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HISTORIA
En la dcada del 60, el doctor Lawrence Weed desarroll un modelo de historia clnica que
permita hacer un registro dinmico de la informacin, que favoreca la comunicacin, la
docencia y la investigacin; a la vez que tambin daba libertad para consignar aquellos eventos
relacionados con los cuidados de los pacientes, que hasta el momento no haban sido tomados
en cuenta porque no eran diagnsticos mdicos. A dichos eventos los defini como
problemas y a esta historia la denomin Historia Clnica Orientada por Problemas
(HCOP). En su estructura original esta historia estaba compuesta de cinco partes: Base de
Datos del paciente (anamnesis), Lista de Problemas, un Plan inicial de Accin (suprimida
por Rakel), Notas de Evolucin (desarrollo de problemas) para cada problema consignado y
Hojas de Flujo donde se registraban los resultados de exmenes complementarios y la
medicacin prescrita.
Actualmente la Historia Clnica Orientada por problemas ha sido adoptada por un nmero
creciente de establecimientos mdicos y Escuelas de Medicina en los Estados Unidos de
Norteamrica (en donde se emple originalmente) y en muchos otros pases del mundo.
En pocas recientes, el sistema de la historia clnica orientada por problemas se aplica en la
informtica, representando lo ms avanzado en la aplicacin de la tecnologa en computacin,
no slo referente al registro de los pacientes sino tambin respecto a los planes a adoptarse
frente a cada problema en especial y sus posibles opciones teraputicas.
INTRODUCCIN
La misin fundamental de la historia clnica es ordenar la informacin con la finalidad de
facilitar el seguimiento y la atencin del individuo.
La esencia de la historia clnica orientada por problemas consiste justamente, como lo indica su
nombre, en concentrar toda la informacin alrededor de la queja del paciente, o sea en el problema; ya que
hasta que el mdico pueda elaborar el diagnstico ms preciso, la informacin recibida consiste en
sndromes, signos y sntomas.
ESTRUCTURA
Los principales elementos de la Historia Clnica Orientada por Problemas (HCOP) son:
la informacin bsica (que denominaremos base de datos), lista de problemas, desarrollo de
problemas y notas de seguimiento. En la Unidad Didctica de Semiologa Mdica II
desarrollaremos nicamente los siguientes:
Base de datos
Lista de problemas
Desarrollo de problemas
BASE DE DATOS
Est constituida por la anamnesis y el examen fsico.
A su vez, la base de datos es diferente segn sea para Consultorio Externo, Emergencia,
Hospitalizacin, rea de Medicina, Pediatra etc.
LISTA DE PROBLEMAS
Posterior a la elaboracin de la anamnesis y examen fsico el estudiante listar los
problemas detectados en el paciente como primer paso al desarrollo de problemas.
Ahora bien: Qu es un problema? Cmo se identifica un problema?.....
Cmo se plantea el listado de problemas?......
De las muchas definiciones existentes seleccionamos dos, del autor de la HCOP quien dijo
que Problema es toda aquella condicin que requiera diagnstico, manejo posterior, o
interfiera con la calidad de vida, de acuerdo con la percepcin del paciente (Weed 1966) y
la de Rakel en 1995 quien adapt la HCOP para su uso en el consultorio- y consign que
Es cualquier tem fisiolgico, patolgico, psicolgico o social que sea de inters para el
mdico o el paciente.
Desde cualquiera de estas perspectivas, son varias las circunstancias, hechos o
padecimientos que pueden ser considerados problema, y como tal debern ser incluidos en la
HCOP.
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** La edad y el sexo del paciente si bien pueden ser considerados como factores de riesgo
no es imperativo colocarlos como factores de riesgo en el listado de problemas, dado que
realmente no se les puede dar seguimiento ni tratamiento, recomendamos consignarlos
cuando amerite como datos subjetivo.
Aunque pueda englobar signos y sntomas como un sndrome recuerde que no
necesariamente es el problema principal.
El siguiente cuadro le permitir ampliar la gama de condiciones
consideradas como problemas:
EJEMPLO
DIAGNSTICO/ENFERMEDAD
Asma, diabetes
SNDROME
SNTOMA
Tos, fiebre
SIGNO
INTERVENCION QUIRGICA
EFECTOS DE UN TRAUMATISMO
***Cuando se consigna en la HCOP un problema esto debe hacerse segn el mximo grado de certeza
que se tiene en ese momento; debe incluir hechos y no hioptesis o suposiciones por lo tanto NO debe
redactar como un problema:
Un trmino vago o no concreto: Ej. Hemopata, proceso respiratorio etc.
Algo a descartar: Ej. Descartar hipotiroidismo.
Una sospecha diagnstica: Ej. Probable hepatitis.
Luego de completada la anamnesis y el examen fsico, usted listar todos los problemas
activos (recuerde que problema activo es toda aquella condicin que requiera diagnstico,
manejo posterior, o interfiera con la calidad de vida y est presente al momento de elaborar
el listado de problema) encontrados en el paciente. Cuando la lista de problemas se realiza
por primera vez deber ordernarlos del ms al menos importante (jerarquizados) y
tomando en cuenta los siguientes aspectos para su redaccin:
1. Escriba al lado izquierdo de la hoja: FECHA, NOMBRE DEL MEDICO
(ESTUDIANTE) HORA en que se realiz la evaluacin clnica.
2. A la par (NO ABAJO ) de los datos anteriores escriba: EL NMERO Y NOMBRE de
cada problema activo.
No. 1
No. 2
No. 3
Prdida de la conciencia------------------------)
Sndrome convulsivo ---------------)
Hemorragia gastrointestinal inferior----------------)
DESARROLLO DE PROBLEMAS
Es la parte del registro clnico donde se anota de manera secuencial, ordenada y lgica, los
datos relacionados a cada problema luego de realizar la anamnesis y examen fsico, as
como el anlisis e interpretacin de los mismos, para llegar a un plan diagnstico, teraputico
y educacional de cada problema por separado.
ELEMENTOS DEL DESARROLLO DE PROBLEMAS
1.
2.
DATOS SUBJETIVOS
Son los datos referidos por el paciente durante la anamnesis que tengan relacin con
el problema que se desarrolla, (debe incluirse las caractersticas de los mismos y el
tiempo de evolucin).Deben redactarse de forma de corrida y no en columna.
Se considera como fuentes de informacin dentro de los datos subjetivos: los datos de
identificacin, el motivo de consulta, la historia de la enfermedad actual, los
antecedentes tanto patolgicos como no patolgicos, perfil social y revisin por
sistemas que guarden relacin con el problema que se est desarrollando y que
tomar en cuenta ms adelante cuando elabore el anlisis y que por supuesto tengan
relacin con el problema que se est desarrollando. Adems podr incluir datos de
resultados de laboratorio o exmenes diagnsticos, que el paciente le comente
durante la entrevista.
Ejemplo:
Datos subjetivos:
Paciente de 65 aos de edad, con prdida del conocimiento de
30 minutos de evolucin. Convulsiones tnico clnicas de 30 minutos de evolucin.
Antecedente de hipertensin arterial (con tratamiento intermitente, interrumpido
frecuentemente). Fumador de 20 cigarros diarios desde hace 30 aos.
3.
DATOS OBJETIVOS
Son los hallazgos anormales encontrados al realizar el examen fsico, as como los
resultados de laboratorio que el paciente le muestre y que tengan relacin con el
problema que se est desarrollando (deben ser redactados en columna).
Ejemplo:
Datos objetivos:
P/A: 180/100 mm de Hg
Estuporoso
Desviacin de la mirada hacia el lado derecho
Hemiplejia izquierda
Babinski izquierdo
4.
ANLISIS
En esta seccin del desarrollo de problemas, el mdico utilizar sus conocimientos
con relacin a las diferentes enfermedades, ya que deber anotar todo el proceso
intelectual por el que se lleg a establecer el plan diagnstico, a travs de la
5.
PLAN INICIAL
Los elementos que componen el Plan Inicial son:
5.1
PLAN DIAGNSTICO
El cual posee dos componentes:
5.1.1
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Aqu deber listar y numerar las tres posibilidades diagnsticas a las que lleg en el anlisis,
de la ms a la menos probable.
NUEVOS DATOS
Deber anotar en esta seccin todas las "ayudas diagnsticas" que desee se le
realicen al paciente para confirmar su primera posibilidad diagnstica (estos datos solo
deben nombrarse).
Incluye:
ACTIVIDAD:
DIETA:
MEDICAMENTOS:
CONTROLES ESPECFICOS (SIGNOS VITALES, TEMPERATURA, PESO, ETC.):
OTRAS TERAPIAS (RADIOTERAPIA, DRENAJE POSTURAL, ETC.):
Ejemplo:
Actividad: reposo absoluto
Dieta: Nada por va oral
Medicamentos:
Controles especficos: Monitoreo permanente de los signos vitales
Otras terapias: oxgeno 3 litros por minuto al 40%, aspiracin de secreciones constantemente
Nota:
Tomando en cuenta que se encuentra en el tercer ao de la carrera de medicina y desconoce
aspectos del plan teraputico, en aquellos casos en los cuales desconozca el tipo de actividad,
dieta, etc., que deba dejar a su paciente, debe anotar el aspecto y dejar el espacio de la par
en blanco, pues la idea es que usted sepa qu aspectos son parte del plan teraputico.
5.3
PLAN EDUCACIONAL:
2.
DATOS SUBJETIVOS
3.
DATOS OBJETIVOS
4.
ANLISIS
5.
PLAN INICIAL
PLAN TERAPUTICO
5.3
PLAN EDUCACIONAL
BIBLIOGRAFA:
1. L.l. Weed, Medical Records That Guide and Teacha. New England Journal of Medicine, 278, 593
y 652. 1968.
2. Lawrence M. Tierney, Jr. Md., Historia Clnica del Paciente, 1era. Edicin, Mc Graw Hill,
Mxico 2007.
3. Martnez, H. documento Formulacin de una hiptesis diagnstica (planteamiento del Problema),
enero 2007.
4. Argente, H. Semiologa Mdica, edicin, Panamericana, Argentina 2005.
5. Seymour, C. Elaboracin de ka Historia Clnica. El manual moderno, S.a. de C.V, Mxico D.F.
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