Universidad de San Carlos de Guatemala

Centro Universitario Metropolitano

Facultad de Ciencias Mdicas
Fase I, Segundo Ao
U.D. Bioqumica
Ao 2014
Dra. Marta Lpez de Sanchinelli

201310072
Jaime Leopoldo Ixcoy Garca
200917828
SantosCASO
Feliciano Ecomac Chvez 201110499
Luis Pedro Velsquez Axpuaca
201110504
NO.
6
Richard Vagner Prez Santizo
201210237
Berta Alvarado Len
201210316
Lidia Jeanette Lacn Hernndez
201210331
Kimberli Noelia Prez Tomas
201310033
Kevin Jos Gonzlez
Urrutia
Oscar Antonio Gonzlez Castillo
201310065
Jos Daniel Muoz Gonzlez
201310227
Delfy Yessennia Barrientos Morales 201317743
Jennifer Ivonne Morales Lucas
201317841
Karolen Batch
201380005

GRUPO 20

Guatemala, 9 de Julio 2014

INDICE

CLNICO
ICTERICIA
NEONATAL

Introduccin

Presentacin del caso

Discusin del caso

5-13

Conclusiones

14

Bibliografa

INTRODUCCION
La coloracin amarillenta de las mucosas y de la piel es
conocida como ictericia, debido a los depsitos de bilirrubina
en sangre. En el recin nacido, clnicamente se observa
cuando los niveles sobrepasan los 5 mg/dl. Esta se observa en
el rostro y luego va diseminndose hacia el troco y las
extremidades. La progresin cefalocaudal puede ser de vital
importancia para la valoracin del grado de ictericia.
La ictericia es frecuente en el 60% de los recin nacidos a
trmino, se considera leve cuando el valor de bilirrubina es
menor a 15 mg/dl si es lactancia materna y de predominio
indirecto o 12.9 mg/dl si recibe lactancia artificial. Estar en
un estado patolgico cuando se da en las primeras 24 horas,
cuando aumente ms de 5 mg/dl diarios o dure ms de una
semana.
La ictericia se puede deber cuando el recin nacido contiene
un grupo sanguneo distinto al de la madre produciendo
anticuerpos que destruyen los glbulos rojos del neonato
ocasionando una pequea cantidad de bilirrubina en la
sangre. La incompatibilidad de Rh es otra causa menos comn
de ictericia en el recin nacido teniendo Rh distinto al de la
madre tratando como extraas a las clulas fetales creando
anticuerpos contra estas pasando al feto por medio de la
placenta destruyendo sus glbulos rojos.

Presentacin del Caso Clnico

3

Recin nacido, masculino, 40 semanas de edad gestacional,

producto de parto eutcico simple.
E/F: Activo, alerta, F.C. 142 x min., F.R. 34 x min., peso al nacer
de 3,500 gr, C.C.: 33cm, talla: 49 cm, Test de Apgar: 8 al
minuto y 9 a los 5 minutos, respiracin espontnea, fontanela
normal, crneo normocfalo, Corazn: rtmico, sin soplos,
Pulmones: buena entrada de aire bilateral, Abdome: blando,
depresible, no visceromegalia, Neurolgico: normal.
A las 12 horas inicia con tinte ictrico en la piel y esclerticas.
Se solicitan los siguientes laboratorios: Hematologa: Hb:15.4
g/dl, Ht: 46%, RGB:17,000 mm3, Neutrfilos: 60%, Linfocitos:
31%, monocitos:4%.
Bilirrubina total: 13 mg/dl, bilirrubina directa: 0.8 mg/dl,
bilirrubina indirecta: 12.2 mg/dl.
Grupo sanguneo: B Rh: positivo.
Antecedentes maternos: primigesta, llev control prenatal en
el IGSS sin complicaciones, no toma ningn medicamento.
Grupo O Rh positivo.
Se consider como diagnstico: Ictericia neonatal por
incompatibilidad sangunea materno-fetal, se coloc en
fototerapia con lo que los niveles de bilirrubina fueron
disminuyendo paulatinamente al tercer da de hospitalizacin
se da egreso.

DISCUSIN
1. Cuando hay destruccin de hemoglobina qu
ocurre con cada uno de sus constituyentes?
Los glbulos rojos tienen una vida de 120 das que al pasar
ese tiempo son captados y degradados por el sistema
reitucloendoltelial. La hemolisis se da dentro del macrfago lo
que realiza que se desintegre la hemoglobina en una parte
proteica denominada globina y grupo hemo. La globina se
desdobla en aminocidos para ser reutilizada, en cambio los
grupo hemo por medio de la hemo oxigenasa con presencia
de NADPH y O2 produciendo un pigmento de color verde
llamada biliverdina y liberando Fe3+ y CO que tiene una
funcin como molcula de sealizacin y vasodilatador. La
biliverdina se reduce a bilirrubina.
2. Escriba generalidades del metabolismo de la

bilirrubina (produccin, sntesis diaria,

caractersticas qumicas, destino, etc.)
Se forma principalmente en las clulas reticuloendoteliales en
el hgado y bazo. Esta molcula es producto de deshechos
provenientes del metabolismo de la hemoglobina, esto quiere
decir que aparece cuando el eritrocito desaparece de la
circulacin.
La hemoglobina se separa en el globina y en el grupo hemo
que luego es degradada por la hemo-oxigenasa en los
macrfagos, abriendo el anillo tetrapirrlico para dar origen a
una molcula lineal de 4 anillos pirrlicos llamada biliverdina,
adems de hierro libre que se oxida y CO. La biliverdina es
reducida por la enzima biliverdina reductasa para dar
bilirrubina, luego la bilirrubina se una a la albumina srica
(que es un transportador) que la lleva al hgado por el torrente
sanguneo, en el hgado se separa del transportador y la
bilirrubina es secretada por la bilis para ser degradada. Otra
destino es que la bilirrubina unida con el cido glucurnico es
hidrosoluble y se elimina por la orina.

Su sntesis diaria es:

1 gramo de hemoglobina rinde 35 miligramos de
bilirrubina.
En un adulto normal se recambian 6 gramos de
hemoglobina al da.
1.2 mg/dl valor normal de bilirrubina.
3. Dibuje el esquema de la va metablica de la
degradacin
del
Hem
hasta
la
formacin
bilirrubina,
indicando
enzimas,
coenzimas,
sustratos y productos.

4. El metabolismo de la bilirrubina contina en el

hgado, a travs de tres procesos:
Captacin, Conjugacin, y secrecin.
Captacin: la bilirrubina que est en la sangre dentro del
eritrocito llega al hgado donde se une a receptores
7

especficos
del
polo
sinusoidal del hepatocito.
Despus de ser captada el
hepatocito toma a la
bilirrubina y la une a
protenas
ligadas
y
protenas y-z donde se
enva
al
retculo
endoplasmatico.
La
protena
que
transporta la bilirrubina
es
la
albumina
plasmtica y es inhibida
por aniones orgnicos.
Conjugacin: se da en el
hepatocito y se aumenta la
solubilidad de la bilirrubina
por
la
unin
de
2
molculas
de
cido
glucuronico. La reaccin
esta catalizada por la
bilirrubina
glucuroniltransferasa microsomica, que utiliza difosfato
de uridina y cido glucuronico.
Secrecin: se lleva a cabo en la bilis en donde el
diglucuronido de bilirrubina (bilirrubina conjugada) es
transportado
activamente
contra
un
gradiente
de
concentracin al interior de las canculas biliares y luego a la
bilis. Esta etapa dependiente de energa y limitante de la
velocidad es susceptible de deterioro en la enfermedad
heptica.

5. Qu significa circulacin entero heptica de la

bilirrubina?
Se refiere al metabolismo que se da en el hgado para
conjugar la bilirrubina con albumina plasmtica para ser
transportada hacia el intestino donde es catabolizada por
bacterias para formar estercobilinogeno(urobilinogeno fecal),
que es un compuesto incoloro que por oxidacin puede formar
estercobilina (urobilina fecal) la cual es la responsable del
color de las heces, una parte de la estercobilina puede ser
reabsorbida del intestino y puede ser excretada de nuevo por
el hgado o los riones.
6. Escriba las diferentes causas de ictericia y su
clasificacin de acuerdo a si es pre-heptica, intraheptica o post-heptica.
Las causas comunes de ictericia en nios mayores y adultos
abarcan:
Infeccin viral del hgado (hepatitis A, hepatitis B,
hepatitis C, hepatitis D y hepatitis E)
Infeccin parasitaria del hgado.
Clculos biliares.
Cncer del pncreas.
Otras causas de ictericia abarcan:
Cncer del pncreas.
Trastornos presentes desde el nacimiento que le
dificultan al cuerpo la descomposicin de la bilirrubina
(tales como sndrome de Gilbert, sndrome de DubinJohnson, el sndrome de Rotor o el sndrome de CriglerNajjar).
Comer hongos venenosos u otras sustancias txicas.
Trastorno inmunitario que ataca por error el tejido sano
del hgado (hepatitis autoinmunitaria).
Dao heptico causado por reduccin del oxgeno o del
flujo sanguneo al hgado.
9

 El cuerpo destruye demasiadas clulas sanguneas y el

hgado no puede manejarlas (anemia hemoltica).
Uso de ciertos frmacos, como una sobredosis de
paracetamol.
Los trastornos de la vescula biliar y de las vas biliares que
pueden causar ictericia abarcan:
Bloqueo o estrechamiento de las vas biliares (por
infeccin, tumor, estenosis o clculos biliares).
Cirrosis biliar primaria.
La bilis se acumula en la vescula biliar debido a la
presin en el rea abdominal durante el embarazo
(ictericia del embarazo)
Ictericias:
I.
II.
III.

Pre hepticas
1. Hemolticas
2. No hemoliticas
Intra hepticas
1. Hepatocelulares
2. hepatocanaliculares
Post hepticas
1. Obstructivas completas
2. Obstructivas incompletas

Pre hepticas: aquellas en que no existe una lesin anotmica

demostrable a nivel del hgado.
Ellas se derivan:
1) Exceso de destruccin sangunea, hay una cantidad
anormalmente grande de bilirrubina circulante, que el
hgado no puede excretar o metabolizar;
2) El umbral de excrecin de la bilirrubina se encuentra
ascendido y existe una acumulacin de pigmento en el
torrente sanguneo.

10

Las
ictericias
pre
hiperbilirrubinemias.

hepticas

se

caracterizan

por

Las ictericias hepticas son aquellas que se derivan de una

agresin del rgano mismo. Es indispensable distinguir:
1. Las que tienen como substrato anatmico fundamental,
una alteracin que radica en las clulas parenquimatosas
2. Las que obedecen a una lesin que respeta esas clulas
y que asienta en los canalculos biliares.
Para la ictericia hepatocelular se da por una agresin de la
glndula, se acompaan de signos de perturbacin funcional,
y al estudio histopatolgico revelan una lesin que asienta en
las clulas parenquimatosas.
El termino ictericia hepatocanalicular se aplica a cuadros que
tienen su origen tambin en una agresin de la glndula, pero
cuya lesin radica en los capilares biliares y que evolucionan
con normalidad completa o casi completa del funcionamiento
heptico.
Las ictericias post hepticas pueden deberse a una
obstruccin completa o incompleta del gran rbol biliar y su
mecanismo. Las obstrucciones completas son generalmente
cancerosas y las incompletas benignas.
7. De acuerdo a la clasificacin, a cul pertenece
este paciente y por qu?
Ictericia Pre-heptica debido a que no posee daos
hepatocelulares (hepatitis, cirrosis, cncer de hgado),
viceromegalia,
incapacidad
metablica
para
generar
bilirrubina y porque en los resultados del laboratorio, no
obtuvo un valor de bilirrubina directa mayor de 0.8 mg/dl para
ser ictericia post-heptica, el cual su valor para diagnosticarlo
debe ser mayor a 2mg/dl y porque no se detectaron
obstrucciones biliares.
8.

Qu diferencia existe entre el

antgeno Rh y ABO?
11

Un grupo sanguneo es una clasificacin de la sangre de

acuerdo con las caractersticas presentes o no en la superficie
de los glbulos rojos y en el suero de la sangre. Las dos
clasificaciones ms importantes para describir grupos
sanguneos en humanos son los antgenos, el sistema ABO y
el factor Rh.
El sistema ABO consta de dos antgenos principales el A Y B.
Los individuos pueden tener uno de los grupos sanguneos. El
grupo A los individuos portan el antgeno A es sus eritrocitos.
El grupo B los individuos portan el antgeno B. El grupo AB los
individuos portan ambos individuos. Y el grupo O los
individuos no portan antgeno.
Los antgenos del sistema Rh son de naturaleza proteica. Que
si est presente en la superficie del glbulo rojo ser Rh
positivo y si est ausente, es Rh negativo. Al igual que el
sistema ABO, es sistema Rh es tambin importante en la
prctica de la transfusin sangunea y en relacin con la
enfermedad hemoltica del recin nacido. A diferencia del
sistema ABO, en el sistema Rh no existen aglutinas o
anticuerpos naturales y cuando se presentan son el resultado
de una inmunizacin previa.
9. Explique en qu consiste la incompatibilidad ABO.
Consiste en una reaccin del sistema inmunitario cuando una
persona recibe otro tipo de sangre diferente al que posee. Es
muy frecuente en los recin nacidos ocurriendo en el tipo
sanguneo A B del recin nacido y en l O de la madre. Suele
presentarse en mujeres primigestas con tipo sanguneo O que
crea anticuerpos anti- A anti-B sin previa sensibilizacin.
10.
Indique que es incompatibilidad maternofetal y analice si existe incompatibilidad en este
caso.
La incompatibilidad materno-fetal existen de dos tipos:
inconmutabilidad Rh e incompatibilidad ABO
12

Inconmutabilidad Rh: se le llama as a la incompatibilidad de

las protenas Rh de la madre como el feto, dado que atreves
del torrente sanguneo de la madre por medio de la placenta
pueden atravesar eritrocitos y si estos son de un grupo Rh
distinto al de la madre el sistema inmune los reconocern
como un agente extrao produciendo anticuerpos para este, y
dichos anticuerpos puede introducirse al feto por el torrente
sanguneo produciendo una hemolisis de sus eritrocitos.
La hemolisis de los eritrocitos producir bilirrubina, lo cual
producir una ictericia, dependiendo de la fuerza de respuesta
inmunitaria de la madre puede ser una ictericia leve a una
altamente peligrosa. Este proceso puede evitarse con el uso
de inmunoglobulinas especiales llamadas RhoGRAM.
Incompatibilidad ABO: es similar a la incompatibilidad Rh con
la diferencia que la incompatibilidad es basada en las
protenas de membranas que los serotipifican como A B u O.

Tipo
Tipo
Tipo
Tipo

A reacciona contra tipo B o AB

B reacciona contra el tipo A o AN
O reacciona contra el tipo A, B o AB
AB no reacciona contra A, B, A

Al igual que la incompatibilidad Rh los anticuerpos puedes

atravesar hacia el feto atreves del torrente sanguneo de la
placenta y producir hemolisis de los eritrocitos del feto.
Se concluye con los dados otorgados en la presentacin de
caso clnico que hay una incompatibilidad materno-fetal del
tipo ABO dado que la madre es del tipo sanguneo O+ el cual
es incompatible con el del feto que es B+
11.
Escriba los diagnsticos diferenciales con
respecto al caso.
Anemia Hemoltica:
La anemia es una afeccin en la cual el cuerpo no tiene
suficientes glbulos rojos sanos. Los glbulos rojos
proporcionan el oxgeno a los tejidos del cuerpo.
13

Normalmente, los glbulos rojos duran aproximadamente

unos 120 das antes de que el cuerpo los elimine. En la
anemia hemoltica, los glbulos rojos en la sangre se
destruyen antes de lo normal.
Hepatitis:
Es la hinchazn e inflamacin del hgado. No es una afeccin,
pero con frecuencia se utiliza para referirse a una infeccin
viral del hgado.
Sntomas:
Dolor o distensin abdominal
Orina turbia y deposiciones de color arcilla o plidas
Fatiga
Fiebre, por lo general baja
Prurito generalizado
Ictericia (coloracin amarillenta de piel y ojos)
Nuseas y vmitos
Prdida de peso
Enfermedad de Wilson:
Es un trastorno hereditario en el cual hay demasiado cobre en
los tejidos corporales.
El exceso de cobre causa dao al
hgado y al sistema nervioso.
Sntomas:
ataxia
Cambios emocionales o conductuales
Agrandamiento del abdomen (distensin abdominal)
Deterioro del lenguaje
Esplenomegalia
Piel amarilla (ictericia)
color amarillo de la esclertica del ojo

12. Cmo acta la fototerapia?

14

Se usa una luz con una longitud de onda especfica, la cual

puede ser absorbida por la piel y la sangre. Esta luz convierte
la bilirrubina en sus estereoismeros con lo cual el cuerpo del
beb los podr eliminar de una manera ms sencilla, a travs
de las haces y la orina.

CONCLUSIONES
La ictericia se debe principalmente a una deficiencia en
el metabolismo de la bilirrubina, en cualquiera de sus
pasos.
La hemolisis contribuye al metabolismo de bilirrubina
mediante los grupos hemo que son liberados en esta, por
lo cual al alterarse la velocidad de este proceso tambin
se ve afectado el metabolismo de bilirrubina.
La ictericia puede ser pre-heptica, intra-heptica y postheptica, segn en donde est afectado el proceso
normal, si esta alteracin e produce antes de la
conjugacin de la bilirrubina se dice que la ictericia es
pre-heptica; si el problema se encuentra ya sea en la
captacin, la conjugacin o la excrecin de la bilirrubina
por el hgado, sera una ictericia intra-heptica y si el
15

problema se encuentra en la excrecin hacia el duodeno

es una ictericia post-heptica.
La isomerizacin de la bilirrubina (mediante fototerapia)
permite que esta se excrete sin tener que conjugarla con
un cido, por lo que es utilizada en casos de ictericia
fisiolgica, ya que esta se desarrolla porque el neonato
no tiene un sistema heptico capaz de llevar a cabo un
proceso de captacin, conjugacin y secrecin de
bilirrubina al mismo ritmo que el proceso de hemlisis.
La causa de la presencia de ictericia neonatal del caso
clnico fue la incompatibilidad sangunea materno-fetal.
Se presenta en madres grupo O y fetos grupo A o B. La
gran mayora de los pacientes con incompatibilidad por
grupo clsico no sufre eritroblastosis fetal, cursando con
una enfermedad ms bien benigna, poco intensa donde
la hemlisis fetal es escasa en importancia, slo siendo
necesario en algunos casos el tratamiento de
la anemia resultante de la enfermedad hemoltica, que
en la mayora de los casos es leve.

Bibliografa
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