Trastorno por dficit de atencin con

hiperactividad en el adulto.
Tito Antonio Rosan

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Introduccin.
Hasta hace pocos aos, se consideraba que el sndrome
caracterizado por una notoria deficiencia de la atencin,
en general, acompaada de una mayor o menor
impulsividad y, muchas veces, de un incontrolable
exceso de movimiento o hiperactividad, denominado
Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad
(TDAH), era exclusivo de los nios y adolescentes. La
observacin permiti reunir evidencia clnica que
muestra incontrastablemente adultos que sufren este
trastorno y, por ende, que es factible este diagnostico en
dicha poblacin. Sin dudas, su presentacin difiere de las
etapas tempranas de la vida y, a menudo, no es una
tarea fcil descubrirlo y definirlo como tal. El TDAH suele
superponerse a otros trastornos que provocan sus
propias manifestaciones, por lo que, a veces, el
especialista se resiste en reconocerlo. Sin embargo,
como afirmaban los grandes clnicos de pocas pasadas,
la clnica es soberana: el TDAH es una realidad
inobjetable como diagnostico en el adulto.

Causas.
En la actualidad, no caben dudas sobre la raigambre
neurobiolgica del TDAH. En 1992, la Organizacin
Mundial de la Salud sostena en su Clasificacin
Internacional de Enfermedades (CIE10), que ciertas
anomalas constitucionales juegan un papel clave en este
trastorno. Estudios genticos recientes han sealado
posibles alteraciones en la conformacin de algunos
receptores de membrana (D2/A1 y D4), del
transportador de la dopamina (protena carrier) y, al
menos, de una protena de la membrana presinaptica,
identificada como SNAP-25. Sobre la base de esta
informacin, diversos investigadores afirman que el
TDAH puede ser un trastorno poligenico, es decir,
ocasionado por la interaccin de varios genes.
Por su parte, las determinaciones neuroqimicas estn
aportando considerable evidencia sobre alteraciones
metablicas que afectan la sntesis de ciertos

neurotransmisores, principalmente noradrenalina y

dopamina. Nuevas investigaciones indican que la
manifestacin de este trastorno podra obedecer a una
aparente disfuncin de la neurotransmisin
glutamatergica que, de modo particular, podra
involucrar la va corticoestratal. Asimismo, los estudios
cerebrales funcionales por imgenes, como SPECT,
muestran con bastante frecuencia una disminucin del
consumo de glucosa en la corteza frontal, lo cual
indicara una hipoactividad o hipofrontalidad.

Cuadro clnico.
El TDAH en el adulto constituye una etapa evolutiva
cronobiografica del sndrome, esto es, su manifestacin
clnica con caractersticas propias y diferenciadas de los
perodos etarios anteriores. Como tal, perdura toda la
vida, lo que le otorga al adulto que lo padece algo as
como un sello de cuadro clnico de estado. En estos
trminos , el TDAH es una condicin que afecta toda la
vida del individuo: desde los signos y sntomas de la
temprana infancia, que continan en la niez avanzada y
en la adolescencia, hasta toda la vida adulta. Dicho de
otro modo, es un sndrome que se expresa clnicamente
entre los dos extremos de la vida con diversidad
sintomtica en funcin de los sucesivos perodos vitales
de la persona. Esta enfermedad en el adulto se confirma,
segn dos posibles circunstancias:

a)

Por evolucin silvestre, debido a que numerosos

nios y adolescentes no llegan a ser
oportunamente diagnosticados y tratados, casi
siempre porque los profesionales que los
atendieron tenan un inadecuado conocimiento
del sndrome, y, en no pocos casos, porque los
padres ignoraban la enfermedad del hijo;

b)

Por natural resistencia de la enfermedad o

portratamientos ineficientes en nios y
adolescentes oportunamente detectados. Este
grupo est conformado por aproximadamente un
60% de aquellos que fueron bien diagnosticados
y sometidos a diversos tratamientos. Esta cifra
seala que los que alcanzan una remisin total o
casi total de las manifestaciones clnicas iniciales
del TDAH (por lo general, a fines de la
adolescencia) son cuatro de cada diez individuos
de esa poblacin.

Los sntomas del trastorno, aunque

heterogneos, caractersticos de las etapas
infantil y juvenil, se modifican y configuran un
cuadro clnico con rasgos y matices de
fisonoma no siempre fciles de reconocer en el
adulto. Esto es mas mas evidente en la trada
de los sntomas cardinales.

As, la deficiencia de atencin persiste y se convierte

en el principal obstculo del adulto conTDAH y el que
mas perjudica desde la subjetividad del individuo
su calidad de vida. Este sntoma lleva a cometer
errores y desaciertos, a veces burdos, al ejecutar
tareas; genera una significativa tendencia al
desorden y una notoria dificultad para organizar el
tiempo y las actividades; una marcada insolvencia
para planificar metas alcanzables y una habilidad
escasa o nula para determinar prioridades en las
actividades habituales; olvidos de obligaciones de
mayor o menor importancia y frecuentes perdidas de
objetos; impide, a veces de manera grave, leer y
ejecutar tareas que requieren atencin sostenida.

Por su parte, la impulsividad en el adulto con TDAH

se atena, de manera significativa, con respecto a
los aos anteriores; por este motivo, suele pasar
discretamente inadvertida o notarse en acciones que
no generas reacciones de prevencin en los dems o
en intrusiones verbales que, cuanto mas, provocan
cierto fastidio en los circunstanciales oyentes. No
obstante, la persistencia de este incierto sntoma
puede ser causa de irrupciones disforicas que, casi
siempre, provocan desconcierto en quienes lo
rodean; actitudes bruscas, a veces, acompaadas de
desbordes emocionales ( lamentos, sollozos llantos) y
acciones estrepitosas (p Ej., dar un portazo) ante
contrariedades menores; intolerancia ante
situaciones que exigen poner a prueba la paciencia
( como cruzar sbitamente la calle si la espera para
hacerlo se prolonga); efectuar maniobras repentinas
o inesperadas al conducir un vehculo y romper de un
golpe un artefacto que no funciona cuando su intento
de reparacin no prospera.

Con respecto al llamativo sntoma motor de las

primeras etapas de la vida, la hiperactividad
adquiere un bajo perfilen el conjunto de las
manifestaciones clnicas del TDAH en el adulto. No es
habitual que un adulto con este sndrome capte la
atencin de los dems por un aparatoso exceso de
movimientos. La persistencia de este sntoma suele
hacerse evidente al mover las piernas, de un modo
rpido y sostenido, usando como punto de apoyo las
falanges y el metatarso de los pies, al estar sentado;
cambiar de posicin, con visible frecuencia, en el
asiento, cruzando reiteradamente las piernas; mover
los dedos de las manos golpeteando sobre una
superficie ( mesa, escritorio, etc.); caminar
incesantemente de un lado a otro ante una espera de
algunos minutos ( un turno en una oficina o la
llegada de otra persona); y tocarse repetidamente
con las manos diversas partes del cuerpo, de manera
aleatoria, como si sintiera pequeas molestias
diseminadas. Es interesante advertir que estos
movimientos carecen de finalidad practica alguna; en
realidad, son expresiones de lahiperactividad que
acta como sustrato de estos.

La torpeza motora, fcil de reconocer, la

procrastinacin ( postergacin frecuente de acciones
o decisiones ), los visibles inconvenientes en la
interaccin con los dems, la tendencia a la
retraccin social, los persistente apremios en la
vinculacin particular con el sexo opuesto, la
exhibicin no infrecuente de conductas inadecuadas,
son sntomas de segundo orden, pero no por ello son
menos perjudiciales para el adecuado ajuste social
del individuo con TDAH. La falta de confianza en si
mismo, arraigada en una baja autoestima que, casi
siempre, proviene de la niez o adolescencia, es el
teln de fondo que contribuye al bajo rendimiento
general, que se pone de manifiesto con variable
asiduidad en sucesivos fracasos. La escasa
autoestima de estas personas, junto a la latente
impulsividad que subyace, puede precipitar
ocasionales acciones riesgosas que, a menudo,
pueden poner en peligro la vida.

En el cuadro 58-1 se resumen los signos y

sntomas del TDAH en el adulto.

Cuadro 58-1.
Signos y sntomas del TDAH en el adulto
Dficit de atencin
. cierta dificultad para leer y ejecutar tareas que requieren atencin sostenida
.

. repetidos errores y desaciertos en las actividades habituales.

. tendencia al desorden.

. limitaciones para organizar el tiempo o las actividades.

. incapacidad de planificar metas alcanzables.

. escasa o nula habilidad para determinar prioridades en las actividades habituale

. olvidos de obligaciones, de mayor o menor importancia.

. frecuentes perdidas de objetos diversos.

Impulsividad

. acciones inesperadas que no suelen generar reacciones de prevencin en los de

. intrusiones verbales que ocasionan cierto fastidio en circunstanciales oyentes.

. irrupciones disforicas

. actitudes bruscas o intempestivas con desbordes emocionales o sin ellos.

. acciones estrepitosas ante contrariedades menores.

. frecuente intolerancia en situaciones que exigen poner a prueba la paciencia.

. maniobras repentinas o inesperadas al conducir un vehculo.

. acciones riesgosas innecesarias

Diagnostico del TDAH en el adulto

Durante la entrevista psiquitrica, es posible
detectar este sndrome en un adulto que acude

quiz, por motivos que no permiten sospechar

la enfermedad. La observacin y una minuciosa
anamnesis proporcionaran la siguiente
informacin:
1)

Diagnostico previo de TDAH, en la niez o

adolescencia, confirmado por un especialista
idneo;

2)

Recoleccin de datos que permitan elaborar la

descripcin clnica de este sndrome en las etapas
iniciales de la vida, si no hay un diagnostico
previo; en estos casos algunos antecedentes que
resultan tiles para confirmar un probable TDAH
previo son:
a)

beb movedizo durante la gestacin;

b)

notorias dificultades para dormir

(insomnio) o llanto exagerado y a
cualquier hora ( llanto profuso) en la
temprana infancia;

c)

demora en el control de esfnteres que,

en algunos casos, configura el cuadro de
enuresis

(muy rara vez, encopresis);

d)

alguna especial atencin por parte de

la madre, sin poder precisar las causas,
( p. Ej., manifiesta torpeza en sus
movimientos);

e)

dificultad para adaptarse al jardn de

infantes o preescolar;

f)

nio en constante movimiento o

inquieto de difcil contencin para sus
padres y maestros;

g)

ayuda de una psicopedagoga o maestra

auxiliar durante la escuela primaria;

h)

terapia con una psicloga en la niez,

habitualmente sin saber explicar el
motivo;

i)

un electroencefalograma en la niez, con

resultado normal o informado como

levemente desorganizado, y desconocer
que motiv el estudio;
j)

repetir un grado o promocionar al

siguiente por la actitud indulgente de la
maestra, o haber cambiado de escuela una
vez o mas;

k)

directivos y docentes que lo

caracterizaron como vago o revoltoso y
haber formado parte del grupo de
indisciplinados, admitir problemas de
conducta en esa etapa;

l)

no haber entablado amistad con los

compaeros de estudio o tener muy pocos
amigos ( uno o dos) entre ellos;

m)

un accidente o mas (fracturas, cortes,

quemaduras, etc.) en la infancia o
adolescencia;

n)

pubertad algo tarda (desarrollo en los

varones y menarca en las nias);

) estudios secundarios con ciertas

irregularidades: actitud pasiva en la clase,
repetir el ao (puede ser solo una vez),
reprobar asignaturas de manera reiterada o
durante todo el ciclo y rendir varios exmenes
para aprobarlas;
o)

escasa participacin en actividades

juveniles juveniles con sus compaeros o
amigos ( reuniones, fiestas, viajes, etc.):
esto es, cierta retraccin social;

p)

evidentes dificultades en la relacin con

el sexo opuesto; suelen declarar haber
tenido ocasionalmente una amiga o
amigo y, en la mayora de los casos, no
haber podido llevar adelante ningn
noviazgo;

q)

referencias de sobreproteccin materna (

de modo particular los varones), pese a
que esto le provocaba fastidio;

r)

relacin inadecuada con los hermanos e

inclusive, haber tenido grandes problemas

en el trato con ellos;
s)

al concluir los estudios secundarios,

muchas vacilaciones para elegir la carrera
universitaria o terciaria, por falta de una
definida vocacin o por no haber
encontrado alguna que colmara sus
recnditas aspiraciones;

t)

iniciar y abandonar mas de una carrera

universitaria; no concluir los estudios
superiores, por haberse equivocado de
carrera, por desinters en las asignaturas
o desgano para estudiarlas, fracasos en
los exmenes etc.;

u)

un titulo universitario o terciario obtenido

despus de una larga y fatigosa carrera,
con variados incidentes, como frecuente
postergacin de los exmenes o diversos
exmenes reprobados, repeticin de algn
ao de estudio, cambio de universidad o
institucin ( puede ser mas de una vez, y
otros.

3) confirmar diferentes signos, sntomas y

circunstancias en la vida de la persona, sobre la base de
los descritos previamente, en el cuadro clnico del
sndrome en el adulto.
A fin de diagnosticar un TDAH, es de fundamental
importancia que los sntomas actuales se manifiesten en
diferentes mbitos ( familiar, laboral, acadmico, social,
etc.) y, adems, se debe tener en cuenta que estos
pueden estar atenuados o modificados en situaciones
estructuradas, como lo es, sin duda, la entrevista
medica. En este punto, es conveniente recordar que,
aunque se dispone de instrumentos estandarizados que
ayudan en la tarea, le entrevista clnica con el paciente
sigue siendo el modo mas fiable y certero para arribar al
diagnostico.
Los estudios que pueden complementar los datos clnicos
(estudios complementarios) son:
Electroencefalograma o mapeo cerebral. En el adulto,
este estudio bioelctrico de la actividad cerebral
habitualmente no proporciona datos significativos para el
diagnostico y, casi siempre, es informado como dentro
de los limites normales y, en ocasiones, como trazado

ligera desorganizacin difusa o, en el caso del mapeo,

como signos de disfuncin de la actividad bioelctrica
cortical, particularmente en derivaciones anteriores del
cerebro.
Estudios neuroquimicos. Aunque no hay expresiones de
la qumica cerebral que puedan considerarse tpicas del
TDAH, la experiencia acumulada fue mostrando la
consistencia de algunas alteraciones. As, es frecuente
detectar una disminucin de algunos neurotransmisores
o de sus metabolitos en orina. Esto sucede, sobre todo
con la noradrenalina y la dopamina, lo cual pondra en
evidencia una disminucin, a veces acentuada, de la
actividad catecolaminrgica. El hallazgo sostenido de
bajos niveles de 3-metoxi-4-hidroxifeniletiglicol refuerza
esta presuncin. Se debe sealar que, casi
inevitablemente, los valores de fenilalanina en orina son
bajos. Hasta el momento, no se han hallado alteraciones
significativamente persistentes en las determinaciones
de serotonina (5HT).
SPECT: Este estudio funcional por imgenes ha revelado
con cierta frecuencia una disminucin de la actividad en
el lbulo frontal o hipofrontalidad en pacientes con
diagnostico de TDAH. Por lo tanto, este hallazgo puede
reforzar, como un dato accesorio, la factibilidad de llegar
a este diagnostico.
Evaluacin psicolgica. Cuando se sospecha un TDAH, el
adulto puede ser sometido a diversos tipos de
evaluaciones psicolgicas que ofrecern un perfil mas
acabado de sus condiciones psicometricas, cognitivas,
conductuales y emocionales. Por lo general la
inteligencia de estas personas es normal o superior a
la normal. Segn un extendido criterio clnico,
uncociente intelectual inferior a lo normal representara
un factor de exclusin para el diagnostico de TDAH. Es
posible evaluar las funciones cognitivas con
distintoscuestionarios o pruebas neuropsicologicas; y la
calificacin conductual, con las escalas ( de
autoevaluacion y de evaluacin dirigida) de R. A.
Barkley. La autoestima, el modo de manejar las
emociones y la capacidad de ajuste social se pueden
evaluar con tcnicas proyectivas, en particular, el test de
Rorschach, que se traducen en un psicodiagnostico. Es
frecuente detectar sentimientos de inutilidad, un pobre
nivel de ajuste al medio social y elevado grado de
ansiedad.

Tratamiento
El tratamiento del TDAH en el adulto difiere del que se
aplica en los nios y adolescentes. Como dato ilustrativo,
el efecto paradjico de los estimulantes centrales
( psicoestimulantes ), que se observa a menudo en los
nios, y es aprovechado con mas resultado sobre la
hiperactividad, difcilmente se advierte con tanta
contundencia en los adultos. En el cuadro 58-2 se
detallan los frmacos que se administran con mas
frecuencia a los adultos con TDAH. A estos agentes
puede agregarse la prescripcin deaminocidos y
vitaminas que intervienen en los procesos de sntesis de
neurotransmisores, como noradrenalina y dopamina. En
el cuadro 58-3, se enumeran sustancias que suelen ser
identificadas como precursores de las aminas
cerebrales.

CUADRO 58-2

Frmacos administrados a
adultos con TDAH
Antidepresivos
Triciclidos

. Imipramina

. Desipramina

. Nortriptilina

Otros

. Bupropin

. Venlafaxina

. Reboxetina

IMAO

. Tranilcipromina

. Atomoxetina

Psicoestimulantes

. Metilfenidato

. Dextroanfetamina

. Pemolina (base)

. Modafinilo

CUADRO 58-3
Precursores de las aminas cerebrales
150-300
DFenilalan mg/da
ina

GABA

300-600
mg/da

cido
Flico

30-150
mg/da

Nicotina
mida

300-600
mg/da

cido
ascrbic
o

12001500
mg/da

Piridoxin 225-300
mg/da
a

Tiamina

225-300
mg/da

El tratamiento psicofarmacolgico del TDAH,

imprescindible para lograr respuestas eficaces o
alentadoras, no es suficiente como abordaje teraputico
nico, en los adultos. La mayora de estos pacientes ya
ha sufrido fracasos, frustraciones, situaciones de
vulnerabilidad y todo tipo de experiencias sin alcanzar
objetivos. Por lo tanto, es necesario contar con el apoyo
de una adecuada psicoterapia en manos de una
profesional idneo. La psicoterapia cognitivoconductuales una tcnica conveniente, ya que se pueden
lograr resultados a mediano plazo, lo que es de
primordial importancia para estos pacientes, dada la
gran carga de ansiedad con que que suelen involucrarse
en la terapia psicolgica.

Enfermedades asociadas

Es necesario saber que el TDAH se superpone con otros

trastornos, a fin de arribar a un correcto diagnostico y
reconocer que requiere un tratamiento complejo. En el
cuadro 58-4, se enumeran las enfermedades que en
forma mas frecuente se asocian en comorbilidad al TDAH

en el adulto.

CUADRO 58-4
Enfermedades mas comunes asociadas
con el TDAH en el adulto
Trastornos del estado de animo
. Depresin recurrente

. Trastorno bipolar

. Distimia

Trastornos de ansiedad
. Trastorno de angustia ( con agorafobia o sin ella)

. Trastorno de ansiedad social (fobia social)

. Trastorno de ansiedad generalizada

Trastorno obsesivo-compulsivo
Trastornos por abuso de sustancias
. Alcoholismo

. Sustancias adictivas (cocana y otras)

. Abuso de Frmacos

Trastornos del sueo

. Dificultad para conciliar el sueo

. Dificultad para despertarse

. Dificultad para mantener el estado de alerta

Trastornos por tics ( Gilles de la Tourette)

. Tics motores simples y complejos

. Tics fnicos simples y complejos

Como puede inferirse, cuando algn trastorno

se superpone con el TDAH determina un cuadro
clnico particularmente complejo, que
representa un desafo diagnostico para el
medico y suele generar complicaciones en la
estrategia teraputica.
En conclusin, dadas su significativa prevalencia ( de 2 a
7%) y las notorias consecuencias de carcter prctico y
emocional en la calidad de vida de las personas
afectadas, el TDAH es una condicin mrbida en el
adulto, que el especialista debera considerar siempre en
el momento del diagnostico, pues constituye un
sufrimiento, muchas veces silencioso, pero de carcter
permanente, para quienes lo padecen.
Bibliografa

1. Brown TE. Trastornos por dficit de atencin y

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Editorial Masson SA; 2003.

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