Revista de Psiquiatria Consiliar e de Ligação 5

Depressões em Doenças
Neurológicas
Renério Fráguas Júnior* Serafim Carvalho**

Cerca de 60% dos pacientes com acidente vascular cerebral, epilepsia, ou doença de
sumário

Parkinson apresentam transtornos depressivos. Esta prevalência elevada decorre não

somente do impacto psicológico gerado pelas limitações neurológicas. Várias evidên-
cias clínicas e laboratoriais indicam que as alterações neurofisiológicas destes trans-
tornos determinam directamente a ocorrência da depressão: a presença de
irritabilidade, labilidade afectiva ou hostilidade são algumas características dos transtor-
nos depressivos nesta população; os psicoestimulantes possuem eficácia na depressão
secundária ao AVC mas não nas depressões primárias, igualmente os transtornos
depressivos ocorrem com maior frequência em epilepsias do lobo temporal e em
AVCs na região frontal. A investigação da especificidade destes transtornos
depressivos tem trazido contribuição para o seu melhor conhecimento e tratamento.

palavras–chave
interconsulta, depressão secundária, transtor-
nos mentais orgânicos, doença de Parkinson,
acidente vascular cerebral, epilepsia

About 60% of patients with stroke, epilepsy or Parkinson disease may develop
summary

depressive disorders. This high prevalence is not only because of the

psychological impact caused by the neurological impairment. Several evidences
from clinical and experimental data had pointed that neurophysiological
dysfunction of this disorders directly cause the occurrence of depression: the
presence of irritability, affective labiality and anger are some of the characteristics
of the depressive disorders in this population; psychostimulants have shown
efficacy in secondary depression to stroke but not in primary depression, in the
same direction, depressive disorders occur in a higher frequency in temporal
lobe epilepsy and in strokes located in frontal pole. The investigation of the
specificity of these depressive disorders has brought contribution to its better
knowledge and treatment.

key-words
C-L psychiatry, secondary depression, organic
mental syndromes, Parkinson disease, stroke,
epilepsy

* Coordenador do Grupo de Interconsultas do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo
**Assistente Hospitalar Graduado de Psiquiatria, HCF–Porto; Coordenador da Área da Psiquiatria C-L do Sector Porto-
Oriental; Mestre em Psiquiatria e Saúde Mental, UP
CORRESPONDÊNCIA: Renério Fráguas Júnior MD. PhD. Grupo de Interconsultas de Psiquiatria, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo. Rua Ovídio Pires de Campos s/n. CEP 05403010. São Paulo, Brasil. email: rfraguas@hcnet.usp.br. Fax 55 11 36676547
6 Júnior, Renério Fráguas; Carvalho, Serafim
Introdução
A prevalência de transtornos de-
pressivos associados a condições médi-
cas em geral, na maioria dos estudos,
varia de 18% a 83% (Kamerow, 1988;
Carney et al., 1987; Mendez et al., 1986;
Carvalho, et al., 1998). Além desta eleva-
da prevalência algumas particularidades
tornam essencial o estudo da depressão
no contexto médico: O diagnóstico de
depressão não é realizado na maioria
dos casos (Fráguas et al., 2000; Stokes
1993) e apenas uma pequena parte dos
pacientes recebe tratamento adequado.
A presença de transtornos psiquiátricos
em pacientes no contexto médico-cirúr-
gico aumenta a morbilidade e mortalida-
de. A presença de depressão foi o prin-
cipal factor de risco para complicações
em doentes cardíacos (Carney et al.,
1988).
O comprometimento da qualidade
de vida decorrente da depressão pode
ser superior ao causado por condições
médicas como artrite reumatóide ou
diabetes (K. Wells et al.,1989).
A depressão pode aumentar o ris-
co de taquicardia ventricular, o tempo
de internamento (Verbosky et al.,
1993), a morbilidade no pós-operatório
( Tufo et al., 1970) e a mortalidade após
o infarto agudo do miocárdio (Frasure-
Smith et al., 1993).
Algumas características da depressão
não só em neurologia, mas no setting
médico como um todo, permitem supor
tratar-se de uma(ou várias) entidade(s)
distinta(s) da depressão descrita nas uni-
dades psiquiátricas. Dentre essas caracte-
rísticas podem salientar-se: menor inci-
dência de transtorno do humor em fa-
miliares (Winokur et al., 1988) e maior
importância dos acontecimentos de vida
(factores de stress) no início da depres-
são (Moffic & Paykel, 1975; Cassileth et
al., 1984; Carney et al., 1987; Rodin &
Quadro 1. Possibilidades etiológicas
da depressão no contexto médico
• Reacção de ajustamento com humor
depressivo
• Depressão secundária
• Transtorno depressivo induzido por me-
dicamentos
• Transtorno depressivo maior, menor ou
distimia desencadeados ou agravados
pela condição médica
• A condição médica foi desencadeada ou
agravada pelo transtorno depressivo
• Associação de mais de uma dessas pos-
sibilidades
• Ocorrência ao acaso
Littlefied, 1991) quando comparado com
pacientes com transtornos primários do
humor. Os principais factores de stress
são: gravidade da doença, incapacidade,
dor, desconforto e conhecimento recen-
te do diagnóstico. Existe por outro lado
uma boa resposta aos psicoestimulantes
(Satel & Nelson, 1989) bem como pior
resposta aos antidepressivos tricíclicos e
inibidores selectivos (Popkin et al., 1985;
Mitchell et al., 1993) do que a encontra-
da nas depressões no setting psiquiátrico.
A elevada prevalência, assim como
as suas especificidades resultam da di-
versidade etiológica da depressão no
contexto médico (Quadro 1).
Depressões Secundárias a Trans-
tornos Neurológicos
A depressão secundária no seu
conceito mais restrito de acordo com
o DSM-IV diz respeito à manifestação
depressiva decorrente de uma altera-
ção fisiopatológica causada por uma
condição médica. As depressões secun-
dárias a transtornos neurológicos po-
dem ser decorrentes de um acometi-
mento generalizado (Demência de

Alzheimer) ou com distribuição aleatória
(Esclerose Múltipla); de um acometimen-
to em que as alterações neuroquí-micas
ou degenerativas são relativamente bem
definidas: Doença de Parkinson (DP),
Doença de Huntington, Paralisia Supra
Nuclear Progressiva, Doença de Fahr,
Doença de Wilson, intoxicação por
monóxido de carbono; ou de agressões
delimitados: traumas, cirurgia ablativa, aci-
dente vascular cerebral, tumores, epilep-
sia focal.
No presente trabalho discutiremos
aspectos da depressão associada à epi-
lepsia (E), ao acidente vascular cerebral
(AVC) e Doença de Parkinson (DP).
EPILEPSIA
A depressão, de acordo com a sua
associação com crises convulsivas, pode
ser: interictal, peri-ictal ou ictal.
A alteração do humor com de-
pressão pode ser consequência directa
da descarga eléctrica ictal. Tal manifes-
tação ocorre principalmente na epilep-
sia do lobo temporal. Trata-se de uma
epilepsia parcial, onde o comprometi-
mento da consciência não é significati-
vo e a depressão é a própria crise epi-
léptica.
A depressão peri-ictal precede
(Blanchet & Frommer, 1986) ou ocorre
após a crise por alguns dias. Esta mani-
festação não é tão frequente como a
forma interictal, entretanto merece
atenção, uma vez que existem relatos
de suicídio neste período.
A forma mais comum e de maior
relevância clínica é a depressão interic-
tal, que ocorre no período entre as
convulsões.
Revista de Psiquiatria Consiliar e de Ligação 7
Depressão Interictal
Prevalência
A prevalência da depressão inte-
rictal tende a ser maior do que aquela
encontrada em pacientes com transtor-
nos crónicos que não causem depres-
são secundária e ela varia de acordo
com a população estudada e métodos
de investigação. A epilepsia parcial com-
plexa (de acordo com a apresentação
clínica) e a epilepsia do lobo temporal
(de acordo com a localização), apresen-
tam maior associação com a depressão
(Robertson et al., 1988a,b). Depressão
foi detectada em 62% dos pacientes
com epilepsia temporal complexa de
difícil tratamento, sendo que depressão
maior ocorreu em 38% dos casos
(Victoroff et al.,1990). Cabe realçar que
a maioria das epilepsias parciais com-
plexas possuem localização no lobo
temporal.
Em centros especializados para trata-
mento da epilepsia a prevalência de de-
pressão é mais elevada. Sintomas
somáticos de depressão foram detectados
em cerca de 60% dos pacientes com epi-
lepsia crónica e em apenas 30% de paci-
entes com transtornos locomotores
(Standage & Fenton, 1975). Utilizando a
escala de Hamilton para depressão, cuja
avaliação é feita pelo entrevistador, 55%
de pacientes epilépticos internados para
neurocirurgia ou investigação apresenta-
ram pontuação maior ou igual a 9, o
que sugere presença de depressão clí-
nica (Roy, 1979). Utilizando a escala de
auto-avaliação de Beck para depressão,
pontuação maior ou igual a 10 foi de-
tectada em 72% de 130 pacientes com
epilepsia. Destes 34% apresentavam
depressão leve ou moderada e 66%
depressão grave (Fralin et al., 1987;
Kramer et al., 1987). De acordo com o
MMPI e a escala de Beck, depressão
8 Júnior, Renério Fráguas; Carvalho, Serafim
moderada ou grave foi relatada em 25%
dos pacientes com epilepsia de difícil
controle (Becú et al., 1993). Utilizando
critérios diagnósticos específicos de
acordo com a Associação Psiquiátrica
Americana (DSM-III-R), depressão maior
foi detectada em 38% de doentes com
epilepsia parcial complexa de difícil con-
trole (Victoroff et al., 1990).
A maior prevalência de depressão
no sexo feminino encontrada na popu-
lação geral não é observada em paci-
entes com epilepsia. Embora alguns es-
tudos relatem uma maior prevalência
de depressão associada à epilepsia no
sexo feminino (Robertson et al., 1987;
Hermann & Whitman, 1989) vários tra-
balhos indicam uma prevalência similar
em relação ao sexo masculino. Compa-
rando com controles em clínica geral,
pacientes com epilepsia do sexo mas-
culino apresentaram maior pontuação
para depressão enquanto no sexo fe-
minino não se constatou diferença en-
tre os grupos. Outros estudos também
não encontraram diferença estatistica-
mente significativa na prevalência da
depressão associada à epilepsia entre o
sexo masculino e feminino (Altschuler
et al.,1990 e Victoroff et al.,1990).
Características Clínicas
Pacientes com epilepsia, compara-
dos com doentes deprimidos sem epi-
lepsia apresentam menos traços neuró-
ticos, mais sintomas psicóticos e menos
história familiar de depressão (Mendez
et al., 1986). A frequência elevada de
irritabilidade, breves períodos de eufo-
ria e evolução com períodos de remis-
são têm sido considerados como evi-
dência da existência de uma entidade
depressiva específica associada à epilep-
sia (Blumer et al., 1995). A depressão
em pacientes com epilepsia foi caracte-
rizada como sendo não endógena em
60% dos casos e associada a níveis de
ansiedade significativamente elevados
(Robertson et al., 1987).
A prevalência de antecedentes pes-
soais e familiares de depressão, embora
elevada (Hancock & Bevilacqua, 1971;
Robertson et al., 1987), é menor do
que a encontrada em pacientes com
depressão primária (Mendez et al.,
1986).
Pacientes com epilepsia apresentam
uma taxa de suicídio quatro vezes mai-
or do que a população geral, esta taxa
sobe para 25 vezes considerando-se
apenas pacientes com epilepsia do lobo
temporal (Barraclough, 1981, Matthews
& Barabas, 1981, Barraclough, 1987). Al-
teração de personalidade com caracte-
rísticas de borderline, impulsividade e
sintomas psicóticos contribuem para
esta taxa elevada, mais do que factores
psicossociais, uso de anticonvulsivantes
ou especificidades das crises convulsivas
(Mendez et al., 1989).
O início tardio da epilepsia pode
aumentar o risco para a ocorrência da
depressão, por outro lado, a maior du-
ração da epilepsia pode aumentar a
gravidade da depressão (Robertson et
al., 1987).
Fisiopatologia
Alguns autores procuraram correla-
cionar a lateralização do foco com a
ocorrência de depressão. Vários estudos
identificaram a associação entre depres-
são e foco temporal à esquerda
(Altshuler et al., 1990; Septien et al.,
1993; Mendez et al., 1994; Paradiso,
2001). A associação entre foco à esquer-
da e depressão foi detectada principal-
mente em homens e não em mulheres
(Strauss et al., 1992). A associação entre
lateralização do foco e depressão, entre-
tanto, não foi detectada em vários estu-
dos (Mendez et al., 1986; Fralin et al.,

1987; Kramer et al., 1987; Robertson et
al., 1987).
Mesmo com o foco à esquerda,
pacientes com depressão apresentaram
redução bilateral do metabolismo na
região inferofrontal, sugerindo que a
princípio, não se pode restringir a
fisiopatologia da depressão ao hemisfé-
rio esquerdo (Bromfield et al., 1992).
A lateralização do início do foco e o
grau de hipometabolismo no lobo tem-
poral, em pacientes com epilepsia do
lobo temporal, provavelmente contribuem
de modo interdependente para o risco
da manifestação depressiva. Possuem mai-
or risco para a depressão: pacientes com
foco à esquerda, pacientes com hipome-
tabolismo à esquerda e naqueles com
foco à direita, os que apresentam hipo-
metabolismo (Victoroff et al., 1994). Ulti-
mamente a depressão vem sendo referida
como indicadora de esclerose temporal
mesial em epilépticos com foco temporal
independentemente da lateralidade da
esclerose (Quiske et al., 2000). Outra
explicação para a compreensão das alte-
rações emocionais interictais, baseada ain-
da em experiências animais, seria o mo-
delo de kindling (Kalynchuk, 2000).
Aspectos psicossociais
Embora a depressão na epilepsia seja
mais frequente do que em outras condi-
ções crónicas incapacitantes, sugerindo
não se tratar apenas de uma reacção psi-
cológica (Mendez et al., 1986), vários fac-
tores psicossociais foram associados a um
maior risco para a depressão. Dentre es-
tes podem citar-se: maior frequência de
acontecimentos de vida, dificuldade de
adaptação às crises epilépticas e dificulda-
des financeiras (Herman & Whitman,
1989). Com frequência a relação de cau-
sa-efeito é difícil de ser estabelecida, uma
vez que a própria epilepsia favorece o
Revista de Psiquiatria Consiliar e de Ligação 9
surgimento de transtornos psicológicos
que por sua vez agravam a epilepsia. Paci-
entes com epilepsia refractária apresen-
tam mais comprometimento na qualidade
de vida do que pacientes com diabetes,
hipertensão ou doenças cardíacas
(Vickrey et al., 1994). O paciente com
epilepsia depara-se com inúmeras dificul-
dades psicológicas (Quadro 2) que devem
sistematicamente ser investigadas para
que possam receber o devido cuidado.
Quadro 2. Dificuldades psicológicas e
psicossociais do paciente com epi-
lepsia
• Adaptação na escola
• Adaptação no trabalho
• Dificuldade no relacionamento interpes-
soal
• Problemas financeiros
• Baixa auto-estima
• Preconceito
• Estigma social
• Dificuldades sexuais
Dificuldades sexuais são frequentes
em pacientes deprimidos, com ou sem
epilepsia. Pacientes com epilepsia mesmo
sem depressão apresentam menor nú-
mero de experiências sexuais e menor
excitação (arousal) sexual avaliada pelo
fluxo sanguíneo genital (Morrell et al.,
1994).
Frequência de crises e depressão
Em relação à associação da ocor-
rência de depressão com o aumento
ou diminuição da frequência das crises
convulsivas os dados não são conclusi-
vos. Alguns trabalhos detectaram aumen-
10 Júnior, Renério Fráguas; Carvalho, Serafim
to (Fenton, 1986) e outros diminuição
(Dongier, 1959; Flor-Henry, 1969; Betts,
1974; Standage & Fenton, 1975) da fre-
quência das crises precedendo a depres-
são. Independente do aumento ou dimi-
nuição, utilizando-se estatística de regres-
são, a presença de crises convulsivas foi
o principal factor preditivo para a ocor-
rência de depressão (Jacoby et al., 1996).
Anticonvulsivantes e depressão
A carbamazepina e o valproato,
alem de eficácia estabelecida para o
transtorno do humor bipolar (primá-
rio) possuem perfil mais favorável para
epilépticos com depressão do que ou-
tros anticonvulsivantes. Foi relatado me-
lhoria do humor em pacientes deprimi-
dos com epilepsia com o uso de
carbamazepina (Dalby, 1971). Pacientes
usando carbamazepina apresentaram
melhor estado de vigília e funciona-
mento mental do que pacientes medi-
cados com fenitoína (Dodrill & Troupin,
1977). Numa revisão sobre o tema,
47% de 34 artigos da literatura indica-
vam efeitos favoráveis da carbamaze-
pina com diminuição da depressão, da
agressividade e maior cooperação
(Dodrill, 1991). O fenobarbital tem sido
associado à maior ocorrência de de-
pressão (Brent et al., 1987), principal-
mente se comparado com a carbama-
zepina (Robertson et al., 1987; Brent et
al., 1990). A associação de flunarizina
em pacientes com epilepsia de difícil
controle permitiu não apenas diminui-
ção geral da frequência das crises
convulsivas como melhoria de sintomas
depressivos em 3 de 25 pacientes
(Starreveld et al., 1989). Alguns relatos
associaram o uso do vigabatrin à ocor-
rência de depressão.
Tratamento
A associação de crises epilépticas e
depressão (Krausz et al., 1996) determi-
na que o controle das crises seja a alvo
no tratamento da depressão. A associa-
ção da depressão com o uso do
fenobarbital deve sistematicamente ser
investigada, (Wofersdorf & Fröscher,
1987) considerando-se o risco de suicí-
dio da depressão e a letalidade da into-
xicação barbitúrica. A psicoterapia deve
ser indicada mediante avaliação dos as-
pectos e limitações psicológicas frequen-
tes nos epilépticos. A prática regular de
exercícios foi associada a menores níveis
de depressão e recomendada como es-
tratégia terapêutica (Roth et al., 1994).
Vários antidepressivos tricíclicos (ADT),
já tiveram eficácia comprovada no trata-
mento da depressão associada à epilep-
sia (Robertson & Trimble, 1985). Deve
fazer-se monitorização da frequência das
crises devido á potencial diminuição do
limiar convulsivo causado pelos ADT. A
maprotilina tem sido associada a dimi-
nuição do limiar convulsivo. O uso de
fluoxetina foi associado a uma diminui-
ção na frequência das crises. Cabe lem-
brar que por inibir o sistema enzimáti-
co hepático P450, a fluoxetina pode au-
mentar o nível sérico do anticonvul-
sivante e consequentemente melhorar o
controle das crises.
ACIDENTE VASCULAR CERE-
BRAL
A depressão pós-AVC tem sido de-
tectada em 20% a 50% dos pacien-
tes, variando de acordo com o critério
estabelecido, bem como com a popula-
ção estudada (Robinson et al., 1983;
Agrell & Dehlin, 1989, Sinyor et al., 1986;
Eastwood et al., 1989; Finset et al., 1989).

Vários factores indiciam que o AVC
pode levar a ocorrência de depressão
devido a alterações fisiopatoló-gicas
(organicidade) e não apenas psicológicas
(Quadro 3).
Quadro 3. Factores que indicam
organicidade na depressão pós AVC
• Maior prevalência de depressão do que
em doenças com o mesmo grau de in-
capacidade
• A associação entre a gravidade da de-
pressão e a localização da lesão
• Humor não relacionado com o compro-
metimento físico
• Presença de hostilidade, irritabilidade, per-
da do afecto normal, labilidade emocional
• Presença de déficit cognitivo
• Menor presença de história familiar de
doença afectiva do que em pacientes
com depressão primária.
• Lentificação psíquica
Características Clínicas
Sintomas semelhantes aos encontra-
dos nas depressões primárias foram des-
critos em pacientes com depressão pós-
AVC: tristeza, ansiedade, tensão, perda de
interesse, diminuição da concentração, al-
terações de sono, despertar precoce, per-
da de apetite e peso, bem como pensa-
mentos de morte (Lipsey et al., 1986). O
fato do próprio AVC ou de doenças as-
sociadas poderem apresentar sintomas
vegetativos ou físicos (perda de peso, falta
de energia, perda de libido) semelhantes à
depressão, permite supor que a prevalên-
cia da depressão não seja tão elevada
nesta população como tem sido relatada.
Entretanto um estudo (Fedoroff et
al.,1991) revelou que os sintomas
autonómicos ou físicos encontrados nos
Revista de Psiquiatria Consiliar e de Ligação 11
pacientes com AVC estavam fortemente
associados à ocorrência de depressão,
que pode favorecer o sub-diagnóstico do
transtorno depressivo quando esses sin-
tomas são genericamente atribuídos ao
AVC. A depressão pós-AVC tende a ma-
nifestar-se precocemente, mas em 30%
dos pacientes ela pode ter início após a
alta hospitalar. Seis meses após o AVC a
depressão maior ou menor ainda pode
estar presente em 86% dos pacientes.
Com um ano de evolução a maioria
dos pacientes com depressão maior
apresentam remissão, enquanto pacien-
tes com depressão menor tendem a
apresentar pior prognóstico, com ten-
dência para a cronicidade (Robinson et
al., 1987). A tendência para a cronicida-
de foi associada com presença de AVC
cortical, enquanto lesões subcorticais e
cerebelares apresentaram maior percen-
tagem de remissão com a evolução
(Starkstein et al., 1988). Após 7 anos de
seguimento de duas populações, a fre-
quência de depressão em doentes com
AVC é de 20% contra 11% em contro-
los normais (Dam, 2001).
Alterações neuroendocrinológicas
À semelhança do observado nas
depressões primárias, pacientes com
depressão pós-AVC podem apresentar
resposta de não-supressão da liberação
de cortisol no teste da dexametasona.
Em pacientes com depressão pós-AVC,
o teste da dexametasona apresentou
uma sensibilidade de 47%, e uma espe-
cificidade de 87% (Reding et al., 1986).
AVC com área lesional mais extensa
associa-se mais frequentemente com
alterações no teste da dexametasona.
A hormona do crescimento apresentou
resposta em planalto à desipramina em
pacientes com depressão pós-AVC. A
sensibilidade do teste foi de 100% e a
12 Júnior, Renério Fráguas; Carvalho, Serafim
especificidade de 75%. Como a desipra-
mina possui actividade noradrenérgica, a
resposta em planalto aponta para uma
possível implicação deste neuro-
transmisssor na fisiopatologia de de-
pressão pós-AVC.
Fisiopatologia
Localização do AVC
Evidências clínicas indicam que a
depressão existente após o AVC não
pode ser explicada apenas pela reacção
de ajustamento com humor depressivo
às sequelas psíquicas e motoras do
AVC. Robinson et al., (1984) encontra-
ram maior prevalência de depressão
quando o AVC ocorria no lobo frontal
esquerdo. A depressão era mais fre-
quente quanto mais próximo do polo
anterior esquerdo fosse o AVC. Infar-tos
em gânglios da base no hemisfério es-
querdo também foram associados com
maior prevalência de depressão (Mendez,
1989; Starkstein et al.,1998). No hemisfé-
rio direito foi relatada maior prevalência
de depressão em AVC na região posteri-
or (Robinson et al., 1985), na região an-
terior ou mesmo ausência de diferença
em relação à lesão ser mais anterior ou
posterior (Eastwood et al.,1989). Pacien-
tes com lesões do núcleo caudado direi-
to apresentaram associação com mania
e não com depressão (Starkstein et al.,
1990; Mayberg et al., 1991). Pacientes
com AVC e depressão apresentaram
hipometabolismo em regiões límbicas
associadas à depressão: córtex frontal
orbital-inferior, córtex temporal anteri-
or, córtex do cíngulo, enquanto pacien-
tes sem depressão apresentavam meta-
bolismo normal no córtex temporal e
no cíngulo (Starkstein et al., 1990;
Mayberg et al., 1991).
Outros grupos não encontraram di-
ferença da prevalência de depressão em
função da localização do AVC (Ebrahim
et al., 1987; Bolla-Wilson et al., 1989;
Eastwood et al., 1989, Carson et al.,
2000). Esta ausência de associação entre
a depressão e o hemisfério afectado
pelo AVC pode indicar que independen-
temente do hemisfério em si, as regiões
afectadas pelas suas conecções são
determinantes na ocorrência de depres-
são. A localização do AVC pode associar-
se com maior ou menor prevalência de
depressão dependendo do tempo de
evolução. Aström et al. (1993) encontra-
ram nos primeiros meses pós AVC mai-
or prevalência de depressão em lesões
no hemisfério esquerdo, entretanto ao
final de 3 anos, depressão ocorrera com
maior frequência em lesões no hemisfé-
rio direito. Esses achados permitem su-
por o envolvimento de mecanismos dis-
tintos na fisiopatologia da depressão
pós-AVC do hemisfério esquerdo e do
hemisfério direito. Esta visão é mais
abrangente e parece explicar melhor a
associação entre depressão e AVC.
Neurotransmissores
Alterações de neurotransmissores
tem sido detectadas no líquor de paci-
entes com depressão pós-AVC. O AVC
pode comprometer receptores 5-HT2
em regiões corticais, além daquelas le-
sadas directamente pelo AVC, depen-
dendo este comprometimento da lesão
subcortical (Vera et al., 1996). Num es-
tudo exaustivo verificou-se que a de-
pressão associada ao AVC não era de-
terminada pelo grau de incapacidade
nem por factores de risco vascular
(Stewart et al., 2001).

Aspectos psicológicos
A associação fisiopatológica entre
AVC e depressão não exclui a participa-
ção de factores psicológicos na ocorrên-
cia de depressão pós-AVC. Antecedentes
de depressão e o grau de comprometi-
mento funcional foram associados a mai-
or gravidade da depressão. O compro-
metimento físico foi responsabilizado por
5% a 48% da variância da depressão
(Feibel et al; 1979, Wade et al., 1987; Ng
et al., 1995). A associação entre doença
cérebro-vascular (DCV) e depressão
tem sido bem documentada, porém a
compreensão da sua relação permanece
ainda obscura. Provavelmente é necessá-
rio um novo paradigma que envolva as
relações entre DCV e depressão de
modo hierárquico, interactivo e
comorbilitário. O conceito de depres-
são “vascular”, onde cabe a depressão
pós-AVC, por si só desvaloriza a im-
portância dos factores psicossociais. Em
muitos sujeitos a depressão é um fac-
tor de risco para DCV e AVC, por
outro lado a depressão atrasa a recu-
peração dos pacientes com AVC impli-
cando uma relação interactiva. Possivel-
mente isso deve-se á existência de fac-
tores etiológicos comuns tais como
vulnerabilidade genética, alcoolismo e
traços de personalidade (Ramasubbu,
2000).
Tratamento
A programação terapêutica deve in-
cluir a avaliação da indicação de farmaco-
terapia e psicoterapia. A evidência de
organicidade não exclui que factores psi-
cológicos também estejam a contribuir
para a ocorrência da depressão.
Os efeitos colaterais dos ADT de-
terminam elevada taxa de intolerância
Revista de Psiquiatria Consiliar e de Ligação 13
em pacientes com AVC. Mesmo com a
nortriptilina que apesar de ser um ADT
possui efeitos colaterais menos intensos,
6 em 17 pacientes com AVC interrom-
peram o uso por efeitos colaterais
(Lipsey et al., 1984). O metilfenidato, um
psico-estimulante, mostrou eficácia na
terapêutica da depressão pós-AVC com
a vantagem de possuir início de acção
mais rápido (Lazarus et al., 1994). Cuida-
do especial deve ser dedicado aos
IMAOs em função do potencial aumento
da pressão arterial e risco de novos
AVCs (Silver et al., 1990). O inibidor se-
lectivo da recaptação da serotonina
(ISRS) citalopram, num estudo duplo
cego com placebo, mostrou ser eficaz e
bem tolerado (Andersen et al., 1994). A
fluoxetina mostrou ser eficaz e bem to-
lerada a curto prazo (Wiart, 2000). Estes
dados ampliam de modo significativo as
perspectivas terapêuticas da depressão
pós-AVC.
DOENÇA DE PARKINSON
Parkinson ao descrever a doença que
recebeu o seu nome, já relatava a presen-
ça da melancolia (Mayeux, 1990). Os rela-
tos de prevalência de depressão associada
à doença de Parkinson (DP) tem indicado
para uma variação de 1,86% a 70%
(Dooneief et al., 1992; Starkstein et al.,
1998). A inclusão nas escalas de auto-ava-
liação, de sintomas somáticos da DP
como sintomas de-pressivos tende a au-
mentar a prevalência, enquanto critérios
mais rigorosos e o não reconhecimento
de que os sintomas da DP também po-
dem ser manifestações depressivas, ten-
dem a resultar numa menor prevalência.
Apesar de alguns relatos de baixa preva-
lência de depressão, evidências de neuroi-
magem, entre outros dados indicam que
alterações neurofisiológicas da DP deter-
minam a ocorrência de depressão (Qua-
dro 4).
14 Júnior, Renério Fráguas; Carvalho, Serafim
Quadro 4. Características da depres-
são associada à DP que indicam
organicidade
• Alterações de neuroimagem
• A depressão é mais comum na DP do
que em outras condições crónicas.
• Pacientes com hemiplegia, paraplegia e
artrite (Robins, 1976), ou com diabetes
mellitus (Tandberg et al., 1996) apresen-
taram menor prevalência de depressão.
• Início da depressão prévio aos sintomas
da DP em 25% dos casos em alguns es-
tudos (Mayeux at al., 1981).
• Pacientes com défices cognitivos apre-
sentam maior risco para a depressão
(Tandberg et al., 1997)
Características Clínicas
As manifestações depressivas podem
apresentar-se com características de uma
depressão maior, menor ou mesmo
distimia. Depressões mais leves tendem
a correlacionar-se com a gravidade
motora da DP (Cole et al., 1996).
Disforia e pessimismo tendem a ser
mais comuns, e outros como culpa e
auto-reprovação mais raros na depres-
são associada à DP do que na depres-
são primária. Alguns sintomas tem sido
citados como mais frequentes em paci-
entes com depressão associada à DP
(Quadro 5).
A depressão foi associada a um
maior prejuízo cognitivo, principalmente
para tarefas que dependem de activida-
des dos lobos frontais (Cooper et al.,
1991; Ring, 1993) e foi associada a um
maior risco para evolução demencial
(Stern et al., 1993).
Quadro 5. Sintomas de depressão
associada à DP
Sintomas relatados como maior fre-
quência
• Disforia
• Pessimismo em relação ao futuro
• Ansiedade
• Irritabilidade
• Ideação suicida
Sintomas relatados com menor fre-
quência
• Culpa
• Baixa auto-estima
• Ideias delirantes
• Alucinações
Fisiopatologia
A destruição neuronal na DP da
substância negra e da área tegmental
ventral acarreta disfunção nas regiões
das suas projecções como o striatum e
áreas mesolímbicas e mesocorticais.
Ocorre comprometimento dopaminér-
gico no caudado, putamen, hipotálamo
lateral e estruturas temporais mediais.
Consequentemente ocorre redução da
noradrenalina (locus ceruleus, substân-
cia negra, núcleo acumbens e hipotála-
mo posterior) e serotonina (núcleo
caudado, hipocampo pólos frontal e
temporal) (Cummings, 1992). A seroto-
nina, noradrenalina e em menor grau a
dopamina são neurotransmissores re-
conhecidamente envolvidos na depres-
são primária. Estudos recentes indicam
uma associação entre a depressão da
DP e o 5HTTLPR (5HTTransporter
gene-linked polymorphic region), verifi-
cou-se prevalência significativamente
elevada de alelos curtos do 5HTTLPR
nos doentes com depressão associada à
DP (Mossner et al., 2000). Outros dados
indicam que também estejam envolvidos

na génese da depressão da DP, redução
de neuropeptidídeos como a metaen-
cefalina, leucoencefalina e substância P
também foram associados à fisiopato-
logia da depressão associada à DP
(Cummings, 1992).
Estudos de neuroimagem funcional
corroboram a associação entre altera-
ções neurofisiológicas produzidas na
DP e a ocorrência de depressão.
A redução do metabolismo da gli-
cose foi detectada na região do cauda-
do e área orbital-inferior do lobo fron-
tal de pacientes com depressão associ-
ada à DP comparando-se com pacien-
tes com Parkinson sem depressão
(Mayberg et al., 1990)
Ring et al., (1994) comparando pa-
cientes com depressão associada à DP
com indivíduos normais e com pacien-
tes com DP sem depressão, detecta-
ram diminuição do fluxo sanguíneo ce-
rebral na região anteromedial do cór-
tex frontal medial e no córtex do
cíngulo. Esta diminuição do córtex
medial pré-frontal é sobreponível àque-
la encontrada na depressão primária.
Para a determinação de uma maior
especificidade entre a associação depres-
são-hipometabolismo, é necessário o
controle do desempenho cognitivo, uma
vez que depressões mais graves são
acompanhadas de prejuízo significativo
na cognição, o qual pode ser a ligação
primária com o hipometabolismo.
Tratamento
A terapêutica da depressão é essen-
cial devido ao agravamento potencial das
funções cognitivas (Tröster et al., 1995),
qualidade de saúde e qualidade de vida.
Estudos do tipo duplo-cego controlados
mostraram a eficácia de antidepressivos
tricíclicos (nortriptilina, imipramina e
Revista de Psiquiatria Consiliar e de Ligação 15
desipramina) para a depressão maior asso-
ciada à DP (Cummings, 1992). A eletro-
convulsivoterapia (ECT) mostrou eficácia
para a depressão e para sintomas parkin-
sónicos. A melhoria dos sintomas motores
da DP com o uso da ECT é mais preco-
ce que a da depressão, embora também
seja marcada a tendência para ser menos
duradoura, observando-se ressurgimento
dos sintomas em dias a semanas na maio-
ria dos casos (Lebensohn & Jenkins, 1975;
Young et al., 1985; Burke et al., 1988;
Abrams, 1989).
Níveis do ácido 5-hidroxi-indola-
cético no líquor de pacientes com de-
pressão associada à DP (Kostic et al.,
1987; Mayeux et al.,1988) indicam a
perspectiva da terapêutica com ISRS. De
fato em relação aos agentes seroto-
ninérgicos específicos, tanto inibidores da
recaptação da serotonina como o 5-
hidroxitriptofano, precursor da seroto-
nina, (Mayeux et al., 1988) mostraram
eficácia na depressão associada à DP.
Evidências clínicas sugerem a eficiência
da paroxetina (Oehrberg et al., 1995) e
fluvoxamina (relato de caso) (McCance-
Katz et al., 1992).
O antidepressivo dopaminérgico
bupropiona apresentou eficácia antide-
pressiva em apenas 30% dos pacientes
(Goets et al., 1984), sugerindo que o
comprometimento de vias dopami-
nérgicas na DP pode limitar a sua acção.
O comprometimento dessas vias dopa-
minérgicas e a sua associação com o
humor é corroborado pela ausência de
resposta euforizante à acção dopa-
minérgica de psicoestimulantes na de-
pressão associada à DP (Cantello et al.,
1989), a qual é observada em pacientes
deprimidos sem DP e em indivíduos
normais. Recentemente um ensaio suge-
re a eficácia da S-Adenosil-Metionina (Di
Rocco et al., 2000)
16 Júnior, Renério Fráguas; Carvalho, Serafim
Considerações finais
As manifestações depressivas associa-
da a transtornos neurológicos ence-
fálicos, fornece evidência de que altera-
ções fisiopatológicas decorrentes destes
transtornos em determinadas regiões de-
terminam a ocorrência de depressão.
Mesmo que a diminuição de actividade
em regiões neocorticais e límbicas
dorsais associadas a um aumento de
actividade em áreas paralímbicas ventrais
possam constituir alterações nucleares
na fisiopatologia das depressões, a asso-
ciação com transtornos neurológicos
determina a ocorrência de variações
que podem interferir na sintomatologia,
evolução e terapêutica. Peculiaridades
destes quadros vem sendo descritas,
viabilizando a melhor compreensão dos
mecanismos fisiopatológicos das depres-
sões e do seu tratamento. Apesar da al-
teração depressiva decorrer de uma
condição neurológica, as alterações
fisiopatológicas mostram ser estado-de-
pendente e a terapêutica antidepressiva
estaria associada com sua reversão
(Mayberg, 1997). Considerando a mor-
bilidade e mortalidade associadas à de-
pressão, a sua investigação é imperativa
uma vez que a terapêutica tem permiti-
do a sua remissão.
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