,
sendo tal informao rotineira para esses profissionais.
Visando reduzir o risco de no ser informada, a pesquisadora
realizou

visitas

frequentes

ambos

os

Institutos,

periodicamente.

Posteriormente, foi solicitado ao InCor a incluso da categoria Testemunha

de Jeov nos registros eletrnicos, o que tornou mais sistemtico o acesso
aos casos. Dessa maneira, atualmente, os casos podem ser acessados
eletronicamente assim que ocorre o registro do paciente.
Uma vez localizado o paciente, verificava-se os critrios de incluso,
sendo, ento, convidados a participar desta pesquisa. Em seguida,
identificava-se o mdico responsvel pelo paciente para a realizao da
entrevista, solicitando-se, tambm, sua participao neste estudo.
Paralelamente, os pronturios eram analisados para identificar os
registros relativos identificao, documentos anexados e registros sobre a
eventual recusa de transfuso, assim como sobre o processo de
negociao.

77

Alm dos registros dos pronturios, tambm eram verificados os

documentos do banco de sangue para confirmar se havia ocorrido a
transfuso e, em caso de afirmativo, o nmero de bolsas utilizadas. As
entrevistas foram realizadas in loco, pessoalmente pela pesquisadora, e as
respostas foram registradas por meio de anotaes com apoio de
gravaes, quando autorizada(s) pelo(s) entrevistado(s).

4.7 Mtodo de Anlise de Dados

Para anlise qualitativa dos dados, foi utilizada a tcnica de anlise

de

contedo.

Essa

tcnica

permite

compreender

sentido

das

comunicaes alm do seu contedo manifesto. Dessa forma, possvel dar

peso aos temas e compreender sua inter-relao, tendo como pano de fundo
o referencial terico estudado (Yin, 2005).
Para Bardin (2004), tem-se a unidade de significao que se liberta
naturalmente de um texto analisado segundo critrios relativos teoria que
serve de guia leitura.
A anlise dos dados qualitativos foi feita de acordo com as seguintes
etapas:
Construo do plano de anlise:
1 leituras repetidas do material todo;
2 impregnao;
3 identificao de temas previstos e emergentes;

78

4 elaborao de um roteiro temtico.

Processamento do material:
1 blocagem das entrevistas por temas;
2 referncias integrais ao contexto das falas;
3 recorte de trechos dentro do contexto;
4 repetio de trechos em diferentes temas, se necessrio;
5 utilizao de outros dados disponveis, sempre que se sentiu a
necessidade de esclarecer o contexto de cada fala e/ou trecho;
6 criao de tipologias, relacionando determinados tipos de sentidos
a determinados sujeitos ou situaes.

Por meio desse processo, foi possvel extrair os temas relevantes,

transformando os dados das entrevistas, pronturios e documentos
normativos em componentes essenciais para anlise.
A anlise quantitativa dos dados coletados foi feita a partir de sua
tabulao, gerando tabelas que serviram de apoio para a caracterizao do
grupo estudado e no cruzamento com a anlise qualitativa para seu
esclarecimento ou compreenso.

79

4.8 Aspectos ticos

Os pTJ, sujeitos desta pesquisa, foram convidados a participar deste

estudo e aceitaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo
G). O projeto foi aprovado pela Comisso de tica para Anlise de Projetos
de Pesquisa (CAPPesq) do HCFMUSP (Hospital das Clnicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo), no dia 26 de
janeiro de 2006, sob o protocolo de pesquisa nmero 923/05.

80

5 RESULTADOS

Os dados quantitativos foram subdivididos em caracterizao dos

entrevistados, pacientes Testemunhas de Jeov e seus respectivos
mdicos; tambm foram analisados os dados clnico-cirrgicos, seguidos
pelos dados de negociao e de conduta.
Os dados qualitativos foram agrupados, inicialmente, quanto s
posturas dos entrevistados, resultando em 5 categorias, sendo que 3 delas
para os mdicos e 2 para os pTJ.
Em seguida, foi analisada a relao mdico-paciente, luz da
Biotica Principialista, quanto aos seguintes temas: autonomia, beneficncia/
no-maleficncia, justia.
Finalmente, os aspectos institucionais foram analisados a partir dos
textos normativos (COLHI e CoBi).

5.1

Anlise dos Dados Quantitativos

Os dados quantitativos esto seguindo a seguinte sequncia:

caracterizao dos pTJ, caracterizao dos mdicos, dados clnicoscirrgicos e dados de negociao e conduta.

81

5.1.1 Caracterizao dos pTJ

Tabela 1 - Distribuio dos pTJ quanto ao sexo

Sexo

Total

Feminino

34

70,8

Masculino

14

29,2

Total

48

100,0

Tabela 2 - Distribuio dos pTJ quanto ao estado civil dos pacientes

Estado civil

Total

Casado

35

72,9

Solteiro

12,5

Vivo / separado

14,6

Total

48

100,0

Tabela 3 - Distribuio dos pTJ quanto idade dos pacientes

Idade paciente

Total

20-29

6,3

30-39

12,5

40-49

10,4

50-59

14

29,2

60-69

14

29,2

70-79

10,4

80-89

2,1

Total

48

100,0

82

Tabela 4 - Distribuio dos pTJ quanto escolaridade do paciente

Escolaridade

Total

1 grau incompleto

17

35,4

1 grau completo

18,8

2 grau incompleto

4,2

2 grau completo

14

29,2

Superior incompleto

6,3

Superior completo

6,3

Total

48

100,0

5.1.2 Caracterizao dos Mdicos

Tabela 5 - Distribuio quanto ao sexo dos mdicos

Sexo

Total

Masculino

34

70,8

Feminino

14

29,2

Total

48

100,0

Tabela 6 - Distribuio quanto idade dos mdicos

Idade do Mdico

Total

24-29

31

64,6

30-39

12,5

40-49

4,2

50-59

4,2

60-69

4,2

ND

10,4

Total

48

100,0

ND ser adotado como abreviatura de No Declarado

83

Tabela 7 - Distribuio quanto qualificao dos mdicos

Qualificao

Total

Residente

37

77,1

Assistente

18,8

Preceptor

4,2

Total

48

100,0

Tabela 8 - Distribuio da rea de atuao do mdico

Atuao

Total

Cirurgio

26

54,2

Clnico

22

45,8

Total

48

100,0

Tabela 9 - Distribuio quanto religio do mdico

Religio do medico

Total

Catlica

29

60,4

Ateu

12,5

Esprita

6,3

Evanglica

2,1

Judeu

2,1

Protestante

2,1

Sincretista

2,1

No declarado

12,5

Total

48

100,0

84

5.1.3 Dados Clnico-cirrgicos

Tabela 10 - Distribuio dos pTJ internados nas clnicas do HC e InCor

Clnica

Total

Gastroenterologia

15

31,3

Cardiologia

15

31,3

Ginecologia

16,7

Cabea e pescoo

8,3

Clinica Mdica

2,1

Geriatria

2,1

Hematologia

2,1

Neurologia

2,1

Obstetrcia

2,1

Urologia

2,1

Total

48

100,0

Tabela 11 - Distribuio dos pTJ que passaram por procedimentos cirrgicos

Cirurgia

Total

Sim

43

89,6

No

10,4

Total

48

100,0

Tabela 12 - Distribuio dos pTJ que estiveram em iminente risco de morte

Iminente risco de morte

Total

No

34

70,8

Sim

14

29,2

Total

48

100,0

bito

Total

No

44

92,0

Sim

8,0

Total

48

100,0

Tabela 13 - bitos dos pTJ

85

Tabela 14 - Transfuses em pTJ

Transfundiu

Total

No

42

87,5

Sim

12,5

Total

48

100,0

Tabela 15 - Correlao de transfuses e bitos em pTJ

Transfundiu

Total

No

Sim

No

39

44

Sim

Total

42

48

bito

Entre os pesquisados, 4 pacientes (8,3%) foram a bito no hospital.

Os demais receberam alta hospitalar (Tabela 15).
Com relao transfuso, essa ocorreu em 6 (12,5%) casos (Tabela
15), sendo que um deles foi a bito. Cruzando-se as informaes de
transfuses e bitos, observa-se que um dos pacientes transfundidos veio
a bito.
Entre os pacientes transfundidos, foram utilizadas a seguintes
quantidades de hemoderivados.
Tabela 16 -

Nvel de Hb (g/dL) e quantidade de sangue transfundido

Paciente

Nvel de Hb
(g/dL)

Quantidade transfundida (bolsas)

Paciente 1

6,4

1 bolsa hemcia

Paciente 2

8,1

3 bolsas hemcias
3 concentrados plaquetas

Paciente 3

5,0

2 bolsas hemcias

Paciente 4

6,7

1 bolsa - hemcia

Paciente 5

6,4

4 bolsas - hemcias

Paciente 6

7,0

bolsas - hemcias

86

5.1.4 Dados de Negociao e de Conduta

Todos os 48 mdicos (100%) relataram que conversaram com os

pacientes sobre a possibilidade de receber sangue e sua provvel recusa
quando foram identificados como TJ.
A forma de identificao destes pacientes era realizada quer na
triagem ambulatorial, quer na internao, ao se constatar a identificao dos
TJ. A Tabela 17 mostra a distribuio do momento em que estes pacientes
foram identificados.

Tabela 17 - Momento da identificao do pTJ

Momento da Identificao

Total

Internao

38

79,2

Pr-internao

10

20,8

Total

48

100,0

Metade dos pacientes (50%) apresentou o termo da Colih e, entre

esses, 4,2% foram transfundidos (Tabela 18).

Tabela 18 - Correlao transfuso X apresentao do termo da Colih

Paciente apresentou termo da Colih

Total

No

Sim

No

20

22

42

Sim

Total

24

24

48

Transfundiu

87

A identificao da crena religiosa do paciente foi registrada em

87,5% dos casos no pronturio (Tabela 19). Este o documento pelo qual a
maior parte dos mdicos (41,7%) tomou cincia de que o paciente era TJ,
seguido por 31,3% que souberam por colegas, e 25,0% que souberam pelo
prprio paciente (Tabela 20).

Tabela 19 - Identificao do paciente no pronturio como pTJ

Identificao no pronturio

Total

Sim

42

87,5

No

12,5

Total

48

100,0

Tabela 20 - Como soube da identificao da crena do pTJ

Identificado como pTJ por

Total

Pronturio

20

41,7

Colega

15

31,3

Paciente/famlia

12

25,0

Enfermagem

2,1

Total

48

100,0

O termo de cincia10 foi apresentado para os 37,5% de pacientes em

caso de risco iminente de morte (Tabela 21).

10

Apesar de no haver um texto-padro para essa declarao, um modelo pode ser

verificado no Anexo H.

88

Tabela 21 - Mdico apresentou termo de cincia para os pTJ

Mdico apresentou termo de cincia

Total

No

30

62,5

Sim

18

37,5

Total

48

100,0

Observa-se que 54,1% dos mdicos entrevistados declararam ter

conhecimento das leis que tratam da autonomia do paciente, enquanto
45,9% informaram que desconhecem ou tm um conhecimento restrito das
leis (Tabela 22).

Tabela 22 - Mdico tem conhecimento das leis para pTJ (autonomia)

Conhecimento das leis para pTJ

Total

Sim

26

54,1

No

14

29,2

Restrito

16,7

Total

48

100,0

Em termos de conhecimento sobre pareceres e comits reguladores,

50% dos mdicos informaram conhecer a CoBi (Tabela 23). O Parecer da
CoBi sobre pTJ conhecido por apenas 33,3% dos mdicos (Tabela 24).

Tabela 23 - Conhecimento da CoBi pelos mdicos

Conhece a CoBi

Total

Sim

24

50,0

No

23

47,9

ND

2,1

Total

48

100,0

89

Tabela 24 - Conhecimento dos mdicos sobre o parecer da CoBi

Conhece o parecer da CoBi

Total

No

31

64,6

Sim

16

33,3

ND

2,1

Total

48

100,0

Tabela 25 - Consultas realizadas por mdicos e pacientes

Consultas

Total

CoBi (mdicos)

17,0

Colih (paciente)

17,0

Nudi (mdico)

4,0

Diretoria Executiva do HC
(paciente)

2,0

Os mdicos, em sua maioria (62,5%), relataram no haver uma

conduta padro no hospital sobre tratamento de pTJ (Tabela 26) e 72,9%
so a favor de uma conduta padronizada (Tabela 27).

Tabela 26 - Conhecimento da existncia de uma conduta padro para pTJ

Na clnica h uma conduta padro?

Total

No

30

62,5

Sim

13

27,1

No sabe

10,4

Total

48

100,0

Tabela 27 - Distribuio dos mdicos que so favorveis ou no a

uma conduta padronizada para pTJ?
O mdico favorvel a uma conduta
padronizada para pTJ?

Total

Sim

35

72,9

No

12

25,0

ND

2,1

Total

48

100,0

90

A grande maioria dos mdicos (91,7%) adota a transfuso como

conduta nos casos de iminente risco de morte (Tabela 28), enquanto 83,3%
consideram o ato de no transfundir um paciente em iminente risco de
morte uma negligncia (Tabela 29). Ao mesmo tempo, 70,8% consideram
um dano transfundir o pTJ quando este recusa (Tabela 30).

Tabela 28 - Conduta adotada pelo mdico em iminente risco de morte

Qual a conduta adotada ao identificar um caso
de iminente risco de morte de pTJ

Total

Transfundir

44

91,7

No Transfundir

8,3

Total

48

100,0

Tabela 29 - O mdico considera o ato de no transfundir em iminente risco de morte

uma negligncia
O mdico considera o ato de no transfundir uma
negligncia da equipe mdica diante da situao de
iminente risco de morte?

Total

Sim

40

83,3

No

8,3

Depende

8,3

Total

48

100,0

Tabela 30 - O mdico considera o ato de transfundir um dano para quem recusa

O mdico percebe que para o pTJ a transfuso um
dano?

Total

Sim

34

70,8

No

11

22,9

De pende do caso

6,3

Total

48

100,0

91

Tabela 31 - O mdico considerou o uso de mtodos alternativos transfuso

O mdico considerou-se o uso de
mtodos alternativos?

Total

No

24

50,0

Sim

24

50,0

Total

48

100,0

Tabela 32 - O mdico utilizou mtodos alternativos transfuso nos casos de

iminente risco de morte
O mdico utilizou mtodos alternativos
nos casos de iminente risco de morte?

Total

Sim

12

85,7

No

14,3

Total

14

100,0

Em todos dos casos de iminente risco de morte (10), foi realizada

reserva de sangue. Dos que no se encontravam em iminente risco de morte
(33), a reserva foi realizada em apenas 5 dos casos (Tabela 33).

Tabela 33 - Correlao reserva de sangue e iminente risco de morte em casos

cirrgicos
Iminente risco de morte
No

Total

Sim

Reserva de sangue
No

28

28

Sim

10

15

Total

33

10

43

Dos 48 pacientes estudados, 24 (50%) apresentaram Termo da

Colih e desses, dois foram transfundidos. Nestes dois casos, o mdico no
solicitou que o paciente assinasse o termo de cincia.

92

Dos 24 pacientes que no apresentaram termo da Colih, 4 foram

transfundidos e, desses, 3 casos tiveram que assinar um termo de cincia
solicitado pelo mdico (Tabela 34).

Tabela 34 - Sntese dos casos quanto ao uso de documentos e transfuso

Paciente apresentou
termo da Colih
No (n=24)

Mdico apresentou termo de

consentimento
No (n=15)

Sim (n=9)

Sim (n=24)

No (n=15)

Sim (n=9)
Total

Transfundiu

Total

No

14

Sim

No

Sim

No

13

Sim

No

9
48

A anlise dos dados de conduta e de negociao do mdico com o

pTJ mostrou que o uso de documentos, tanto por parte do paciente, quanto
pelos mdicos, no tem uma relao absoluta com a ocorrncia de
transfuses. Pacientes que utilizam o termo da Colih podem sofrer
transfuso. Tambm podem ser transfundidos pacientes cujo mdico no
solicitou a assinatura do termo de cincia.
O Termo da Colih um instrumento usado pelos pacientes como
forma de fazer valer sua vontade. Quanto ao Termo de Cincia usado pelo
mdico, a conduta parte muito mais pela equipe do que apenas de um
mdico. Alguns mdicos transfundem sem o termo de cincia, pois
compreendem que esse seu papel perante as leis e/ou boas prticas
mdicas, independente da autorizao do paciente. Outros mdicos

93

compreendem que o termo de cincia mais um instrumento de resguardo

contra eventuais problemas futuros do que um instrumento de negociao.
Como veremos a seguir, as posturas dos mdicos e dos pTJ nos
permitem identificar e compreender as formas de negociao, ou ausncia
desta, quando h necessidade de negociar uma eventual transfuso
sangunea para o pTJ.

5.2 Anlise Qualitativa dos Dados

Para esta anlise, optou-se por trs blocos: o mdico, o paciente e

os aspectos da Biotica. A escolha dos dois primeiros grupos pretende
lanar um olhar mais profundo aos participantes da relao, tema deste
trabalho, e seus dilemas. No terceiro bloco, pretende-se analisar os dados
com base nos princpios da teoria da Biotica.
Na anlise que se segue, sero apresentados os casos selecionados
e suas respectivas frases e/ou informaes coletadas. Elas estaro
identificadas por uma letra indicando se de um Mdico (M) ou Paciente (P),
seguido de um nmero indicando o caso. Por exemplo, M 10 significa que a
informao proveniente de um mdico do caso estudado nmero 10.
Aps a transcrio e a leitura flutuante das entrevistas e cada
discurso, foram criadas as unidades de registro, sendo agrupadas conforme
suas semelhanas. No que se refere aos entrevistados, chegou-se s
categorias Liberal e Ortodoxo para os pacientes e Autonomista, Deliberador
e Pragmtico para os mdicos.

94

O objetivo desta pesquisa no foi destacar e identificar perfis ticos,

psicolgicos ou crenas pessoais de cada um, mas sim conhecer o que
pensam mdicos e pacientes quando a evoluo da cincia esbarra na
convico religiosa.
A partir das leituras das entrevistas, foi possvel categorizar os
mdicos e pacientes selecionados, naquele contexto, tendo em vista que
apresentavam diferentes perfis e que tinham influncia no processo de
negociao.
As posturas emergentes da anlise temtica foram as seguintes:

Tabela 35 -

Caracterizao das posturas de mdicos e pacientes TJ

Postura dos mdicos

Postura dos pacientes

Pragmticos

Ortodoxo

Autonomistas

Liberal

Deliberadores

A seguir, sero identificadas as principais caractersticas de cada um

desses grupos, comeando pelos mdicos.

5.2.1 Mdico Pragmtico

Este grupo caracteriza-se por buscar respaldo para suas decises.

Utilizam as leis, pareceres, protocolos, documentos e normas que amparam
sua relao com o paciente. Tentam manter distanciamento das questes
trazidas pelo paciente, pois j tm uma postura pr-definida e oficialmente

95

validada. Este grupo pode pressionar e exigir do paciente documentos,

visando prevenir eventuais problemas legais ou ticos.
A Tabela 21 mostra que 37,5% dos mdicos entrevistados
solicitaram a assinatura do paciente num termo de cincia, por meio do qual
buscam evitar condutas que resultem em situaes que possam sair do
controle.
Por trabalharem com concepes pr-definidas, h pouco espao
para negociao na relao com os pacientes. Nesse sentido, percebem os
pTJ como um grupo homogneo e no reconhecem eventuais diferenas
entre eles.
Os mdicos colocam suas condies claramente e se os pacientes
no aceitarem tero que buscar outra equipe mdica. Alguns pacientes
percebem e identificam a irredutibilidade do mdico Pragmtico.
Essa postura pragmtica revelada nos discursos dos prprios
mdicos ou do paciente nas seguintes formas: proibio, condicionante e
verbos de imposio ou de comando (ter, querer e dever).
A seguir, alguns recortes do discurso que revelam essa postura.

A minha opinio que transfundo. Eu peo para assinar o consentimento

informado que fao em toda operao. (M.1)
A mdica disse que para fazer cirurgia neste hospital tinha que rasgar esse
termo [do paciente] e assinar um termo [do mdico]. (P.34)
sempre um impasse. Agora resolvi o problema. Eu fao o paciente
assinar o termo de cincia que fala da sua recusa em receber transfuso, mas que
em risco iminente tenho autonomia para transfundir. (M. 11)

96

Sabemos que TJ, mas aqui s interna se aceitar a transfuso. A Sra.

quer ou no? (M.37)
O mdico deixa claro que s opera depois que eu autorizar a transfuso de
sangue em risco iminente de vida. (P.19)
Se eu no aceitasse a possibilidade de uma eventual transfuso no
fariam a cirurgia. (P.37)
Eu tenho um cdigo que tenho que seguir. (M.1)
No teve negociao, conversei com ela e deixei claro que aqui existe uma
norma que fala isso e isso, tudo bem? (M.16)
O conceito que se voc precisar [de sangue], mesmo que voc no
queira, l no centro cirrgico eles vo opinar pela tua vida. (M.34)

5.2.2 Mdico Autonomista

Este grupo valoriza a autonomia do paciente acima de tudo. Percebe

que as escolhas do paciente devem ser respeitadas independentemente das
consequncias. O limite dessa escolha no causar prejuzo ao outro. No
caso dos pacientes Testemunhas de Jeov, esses profissionais buscam
respeitar a escolha, j que a vontade autnoma do paciente. Acreditam
que cada pessoa responsvel por suas decises, no entrando no mrito
da religio em sua avaliao. O que os mdicos priorizam o direito de
escolha do paciente.
Para esse grupo, comum ter de enfrentar uma grande presso de
outros mdicos e dos familiares que no so TJ, para tomar uma deciso no
lugar do paciente de forma a preservar sua vida. Esperam que eles usem
todos os recursos que estejam sua disposio independente da vontade

97

do paciente. Outra questo que eles podem vivenciar o risco de processo

por negligncia. Os mdicos autonomistas aceitam esse risco em nome de
suas crenas e valores pessoais, e essa sua principal caracterstica.
O mdico autonomista no questiona se o pTJ est tomando uma
deciso realmente autnoma. Para Muramoto (1998a), a presso exercida
pela comunidade TJ sobre seus associados no permite uma escolha
realmente autnoma. Ele acredita que os TJ so vtimas de manipulao
psicolgica, de dominao e coero da organizao. Para ele, o mdico
deve questionar e verificar o quanto a deciso resultado da escolha do
paciente ou efeito das presses e possveis sanes provenientes de
parentes, amigos e da comunidade TJ (Muramoto, 1998b). Nas falas,
podemos observar palavras como: respeito, autonomia, alm de outros
interlocutores que no so apenas do universo do mdico.
A seguir, identificamos algumas falas de alguns mdicos com
postura autonomista.

Minha postura foi respeitar a autonomia da paciente. A prpria famlia

concordou com a escolha da paciente. Parte da nossa equipe no concordou, mas,
como a paciente minha eu assumi. Na verdade algumas semanas atrs a opo
era transfundir e operar e resolver na hora, sem passar por essa etapa. (M.8.)
Eu no tentei negociar com ele, eu aceitei o que ele props. No tem
negociao eles chegam falando eu tenho um documento e no quero que me
transfunda. No houve da minha parte nenhuma tentativa de mudar idia do
paciente. (M. 18)

No transfundiria mesmo em risco iminente. [Voc estaria respaldado

legalmente?] No. Seria minha tica pessoal, mesmo contra o parecer da CoBi. At
os outros colegas no concordaram comigo. Os familiares ficaram satisfeitos e
expliquei meu ponto de vista colocando que uma paciente de 88 anos. (M.8)

98

Acho que qualquer pessoa pode se recusar a fazer qualquer tipo de

tratamento mesmo que isso a coloque a pessoa em risco de vida. (M.21)
Eu vejo que enquanto o paciente capaz tem direito de decidir. Neste
caso no transfundiria mesmo em risco iminente de vida. (M.8)
Para mim a tica pessoal vai acima da lei. Ela no est tentando se matar
ela est simplesmente recusando um tratamento. (M.8)
Isso crena e precisa ser respeitado. Quando voc assume que um
problema moral tico no d para ficar questionando. (M.2)
Eu no gostaria de ter uma idia minha contrariada. O paciente tem direito
de fazer suas escolhas. (M.40)

Essa postura tambm pde ser identificada em pronturios, como no

transcrito abaixo:
Pronturio (M.24)
Essa equipe entende que a paciente esta decidida a no receber sangue,
em qualquer momento e que isso deve ser respeitado. Outras medidas sero
tomadas.
CD: No transfundir pelas inmeras negativas da paciente transfuso de
sangue ou hemocomponentes. Tomar todas as outras medidas que sejam
possveis.

5.2.3 Mdico Deliberador

Esse grupo se caracteriza por avaliar caso a caso, em seu contexto,

para tomada de deciso. Ele considera o uso de tcnicas alternativas como
um recurso para atender a escolha do pTJ.
O profissional alinhado a essa postura atua com flexibilidade em
casos que considera dentro de riscos aceitveis. Por exemplo, pode tolerar
uma anemia em um nvel baixo para evitar uma transfuso de sangue,

99

depois de avaliar cautelosamente a hemodinmica do paciente para essa

conduta.
Se o risco muito alto, preferem outras condutas que no coloquem
o paciente em risco e, consequentemente, o prprio mdico. No caso dos
pTJ, o mdico pode optar por no operar ou encaminhar para outro
profissional se achar que as condies no so administrveis. A fala abaixo
mostra a autonomia do mdico em decidir se aceita ou no operar com a
limitao imposta pelo paciente.

Eu no aguento saber que posso fazer e no fazer. Por respeito s

convices da pessoa eu prefiro no fazer e encaminhar para uma pessoa que
faa. (M.42)

O mdico Deliberador compromete-se com o paciente e busca todas

as alternativas disponveis e demonstra isso na tomada de deciso. Com
isso, consegue a confiana do paciente de que, por exemplo, a transfuso
ser feita apenas em ltima instncia. Pela forma como ocorre o processo
da tomada de deciso, o paciente, na maior parte dos casos, consente com
a proposta.
Por demonstrar mais flexibilidade, so constantemente abordados
pelas Testemunhas de Jeov, quando estes no encontram espao de
negociao com outros mdicos.
Assim como o mdico Deliberador, tambm tem uma ao
respeitosa frente autonomia do paciente, j que ele empreende todos os
esforos e movimenta recursos para evitar a transfuso de sangue no

100

paciente. Contudo, no caso de iminente risco de morte, ele ir agir de acordo

com seus valores e respeitando seus limites, sejam ticos, profissionais ou
pessoais.
Para esse profissional, o que busca ser feito a promoo do
dilogo, do respeito e da compreenso. Os pacientes e os mdicos se
sentem mais confortveis quando conseguem estabelecer um dilogo com a
equipe por se sentirem respeitados em sua condio. As palavras que do
essa percepo de conforto, segurana, acolhimento, aparecem na forma de
verbos que fazem a intermediao do dilogo: explicar, sentir, tratar e outros
que indicam abertura, negociao, entendimento.
A seguir, alguns recortes das falas dos mdicos e pacientes que
indicam essa postura.

No acredito que voc vai precisar de sangue, voc tem que acreditar que
vou fazer tudo que possvel ser feito para voc no receber sangue. A nica
exceo ser em risco de morte. Paciente responde: Eu tenho certeza que no vai
acontecer nada. Eu tambm tenho, mas voc tem que saber se houver risco de
morte eu vou fazer aquilo que for necessrio para que no haja problema para voc
e para seu filho. (M.36).

Conversamos com o paciente tnhamos que decidir entre dois tipos de

tcnicas cirrgicas uma maior, mas que a longo prazo o prognostico seria melhor
porm a de menor porte diminuiria o risco de transfuso. O importante o paciente
entender que est buscando o que melhor para ele. (M.9)
Voc pode ser processado fazendo ou deixando de fazer. Voc precisa ter
princpios e preservar a relao mdico-paciente. (M.2)
Muitas vezes optamos por um outro procedimento pela questo da
limitao. (M. 12)
Nada prepara voc suficiente para uma deciso difcil dessa. Voc pode
ter N fatores para justificar uma transfuso e N fatores para no transfundir. (M.13)

101

O nvel de Hb est baixo, se ela no fosse TJ, ela estaria sendo

transfundida. Eu sou restritivo a transfuso e se precisar converso com a paciente.
Eu tento respeitar. (M.13)
Perguntei sobre a religio e o que achava da transfuso e quais seriam as
possibilidades. Ela mostrou que no aceitava [sangue] em hiptese alguma. Aqui
temos um cirurgio que opera desde que se chegue a um valor de hemoglobina.
(M.7)
Na verdade quando no h risco iminente de receber transfuso no se
insiste em termo de cincia. (M. 41)
No converso sobre a escolha, a pessoa quando opta em recusar ela est
esclarecida. (M.12)
Eu me senti segura e respeitada. Quando o mdico fala voc pode ficar
tranquila, voc j fica tranquila. Quando o mdico pressiona voc fica desanimada e
quer sair. Fui muito bem tratada, apenas anotou minha religio e explicou que
uma cirurgia simples. (P.16)

5.2.4 Paciente Ortodoxo

Os pacientes ortodoxos so aqueles que priorizam sua f acima de

tudo. Com isso, j tm estabelecidas sua escolhas e o tipo de tratamento
que aceitam receber. No tm medo da morte e, se necessrio, abrem mo
do tratamento proposto quando percebem que podem no ser respeitados
em suas escolhas.
Esses pacientes costumam se identificar em todas as oportunidades,
seja ela uma consulta, ou mesmo na internao para garantir o respeito s
suas escolhas. Costumam tambm portar o termo da Colih, um documento
registrado em cartrio assinado por duas testemunhas e um procurador que
informam as terapias que podem ou no ser aplicadas, j pressumindo
situaes de incapacitao. Em alguns casos, acionam a Colih como um

102

suporte s suas reivindicaes. Frequentemente entregam aos mdicos

materiais tcnicos como artigos em revistas indexadas sobre formas de
tratamentos alternativos permitidos aos pacientes Testemunhas de Jeov.
Mantm-se estritamente dentro do que prescrito pela comunidade
TJ e temem que qualquer descuido quanto aos tratamentos recebidos possa
resultar numa conduta no permitida. Para esse grupo, a infrao religiosa
pode comprometer sua vida eterna e sua vida atual devido ao afastamento
da comunidade TJ. Dessa forma, a morte mais aceitvel do que a
transfuso que desrespeita as bases de sua crena religiosa e seu modo de
vida.
Algumas falas dos pacientes e o recorte de um pronturio mostram
essa postura.

Logo na primeira consulta j me identifiquei. Como j tive problema no

outro hospital eu preferi j me identificar. (P.16)
Eles gostariam que eu aceitasse. Eu no quero, eu no posso tomar
sangue [paciente comenta que no era convocada para cirurgia por ser TJ]. (P.19)
Eu no aceito mesmo que seja no caso de eu morrer, entendeu! (P.24)
Deixei com a enfermeira todos os papis que desautoriza transfuso, com
testemunhas e autenticada no cartrio. (P.6)
Eu no transgrido de forma nenhuma nem que for para morrer. (P.8)
Pronturio (P.9)
Devido a minha convico religiosa, como Testemunha de Jeov, recuso
transfuso de sangue ou de seus componentes primrios. Isento de qualquer
responsabilidade a Equipe Mdica. [Registro no pronturio escrito pelo paciente]

103

5.2.5 Paciente Liberal

So os pacientes que tm alguma flexibilidade para negociar com

seu mdico. Buscam manter o respeito a suas crenas, mas no esto
dispostos a impedir seu tratamento. Tentam dialogar com seus mdicos para
uso de tcnicas alternativas, evitando uma possvel necessidade de
transfuso sangunea.
Esse tipo de paciente faz tudo para no inviabilizar seu tratamento,
j que foi to difcil conseguir a sua vaga para o atendimento pelo sistema
SUS. Desta forma, ele nem sempre se identifica nos primeiros momentos,
com receio que isso possa impedir seu tratamento, muitas vezes, omitindo
sua identificao religiosa.
As falas abaixo mostram que a identificao pode acontecer prxima
ao momento da cirurgia.
A informao foi um pouco antes de operar. A equipe ouviu fazer um
comentrio e perguntaram a religio. Falei que sigo s regras. (P. 4)
Ele se identificou depois que marcamos a cirurgia. (M.6)

Esses pacientes, muitas vezes, transferem aos mdicos sua

autonomia, evitando tomar decises que possam impedir o tratamento. Com
isso, sentem que no so responsveis por um eventual desrespeito
religio. Outros podem se posicionar de forma resignada, ao admitir que no
tm como impedir uma eventual transfuso.

104

O doutor sabe o que melhor para mim. (P.4)

Se ele transfunde a responsabilidade do mdico, eu disse que recusava.
(P.20)
A minha conscincia a mesma para com Deus. Se voc aplicar [sangue]
l embaixo eu t inconsciente. (M. 35)
Se o mdico quer por sangue em ns estamos anestesiados e no adianta
nada. (P.19)

Outra atitude que tambm enquadra os pacientes nessa categoria

consiste em pedido para no serem informados sobre as condutas
realizadas, evitando o contato com a transgresso. Com isso, podem
tambm alegar desconhecimento para evitar as punies como a
desassociao da comunidade TJ. Esses pacientes, muitas vezes, solicitam
que seu caso seja mantido em sigilo, como vemos nas falas abaixo.
Ela disse que aceitaria com a exigncia que ningum soubesse sobre a
transfuso. (M.11)
A paciente deixou uma autorizao que aceitava a transfuso desde que
fosse em prol da vida dela. Ela no queria ser informada sobre o assunto se fosse
transfundida ou no. Frente isso respeitei e nada foi comentado com ela. (M. 39)

A maior preocupao do paciente liberal garantir seu tratamento.

Se puder evitar qualquer transgresso, ainda melhor. Seu instinto de
sobrevivncia supera suas crenas no momento em que percebe que podem
ser incompatveis. Isso evidenciado no pronturio abaixo:
Pronturio (M.39)
Converso com a paciente sobre hiptese de transfuso. Refere que apesar
de ser contra receber sangue, deixa a opo a critrio da equipe mdica desde
que no veja procedimento.

105

5.3 Anlise dos Dados Luz da Biotica Principialista

A seguir, sero discutidos os aspectos mais relevantes das

entrevistas realizadas relacionadas aos quatro princpios bioticos j
discutidos no captulo de reviso de literatura.

5.3.1 Respeito Autonomia

O respeito autonomia foi o princpio biotico que mais emergiu nos

dados deste estudo. Quando mdico e paciente se vem frente ao iminente
risco de morte, esse princpio o mais pronunciado no processo de tomada
de deciso. Nessa situao-limite, existiu uma tendncia a confrontar o que
mdico entendia como beneficncia e o respeito deciso do paciente em
recusar transfuso.

Se eles tm o direito de no tratar eu tenho direito de escolher o que

quero. Eles cuidam da minha sade e quem cuida da minha vida sou eu. No
podem violar a minha conscincia. Sempre tentamos respeitar nosso Deus. (P.13)

Quando o paciente era identificado como TJ, todos os mdicos

entrevistados conversaram com esses sobre sua eventual recusa. Isso
mostra que, de alguma forma, os pTJ despertaram a ateno dos mdicos.
Alguns mdicos buscaram tranquiliz-los e inform-los de que tomariam
todas as precaues antes de realizar uma transfuso, ou afirmaram que
no a fariam. A seguir, as falas destacadas como ilustrativas desse princpio:

106

Eu no tenho direito de fazer o que ela no quer. Ela tem crena de vida
eterna e eu tenho que fazer de tudo para respeitar. (M.24)
Eu procuro olhar o prognstico para deciso da conduta. Se for um
paciente que a transfuso no mudaria nada eu no transfundiria. (M.7)
Eu aceitei a restrio porque a cirurgia pequeno ou mdio porte, o risco
de transfuso mnimo. (M.6)

Os mdicos pragmticos tendero a impor suas condies e,

eventualmente, presses sobre o paciente, deixando evidente que optam por
seguir as normas risca independente do desejo expresso pelo paciente.
Como posso ir contra o princpio da vida? Como posso assistir morrer e
no fazer nada? S opero se ela autorizar. (M.1)
A partir do momento que ela entra em cirurgia ela est sob a autonomia do
mdico (M.10)

Para os pTJ, enfrentar uma cirurgia sempre um momento de

ansiedade devido ao risco de transfuso. Mesmo os pacientes liberais que,
de certa forma, aceitavam as condies colocadas pelos mdicos, o faziam
com grande desconforto. Isso no ocorre sem motivo, j que 91,7% dos
mdicos afirmam que, em iminente risco de morte, a conduta seria a
transfuso (Tabela 28).
O

pronturio

seguir

um

exemplo

ilustrativo

do

que

frequentemente ocorre quando se busca preservar o direito autonomia

com relao transfuso por de um pTJ. Observamos o seguinte processo:
1) movimento inicial do paciente em reiterar sua condio de TJ e sua opo
por no transfundir, sob qualquer circunstncia; 2) confronto com o mdico
que apresenta o condicionante de assinar um termo de cincia aceitando a
transfuso em caso de risco de morte ou deixar de fazer a cirurgia; 3)

107

submisso autoridade mdica, provavelmente em funo do temor em no

ser operada.
Pronturio (P. 16)
[situao 1]
Discuto proposta de hemotransfuso em caso somente de extrema
necessidade, porm mantm-se irredutvel, preferindo, se fosse o caso, deixar de
realizar cirurgia.
[situao 2]
Dr. XXX mantm o tratamento cirrgico se a paciente assinar o termo
autorizando transfuso caso seja necessrio.
Fao contato com assistente social para assinar o termo que autoriza
transfuso durante a cirurgia, em caso de risco de morte. (...)
[situao 3]
Converso com a paciente novamente para assinatura do termo em que
autoriza transfuso sangunea durante o ato operatrio em caso de risco de morte
com necessidade do mesmo, apesar da realizao das medidas possveis para
evit-la durante a cirurgia, tendo em vista seus princpios religiosos. A mesma fica
ciente e autoriza o procedimento caso seja necessrio.

Esse pronturio descreve que houve uma tentativa de negociao,

mas no necessariamente uma busca em respeitar a autonomia do paciente.
Pode-se afirmar, com base na anlise, que essa uma tendncia, uma vez
que a maioria dos mdicos opta pela reserva de sangue em 100% dos casos
que envolvem iminente risco de morte (Tabela 33).
importante ressaltar que a deciso de fazer ou no uma transfuso
de sangue da equipe mdica e no de apenas um mdico. Neste sentido,
a prpria hierarquia dentro do grupo pode limitar a autonomia do mdico.
Vejamos alguns exemplos de falas de mdicos nos quais essa questo
identificada:

108

Eu falo que no transfundo. E o anestesista? E o plantonista? E o

intensivista? No assim. Tem que ser o hospital no d para responder por toda
equipe. Quem sou eu? (M. 1)
Quem vai decidir o chefe, eu no mando nada! (M.11)
No temos autonomia para dizer no concordo. Absolutamente nenhuma!
Se o chefe concorda a deciso foi tomada (M. 42)
Esse caso foi discutido comigo e meu supervisor. Se fosse discutido na
equipe com outros profissionais com certeza no daria certo (M. 33)
Outro aspecto relevante que, no processo de tentar respeitar a
autonomia do paciente, os mdicos percebem que sua prpria autonomia est
sendo restringida. Exemplo:
como dizer para um piloto como ele deve pousar. um absurdo!
Ningum me vai dizer como devo operar. O problema que cincias e religio no
se misturam. (M.29)
uma coisa complicada para a gente. Uma crena deles que limita voc
que tem todo um aprendizado durante toda sua vida. A sua funo salvar e fazer
o melhor, fazer de tudo em pr do paciente e ai vem uma crena que voc pode
perder a vida do paciente (M. 10)
Eu no deixo ningum morrer. Eu jurei para salvar vidas. (M29)
Acho que o paciente no devia procurar atendimento, j que no aceita o
que se prope. difcil respeitar a autonomia, o mdico fica com a mo amarrada.
(M.3)
Em risco iminente incoerente o paciente procurar um servio hospitalar
no especfico para este tipo de paciente. se negar receber tratamento mdico.
(M.37)
O mdico formado e preparado para agir. E a impossibilidade de
executar um procedimento mdico em um paciente com risco de vida, a meu ver,
no deve ser impedido por crena religiosa. (M.37)
Elas chegam com uma carta que podem receber isso ou aquilo e que vai
isentar a equipe mdica. No assim to fcil, tem a sua conscincia. Tem a
conscincia da famlia. Tem horas que voc precisa das hemcias. (M. 10)

109

Como podemos ver, o direito de recusa de transfuso sangunea

pelos pTJ expe dilemas que envolvem o respeito ao princpio da autonomia
quando a vida est em perigo.

5.3.2 Fatores de Influncia no Respeito Autonomia

Outro aspecto que envolve o exerccio da autonomia consiste nas

presses da equipe mdica, da comunidade e dos familiares. Isso tambm
pode se manifestar atravs da utilizao de documentos utilizados por
mdicos e pacientes.
O paciente utiliza o termo padro da Colih com objetivo de exercer
sua autonomia, enquanto o mdico utiliza termo de cincia ou declaraes
escritas pelo prprio paciente, dando autonomia para a equipe mdica atuar
em situaes de iminente risco de morte. Com isso, esperam evitar
eventuais problemas judiciais ou ticos. Como podemos observar nas
Tabelas 19 e 22, os documentos so utilizados, respectivamente, por
pacientes e mdicos, sendo que 50% dos pacientes apresentaram o termo
da Colih e 37,5% dos mdicos apresentaram o termo de cincia.
importante destacar que os documentos utilizados pelos mdicos no so

110

referendados pelo hospital, podendo at mesmo ser interpretados como

instrumento de coero11.
Os documentos utilizados revelam o temor do mdico e do paciente
na negociao frente percepo da falta de clareza das leis. O que
sobressai que, mesmo havendo um espao de dilogo, sobra pouco
espao para o estabelecimento da confiana entre as partes:
Hoje em dia a gente vive numa medicina que a parte jurdica est
envolvida em tudo que voc faz. Isso uma coisa da sociedade inteira. Todo
mundo vai vir em cima do mdico. (M.1)

Quando o paciente recorre Colih, o objetivo principal intermediar

a negociao com seu mdico, evitando o confronto sempre que possvel. A
idia auxiliar o paciente no exerccio de sua autonomia, garantindo o
respeito a suas crenas. A comisso mantm uma lista de mdicos
cooperadores, para fins de consulta e possveis transferncias de pacientes,
como evidenciado nos relatos abaixo:

A Colih vai entrar em contato com os mdicos para ver se algum aceita
me atender com outros recursos disponveis. Eu vou ficar esperando uma equipe
que aceita me operar. (P.34)
Vim para c depois de conversar com Colih. Eles j falaram com um
mdico que tem um contato mais prximo (P.9)

11

Entrevista realizada com advogada no NUDI, em 30 jun. 2009.

111

A Colih foi acionada em 8 casos estudados. Em alguns casos em

que o paciente no acionou a Colih, deu-se porque se sentia capaz de
negociar com a equipe mdica.

No conversei com a Colih porque no houve necessidade. Se precisar

vou recorrer a ela. (P.6)
S aciono a Colih quando ocorre uma complicao. (P.43)

Como foi visto, um dos pressupostos para o exerccio da autonomia

a ausncia de presses externas. Mesmo sendo a autonomia plena uma
utopia, a existncia de influncias externas algo inevitvel. Neste sentido,
alguns mdicos acreditam que a negociao apenas com o pTJ, sem
envolver outras pessoas, ocorre com maior tranquilidade, como relata o
mdico:

Desta vez foi tranqilo. A famlia no era TJ, s ela era TJ. (M.37)

A presena da Colih, bem como da famlia, pode se caracterizar em

algumas situaes como cerceadores da liberdade de escolha, confirmando
os relatos de Muramoto (1998b) e Woolley (2005). A fala do mdico expe a
dificuldade de acessar e negociar um acordo com seu paciente quando est
sob os cuidados da comunidade ou mesmo da famlia.

A famlia no deixa a paciente sozinha. complicado abordar essa

questo com tantas pessoas. (M.8)

112

Em alguns dos pronturios, essa influncia externa nas decises dos

pacientes fica registrada. Os casos analisados apresentavam diversas
tentativas do mdico em negociar e reafirmar a escolha do paciente. Eles
retomavam diversas vezes o assunto relativo s escolhas do paciente, para
se certificar de que essas eram autnomas e, tambm, para garantir a
possibilidade da mudana de acordo com a dinmica de cada caso.
A seguir, foi selecionado um dos pronturios que ilustra bem o caso
da influncia da Colih e da famlia nas condutas do mdico em relao ao
pTJ. Partiu-se para narrativa do caso para, posteriormente, trazer o
respectivo pronturio e sua anlise.
A esposa de um dos pacientes que se encontrava desacordado,
juntamente com um ancio, desautorizaram a transfuso de sangue. Aps
algum tempo, o paciente veio a falecer por falta de transfuso. Segundo a
informao de um mdico, o paciente havia permitido a transfuso,
verbalmente, na sala de cirurgia. Pela falta de documentos, a interpretao
de outro mdico foi de que o paciente foi coagido pela equipe mdica no
centro cirrgico. Sendo impossvel saber o que de fato o paciente desejava,
a deciso acabou por ser transferida esposa, que estava sob assistncia
da comunidade TJ. Supondo que o paciente realmente tenha mudado de
idia sobre a transfuso de sangue, a recusa documentada no incio do
processo pode ter definido a conduta mdica. Os documentos expressam a
escolha do paciente em um determinado momento. Estando desacordado,
em iminente risco de morte, seu destino, tanto poderia ter sido a morte,

113

como ocorreu, ou a transfuso, j que essa a recomendao do parecer

007/2004 da CoBi.
O pronturio registrou a sequncia das aes da equipe mdica que
levou o paciente a bito.
Pronturio (P.21)
[Paciente na UTI inconsciente]
[Situao1: recusa de transfuso]
24/03/08
12
Como o paciente no autoriza transfuso, sugerimos colher perfil de ferro
[Situao2: busca de mtodos alternativos]
25/03/08
Discutido com Dr. (R4) que tem permisso do paciente para administrao
de derivados de sangue caso necessrio. No h, porm, nada assinado pelo
paciente ou familiares.
[Situao 3: Opo por no transfundir em razo de risco no iminente]
19:40- Discuto caso com Dr. (assistente) que opta por no dar sangue para
o paciente, apesar do quadro clnico, visto que no h, no momento, risco
iminente de vida.
26/03/08 21h
Paciente manteve-se estvel durante o dia. Discutido com Dra. em vista s
16:30 hs e optado por no transfundir no momento.
Discutido caso com Dr., este opta por no transfundir, pois paciente no
momento encontra-se hemodinamicamente estvel.
[Situao 4: Risco iminente de vida necessidade de transfuso e consulta
do protocolo de Biotica]
27/03/08 16:00
Foi considerado essencial para manuteno da vida neste momento a
transfuso de concentrados de hemcias.
Foi consultado protocolo Biotica do HC que sustenta a conduta
[Situao 5- Discusso com a famlia e Colih e manuteno da conduta de
no transfuso e novamente consulta a protocolo de Biotica]
27/03/08- 17: 20

12

Sublinhado do autor, e negrito do pronturio.

114

Convocada esposa, Sra., para esclarecimentos sobre a gravidade

atual do caso e indicao formal de A mesma compareceu vista familiar
acompanhada pelo ancio representante religioso e 2 procurador legal do
paciente. Confirmaram inequvoca compreenso do caso, DESAUTORIZAM
terminantemente a hemotransfuso, mesmo sob pena de desfecho letal.
CONDUTA: Consultaremos e seguiremos protocolo da Biotica HC
quanto ao caso em questo; por hora, suspensa hemotransfuso at segunda
ordem.
[Situao 6: convocao das autoridades mdicas, da famlia e da Colih e
manuteno da no transfuso]
28/03/08- 14:00
Dr. X (UTI cirrgica)
Comunicou o caso s instncias protocolares e formais do Hospital,
pertinentes questo em voga.
Reconvocar a esposa, Sra. , que compareceu acompanhada da
Sra.(amiga e pertinente a mesma comunidade Testemunha de Jeov.)
Trouxe xerox autenticado de procurao do paciente referente doao,
digo, recepo de sangue (em anexo).
Novamente informada sobre indicao formal de hemotransfuso e
riscos, demonstrou compreenso incontestvel da gravidade, sustentando a
NO autorizao da transfuso sangunea.
[Paciente faleceu]

As situaes 1 e 2 indicam que ainda no existia influncia da

famlia e conflito sobre a escolha do paciente, mesmo este se recusando a
transfundir ou autorizando derivados. A base da sustentao da conduta o
documento que apresentou antes da internao quando estava consciente.
Na situao 3, o mdico manteve a conduta de no transfundir
baseado no seu conhecimento clnico e na discusso com equipe.
As situaes 4, 5 e 6 mostram o mdico inicialmente consultando o
protocolo de Biotica e depois dialogando com famlia e a Colih. Quando o
paciente perdeu a estabilidade hemodinmica, a famlia e a Colih passaram
a ser os principais interlocutores do mdico. Isso evidenciado pela sua
conduta de manter a deciso de no transfundir mesmo em iminente risco

115

de morte, reconhecendo a autoridade da famlia, da Colih e respeitando a

crena do paciente.
Essa postura mais liberal e autonomista no frequente. Existem
vrios casos em que os mdicos se colocaram rigidamente em relao s
condutas que eles consideram corretas, pautadas em normas e leis,
deixando um espao limitado para negociao. As falas abaixo ilustram essa
postura.

A mdica disse que para fazer cirurgia neste hospital eu tinha que rasgar
esse termo e escrever por escrito com meu prprio punho que tomaria sangue.
(P.34)
No centro cirrgico quando o anestesista recusou me operar comearam a
pressionar, para fazer cirurgia. Tinha que assinar o papel que se fosse risco
iminente de vida eu aceitaria. Relutei, relutei e comecei a chorar e disse eu tenho
certeza que Jeov no vai deixar precisar. Disse: Eu vou assinar o papel para
vocs me operarem, eu sei que no vou precisar, desabei a chorar. (P.42)
Falaram que respeitavam, mas pediu para fazer um termo que em risco de
vida vo transfundir. Se no aceitasse a possibilidade de uma eventual transfuso,
no faria a cirurgia. (P.37)
Sabemos que TJ, mas aqui s interna se aceitar a transfuso. A Senhora
quer ou no? Ela falou que tudo bem por ela tambm prefere estar viva a seguir as
regras da religio dela. Ela foi bem flexvel. (M.37)
Ela pediu para no contar para ningum. Ns s podamos transfundir fora
do horrio da visita da famlia e sempre com capinha plstica para no ser
identificado (M.39)

O respeito autonomia do paciente por parte dos mdicos um

processo complexo: envolve mais do que respeitar o direito de livre escolha
do paciente. Envolve as questes de vida e morte, limites e condutas ticas
na tentativa de preservao tanto da autonomia, quanto da vida.

116

5.3.3 Beneficncia e No-Maleficncia

Os dados obtidos por meio das entrevistas e dos pronturios no

favoreceram a separao desses princpios. Por isso, optamos por agruplos em um nico tema.
Os mdicos tm uma forte orientao voltada aos princpios da
beneficncia e da no-maleficncia. Sua formao e seu cdigo de tica
orientam essa forma de agir, mas sua orientao voltada para o tratamento
do corpo fsico do paciente, sendo muito pouco discutido sobre as
necessidades psicolgicas, e ainda menos sobre as espirituais.
Entretanto, o mdico percebe que a transfuso de sangue um
dano ao pTJ. Como se v, 70,8% dos entrevistados confirmam essa viso
(Tabela 30) e, portanto, consideram legtimas as crenas do paciente.
Contraditoriamente, 83,3% dos entrevistados consideram como sendo
negligncia o ato de no transfundir nos casos de iminente risco de morte,
como se observa na Tabela 29.
Essa contradio mostra os dilemas vivenciados pelos mdicos. Os
casos de maior gravidade no tm uma soluo considerada boa por ambas
as partes. Em atendendo ao pedido do paciente, o mdico pode ser acusado
de negligncia, pelo descumprimento do princpio da beneficncia. Em no
atendendo ao paciente e transfundindo, ele pode se sentir um agressor,
descumprindo o conceito da no-maleficncia.
Nota-se que h uma hierarquizao dos princpios da Biotica, na
prtica. Os mdicos priorizam o princpio da beneficncia, ou seja,

117

transfundir o paciente em iminente risco de morte, sobre o princpio da

autonomia, que seria aceitar a escolha autnoma da no transfuso.
As falas dos mdicos a seguir ilustram essa postura de priorizar o
princpio da beneficncia.
Somos criados para salvar a vida. duro ver um paciente morrendo na
sua cara se voc tem alguma coisa que pode fazer. difcil. Essa paciente, nunca
vou deixar morrer. (M. 16)
O paciente no mdico, no tem idia dos riscos. (M.29)

Como se pode notar, a definio de beneficncia do paciente pode

ser diferente da do mdico, quando se trata de pTJ. Enquanto para o mdico
fazer o bem pode implicar em uma possvel transfuso, para os pTJ, a
beneficncia define-se por respeitar suas crenas.
Assim, em se tratando de pTJ, um princpio que aparentemente
simples, ou seja, preservar a vida acima de tudo, assume um carter de
confronto e dvida, forando um dilogo que no necessariamente ocorre
quando se trata de outros pacientes.

5.3.4 Justia

Sob a tica de alguns mdicos, o pTJ demanda uma ateno

diferenciada pela sua condio. Ele requer mais tempo do mdico e pode
dispender mais recursos da instituio que claramente percebido como
negativo para o mdico:

118

Se tiver que ir embora hoje a tarde vai para o Cotox ou para casa. No
pode ficar ocupando leito que tem pessoas precisando. (M.34)
Tem tanto problema, tanta coisa mais importante do que essa questo com
os pacientes Testemunhas de Jeov. Eu acho muita picuinha. Tm pacientes com
cncer que no consegue fazer exame, isso mais bsico do que mobilizar toda
equipe mdica. No prioridade, so pacientes que geram uma antipatia pela
equipe mdica (M.10)

Muitos mdicos sentem um extremo desconforto em atender esses

pacientes fora dos procedimentos-padro, j que os pTJ exigem maior
ateno da equipe e, muitas vezes, levam ocupao de um leito por um
tempo maior.

Foi complicado o anestesista no queria fazer. Ele no tem idia de qual

cirurgio vai operar e pode ocorrer algum acidente e quem indica a transfuso
ele. (M.10)

Pode-se observar que os pTJ so vistos, muitas vezes, como um

entrave a procedimentos mdicos. Essa postura faz com que os pacientes
se vejam discriminados por conta de sua religio.

Veja bem se eu chegar aqui e falar que no sou TJ eles falariam foi um
sucesso a cirurgia nem sangue tomou. Eles no me rejeitariam como esto me
rejeitando. Eles no iriam pressionar como esto fazendo agora: voc vai para
casa, ou vai para o Cotox.(P. 34)

O mdico precisa ver a pessoa no com um pTJ e sim como ser humano
que pode no querer o sangue. No para ver como uma questo religiosa. (P.1)

Existem casos em que ocorrem interpretaes distorcidas por parte

dos pacientes. Muitas vezes, uma cirurgia pode ser cancelada, visando o

119

melhor para o paciente ou devido lotao do centro cirrgico. O paciente

pode imaginar que a cirurgia no ocorre pelo fato de ele ser TJ.

A cirurgia foi pensada em ser suspendida novamente pela equipe da

Gineco. Seria suspender para no fazer [mais a cirurgia]. O Dr., chefe, chegou e
teve uma outra avaliao [do caso]. Interpretou que a cirurgia iria trazer um
conforto. A inteno [em fazer a cirurgia] seria de melhorar a qualidade de vida.
(M.42)
No me chamam para cirurgia porque sou Testemunha de Jeov. (P.19)

Em todo caso, o uso de recursos em maior volume para atender pTJ

uma realidade. O caso relatado a seguir revela que, na tentativa de
respeitar as crenas e a autonomia do paciente, o corpo mdico terminou
por utilizar recursos sabidamente escassos (leito, sangue) do SUS, para
uma paciente que no levada cirurgia por se negar a assinar o termo de
cincia.
No caso 29, a paciente foi encaminhada por outro hospital em
funo da recusa de transfuso. Na pr-internao, o mdico anotou sua
recusa e comentou que essa era uma deciso complicada. Segundo a
declarao da paciente, o mdico brincou com a paciente dizendo: P29, no
mais fcil voc pular num p s do que no tomar sangue?. Depois de
internada, essa informao foi novamente discutida. Seu cirurgio s
operaria com o termo de cincia feito pela prpria paciente que, em iminente
risco de morte, aceitaria transfundir. Ela no aceitou e comentou que sua
vida no mais importante que a lei de Deus. Diz que no pode viver com
culpa uma vida que voc vegeta, sem esperana. No quer se tornar

120

assim. Vrios mdicos conversaram com ela tentando viabilizar o seu

tratamento. O cirurgio deixou claro que s operaria se assinasse o termo
autorizando a transfuso e o anestesista comentou que ela poderia ficar
despreocupada porque iriam fazer de tudo para no usar sangue. Ela s
teria que pedir que tudo desse certo. A Comisso de Biotica foi chamada e
reforou a deciso do mdico, tentando obter a autorizao da paciente em
transfundir em iminente risco de morte. O que se notou foi a grande
quantidade de profissionais (clnico, cirurgio, psicloga, assistente social,
membro da Comisso de Biotica) que participaram da negociao e que
nem sempre tiveram a mesma conduta.
Depois de vrias tentativas para obter a autorizao da paciente foi
estabelecido um acordo: se ela no autorizasse a transfuso ela deveria
solicitar alta hospitalar. A paciente optou por acatar essa deciso em funo
da sua restrio para a transfuso. Esse processo durou 5 dias de
internao. O desgaste e a ocupao do leito poderiam ter sido evitados se
essa informao tivesse sido devidamente contemplada na pr-internao.
As anotaes de pronturio no dia da sua cirurgia programada e alta
hospitalar so as seguintes:
Pronturio (M. 29)
24/03/09
Paciente estava em programao cirurgia para hoje, mas aps ser
esclarecida da norma tcnica do hospital, que orienta a transfuso sangunea em
casos de risco iminente de morte, recusou-se a se submeter cirurgia.
Conversado com a paciente, junto com assistente social, psicloga e o
representante da CoBi tentando esclarecer que s seria feita transfuso em caso
de extrema emergncia mdica, com risco de vida, mas a mesma se recusou ao
procedimento cirrgico e solicitou alta hospitalar.

121

Na perspectiva do paciente, muitas vezes, o mdico age de m

vontade; para eles o conhecimento e os recursos existem, mas precisam de
algum para mobiliz-los. A convico de alguns de que a cincia tem
resposta para tudo decorre de viso distorcida da realidade. Os pacientes
acreditam que tm direito a isso. Muitos conversam com seus mdicos para
ter acesso s alternativas, sem mesmo compreender o que so e para que
servem.
Entretanto, existem outros casos em que no s o pTJ acolhido e
suas crenas respeitadas, mas tambm so apresentados mtodos
alternativos sua disposio.

Eu falei com a paciente que possvel fazer algumas medidas que vo

prevenir e evitar que necessite de sangue durante a cirurgia. So medidas
profilticas que garantem uma reserva de ferro. Tivemos apoio da nutrio e o uso
de ferro. (M.36)
Muitas vezes optamos por um outro procedimento em funo pela questo
da sua limitao. (M. 12)
Os mdicos aqui so bastante cooperativos, mostram interesse em
respeitar a deciso. (P. 18)

Essas falas mostram que existe espao para o uso de tcnicas

alternativas. Porm, muitas vezes, essas alternativas tm limitaes que so
desconhecidas pelos prprios pacientes.

122

5.3.5 Aspectos Institucionais

A CoBi

A Comisso de Biotica do HCFMUSP (CoBi) j possui um Parecer

para conduo dos casos para pTJ intitulado Orientao Sobre Recusa de
Transfuso de Sangue do Testemunha de Jeov 007/2004. Porm,
muitos mdicos no conhecem esse parecer. Na maioria das vezes,
descobrem a sua existncia quando se vem diante do impasse colocado
pelos pTJ e recorrem ao departamento jurdico ou mesmo prpria CoBi em
busca de ajuda.
Como vimos na Tabela 23, nota-se que uma parcela considervel
dos mdicos (47,9%) no conhece a CoBi. E uma parcela ainda maior
(64,6%) desconhece o parecer que descreve os procedimentos para
atendimento de pTJ (Tabela 24). O que se constatou que os mdicos s
buscam orientaes, ou mesmo solues para seus impasses, quando o
conflito j est instalado.
Segundo os dados da pesquisa, a CoBi no est sendo utilizada em
todas suas atribuies de divulgar as informaes sobre pTJ e de se colocar
como referncia nos aspectos que dizem respeito ao posicionamento tico
na relao mdico-paciente.
Da mesma maneira que afirmam desconhecer o parecer da CoBi, a
maior parte dos mdicos (72,9%) favorvel a condutas padronizadas para
o atendimento de pTJ (Tabela 27). E, em sua maioria (62,5%), declara saber

123

que as clnicas s quais esto ligados no possuem tal padronizao

(Tabela 26).
O recorte a seguir representativo dessa constatao:

Antes ningum sabia o que fazer agora tem uma regulamentao. Aqui
com esse parecer deu uma certa segurana. (M. 26)

Por no conhecerem o parecer da CoBi e no encontrarem

respostas junto equipe, muitos mdicos buscam auxlio diretamente da
CoBi ou do NUDI, que, por sua vez, os reencaminha para CoBi. Dos casos
estudados, 8 (17%) acionaram a CoBi e 2 (4%) o NUDI. A CoBi atuou
acompanhando o caso e discutindo com o mdico sobre qual seria a melhor
deciso para o caso. O NUDI atuou expondo com clareza as leis, sem
direcionar qual deveria ser a conduta do mdico em relao ao caso
discutido.
Outro aspecto, ligado instituio, diz respeito ao tratamento das
informaes. Como visto anteriormente, muitos pacientes so identificados
apenas aps a internao. A Tabela (17) mostra que isso ocorreu em 38
(79,2%) dos casos, segundo declarao dos mdicos entrevistados.
A identificao da religio no efetiva, pois, apesar do registro da
religio ser um procedimentoo padro do hospital, esse dado nem sempre
incorporado com a devida relevncia, mesmo quando se encontra disponvel
no pronturio desde o inicio da internao.
A fala do mdico, a seguir, confirma a pouca ateno dispensada a
essa informao sobre identidade religiosa no pronturio:

124

Desde quando mdico l pronturio? O de hoje eu li por acaso e fui avisar

a equipe mdica. (M.42)

A Tabela 20 mostra que a informalidade grande na transmisso de

informao. Dos mdicos, 41,7% ficaram sabendo sobre o pTJ pelo
pronturio. Outra parcela dos mdicos tomou conhecimento por meio de
colegas (31,3%), ou pelo prprio paciente e seus familiares (25%).
Selecionamos um caso que ilustra o limite do confronto entre a
recusa do pTJ em receber transfuso e a manuteno do procedimento de
transfuso em caso de iminente risco de morte e suas implicaes para
instituio hospitalar.
No caso 29, j relatado, da paciente que recusa a transfuso e no
operada, houve vrias tentativas de negociao com seus mdicos. Nesse
momento, a CoBi foi acionada para uma nova rodada de negociaes na
busca de resoluo do impasse. Nesse caso especfico, a CoBi ratificou a
deciso do mdico de no operar sem autorizao de transfuso.
Essa situao no inusitada, j que h registros de outros casos
semelhantes nos quais a CoBi acionada para manifestar-se a respeito do
direito do paciente em ver respeitada sua convico religiosa.
importante lembrar que o parecer da CoBi estabelece um dilogo
com o mdico, ao falar de um lugar de saber cientfico, usando a linguagem
reconhecida e partilhada pela comunidade mdica.
Quando o impasse se estabelece muito tardiamente, entretanto, fica
reduzida a possibilidade de atuao qual a CoBi se prope.

125

O Parecer CoBi 007/2004 (CoBi 2004) procura abarcar todas as

situaes de possvel conflito com os pTJ, o que poderia servir de apoio e
referncia aos mdicos que se vem lidando com a recusa de transfuso de
sangue.
Pelos dados, pode-se notar que os mdicos, mesmo admitindo
desconhecimento, adotaram condutas que esto muito prximas das
recomendadas.
O Parecer no evidencia essa situao em que o mdico demanda a
assinatura da paciente para autorizar a transfuso em iminente risco de
morte. Essa situao no inusitada para a CoBi, a qual foi acionada para
um caso semelhante que gerou o parecer 006/2005.
Portanto, como o parecer acessado quando o conflito j est
ocorrendo, sua aplicao fica muito reduzida.
Se for analisado em termos de seu texto, entretanto, existem
recomendaes no parecer que podem ser adotadas durante a printernao em um tempo adequado, facilitando a preveno do conflito.
O item 1.4 traz subitens que podem ser identificados com os vrios
estgios do processo de tratamento dos pTJ. A CoBi recomenda os
seguintes passos frente a um atendimento:

126

Tabela 36 -

Recomendaes do parecer 007/2004 da CoBi

Item do Parecer

Estgio da Internao

1. Dilogo prvio internao considerando Pr-internao

todas as possibilidades
2. Reserva eritrocitria

Pr-internao e/ou pr-operatrio

3.

Planejamento pr-operatrio

Pr-operatrio

4.

Hemostasia

Internao

5. Retirar volume de sangue mnimo

Internao

6.

Aceitar taxas menores de hemoglobina,

Internao

7.

Aumentar taxas de ferro e cido flico

Pr-internao

Entretanto, quando se define a situao do pTJ como iminente risco

de morte, o Parecer deixa claro que todas as recomendaes anteriores
devem ser redefinidas sob a tica do Cdigo de tica.
a. o paciente/famlia dever ser avisado da deciso de aplicar a
transfuso de sangue, se for o caso, recordando o dilogo pr-interveno;
b. a prescrio dever ser efetivada e a administrao providenciada
de modo explcito, sem nenhum subterfgio (Parecer 07/2004, p.5).

Percebe-se, ento, que o parecer da CoBi cumpre uma funo

relevante ao dar as bases sob as quais o dilogo com pTJ deve ocorrer: uma
conversa prvia, antes que uma situao crtica se instaure que venha a
impedir a tomada de deciso autnoma do paciente. Porm, uma vez
estabelecido o iminente risco de morte, o parecer volta a se ancorar nas
decises do Cdigo.
Uma vez caracterizado iminente risco de morte, as recomendaes
so ampliadas para alm da relao mdico-paciente, procurando envolver o

127

maior nmero de interlocutores para dar maior consistncia tomada de

deciso sobre a transfuso em seu item 1.4.8 (CoBi 2004).

A Colih

O documento chamado de Instrues e procurao de tratamento

de sade da Colih tem caractersticas discursivas bem definidoras de sua
inteno: regulamentar e evitar a transfuso de sangue para os TJs.
Metade dos pTJ apresentou esse termo, e do total de 48 pacientes
apenas 8 acionaram a Colih.
O texto do documento estruturado na base do dever, da negao e
da proibio:

Tabela 37 -

Estrutura do texto do documento da Colih

Elementos do texto do documento

Trechos que indicam o sentido

Elementos textuais relacionados a deveres e instrues e procurao

obrigaes
determinar instrues
instruo
com
respeito
tratamentos...

Elementos relacionados negao:

no aceito
recuso-me
no concedo a ningum autoridade.

Elementos relacionados proibio

no aplique sangue

outros

O documento tem a funo do estabelecimento de uma autoridade

direcionada aos mdicos. No promove negociao. Simplesmente diz o que
para fazer limitando as escolhas dos pacientes pela sua prpria

128

estruturao, apenas abrindo uma pequena possibilidade de aceitar algumas

pequenas fraes de sangue.
Esse documento pode ser to intimidador que os prprios pTJ
demonstram certa cautela em apresent-lo. Alguns pacientes no o
apresentam mesmo quando o portam.

Usamos o carto mais ainda no entreguei. J falei para toda equipe de

mdica. (P.47)
Trouxe o termo mais no mostrei para os mdicos. (P.45)

Na fala abaixo, a Colih sugere uma possibilidade para garantir o

respeito crena, propondo outra conduta para o mdico.

Eles (Colih) vieram falar com a gente e perguntou se teria outras

alternativas. Sugeriram a retirada do sangue dela durante a cirurgia. (M. 34)

Alm do documento, a Colih atua buscando possibilidades de

atendimento dentro das restries de seus seguidores. Isso nem sempre
bem recebido pelos mdicos.

complicado eles acabam colocando voc contra a parede. Eu quero que

se vira e faa sem sangue. bem complicado! Eu no acho certo algum dizer
como deve ser feito. Mobiliza a equipe toda e so pacientes que geram uma
antipatia pela equipe mdica. (M. 10)
Se ele trouxesse o termo [da Colih que recusa transfuso] no teria
tratado. (M.17)

129

Os discursos dos mdicos evidenciam o desconforto em relao s

exigncias dos pTJ, que limitam a conduta mdica, demandando um
tratamento sem sangue.
A atuao da Colih pode ser vista pelos mdicos como mais um fator
de presso, uma vez que seus membros questionam as condutas tcnicas
para garantir o cumprimento das regras religiosas.

130

6 DISCUSSO

A identificao dos pacientes o primeiro passo para a definio

das condutas mdicas e tambm dos provveis conflitos que possam advir
da relao mdico-paciente Testemunha de Jeov
Dos pacientes entrevistados, 79,2% foram identificados somente na
internao e no na pr-internao. Quando a informao feita na printernao, o mdico tem a possibilidade de tomar medidas preventivas
profilticas que favorecem as condies do paciente, podendo, assim,
diminuir o tempo de internao. Uma das condutas adotadas com maior
frequncia pelos mdicos no pr-operatrio com os pTJ foi o uso da
Eritropoietina. Essa medicao utilizada para aumentar o nvel de
hemoglobina, prevenindo uma eventual perda de sangue durante o processo
cirrgico, e necessita de um tempo que pode variar de 3 dias a 4 semanas
(Goodnough, 2005), dependendo da condio geral do paciente. Havendo a
possibilidade da identificao prvia, algumas condutas podem favorecer o
quadro clinico antes da internao, evitando assim a ocupao do leito
hospitalar.
Mesmo nos casos em que se tomou cincia de que era um pTJ, o
mdico nem sempre props alguma conduta ou definiu um acordo antes que
o paciente ocupasse uma vaga no hospital.
Alguns pacientes, tambm temerosos de perder a vaga, aceitaram
as condies sugeridas pelo mdico na pr-internao, concordando com a

131

transfuso em caso de iminente risco de morte e, aps a internao,

retrocederam, e um novo acordo precisou ser alcanado.
No entanto, a simples identificao da crena religiosa num
momento inicial, a pr-internao, no garante que situaes de impasses e
dificuldades sejam completamente evitadas durante a internao. O caso 29
ilustra bem a questo da importncia da antecipao dessa informao na
pr-internao. Como foi apresentado, a paciente foi internada depois de j
ter sido identificada como TJ na pr-internao e com um histrico de recusa
de transfuso. Dessa forma, a informao sobre sua condio de TJ e sua
opo por no transfundir em hiptese alguma j estava disponvel ao corpo
mdico do hospital. Entretanto, essa informao, apesar de essencial, no
recebeu a devida ateno e cuidado por parte das equipes responsveis por
dar continuidade ao tratamento cirrgico. Isso pode ter ocorrido em funo
da segmentao do atendimento, uma vez que a equipe da pr-internao
no necessariamente acompanha o paciente at o momento da cirurgia.
No caso descrito, quando a cirurgia foi marcada, a recusa sobre
transfuso de sangue foi novamente reiterada. Nesse contexto de prcirurgia, a sua recusa tomou, ento, outra dimenso, inviabilizando o
procedimento. O cirurgio informa que no poderia garantir sua escolha em
caso de iminente risco de morte, exigindo um documento de autorizao.
Assim, o impasse se reinstalou em outro nvel: mobilizando toda equipe e a
Comisso de Biotica para viabilizar uma soluo entre o mdico/equipe e a
paciente, e a instituio.

132

Embora o pronturio tenha sido usado para o registro formal na

maioria dos casos (87,5%), esse canal de informao no foi eficaz como
veculo de transmisso de dados relevantes para o tratamento dos pTJ.
Verificou-se que dos mdicos entrevistados, 41,7% identificaram a crena
religiosa pelo pronturio, 31,3% ficaram sabendo pelos colegas, e 25% pelo
prprio paciente ou seus familiares. Ou seja, pode-se dizer que nem sempre
o pronturio parte integrante das informaes e negociaes do mdico
com o pTJ.
O que foi revelado que mesmo tendo o local definido de registro,
no incio do pronturio, essa informao perde sua relevncia em meio a
outros dados medida que novas prescries so feitas. Quando o mdico
tratou essa informao como relevante, seu registro foi feito diversas vezes
em diferentes locais do pronturio garantindo uma posio de destaque para
ser visto por todos aqueles que lidavam com o paciente.
Entre os pronturios que no tinham registro da religio, mas que
sabidamente eram de TJ, os mdicos informaram tratar-se de pacientes que
aceitaram a transfuso em iminente risco de morte e, assim, no ficou
registrado que houve uma consulta prvia sobre o recebimento de sangue,
e, consequentemente, o aceite pelo paciente. No entanto, essa informao
no desprezvel frente populao estudada, e deveria haver um registro
formal sobre esse acordo e a forma como este foi negociado entre o mdico
e seu paciente.

133

Outra forma de identificao da crena a apresentao do termo

padro da Colih. Segundo os dados da pesquisa, 50% dos pTJ portavam o
termo ao chegar ao hospital, acreditando assim garantir o exerccio da sua
autonomia, no qual expressam suas limitaes e possibilidades quanto ao
tratamento.
Os mdicos, por sua vez, revelaram que se sentiram intimidados
com

os

documentos

apresentados

pelos

pTJ.

Segundo

estudos

apresentados no captulo de resultados e anlise dos dados, o documento

da Colih, portado pelos pTJ, no livre de influncia externa, j que ele
oferecido pela comunidade TJ e esta tm a expectativa de que os membros
o utilizem.
Em alguns relatos, os pTJ declararam que at possuam o termo,
mas preferiram no apresent-lo. Isto sugere que possa haver um receio em
relao ao tratamento frente s solicitaes reivindicadas por este
documento, ou receio de reduzir suas chances de serem atendidos.
Os documentos fizeram parte da relao e foram utilizados por
mdicos e pTJ em propores diferentes 50% dos pacientes apresentaram
o termo da Colih, e 37,5% dos mdicos apresentaram termo de cincia.
Alguns mdicos utilizaram esse termo para registrar e reforar a opo do
paciente. Outros exigiram uma autorizao para transfundir quando eles se
encontravam em iminente risco de morte, mesmo que no fosse esse seu
desejo. Em ambos os casos, os mdicos acreditavam que evitariam
qualquer infrao legal ou tica. Eles agem com prudncia no sentido de
trabalharem de acordo com o que compreendem das leis e normas. No caso

134

do HCFMUSP, a recomendao da CoBi seria transfundir o pTJ que estiver

em iminente risco de morte.
Esses documentos tambm influenciaram a tomada de deciso,
gerando impasses, uma vez que nem sempre contemplavam as possveis
mudanas do processo, podendo inclusive resultar em um desfecho
desfavorvel para o paciente, como j foi relatado. O que se percebe que
esse procedimento, tanto por parte do paciente, quanto pelos mdicos, no
tem uma relao absoluta com a ocorrncia de transfuses.
Quanto ao conhecimento das leis, somente 54,1% dos mdicos
declararam conhecer as leis sobre o respeito autonomia do paciente que
envolve sua atividade, enquanto 45,9% informaram que desconhecem ou
tm um conhecimento restrito dessas leis. Os mdicos que necessitavam
buscar orientaes ou mesmo respaldo para suas decises acessavam a
CoBi ou NUDI, sendo que 17% dos mdicos procuraram a CoBi, 4% dos
mdicos acessaram o departamento jurdico do hospital, e 2% acessaram a
diretoria executiva para obter uma orientao sobre como proceder nesses
casos.
O parecer 007/2004 da CoBi, o qual versa sobre os pTJ,
desconhecido por 64,6% dos mdicos, e a prpria CoBi, que publicou o
parecer, desconhecida por 47,9% mdicos. Dessa forma, 62,5% dos
mdicos declararam que no h uma conduta padro para os pTJ e 72,9%
afirmaram que so favorveis a isso.

135

Mesmo sem conhecer as orientaes da CoBi, os mdicos tm

definida uma conduta para pTJ em

iminente risco de morte. Ao serem

questionados, 91,7% dos mdicos afirmaram que, no caso de risco, a

transfuso de sangue deveria ser realizada. Os mdicos preferiram optar
pela beneficncia, aqui entendida como preservao da vida, resultado da
sua formao e/ou da prpria cultura mdica, para a qual salvar vidas um
elemento fundamental e, em geral, inegocivel. Isso confirmado pelo fato
de que 83,3% acreditavam que no transfundir uma negligncia.
Essa posio do mdico no isenta de conflitos, j que 70,8% dos
mdicos declararam considerar um dano o ato de transfundir um pTJ,
mostrando que ele percebe que pode fazer mal ao paciente, mas que,
agindo dessa forma, ele est a favor de um bem que considera maior - a
vida.
Nos casos estudados, houve reserva de sangue e tipagem em 100%
dos pacientes em iminente risco de morte, o que confirma a declarao dos
mdicos de que sua funo preservar a vida e, portanto, iro transfundir
sangue se considerarem necessrio. Isso sugere ser resultado de um
procedimento habitual dos mdicos que antecede a cirurgia e pode at
mesmo ter sido realizado por um profissional que no participou da
negociao.
Neste estudo, isso mostra que a escolha do pTJ pode no ser
respeitada, j que ocorreram transfuses em 12,5% dos casos, sendo que
em duas delas os pacientes apresentaram o termo da Colih e um deles foi a
bito.

136

importante ressaltar que a deciso de fazer ou no uma transfuso

de sangue da equipe mdica e no de apenas um mdico, o que torna o
processo ainda mais complexo, por haver, com frequncia, discordncias
internas quanto conduta a ser tomada.
Metade dos mdicos utilizou tcnicas alternativas para evitar a
transfuso de sangue como medida preventiva, sendo que nos casos de
iminente risco de morte a porcentagem ampliou-se para 85,7%. Isso mostra
que os mdicos buscam respeitar os desejos do paciente.
Os pacientes pesquisados enfrentam, alm da prpria doena, as
presses relativas transfuso de sangue, e ainda o fato de serem
pacientes atendidos pelo SUS, onde conseguir uma vaga para internao
pode significar um rduo trajeto.
As categorizaes definidas com relao aos mdicos e pacientes,
no se referem a pessoas, mas sim a posturas adotadas durante todo
processo de internao. Por se tratar de pessoas, as relaes so bastante
dinmicas e mutveis: mdicos e pacientes podem mudar suas posturas em
funo do contexto. Assim, o mesmo mdico pode apresentar posturas
diferentes em diferentes momentos no seu trato com pTJ. Isso tambm
ocorre com os pacientes durante a sua internao.
O estudo revelou uma fragilidade dos pTJ quando a recusa da
transfuso podia inviabilizar seu tratamento. O paciente era colocado em
uma situao onde tinha que decidir entre duas possibilidades igualmente
indesejveis: seguir o tratamento com o risco de transfuso e consequente
transgresso das regras religiosas, com a perda da vida eterna - alm da

137

provvel dissociao da comunidade TJ -, ou recusar o tratamento,

mantendo em risco sua sade fsica e mesmo a sua vida. Muitos pacientes
foram pressionados a assinar documentos, permitindo uma conduta que no
desejavam para manter seu tratamento. Para um dos pacientes, foi
recomendado requerer alta, j que no aceitou nenhuma das condies
impostas pela equipe mdica.
A expectativa dos pTJ com relao aos mdicos, s vezes, mostrase excessiva. Como vimos nas falas dos pacientes, comum que esses
demandem uso de mtodos alternativos, o que pode ser interpretado como
um limite autonomia dos mdicos, que devem lidar com restries ao
tratamento e uso dos recursos disponveis. Isso no significa dizer que os
mdicos no considerem o uso desses procedimentos alternativos, como
observamos na pesquisa, a qual indica que 50% fizeram uso deles.
A mesma questo, na perspectiva mdica, mostra que esses
profissionais vivem o temor de serem processados quando atendem pTJ,
mesmo que esse risco no seja real. Como vimos na entrevista com o NUDI,
no h registro de processo jurdico contra profissionais que atenderam pTJ
e procederam transfuso quando se caracterizou iminente risco de morte.
Entretanto, para o mdico, permanece o impasse. Quando optam
por transfundir, seja em iminente risco de morte ou no, podem sofrer algum
tipo de processo legal ou tico oriundo da comunidade pTJ. O mesmo pode
ocorrer quando respeita o desejo do pTJ, podendo, em caso de bito, ser
acusado de negligncia por outras instncias.

138

Nossos dados indicam que, ao buscar informaes sobre a melhor

conduta, ele pode encontrar diferentes respostas nas leis, nos cdigos de
tica, com sua equipe de trabalho ou mesmo na CoBi. Portanto, o mdico
busca respaldo, j que no sabe ao certo como agir.
Os documentos e as consultas s comisses indicam um momento
especfico, que normalmente sofre alteraes em funo do desenrolar do
caso e da prpria dinmica da relao.
Tendo em vista que, em maior ou menor grau, todos os pacientes
estavam sujeitos transfuso, percebe-se que, mesmo com os impasses da
recusa, os procedimentos foram realizados. Apenas um paciente recusou-se
conduta cirrgica por no chegar a um acordo com seu mdico. Em todos
os outros casos, o tratamento teve continuidade. Isso no significa que o
processo de negociao e a respectiva concluso tenham sido do agrado de
ambas as partes ou isento de fortes presses.
Outro aspecto a ser ressaltado o momento da tomada de deciso
para a transfuso. O mdico s tem respaldo de transfundir em iminente
risco de morte. Porm, nesse ponto, a possibilidade de recuperao do
paciente pode ficar reduzida devido ao comprometimento do seu quadro de
sade. Isto , quando o paciente est em iminente risco de morte possvel
que o timing para transfuso tenha sido perdido ou sua eficcia venha ser
limitada.

139

Ao se exercitar a aplicabilidade dos princpios da biotica na prtica

clnica, verificou-se que, para os pTJ, os quatro princpios foram
contemplados com hierarquias e nuances diferentes, tendo a beneficncia
como um norte para os mdicos, dando um peso menor para o conceito de
no-maleficncia. O princpio da autonomia, sempre presente, tornou-se,
nos casos limite, o conceito mais difcil de ser aplicado na prtica mdica.
Quando se prioriza a autonomia, pode ocorrer o desrespeito beneficncia
ou mesmo a no-maleficncia.

140

7 CONCLUSES

Foi possvel analisar a relao mdico-paciente TJ em situao de

potencial recomendao de transfuso de sangue.
O momento e a forma da relao do pTJ no ocorre de maneira
padronizada. Observou-se que a identificao dos pTJ ocorre nos
documentos de admisso. No entanto, essa informao no utilizada
desde a pr-internao para traar a estratgia de conduta clnica. Essa
informao colocada de forma difusa dificultou a capilarizao em todas as
etapas do processo.
Ao se analisar a conduta do mdico diante do impasse, observou-se
trs aspectos que influenciaram as condutas dos mdicos: os cientficos, os
legais e o perfil do mdico ao longo do processo.
Com relao aos aspectos cientficos, encontramos um empenho
genuno dos mdicos em disponibilizar tcnicas alternativas para se evitar
transfuso, porm, quando se trata da questo de vida ou morte, a deciso
pela transfuso.
Com relao aos aspectos legais, identificou-se que h um
conhecimento limitado dos mdicos sobre as leis que envolvem a autonomia
dos pTJ, o que gera a criao de uma salva-guarda legal, o termo de cincia
apresentado pelo mdico e o termo da Colih apresentado pelo paciente. Na

141

prtica, eles se mostram ineficazes, j que no evitam processos contra

mdicos e nem transfuses em pacientes.
Com relao s posturas assumidas durante o processo do
atendimento, os mdicos mostraram que podem exercer a profisso com
olhares distintos, seja respeitando a autonomia do paciente (Autonomista),
deliberando cada caso (Deliberador), ou ainda sendo pragmticos
(Pragmtico). Essas posturas podem ser assumidas por um mesmo mdico,
dependendo do momento em que se encontra a relao.
O mesmo tambm acontece com o paciente, o qual sofre influncias
do contexto hospitalar, percebidas pelas diferentes posturas, podendo haver
ou no flexibilidade perante as quetes da recusa da transfuso (pTJ
ortodoxo e pTJ liberal).
Os pacientes ortodoxos mostraram uma maior rigidez em relao
negociao, apresentando o termo da Colih, alm de buscar o respaldo da
congregao religiosa. Os liberais demostraram uma maior possibilidade
para negociao por meio de posturas que variaram desde omitir sua
condio de TJ, passando por no apresentarem o termo da Colih,
transferindo a deciso exclusivamente para o mdico, ou mesmo dando
consentimento, abrindo mo dos preceitos da crena.
Essa mutabilidade de postura importante de ser percebida pelo
mdico, para que se evite igualar o pTJ como um paciente que recusa
transfuso de sangue. Esse olhar limitador pode dificultar a relao mdico-

142

paciente, alm de impedir a explorao de opes de tratamento que

possam satisfazer ambos.
As condutas realizadas aps o processo de tomada de deciso
foram observadas entre mdico e paciente. Metade dos mdicos mostrou
buscar o atendimento s escolhas dos pTJ, na medida em que buscam
utilizar tcnicas alternativas para evitar a transfuso de sangue. Nos casos
de iminente risco de morte, o esforo ainda maior. Essa conduta busca
conciliar as necessidades de mdicos e pacientes.
Os mdicos mostraram priorizar o princpio da beneficncia em
situaes clnicas crticas, adotando uma postura deontolgica ao optarem
pela transfuso de sangue. O respeito autonomia do pTJ no priorizado,
apesar de perceberem que a transfuso um dano ao pTJ.
A pesquisa mostrou que os mdicos desejam orientaes para
auxiliar no impasse com os pTJ, confirmando que desconhecem, tanto o
Parecer, quanto a prpria comisso de biotica CoBi. A pesquisa tambm
possibilitou um aprofundamento sobre questes bioticas, legais e
cientficas, partindo de um grupo religioso que tem suas restries sobre
transfuso.
Salvar a vida do seu paciente o principal compromisso da maior
parte dos mdicos. Os pacientes Testemunhas de Jeov aceitam a morte
como uma possibilidade admissvel para manter o respeito de sua crena.
Permitir a morte do paciente enquanto h recursos para manter a vida
muito difcil para as equipes mdicas, mesmo quando essa uma escolha

143

autnoma de um paciente capaz. Esse olhar multidimensional que abarca

todos os envolvidos com a sade e que permite resgatar a essncia da
relao mdico-paciente, no respeito ao indivduo com a preservao de sua
dignidade, marca hoje o espao da biotica no campo das relaes
humanas, sua singularidade e necessidades de sade.

144

8 ANEXOS
Anexo A Instrues e Procurao para Tratamento de Sade

145

146

Anexo B Guia para Desenvolvimento dos Instrumentos de Pesquisa

Mdico

Justificativa da pergunta

Principal referencial

Identificao do Mdico

Identificao do entrevistado

Conhecimento e experincia
com pacientes TJ

Avaliar a experincia do mdico

com casos similares / pr-conceitos

Como ficou sabendo sobre o

paciente TJ em questo.

Compreender a eficincia do
Hospital na identificao dos
pacientes TJ

Procedimentos da
instituio

Quais documentos foram

utilizados por mdicos,
pacientes e instituio no
processo de negociao.

Verificar os documentos /
justificativas que so considerados
no processo de negociao e
deciso do mdico.

Aspectos Legais /
Normativos

Conhecimento e uso das leis

e normas

Verificar como o mdico prioriza e

utiliza as leis e normas existentes.

Aspectos Legais /
Normativos

Conhecimento da Comisso
de Biotica (CoBi) e o
Parecer sobre pacientes TJ

Verificar o conhecimento do
Parecer do CoBi e qual a
relevncia para os casos de TJ

Aspectos
Normativos/
Bioticos

A negociao com a paciente

sobre uma eventual
transfuso

Descrever as possveis condutas

utilizadas na negociao com o
paciente (uso de documentos,
negativas de tratamento, busca de
terapias alternativas etc.)

Biotica - Autonomia
do paciente/ mdico

Registro no pronturio sobre

a negociao

Verificar o contedo dos registros

nos pronturios dos pacientes.

Registros
documentais

Como v o direito do paciente

autonomia

Verificar como os mdicos

consideram o direito do paciente
em fazer as prprias escolhas.

Biotica - Autonomia
do Paciente/ Mdico

Qual o limite autonomia do

mdico frente aos desejos do
paciente

Compreender como o mdico lida

com os desejos do paciente

Biotica - Autonomia
do Paciente/ Mdico

Avaliao entre os riscos e

benefcios envolvidos na
transfuso de sangue

Avaliar a predisposio dos

mdicos em evitar transfuses de
sangue, em funo dos riscos
envolvidos

Aspectos Cientficos

Qual a conduta adotada ao

identificar um caso de
iminente risco de morte de
pacientes TJ.

Verificar como o iminente risco de

morte altera (ou no) a conduta do
mdico, dado que h referncias
no cdigo de tica mdica e no
Parecer.

Aspectos
legais/normativos

Instncias que participam da

negociao

Verificar se o mdico acionou e/ou

foi acionado por alguma instituio
(NUDI, CoBi, CREMESP ou Colih)

Aspectos legais/
normativos

Se sente preparado para lidar

com as questes que
envolvem a autonomia do
paciente

Verificar se o mdico se sente

preparado para lidar com os
aspectos da Biotica

Aspectos Bioticos
autonomia do
paciente

Percebe que para o paciente

TJ a transfuso um dano?

Avaliar a sensibilidade do mdico

Aspectos bioticos
autonomia do
paciente

147

Mdico

Justificativa da pergunta

Principal referencial

Considera o ato de no
transfundir uma negligncia
da equipe mdica diante da
situao de iminente perigo a
vida?

Verificar os limites da negociao e

do respeito autonomia do
paciente

Aspectos bioticos
autonomia do
paciente

Paciente
Identificao do paciente

Identificao

Diagnstico

Verificar o problema do paciente

Papel na comunidade TJ

Avaliar o vnculo do paciente com

a comunidade TJ (e eventuais
restries frente transfuso)

Vnculo com a
comunidade TJ

Negociao com o mdico

sobre uma potencial
necessidade de transfuso de
sangue

Avaliar a negociao com o mdico

Biotica autonomia
do paciente

Conhecimento e negociao
sobre tcnicas alternativas
transfuso de sangue e
procedimentos cirrgicos

Descrever as possveis condutas

utilizadas na negociao com o
mdico (uso de documentos,
negativas de tratamento, busca de
terapias alternativas etc.)

Biotica - Autonomia
do paciente/ mdico.

Acionamento de outros
rgos para apoio como a
Colih

Verificar o uso da Colih como

intermedirio na negociao com o
mdico

Aspectos legais /
autonomia do
paciente

148

Anexo C Roteiro de entrevista dos pacientes

Data da entrevistaNomeN do registroData da internaoData de nascimentoEstado CivilEscolaridade( ) Pr-cirrgico ( ) Ps-cirrgico
Mdico responsvelLocal da internaoDiagnsticoCONHECENDO A PRTICA RELIGIOSA ATUAL (TJ)
Tempo como TJ
Atuao atual na comunidade
Contexto de ingresso no HC
O momento da identificao da crena religiosa e seus desdobramentos
Conhecimento sobre procedimentos alternativos
Discusses sobre os procedimentos cirrgicos e possibilidade de transfuso
Como define o seu papel no processo da deciso.

149

Anexo D - Roteiro de entrevista dos mdicos

Data da entrevista:
Nome:
( ) Cirurgio ( ) Clinico ( ) Anestesista
Religio do mdico:
Data de nascimento:
Ano de formao:
Especialidade:
Residncia:
Nome do paciente:
Clnica:
1- O Doutor j atendeu algum paciente Testemunha de Jeov? Como foi a sua experincia?
Houve algum impasse em relao transfuso?
2- Em que momento o paciente foi identificado como TJ?
( ) ambulatrio
( ) internao
( ) entrevista pr-cirrgica
( ) cirurgia
( ) ps-cirurgia
3- Por quem foi identificado o paciente como Testemunha de Jeov?
( ) paciente/famlia
( ) enfermagem
( ) mdico
( ) pronturio
3 - Conversou diretamente com o paciente sobre sua crena religiosa e possvel recusa de
transfuso?
( ) sim, como foi a abordagem?
( ) no, por qu? algum conversou?
4- Conhece a Comisso de Ligao com os Hospitais da Congregao dos Testemunhas de
Jeov Colih? ( ) sim ( ) no
5- Nesse caso a Colih mediou algum tipo de negociao? ( ) sim ( ) no
6- Chegou a algum acordo? Como foi? ( ) sim ( ) no
7- Qual a conduta da sua equipe para pacientes Testemunhas de Jeov que recusam a
transfuso sangunea?
8- Esse caso foi discutido na equipe? Houve alguma discordncia? O mdico representa
toda equipe (anestesista, cirurgio...) quem decide?
9- Os nveis de hb e ht foram considerados nesse caso para a tomada de deciso?
10- O Dr. adapta sua rotina mdica de acordo com o desejo / escolha do paciente em
funo da recusa do paciente?
11- Foi considerado algum mtodo alternativo transfuso nesse caso?
( ) sim, qual? ( ) no. Por qu?
12- Este caso envolveu o iminente risco de morte?
( ) sim ( ) no

150

13- Foi anotado no pronturio o desdobramento a respeito da recusa a transfuso?

14- Foi utilizado termo de cincia (quando o paciente desautorizava a transfuso)?
( ) sim ( ) no
15- Considera o documento da Colih que os pacientes Testemunhas de Jeov utilizam para
garantir sua deciso "Instrues e procurao de tratamento de sade seguro e
confivel?
16- Qual entendimento das leis sobre respeito autonomia do paciente?
17 Acredita que tcnicas alternativas possam evitar uma transfuso?
18- Participa de comits ou grupo de estudos relacionados com a biotica?
( ) sim ( ) no
19- Acredita que a transfuso tem um efeito negativo sobre os pacientes TJ?
20- Em sua opinio, no transfundir em risco iminente de morte uma negligncia mdica?
21- Como entende o direito autonomia do paciente TJ e do mdico?
22- Qual a conduta ao identificar um caso de risco iminente de morte para paciente
Testemunha de Jeov?
23- Conhece a comisso de biotica do hospital- CoBi?
24- Conhece as recomendaes da CoBi contidas no Parecer 007/2004 Orientao sobre a
recusa de transfuso de sangue da Testemunha de Jeov para a desautorizao a
transfuso de sangue
25- a favor de uma conduta padronizada da instituio?
26- A relao mudou depois de o paciente ser identificado como TJ? Como? Buscou
informaes legais ou mesmo departamento jurdico do hospital em funo do paciente
TJ?
fase II- ps- cirrgico
1- execuo do procedimento:
( ) realizado conforme programao
( ) atrasado em funo da negociao mdico-paciente.
( ) cancelado
( ) no realizado, por qu?
2- Nveis de ht e hb do paciente:
3- Transfundiu/quantidade de bolsas de sangue utilizada:
4- Mtodo alternativo utilizado:
5- Tempo de permanncia/internao:
6- Reserva de sangue e tipagem

151

Anexo E Roteiro de Entrevista com NUDI

Qual a funo da rea jurdica do hospital?

Existem registros de casos envolvendo pacientes Testemunhas de

Jeov (TJ)?

A rea jurdica tem o papel de dar suporte ao mdico em casos de

processos de pacientes?

Os mdicos buscam suporte jurdico nos casos que envolvem

pacientes Testemunhas de Jeov?

Quais as possveis implicaes jurdicas no caso de um mdico

transfundir sangue contra a vontade do paciente? Qual a
recomendao da rea jurdica?

E quais as implicaes se o mdico seguir o desejo do paciente, no

transfundir e o paciente falecer e a famlia processar. O mdico tem
algum suporte legal para atender o desejo do paciente?

As leis e a rea jurdica tm uma definio para iminente risco de

morte?

O mdico pode se negar a atender um paciente TJ por ele no aceitar

uma possvel transfuso?

Os pacientes TJ costumam apresentar um documento em que negam

a transfuso de sangue e isenta o mdico de responsabilidade. Esse
documento tem valor legal?

Alguns mdicos apresentam ao paciente um documento em que

declara que ir evitar a transfuso, mas que a realizar em caso de
iminente risco de morte. Esse documento tem valor legal? O paciente
obrigado a assinar esse termo?

Quais so as leis que o departamento jurdico no caso de TJ e

autonomia do paciente.

Qual a relevncia do Parecer da CoBi? Ele fornece algum tipo de

amparo legal ao mdico?

152

Anexo F - Roteiro de Entrevista com Departamento Jurdico do

CREMESP

Existem leis que exigem que o mdico salve vidas e outras que
recomendam que ele respeite a autonomia do paciente. Quais leis ele deve
seguir? Quais os riscos que ele corre do ponto de vista jurdico?
Se um mdico decide por respeitar a autonomia de um paciente que
recusa tratamento em iminente risco de morte, ele tem respaldo legal e
tico para sustentar sua deciso?
O mdico pode ser acionado por omisso de socorro por no aplicar
uma teraputica que pode salvar o paciente podendo faz-lo?
permitido ao mdico contrariar o paciente nos casos de risco
iminente de morte sem a autorizao do paciente?

153

ANEXO G Termo de Consentimento Livre e Esclarecido do Hospital

das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
I - DADOS DE IDENTIFICAO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSVEL
LEGAL
1. NOME DO PACIENTE:...........................................................
DOCUMENTO DE IDENTIDADE N: ................................. SEXO: .M F
DATA NASCIMENTO: ......../......../......
ENDEREO .......................................... N .................... APTO: ..................
BAIRRO:.....................................................CIDADE ......................................
CEP:............................................ TELEFONE: DDD (............) .......................
2. RESPONSAVEL LEGAL .............................................................................
NATUREZA (grau de parentesco, tutor, curador etc.) .....................................
DOCUMENTO DE IDENTIDADE :....................................SEXO: M F
DATA NASCIMENTO: ....../......./......
ENDEREO: ............................................................................... N ...APTO:
BAIRRO:...........................................................................CIDADE:.................
CEP:.............................TELEFONE:.......................DDD (......).........................
II - DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTFICA
1. TTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA
A relao mdico-paciente Testemunha de Jeov: um estudo biotico no Hospital
das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
PESQUISADOR: Graziela Zlotnik Chehaibar
CARGO/FUNO: Pesquisadora Executante.
INSCRIO CONSELHO REGIONAL N 06/51992-9
UNIDADE DO HCFMUSP: Unidade Clnica de Valvopatia
3. AVALIAO DO RISCO DA PESQUISA:
SEM RISCO

RISCO MNIMO
x
RISCO MDIO
RISCO BAIXO

RISCO MAIOR

(probabilidade de que o indivduo sofra algum dano como conseqncia imediata

ou tardia do estudo)
4. DURAO DA PESQUISA: 4 anos.
III - REGISTRO DAS EXPLICAES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU SEU
REPRESENTANTE LEGAL SOBRE A PESQUISA, CONSIGNANDO:
O objetivo da minha pesquisa estudar como pacientes Testemunha de Jeov se
relacionam com os mdicos. Para isso, eu gostaria de realizar uma entrevista
gravada com o (a) Sr (a) para recolher algumas informaes pessoais e conhecer
a maneira como o (a) Sr (a) e o mdico tm se relacionado com a sua crena
religiosa. A durao da entrevista ser de aproximadamente 20 minutos e no
apresenta nenhum risco. Sua identificao nas informaes ser mantida em
sigilo. A sua participao na pesquisa ser importante para conhecermos melhor
a relao entre mdicos e pacientes Testemunha de Jeov.

154

IV - ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS DO

SUJEITO DA PESQUISA:
1. acesso, a qualquer tempo, s informaes sobre procedimentos, riscos e
benefcios relacionados pesquisa, inclusive para dirimir eventuais dvidas.
2. liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e de deixar de
participar do estudo, sem que isto traga prejuzo continuidade da
assistncia.
3. salvaguarda da confidencialidade, sigilo e privacidade.
4. disponibilidade de assistncia no HCFMUSP, por eventuais danos sade,
decorrentes da pesquisa.
5. viabilidade de indenizao por eventuais danos sade decorrentes da
pesquisa.
V.

INFORMAES DE NOMES, ENDEREOS E TELEFONES DOS

RESPONSVEIS PELO ACOMPANHAMENTO DA PESQUISA, PARA
CONTATO EM CASO DE INTERCORRNCIAS CLNICAS E REAES
ADVERSAS.
Dr. Max Grinberg Graziela Zlotnik Chehaibar
Instituto do Corao- Unidade Clnica de Valvopatia
Tel.: 3069-5056

VI - CONSENTIMENTO PS-ESCLARECIDO
Declaro que, aps convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter
entendido o que me foi explicado, consinto em participar do presente Protocolo de
Pesquisa.
So Paulo,

de

200

assinatura do sujeito da pesquisa ou responsvel legal

assinatura do pesquisador

155

Anexo H Modelo de Termo de Cincia

Hospital das Clnicas
Da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo

TERMO DE CINCIA

Hoje,.................., a equipe mdica reuniu-se com a paciente

............RGHC n..................., Testemunha de Jeov, portadora
de.................................. ......, em programa de tratamento cirrgico na
........................................ do departamento de xxxxxxxxxx.
Foi esclarecido paciente que a equipe mdica rege-se pela
Instruo de Servio no. 434/ 1992, bem como o Parecer da COBI
007/2004.
A cirurgia foi proposta, entretanto, a paciente por convices
religiosas nega aceitar hemotransfuso em caso de necessidade.
Foi-lhe esclarecido que por regras institucionais o HCFMUSP
respeita a autonomia de vontade da paciente, no entanto, at o limite do
iminente perigo vida, restando claro que a equipe mdica repudia
concordar em assistir o bito por estrita carncia de volume sanguneo
efetivo, assim, os mdicos responsveis tm plena autonomia para adotar
a conduta que julgar adequada visando vida e recuperao do ser
humano sob pena de infringir os preceitos da tica mdica e do cdigo
penal.

156

9 REFERNCIAS

Alberti V. Histrias dentro da histria. In: Pinski C, organizador. Fontes

histricas. 2a ed. So Paulo: Contexto; 2005. p. 155-203.
Alvarez G, Herbert PC, Sharyn S. Debate - Transfusing to normal
haemoglobin levels will not improve outcome. Crit Care. 2001;5(2):56-63.
Anderson H. Rethinking family therapy: a delicate balance. J Marital Family
Ther. 1994;20:145-50.
Ariga T. Refusalof blood by Jehovahs Witnesses and the patients right to
self- determination. Legal Medicine.2009;11:138-140
Associao Torre de Vigia de Bblias e Tratados. Anurio das Testemunhas
de Jeov. So Paulo; 2008.
Associao Torre de Vigia de Bblias e Tratados. Rede de comisses de
ligao com hospitais para Testemunhas de Jeov. So Paulo; 2002.
Atik FA, Miana LA, Jatene FB, Junior JOCA, Oliveira SA. A cirurgia de
revascularizao do miocrdio sem circulao extracorprea minimiza o
sangramento ps-operatrio e a necessidade transfusional. Arq Bras Cardiol.
2004;83(4):332-7.
Azevedo EMM, Shander A. Why and how to rationalize allogenic blood in
surgery. Semina. 2002;23:87-92.
Ball AM, Winstead PS. Recombinant human erythropoietin therapy in criticall
III Jehovahs witnesses. Pharmacotherapy. 2008;28(11):1383-90.
Banja JD. Overriding the Jehovahs witness patients refusal of blood: a reply
to Cahana, Weibel, and Hurst. Pain Med. 2009;10(5):878-82.
Barbosa IA, Silva MJP. Cuidado humanizado de enfermagem: o agir com
respeito em um hospital universitrio. Rev Bras Enferm (Braslia).
2007;60(5):546-51.

157

Bardin L. Anlise de contedo. Lisboa: Edies 70; 2004.

Beauchamp TL, Childress JF. Principles of biomedical ethics. 6th ed. Oxford:
University Press; 2009.
Berend K, Marcel L. Management of adult Jehovahs witnesses patients with
acute bleeding. Am J Med. 2009;122(12):1071-6.
Bernal JM, Naranjo S, Trugeda M, Sarralde A, Diago C, Revuelta JM.
Cardiac surgery in Jehovahs witnesses. Experience in Santander, Spain.
Rev Esp Cardiol. 2006;59(5):507-9.
Bousso e Poles . Morrer com dignidade atual. In A arte de morrer. Incontri,
Dora e Santos, Franklin Santana (org). So Paulo: Editora Comenius ;2007.
Brasil. Cdigo Penal (1940): Decreto-lei n. 2.848, de 7 de dezembro de
1940

[citado

em

23

fev.

2008].

Disponvel

em:

http://www6.senado.gov.br/legislacao/ListaTextoIntegral.action?id=75524
Brasil. Constituio, 1988. Constituio da Repblica Federativa do Brasil
1988. Texto consolidado at a Emenda Constitucional n 56 de 20 de
dezembro de 2007. Brasili (DF): Senado Federal, Secretaria Especial de
Editorao e Publicaes, Subsecretaria de Edies Tcnicas; 2007.
Brunskill SJ, Hyde CJ, Stanworth SJ, Dore CJ, Roberts DJ, Murphy MF.
Improving the evidence base for transfusion medicine: the work of the UK
systematic rewiew initiative. Tranfus Med. 2009;19:59-65.
Carrese JA, Sugarman J. The inescapable relevance of bioethics for the
practicing clinician. Chest. 2006;130(6):1864-72.
Casati V, Dngelo A, Barbato L. Perioperative management of four anaemic
female Jehovahs witnesses undergoing urgent complex cardiac surgery. Br
J Anaesth. 2007;99(3):349-52.
Catling S. Blood conservation techniques in obstetrics: a UK perspective. Int
J Obstet Anesth. 2007;16(3):241-9.
CFM Conselho Federal de Medicina. Cdigo de tica Mdica. Resoluo
CFM n 1.246/88, de 08.01.88. Dirio Oficial da Unio, 26 jan. 1988.

158

CFM Conselho Federal de Medicina. Resoluo n 1021, de 26 de

setembro de 1980. Dirio Oficial da Unio; Poder Executivo, Braslia, DF, 22
out. 1980. Seo 1, pt. II, 1980.
Charles CA, Whelan T, Gafni A, et al. Shared treatment decision making:
what does it mean to physicians? J Clin Oncol. 2003;21:932-6.
Chigbu B, Onwere S, Kamanu C, Aluka C, Okoro O, Feyi-Waboso P,
Onichakwe C. Lessons learned from the outcome of bloodless emergency
laparotomies on Jeovahs witness women presenting in the extremis with
ruptured uterus. Arch Gynecol Obstet. 2009;279:469-72.
Chua R, Tham KF. Will no blood kill Jehovah witnesses? Singapure Med J.
2006;47(11):994-1002.
Clotet J. Biotica: uma aproximao. Porto Alegre: EDIPUCRS; 2003.
CoBi Comisso de Biotica do HCFMUSP. Parecer CoBi n.007/2004:
Orientao sobre Recusa de Transfuso de Sangue do Testemunha de
Jeov. So Paulo: CoBi; 2004.
Drane JF. Mtodos de tica clnica. In: Biotica: temas y perspectivas.
Washington (D.C.): Organizacion Panamericana de la Salud; 1990.
Durand G. Introduo geral biotica: histria, conceitos e instrumentos. 2a
ed. So Paulo: Edio Loyola; 2003.
Elder L. Why some Jehovahs witnesses accept blood and conscientiously
reject official Watchtower Society Blood Policy. J Med Ethics. 2000;26:37580.
Elder L. Coagulopathy after cardiopulmonary bypass in Jehovahs witness
patient: management of and for the individual rather than religious institution.
Int Anesth Res Soc. 2007;104(4):757-8.
Faber CN, Lisboa LA, Oliveira SA. Tratamento cirrgico de mixoma do
corao duplamente recidivado em paciente testemunha de Jeov: relato de
caso. Rev Bras Cir Cardiovasc. 1998;13,(2):173-7.

159

Ferraris VA, Ferraris SP, Saha SP, Hessel EA II, Haan CK, Bridges CR,
Higgins RSD, Despotis G, Spiess BD, Mazer CD, Body S. Perioperative
blood transfusion and blood conservation in cardiac,surgery: The Society of
Thoracic Surgeons and te Society of Cardiovascular Anesthesiologists
Clinical Practice Guideline. Ann Thorac Surg. 2007;83:27-86.
Ferrer AP, Gredilla E, Vicente J, Fernndez JG, Barbero FR. Fundamentos
del rechazo a la transfusin sangunea por los tstigos de Jehov: aspectos
tico-legales y consideraciones anestsicas em su tratamiento. Rev Esp
Anestesiol Reanim. 2006;53:31-41.
Fineschi V, Albano MG, Turillazzi E. The Jehovah's witnesses' refusal for
blood transfusions: the jurisprudence and the medico-legal debate in Italy.
Med Sci Law. 2001;41(2):141-6.
Finfer S, Howell S, Miller J, Willett K, Wilson-MacDonald J. Managing
patients who refuse blood transfusions: an ethical dilemma: major trauma in
two patient refusing blood transfusion. BMJ. 1994;308:1423-6.
Frana GV. Direto do mdico. 9a ed. Rio de Janeiro: Forense; 2007.
Frana ISX, Batista RS, Brito VRS. Dilemas ticos na hemotransfuso em
Testemunha de Jeov: uma anlise jurdico-biotica. Acta Paul Enferm.
2008;21(3):498-503.
Frankena WK. Ethics. 2nd ed. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall; 1973.
Available from: http://www.ditext.com/frankena/ethics.html
Fritz J. Bioethik: eine ubersicht der ethik und der beziehung des menchen mit
mieren und pflanzen. Kosmos, Gesellschaft der Naturfreunde, Stuttgart.
1927;24:21-32.
Gardner TJ. To transfuse or not to transfuse. Circulation. 2007;116:458-60
Gil DR. Tcnicas de cirurgia sem sangue reduzem transfuses em
operaes de grande porte. Ribeiro Preto: Universidade de So Paulo,
Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto; 2005

160

Gillon R. Refusal of potentially life-saving blood transfusions by Jehovahs

witnesses: should doctor explain that not all JWs thinks its religiously
required? J Med Ethics. 2000;26:299-301.
Gohel MS, Bulbulia RA, Slim FJ, Poskitt KR, Whyman.How to approach
major surgery where patients refuse blood transfusion (including Jehovahs
Witnesses). Ann R. Surg Engl.2005;87:3-14
Goodnough LT, Shander A. Why an alternative to blood transfusion? Crit
Care Clin. 2009;25:261-77.
Goodnough LT. Blood and blood conservation: a national perspective. J
Cardiothorac Vasc Anesth. 2004; 8 (4);6-11
Goodnough LT. Rationale for blood conservation. Surg Infect. 2005;6(1):1-3.
Gracia D. Hard times, hard choices: founding bioethics today. Bioethics.
1995;9(3):192-206.
Gracia D. Fundamentos de biotica. 2a ed. Coimbra: Grafica de Coimbra;
2007.
Grinberg M, Cohen C. Falando com o corao: auscultando a biotica. Rev
Soc Cardiol Est So Paulo. 2002;12(6):805.
Grinberg M. Tolerncia, testemunhas de Jeov e biotica. Diagn Tratamento.
2005;10(4):218-9.
Grinberg M. Consideraes sobre Testemunhas de Jeov. In: Centro de
Biotica do Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo.
Biotica clnica: reflexes e discusses sobre casos selecionados. So
Paulo: CREMESP; 2008. p. 155-70.
Grinberg M, Chehaibar GZ. Conduta em paciente Testemunha de Jeov sob
o enfoque da biotica. Arq Bras Cardiol. 2009;93(5):e85.
Guichon J, Mitchell I. Medical emergencies in children of ortodox Jehovahs
witnesse families: three recent legal cases, ethical issues and proposals for
management. Paediatr Child Health. 2006;11(10):655-8.

161

Hbert PC, Wells G, Blajchman MA, Marshall J, Martin C, Pagliarello G,

Tweeddale M, Schweitzer I, Yetisiret E. A multicenter, randomized, controlled
clinical trial of transfusion requirements in critical care. New Engl J Med.
1999;340:409-17.
Hottois G, Missa J-N.Nova enciclopdia da biotica. Porto: Instituto Piaget;
2003.
Hughes DB, Ullery BW, Barrie PS. The contemporary to the care of
Jehovahs witnesses. J Trauma. 2008;65:237-47.
Imbelloni LE, Beato L, Ornellas A, Borges CRJ. Manuseio de grave
diminuio de hemoglobina em paciente jovem, testemunha de Jeov,
submetido proctocolectomia total. Rev Bras Anestesiol. 2005;55;5.
Jabbour N, Gaganmdeep S, Shah H, Mateo R, Stapfer M, Genyk Y, Sher L,
Zwierzchoniewska M, Selby R, Zeger G. Impact of a transfusion-free
program on non-Jehovahs Witness patients undergoing liver transplantation.
Arch Surg. 2006;141(9):913-7.
John A, Bennett M, Lloyed C, Allen S. Overcoming challenges: the use of
minimal extracorporeal circulatin in Jehovahs witnesses undergoing cardiac
surgery. J Thorac Cardiovasc Surg. 2009;141(9):913-7.
Joseph SA, Berekashvilik K, Mariller, Rivlin M, Sharma K, Casden A, Bitan F,
Kuflik P, Neuwirth M. Blood conservation techniques in spinal deformity
surgery: a retrospective review of patients refusing blood transfusion. Spine.
2008;33(21):2310-5.
Kaba R, Sooriakumaran P. The evolution of the doctor-patient relationship.
Int J Surg. 2007;5:57-65.
Kipper DJ, Nascimento CR, Badolini M, Barth WL. Biotica clnica. In:
Siqueira JE, Zoboli ELCP, Kipper DJ. Questes ticas no incio da vida. So
Paulo: Ed Gaia; 2008. p.211-45.
Koenig HGMD. Religion, spirituality, and medicine: research findings and
implications for clinical practice. South Med J. 2004;97(12):1194-200.

162

Ligiera WR. Os diretos do paciente: concorrncia de direitos fundamentais

In: Ligeira WR. Responsabilidade mdica diante da recusa de transfuso de
sangue. So Paulo: Ed. Nelpa; 2009. p.233-9.
Liumbruno G, Bennardello F, Lattanzio A, Piccoli P, Rossetti G.
Recommendations for the transfusion of red blood cells. Blood Transfus.
2009;7:49-64.
Llewelyn CA, Wells AW, Amin M, et al. The EASTR study: a new approach to
determine the reasons for transfusion in epidemiological studies. Transfusion
Med. 2009;19(2):89-98.
Loubser PG, Stoltz SM, Schmoker JD, Bonifacio F, Battle RW, Marcus S,
Krumholz CF, Moskowitz DM, Shander A, Lemmer JH Jr. Blood conservation
strategies in Jehovahs witnesses patient undergoing complex aortic surgery:
a report of three cases. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2003;17(4):528-35.
Lorda OS, Cantejo IMB. Un marco histrico para nueva disciplina: la biotica.
Med Clin Barc. 1995;105:583-97.
Maylon D. Transfusion- free treatment of Jehovahs Witnesses: respecting
the autonomous patients rights. J Med Ethics. 1998;24:302-7.
McCormick

TR.

Ethical

Issues

Inherent

to

Jehovahs

Witnesses.

Perioperative Nursing Clin. 2008;3:253-8.

McInroy A. Blood transfusion and Jehovahs Witnesses: the legal and ethical
issues. Br J Nursing. 2005;14(5):270-4.
Molinelli A, Rocca G, Bonsignore A, Renzo C. Legal guardians and refusal of
blood transfusion. Blood Transfus. 2009;7:319-24.
Morin E. Introduo ao pensamento complexo. 3a ed. Porto Alegre: Editora
Sulina; 2007.
Muoz DR, Fortes PAC. O princpio da autonomia e o consentimento livre e
esclarecido. In: Conselho Federal de Medicina. Iniciao biotica. Braslia:
CFM; 1998.

163

Muramoto O. Bioethical aspects of the recent changes in the policy of refusal

of blood by Jehovahs Witnesses. BMJ. 2001;322(6):322-37.
Muramoto O. Bioethics of the refusal of blood by Jehovahs Witnesses: part
1. Should bioethical deliberation consider dissidents views? J Med Ethics.
1998a;24:223-30.
Muramoto O. Bioethics of the refusal of blood by Jehovahs Witnesses: part
2. A novel approach based on rational non-interventional paternalism. J Med
Ethics. 1998b;24:295-301.
Muramoto O. Bioethics of the refusal of blood by Jehovahs Witnesses: part
3. A proposal for a dont-tell policy. J Med Ethics. 1999;25:463-8.
Murray

E,

Pollack

L,

White

M,

Lo

B.

Clinical

decision-making:

patientspreferencesand experiences. Patient Educ Couns. 2007;65:189-96.

Nicoluzzi JEL, Moreira M, Caron PE. Transplante heptico transfuso
sangunea. Rev Col Bras Cir. 2005;32(4):220-2.
Ohto H, Yonemura Y, Takeda J, Inada E, Hanada R, Hayakawa S, Miyano T,
Kai K, Iwashi W, Muto K, Asai F, Japanese Society of Transfusion Medicine
and Cell Therapy (JSTMCT). Guidelines for managing conscientious
objection to blood transfusion. Tranfus Med Rev. 2009;23(3):221-8.
ONU.

Declarao

dos

direitos

humanos.

1948.

Disponvel

em:

http://www.onu-brasil.org.br/documentos_direitoshumanos.php.
Ozawa S, Shander A, Ochani TD. A pratical approach to achieving bloodless
surgery. AORN J. 2001;74:34-47.
Peir AM. Base tica y legal de actuacin ante la negativa de um paciente
testigo de Jehov a recibir uma transfusin sabgunea. Med Clin Barc.
2008;130(14):557-9.
Pegoraro O. tica na contemporaneidade. In: Pessini L, Barchifontaine CP.
Fundamentos da biotica. So Paulo: Paulus; 1996. p.75-88.

164

Poles K, Bousso RS. Morrer com dignidade: um desafio atual. In: Incontri D,
Santos FS, organizadores. A arte de morrer. So Paulo: Editora Comenius;
2007.
Pomerantzeff PMA, Fontes RD, et al. Cirurgia cardaca em pacientes adultos
sem o emprego de sangue homlogo. Arq Bras Cardiol. 1979;32:237.
Pomerantzell PMA, Chamone DF, et al. Auto transfuso em cirurgia
cardaca. Arq Bras Cardiol. 1983;41(4):247-54.
Post SG. Encyclopedia of bioethics. 3rd edition. New York: Gale Group;
2004.
Potter VR. Bioethics: bridge to the future. Englewood Cliffs: Prentice Hall;
1971.
Remmers PA, Speer AJ. Clinical strategies in the medical care of Jehovahs
Witnesses. Am J Med. 2006;119:1013-8.
Retamales A, Cardemil G. Beneficios del ejercicio de la autonomia y
consentimiento informado: ejemplo de los testigos de Jeov. Rev Med Chile.
2009;137:1388-94.
Reyes G, Nuche JM, Sarraj A, Cobiella J, Orts M, Martin G, Celemn R,
Montalvo E, Martnez-Elbal L, Duarte J. Bloodless cardiac surgery in
Jehovahs witnesses outcomes with a control group. Rev Esp Cardiol.
2007:60(7):727-31.
Ridley DT. Jehovahs Witnesses refusal of blood: obsdience to scripture and
religious conscience. J Med Ethics. 1999;25:469-72.
Rodrigues-Osorio CA, Dominguez-Cherit G. Medical decision making:
paternalism versus patient-centered (autonomous) care. Curr Opin Crit Care.
2008;14:708-13.
Roger DM, Crookston KP. The approach to the patient who refuse blood
transfusion. Am Assoc Blood Banks. 2006;46(9):1471-7.
So Paulo. Lei 10.241 de 17 de maro de 1999. Dirio Oficial do Estado;
Poder Executivo, So Paulo, n.51, 1999.

165

Sazama K. The ethics of blood management. Vox Sang. 2007;92:95-102.

Schnitman DF. Novos paradigmas na resoluo de conflitos. In: Schnitman
DF, Littlejohn S, organizadores. Novos paradigmas em mediao. Porto
Alegre: ArtMed; 1999.
Segre M. Congresso Brasileiro de Biotica 2007 [entrevista]. Centro de
Biotica

CREMESP,

2008.

Disponvel

em:

http://www.bioetica.org.br/?siteAcao=Entrevista&exibir=integra&id=36.
Segre M. Parecer CREMESP consulta n 27.278/96. Transfuso de sangue
em Testemunha de Jeov. Aprovada na 2.020 Reunio Plenria em
07/10/97. So Paulo: CREMESP; 2000a.
Segre M. Parecer CREMESP consulta n 41.191/99. Reviso da Consulta
29.299/96 sobre a legalidade da transfuso de hemoderivados em pacientes
Testemunhas de Jeov. Aprovado na 2.383 Reunio Plenria, realizada em
28.01.2000. So Paulo: CREMESP; 2000b.
Shander A. Biotica en el tratamiento de pacientes testigos de Jeov. Rev
Hosp Clin Univ Chile. 2000;11(4):1-5.
Shander

A,

Goodnough

LT.

Update

on

transfusion

medicine.

Pharmacotherapy. 2007;27(9 Pt 2):57S-68S)

Shander A, Goodnough LT. Why an alternative to blood transfusion? Crit
Care. 2009;25:261-77.
Silva LA, Carli D, Cangiani LC, Gonalves Filho JBM, silva IF. Tampo
sanguneo peridural em pacientes Testemunhas de Jeov: relato de dois
casos. Rev Bras Anestesiol. 2003;53:5:633-9.
Silva

RL,

Macedo

MCMA.

Transplante

autlogo

de

clulas-troco

hematopoiticas sem uso de hemocomponentes. Rev Bras Hematol

Hemoter. 2006:28(2):153-6.
Silva Junior JM, Cezario TA, Toledo DO, Magalhes DD, Pinto MAC, Victoria
LFF. Transfuso sangunea no intra-operatrio, complicaes e prognstico.
Rev Bras Anestesiol. 2008;58:5:447-61.

166

Silver M, Corwin MJ, Bazan A, Gettinger A, Enny C, Corwin HL. Efficacy of

recombinant human erythropoietin in critically ill patients admitted to a logterm acute care facility: a randomized double- blind, placebo-controlled trial.
Crit Care Med. 2006;34(9):2310-16.
Simpson J. Nursing with dignity. Part 9: Jehovah's Witnesses. Nurs Times.
2002;98(17):36-7.
Siqueira JE. A biotica e a reviso dos cdigos de conduta moral dos
mdicos no Brasil. Rev Biotica. 2008;16(1):85-95.
Siqueira JE. O principio da justia. In: Conselho Federal de Medicina.
Iniciao biotica. Braslia: CFM; 1998
Smith ML. Ethical perspectives on Jehovahs Witnesses refusal of blood.
Cleve Clin J Med. 1997;64:475-81.
Sniecinski RM, Chen EP, Levy JH, Szlam F, Tanaka KA. Coagulopathy after
cardiopulmonary bypass in Jehovahs Witnesses patients; management of
two cases using fractionated components and fator VIIa. Anesth Analg.
2007;104:476-65.
Soares JCRS, Camargo Junior KR. A autonomia do paciente no processo
teraputico como valor para a sade. Interface (Botucatu). 2007;11(21):6578.
Souza MHL, Elias DO. Cirurgia e perfuso sem transfuses de sangue. Rev
Latinoamer

Tecnol

Extracorp.

2003;10(2).

Disponvel

em:

http://perfline.com/revista/volume10/v10n2/v10n2-01.html
Souza ZS, Moraes MIDM. A tica mdica e o respeito s crenas religiosas.
Biotica - Conselho Federal de Medicina. 1998;6(1):89-93.
Stamou SC, White T, Barnett S, Boyce SW, Corso PJ, Lefrak EA.
Comparisions of cardiac surgery outcomes in Jehovahs versus nonJehovahs Witnesses. Am J Cardiol. 2006;98:1223-5.
Strumper-Groves D. Perioperative blood transfusion and outcomes. Curr
Opin Anaesthesiol. 2006;19:198-206.

167

Tanaka KA, Waly AA, Cooper WA, Levy JH. Treatment of excessive bleeding
in Jehovahs Witness patients after cardiac surgery with recombinant factor
VIIa. Anesthesiology. 2003;98:1513-5.
Thomas CM, Coleman HR, Taub LM. A case study of an older adult with
severe anemia refusing blood transfusion. J Am Acad Nurse Pract.
2007;19:43-8.
Turato ER. Mtodos qualitativos e quantitativos na rea da sade:
definies, diferenas e seus objetos de pesquisa. Rev Sade Pblica.
2005;39(3):507-14.
Villarejo P, Padilla D, Cubo T, Marcote MA, Molina M, Menendez P, Lopez A,
Perez-Sauquillo M, Martin J. Cirurgia y transfusin urgente em el paciente
testigo de Jehov: revisin de ls implicaciones mdico-legales. Cir Esp.
2007;82(6):328-32.
Watch Tower Bible and Tract Society of Pennsylvania. Testemunhas de
Jeov - quem so? Em que crem? 2000 [citado em 08 mar. 2008].
Disponvel em: http://www.watchtower.org/t/jt/index.htm.
Woolley S, Smith DRK. ENT surgery, blood and Jehovahs Witnesses. J
Laryngol Otol. 2007;121:409-14.
Woolley S. Jehovahs Witnesses in the emergency department: what are
their rights? Emerg Med J. 2005;22:869-71.
Yin RK. Estudo de caso: planejamento e mtodos. 3a ed. Porto Alegre:
Bookman; 2005.
Zaher V. Questes de tica mdica e biotica. In: Lopes AC. Tratado de
clnica mdica. 2a ed. So Paulo: Roca; 2009;22:197.