Declarao

de Conflitos de Interesse

Nada a declarar.

Anemia Megaloblstica
Paula Loureiro
Hematologista,MSC
Recife-Pe
Congresso
Congresso SBPCSBPC Salvador
Sal ador 2007

DEFINIO

A anemia
i no
um di
diagnstico,
ti
mas sim
i um sinal
i l
de doena.
Significa que existe uma doena de base a ser
investigada.
g

ANEMIAS MEGALOBLSTICAS

Grupo de alteraes caracterizadas por defeito de sintese

de DNA ((ciclo das p
pirimidinas,purinas
p
e inibio
de
polimerase de DNA )e, em menor grau de RNA, que
originam assincronismo de maturao e de diviso celular,
caracterizadas por clulas megaloblsticas
Os precursores eritrides so maiores que o normal e
apresentam grande maturidade de citoplasma em relao
ao do ncleo
A medida que a clula se diferencia h a condensao da
cromatina mais lentamente formando agregados escuros
cromatina,
dando uma aparncia frenestrada
ao ncleo
Com o amadurecimento do citoplasma, adquire
hemoglobina, o ncleo torna-se mais imaturo,
caracterizando assincronismo ncleo:citoplasma

ANEMIAS MEGALOBLSTICAS

Precursores granulocticos apresentam-se maiores e

exibem assincronismo ncleo:citoplasma.
p
Clula caracterstica o metamielcito gigante , com
ncleo em forma de ferradura e cromatina irregular.
Megacaricitos
M
i it so
megaloblsticos
l bl ti
com granulao
l
deficiente no citoplasma e muitas vezes em situaes mais
graves,, p
g
pode apresentar
p
ncleo com lbulos isolados

POR QUE A ANEMIA SE INSTALA

Pela falta de vitamina B 12 ou cido flico no h

sntese de timina
timina, os cromossomos no se
duplicam e portanto no h diviso celular.
medida q
que as clulas vermelhas vo sendo
retiradas da circulao por ultrapassarem o tempo
de vida mdia, no ocorre reposio de hemcias.
A anemia
i se torna
t
proporcional
i
l ao dficit
dfi it de
d
vitamina B12 e cido flico.

ERITROPOIESE

Normal

Medula ssea

Sangue perifrico

Megaloblastica

GRANULOPOIESE

Normal

Medula ssea

Sangue perifrico

Megaloblastica

TROMBOPOIESE

Megaloblasto

Megacariocito

Plaquetas

Megaloblastica

CLASSIFICAO DA ANEMIA

Classificao da anemia

Morfolgica

Ci ti
Cintica

CLASSIFICAO CINTICA

Destruio ou perda
excessiva dos
eritrcitos
Perda sangunea
Doena hemoltica
extracorpuscular e
intracorpuscular

Produo inadequada dos

eritrcitos maduros
Deficincia
D fi i i d
de substncias
b t i
essenciais Vitamina B12 e
cido flico
Deficincia eritroblastos
Infiltrao da Medula ssea
Secundria a outras
patologias

CLASSIFICAO

MORFOLGICA

Tipo morfolgico da anemia

Baseado no VCM

Macroctica

Normoctica

Microctica

VCM > 99 fl

VCM= 79 a 99 fl

VCM < 78 fl

Anisoctica
VCM + RDW

OBJETIVO DOS
EXAMES

Classificao da anemia;
Identificar a presena de anormalidades
morfolgicas sugestivas de distrbios na sua
produo de hemcias;
Identificar as alteraes na srie granuloctica ou
p q
plaquetnea;
;
Identificar as bases cinticas para a anemia, como
uma p
produo
insuficiente de hemcias, p
perda
rpida ou ambas.

LABORATRIO

Hemograma
Semiologia das 3 linhagens: eritroide,
granulopoietica e plaquetnea
Estudo da morfologia das hemcias
C t
Contagem
de
d reticulcitos
ti l it
Mi l
Mielograma(aspirao
(
i d
da medula
d l
ssea))

RETICULCITOS E ANEMIA

Reticulcitos so clulas quase maduras que j

expeliram o ncleo
ncleo, no entanto contm ainda RNA
no seu citoplasma, que pode ser precipitado sob
a forma de reticulina p
por certos corantes suprap
vitais
Pode -se avaliar a produo dos eritrcitos atravs
da contagem de reticulcitos, que dura de 1 a 2
dias na circulao.

RETICULCITOS E ANEMIA

Valor dos reticulcitos:

1 a 2% no sangue perifrico
Contagem global: 50000 a 75000/mm3

INTERPRETAO DA CONTAGEM DE
RETICULCITOS

ALTA
Hemlise
Anemias Hemolticas
Perda Sangunea
Aguda
Resposta
R
t de
d uma
medula terapeutica de
p com
reposio
nutrientes

BAIXA
Aplasia medular
Insuficincias
medulares
Anemia Ferropriva
severa
Anemia Megaloblastica
severa

CAUSAS DE MACROCITOSE

Anemia Megaloblstica
Anemias hemolticas
Alcool
Doenas hepticas
Hipotiroidismo
Sind.Mielodisplsticos
Anemia Aplstica
Reticulocitose
Hipoxia
Mieloma e outras paraprotinas
Drogas citotxicas
Gravidez

ANEMIA MEGALOBLSTICA
Papel da Vit B12 e Folatos na biosntese do DNA

VITAMINA B 12 E FATOR INTRINSECO

CAUSAS DE ANEMIAS MEGALOBLSTICAS

POR DEFICINCIA/METABOLISMO DE VITAMINA B 12

Dieta inadequada

Vegetarianos
Bebs de mes vegetarianas

M Absoro

Gstrica
Anemia Perniciosa
Gastrectomia adquirida(autoimune)
Gastrectomia total ou parcial
Intestinais
Sndrome de paralisia da ala
E
Espru
Tropical
T
i l crnica
i
Doena de Crohn
M absoro congnita especfica com
proteinria
Infestaes
f
parasitrias

Sndrome de Zollinger Elison

Insuficncia pancretica(falta as proteases
pancreticas para absoro de B12)

Anormalidade do metabolismo de
vitamina B12
Congnita
Deficincia de transcobalamina II
Homocistinria com acidria
metilmalnica
Adquiridas
Anestesia com xido nitroso

CAUSAS DE ANEMIAS MEGALOBLSTICAS

POR DEFICINCIA/METABOLISMO DE CIDO FLICO

Dieta Inadequada

Dieta insuficiente-adultos e crianas

Congnita
Erros inatos do metabolismo(por ex
D fi i i de
Deficincia
d 5-metiltetrahidrofolato
5
il
hid f l
transferase)

Perdas excessivas
Dilise
Insuficincia cardaca congestiva

Aumento da necessidade de folatos

Gravidez
Anemia Hemoltica Crnica
Renovao da medula ssea
Doena neoplsica associada a grande
taxa de peoliferao celular
D
Dermatite
tit exfoliativa
f li ti
Hemodilise

M absoro
Enteropatia sensvel ao gluten
E
Espru
tropical
t
i l
Dermatite hepertiforme
Congnita especfica

Outras causas
Alcoolismo
Al
li
Hepatopatias

Metabolismo do Folato

Adquiridas
Agentes antifolato
antifolato-metrotrexato,
metrotrexato
pirimetamina

CAUSAS DE ANEMIAS MEGALOBLSTICAS

SNTESE DE DNA

Congnitas

Adquiridas

Drogas
Acidria ortica
Sndrome de Lesch-Nyham
Anemia diseritropoitica

Hidroxiureia
Citarabina(Ara-C)
Contraceptivos orais
Fenobarbital
Fenintoina
Primidona
6-Mercaptopurina
Aminopterina
6-Tioguanina
Azatioprina
Aciclovir
5-Fluoracil
6-Azauridina
AZT
Sulfametoxazol-trimetropina
Sulfassalazinas
Hindantonatos

ANEMIA MEGALOBLSTICA-DIAGNSTICO
9COMO CONFIRMAR?

VCM alto-normalmente
alto normalmente
>110
Macrocitose
Ovalcitos
Neutrofilos
hipersegmentados
Pontilhado basfilico
Corpsculo de Howell Jolly
Anel de Cabot
Leucopenia
Plaquetopenia

Mielograma com
alteraes
megaloblsticas:
Hi
Hiperplasia
l i eritride
it id
Metamielcitos gigantes
Reticulcitos: diminudos
Vitamina B12 baixa
cido flico baixo

ANORMALIDADES NA MORFOLOGIA DAS HEMCIAS

MORFOLOGIA
ANORMAL

MACRCITOS

MICROCITOS

CONDIES CLNICAS
ASSOCIADAS
ANEMIA MEGALOBLASTICA
DOENA HEPTICA
RETICULCITOSE
MIELODISPLASIA
ANEMIA HEMOLTICA
ANEMIA FERROPRIVA
TALASSEMIA
ANEMIA SIDEROBLSTICA
INTOXICAO POR CHUMBO
INTOXICAO POR ALUMINIO

ANORMALIDADES NA MORFOLOGIA DAS HEMCIAS

MORFOLOGIA
ANORMAL
POLICROMASIA
PONTILHADO
BASFILO
CORPSCULO DE
HOWELL-JOLLY

CONDIES

CLNICAS

ASSOCIADAS
ANEMIA HEMOLTICA, HIPOXIA
ANEMIA MEGALOBLSTICA
PERDA AGUDA DE SANGUE
TALASSEMIA
INTOXICAO POR CHUMBO
ANEMIA MEGALOBLSTICA
ANEMIA HEMOLTICA
ANEMIA MEGALOBLSTICA
ESPLENECTOMIA

ANORMALIDADES NA MORFOLOGIA DAS HEMCIAS

MORFOLOGIA
ANORMAL

CONDIES CLNICAS
ASSOCIADAS

ANEL DE CABOT

ANEMIA MEGALOBLTICA
INTOXICAO
POR CHUMBO

SIDERCITOS OU
SIDEROBLASTOS

ANEMIA SIDEROBLSTICA
MIELODISPLASIA
ESPLENECTOMIA

ACANTCITOS

ABETALIPOPROTEINEMIA
DOENA
HEPTICA

ANEMIA MEGALOBLSTICA
SANGUE PERIFRICO

Neutrofilos
hipersegmentados
Ovalcitos
Macrcitos
Poiquilocitose

ANEMIA MEGALOBLSTICA
SANGUE PERIFERICO
Ovalcitos

ALTERAES DAS HEMCIAS

Pontilhado basoflico

Corpsculo de Howell Jolly

Policromasia
Anisocromia
Eritroblasto

ANEMIA MEGALOBLSTICA

SANGUE PERIFRICO

Neutrfilo hipersegmentado

ANEMIA MEGALOBLSTICA
MEDULA SSEA
Hipercelularidade de Medula ssea
Hiperplasia eritride

Cariorexe

Neutrfilos hipersegmentados

ANEMIA MEGALOBLSTICA

MEDULA SSEA

Megaloblastos

ANEMIA MEGALOBLSTICA

MEDULA SSEA
Fragmentos nucleares, corpsculo de Howell Jolly

Metamielcitos gigantes

ANEMIA MEGALOBLSTICA
MEDULA SSEA
Megacariocitos com ncleo de padro anmalo
Cromatina aberta, lbulos isolados

ANEMIA MEGALOBLSTICA
MEDULA SSEA
Sideroblastos em anel no alcoolismo por
deficincia de folato

HISTOGRAMAS DE ERITRCITOS
RDW ALTERADO

VCM 94
RDW 18.1%

VCM 65
RDW 29.2%

VCM 112
RDW 24.1%

VCM 75
RDW 26.7%

ANEMIA MEGALOBLSTICA

MACROCITOSE SECUNDRIA A USO AZT

Sugestivo hiper
segmentao de
neutrofilos

MACROCITOSE EM PACIENTE COM LLC

ANEMIA MEGALOBLSTICA
AVALIAO BIOQUMICA

Homocistena total elevada (reduo da sintese de

metionina)
cido metilmalnico elevado (reduo
metilmalonil-CoA
metilmalonil
CoA mutase)
Nveis baixos de cobalamina srica
Nveis baixos de folatos sricos
Teste de Schilling

DOENAS E RELAO COM VCM

MICROCITOSE <VCM> MACROCITOSE / NORMOCITOSE
/ANISOCITOSE