See

discussions, stats, and author profiles for this publication at: http://www.researchgate.net/publication/230574670

[Hearing loss--what to do if the patient does

not understand you].
ARTICLE in MMW FORTSCHRITTE DER MEDIZIN JUNE 2012
Source: PubMed

3 AUTHORS, INCLUDING:
Jan Loehler

Leif Erik Walther

German Professional Association of Otolary

Universitt Heidelberg

29 PUBLICATIONS 40 CITATIONS

120 PUBLICATIONS 365 CITATIONS

SEE PROFILE

SEE PROFILE

Available from: Jan Loehler

Retrieved on: 25 August 2015

FORTBILDUNG BERSICHT

Koautoren: Dr. Dirk Heinrich, HNO-Arzt,

Hamburg, PD Dr. Leif Erik Walther, HNOArzt, Sulz-bach/Taunus

Dr. Jan Lhler,

HNO-Praxis Bad Bramstedt

533 MMW 11

Schwerhrigkeit

Was tun, wenn der Patient Sie pltzlich

nicht mehr hren kann?
Eine akute Hrminderung ist fr den Patienten ein Anlass, sofort
den Arzt aufzusuchen. Nicht jeder subjektive Notfall ist aber auch
ein objektiver. Die folgende Darstellung bietet eine bersicht wesentlicher anamnestischer, diagnostischer und therapeutischer
Schritte bei Hrstrungen im Rahmen von fr den Allgemeinarzt
relevanten Ohrerkrankungen.

Von einer chronischen Schwerhrigkeit sind 37% der Personen zwischen 60

und 69 Jahren und 54% ab 70 Jahren betroffen [1]. Es gibt verschiedene Formen
der Schwerhrigkeit, die kombiniert
auftreten knnen (Tab. 1).
- Schallleitungsschwerhrigkeit: Strungen der mechanischen bertragung
zwischen dem ueren Gehrgang bis
zum bergang von der Steigbgelfuplatte auf das Innenohr.
- Schallempfindungsschwerhrigkeit:
Beeintrchtigung des Innenohrs oder des
Hrnervs.
- zentrale Schwerhrigkeit:Strung im
Bereich der Hrbahn.
Die tiologie einer Schwerhrigkeit
ist sehr von der Grunderkrankung abhngig (Tabelle 2). Leitsymptome von
Ohrerkrankungen knnen neben
Schwerhrigkeit ein (Dreh-)Schwindel,
Tinnitus, Otorrhoe, Otalgie, Juckreiz
oder ein diffuser Ohrdruck sein. Sehr
selten treten durch Beteiligung der
Chorda tympani bzw. des N. facialis
auch ein Taubheitsgefhl auf der Zunge
und eine Fazialisparese sein.

MMW-Fortschr. Med. Nr. 11 / 2012 (154. Jg.)

Basisdiagnostik
Zunchst erfolgt eine Inspektion des ueren Ohres mit Ohrmuschel und Mastoidregion. Der uere Gehrgang und
das Trommelfell lassen sich mit der
Ohrlupe (Otoskopie) bei dreifacher Vergrerung orientierend beurteilen;
fachrztlich kann mit einem Stereomi-

Akute Erkrankungen
ueres Ohr (Otitis externa)

doc-stock.com

kroskop bei bis zu 1625-facher Vergrerung untersucht werden.

Mit den Stimmgabelversuchen nach
Weber und Rinne kann eine erste Differenzierung zwischen Schallleitungs- und
Schallempfindungsschwerhrigkeit erfolgen (Abb. 1). Mgliche Ergebnisse finden
sich in Tabelle 1. Hierbei handelt es sich
nicht um einen objektiven Hrtest. Mittels Fragebogen knnen Hinweise fr
eine weitere fachrztliche Diagnostik gewonnen werden (z. B. Abbreviated Profile
of Hearing Aid Benefit, APHAB [5, 6, 7]).
Onlinetests, Hrweitenprfung sowie
das Verwenden von Knistern und Rascheln sind keine adquaten Methoden,
eine Hrstrung zu diagnostizieren.

Abb. 1 Stimmgabelversuch nach Weber.

Abgesehen von einer banalen Verstopfung durch Cerumen ist hier in erster
Linie die wegen ihrer Schmerzhaftigkeit
auerordentlich unangenehme bakterielle Otits externa zu nennen (Erreger
hufig Pseudomonas aeruginosa).
Auslsend sind oft Manipulationen
mit Gegenstnden (Q-Tips) im ueren
Gehrgang, Schwimmbad- und Saunabesuche sowie ein berma an Cerumen. Begnstigend wirken ein Diabetes
mellitus, konsumierende Grunderkrankungen und eine immunsuppressive
Therapie.

FORTBILDUNG BERSICHT

Die Therapie sollte gezielt lokal antibiotisch erfolgen, wobei eine subtile Gehrgangsreinigung unter mikroskopischer Sicht untersttzend wirkt. Dabei
kann zugleich die Intaktheit des Trommelfells beurteilt werden, da eine lokale
Applikation von Otologika auf normaler
Mittelohrschleimhaut toxisch wirken
und Aminoglykosidantibiotika sowie
Lokalansthetika eine irreversible Innenohrschdigung nach sich ziehen
knnen [915]. Durch das gezielte Einlegen antibiotischer Salbenstreifen kann
lokal eine sehr hohe Wirkstoffkonzentration erreicht werden.
Sehr kritisch ist der Einsatz kortisonhaltiger Prparate bei chronischem Juckreiz zu sehen, deren leichtfertiger Gebrauch zu einer uerst schwer zu behandelnden Gehrgangsmykose fhren kann.
Mittelohr (Otitis media)
Die meisten akuten Mittelohrentzndungen bei Kindern sind viraler Genese
[16]. Daher ist besonders bei Kindern zu
Beginn eine symptomatische Behandlung indiziert. Die Nasenschleimhute
sollten lokal abschwellend behandelt werden, um den Sekretabfluss zu begnstigen. Der Therapieeffekt von Mukolytica
ist nicht abschlieend geklrt [17].
Bei beidseitiger Otitis, bei Otorrhoe,
bei Fieber und CRP-Erhhung > 40 mg/dl
sollte auch Kindern primr Antibiotika
gegeben werden [18]. Die Bestimmung
des CRP-Wertes ist allerdings selten indiziert. Interessant ist, dass der Einsatz
von Antibiotika starken nationalen Gewohnheiten unterliegt. So werden in
den Niederlanden in 31%, in Australien
und den USA in 98% der Flle Antibiotika rezeptiert [19].
Eine Otits media bakterieller Genese
tritt oft sekundr, bei Erwachsenen aber
auch primr auf. Die hufigsten Erreger
sind Streptoccus pneumoniae bzw. pyogenes, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis und Staph. aureus [20].
Symptomatisch sind oft initial hohes
Fieber und eine eitrige Rhinorrhoe.
Nicht selten kommt es zu einer eitrigen
Otorrhoe, die ihrerseits eine Otits externa induzieren kann. Diese Otitiden
sollten primr antibiotisch behandelt
werden [21, 22].

Tabelle 1

bersicht ber die Schwerhrigkeitsarten, den Schdigungsort und

den zugehrigen orientierenden Hrbefund
Art der Schwerhrigkeit (SH)
Schallempfindungs-SH

Schallleitungs-SH

zentrale SH

kombinierte Schwerhrigkeit
Ort der
Schdigung

uerer
Gehrgang

Trommelfell/
Mittelohr

Hrschnecke/
Innenohr

Hrnerv/
innerer
Gehrgang

Hrbahn/
ZNS

Hrtest
Weber

lateralisiert ins erkrankte

Ohr

lateralisiert ins gesunde Ohr

Rinne

negativ

positiv

Toxische Innenohrbeteiligung

Bei Otits media kann sekundr bei viraler Infektion (Varizella zoster) auch
primr eine entzndliche Reaktion der
basalen Cochlea durch den bertritt
von Toxinen ber die semipermeablen
Membranen des Innenohres mit entsprechender Funktionseinschrnkung
fr die oberen Frequenzen auftreten.
Diese Mitbeteiligung im Sinne einer
toxischen Innenohrschdigung ist nur
durch eine subtile Tonaudiometrie mit
adquater Vertubung zu erfassen. Die
Entzndung kann auf das komplette Labyrinth bergreifen und auch Tinnitus
und (Dreh-)Schwindel verursachen.
Zwar ist der mgliche Nutzen von Antibiotika relativ gut untersucht und ihr
Einsatz in den entsprechenden Leitlinien
unter bestimmten Voraussetzungen empfohlen [23], es fehlen aber grere Studien hierzu im Erwachsenenalter. Aus eigener Erfahrung scheinen Mittohrentzndungen im Erwachsenenalter schwerwiegender zu verlaufen als beim Kind.
Wegen der Gefahr von Komplikationen
empfehlen wir bei akuter Otits media im
Erwachsenenalter eine frhzeitige antibiotische Therapie. Geeignet sind in erster
Linie Amoxicillin (ggf. in Kombination
mit einem Beta-Lactamase-Inhibitor),
Cephalosporine der 2. Generation, Makrolide, Cotrimoxazol, bei einem Zoster
oticus Aciclovir [20]. Eine schwere Komplikation einer Otitis media ist die Mastoiditis, die einer zgigen chirurgischen Sanierung des Warzenfortsatzes bedarf.

Innenohr und Hrsturz

Akute Innenohrerkrankungen uern
sich meist mit einer Schallempfindungsschwerhrigkeit, gelegentlich in Kombination mit einem Tinnitus und (Dreh-)
Schwindel, Ohrdruck und Schmerzen.
Whrend eine entzndliche Erkrankung der Cochlea (Labyrinthitis) meist
auf einer akuten Otitis media (toxische
Durchwanderungsschdigung, s. o.) beruht, werden nicht entzndliche akute
Hrminderungen ohne klare tiologie
unter dem Begriff Hrsturz subsummiert. Die tiologie ist ungeklrt, mglicherweise multifaktoriell und im Einzelfall schwierig zuzuordnen[24].
Der Begriff Infarkt ist in diesem Zusammenhang irrefhrend, weil die Strung in der Regel reversibel ist. Auch liegt
kein medizinischer Not- sondern ein Eilfall vor, der innerhalb von 48 Stunden abgeklrt werden sollte. Die Empfehlungen
zu Hrsturz und Tinnitus sind sehr weit
gefasst, die wissenschaftliche Validitt
der vorhandenen Studien wechselhaft [24].
Vor einer Therapie mit der Intention,
die Hrschwelle zu beeinflussen, muss
allein aus rechtlicher Sicht ein Tonaudiogramm erfolgen. Die Therapie hngt
auch von einer mglichen Vorschdigung
des Gegenohres und von Grundkrankheiten ab (Diabetes, Antikoagulanzientherapie) und sollte die beruflichen Auswirkungen einer Hrminderung bercksichtigen (Musiker, Lehrer etc.). Nicht jeder Hrsturz oder akute Tinnitus bedarf
einer medikamentsen Therapie[18].

MMW-Fortschr. Med. Nr. 11 / 2012 (154. Jg.)

FORTBILDUNG BERSICHT

Chronische Erkrankungen

Ohrkerzen, warmes l) sowie bakterielle und mykotische Fehlbesiedlungen in

Betracht. Oft findet sich ein Mischbild.
Gehrgangsreinigung und Medikamentenapplikation sind nur unter stereomikroskopischer Sicht mglich. Der
Verzicht auf Wattestbchen sowie der
Schutz vor Wasserkontakt sind Erstmanahmen, die wegen des begleitenden Juckreizes oft genug schwer umzusetzen sind. Die genannten Symptome
dominieren die Hrminderung.

ueres Ohr

Mittelohr

Chronisch Gehrgangsentzndungen
sind oft sehr hartnckig. tiologisch
kommen mechanische Reizungen (QTip-Abusus), allergische Irritationen,
eine chronische Kortisonapplikation,
die Anwendung von nutzlosen bis gefhrlichen Hausmitteln (Zwiebelwickel,

Chronische Mittelohrentzndungen
sind durch eine rezidivierende, nicht
immer schmerzhafte Otorrhoe sowie einen Trommelfelldefekt gekennzeichnet.
Je nach Schdigung tritt eine Schallempfindungschwerhrigkeit zur Schallleitungsschwerhrigkeit hinzu. Meist ist

Infusionstherapie

Nach dem Ausschluss anderer Ursachen

wird beim Hrsturz eine rheologische
Infusionstherapie mit HES 6% empfohlen (maximale Lebens-Dosis 300 g HES).
Pentoxifyllin kann alternativ oder ergnzend gegeben werden. Glukokortikoide sollten mit einer hheren Dosis
initial appliziert und dann stufenweise
ausgeschlichen werden [24-28] (Tab. 3).

nur eine Operation (Tympanoplastik)

als Behandlung mglich.
Cholesteatom

Das Cholesteatom ensteht meist auf dem

Boden einer chronischen Mittelohrbelftungsstrung. Dabei kommt es zu einer
epitympanalen Trommelfellretraktion und
zu einer Adhsion des Trommelfells an
Mittelohrstrukturen. Die Hautschuppen
des verhornenden Plattenepithels des
Trommelfells knnen irgendwann nicht
mehr vollstndig in den Gehrgang abgestoen werden, es bildet sich eine Tasche, die sich mit Epithelschuppen fllt.
Eine bakterielle Superinfektion dieses
Detritus fhrt zur Destruktion der Umgebung und zur Induktion einer verstrkten Hornschuppung. Nur eine operative
Sanierung (Tympanoplastik) kann diesen Circulus vitiosus durchbrechen.

Tabelle 2

Auswahl verschiedener Erkrankungen, die zur Schwerhrigkeit fhren knnen

Trommelfell,

Ort der Schdigung uerer Gehrgang

Mittelohr
akut

Cerumen
Otits externa

Hrschnecke,
Innenohr

Myringitis

Hrnerv, innerer
Gehrgang

Toxische Schdigung

Otitis media

(viral, bakteriell, chemisch) Neuronitisnerviacustici

Mastoiditis

Hrbahn/ ZNS

Meningitis
Encephalitis

Barotrauma
Verletzung

Perforation

Rundfensterruptur
Labyrinthfistel

(Q-Tips)
Serotympanon

Varizellazoster, Borreliose, Lues etc.

Knalltrauma etc.

Frakturen
chronisch
Exostosen

Kleinhirnbrckenwinkeltumoren

Morbus Mnire

Mukotympanon

Morbus Lermoyez

Encephalitis
disseminata

Missbildungen, Syndrome

Atresie

Otosklerose

Akustikusneurinom

Demenz

Cholesteatome

Malignome

GlomusTumor

Innenohrschwerhrigkeit

Metastasen

Presbyacusis
Lrmschwerhrigkeit
Stoffwechselerkrankungen/ Syndrome
Missbildungen

MMW-Fortschr. Med. Nr. 11 / 2012 (154. Jg.)

FORTBILDUNG BERSICHT

Der beste Weg, ein Cholesteatom zu

vermeiden, ist die meist zugrunde liegende chronische Tubenventilationsstrung zu behandeln. Das Spektrum erstreckt sich hier von einer allergologischen Therapie ber eine operative
Entfernung der Rachen- ggf. Gaumenmandeln bis hin zu einer Nasennebenhhlen-OP. Ein Trommelfellschnitt (Paracentese) und das Einlegen einer Paukendrainage sind bei chronisch rezidivierenden Ergssen des Mittelohres oft
die einzige Mglichkeit, eine dauerhafte
Mittelohrbelftung zu gewhrleisten.
Nach einer Paukendrainage muss das
Ohr vor Wasser geschtzt werden.
Otosklerose

Bei der Otosklerose, die meist mit einer

kombinierten Schwerhrigkeit einhergeht, kommt es zur Verkncherung des
Ringbandes, mit dem die Stapesfuplatte mobil im ovalen Fester befestigt ist.
Die Therapie besteht in der Durchbohrung
der Stapesfuplatte und dem Einsatz einer
Stapesprothese. Alternativ kann ein Hrgert verwendet werden.
Innenohr

Eine chronisch progrediente Innenohrschwerhrigkeit wird vom Betroffenen

oft nicht bewusst wahrgenommen oder
zumindest unterschtzt. Hier ist eine genaue Anamnese (s. o.) und der Einsatz
von Frageninventaren (APHAB) zielfhrend. Die Presbyacusis unterliegt genetischen Einflssen und Umweltfaktoren [29], auch wird eine lebenslange
Lrmsummenbelastung diskutiert. Eine
Schwerhrigkeit kommt auch bei jngeren Erwachsenen vor. Die differenzialdiagnostische Abgrenzung bedarf einer
breiten otoneurologischen Untersuchung.
Bei der Exposition gegenber Lrm
haben sich prventive und aufklrende
Manahmen bewhrt [30, 31], wie die
seit Jahren rcklufige Inzidenz der beruflichen Lrmschwerhrigkeit besttigt
[32]. Umso wichtiger erscheint die Aufklrung junger Menschen hinsichtlich
schdlicher Wirkungen lauten und dauerhaften Musikgenusses.
Eine unbehandelte, altersbedingte
Schwerhrigkeit hat vielfltige Auswirkungen. So ist die Erkrankungsrate fr

Demenzen, Depressionen und das Unfallrisiko bei Schwerhrigen gegenber

Normalhrenden deutlich erhht [4].
Hinzu kommt eine soziale Regression
mit verminderter krperlicher Bewegung und intellektueller Verarmung.
Hrgerteversorgung
Eine chronische Schallempfindungsschwerhrigkeit kann durch Hrgerte
ausgeglichen werden. Eine mglichst
frhe Versorgung ist anzustreben, weil
durch schleichenden Hrverlust die Hrrinde von der Interpretation der nicht
gehrten Frequenzen langsam entwhnt
wird. Dieses kann eine funktionelle Degeneration der Hrbahn zur Folge haben,
die eine Versorgung nach langem eingeschrnkten Hren unmglich macht.
Der Patient hat vergessen, wie Hren
geht und kann es wegen der zugrunde liegenden Synapsendegeneration und damit verlorengegangener Neuroplastizitt
nicht wieder neu erlernen [33]. Fatalerweise ist ein Einzelgesprch in ruhiger
Umgebung oft auch bei stark fortgeschrittenen Presbyacusis relativ gut mglich, so Betroffene nicht immer einfach
zu einem Hrgert zu motivieren sind.
Das Gesprch mit Angehrigen sowie eine strukturierte Anamnese mit
Fragen nach bestimmten Hrsituationen (Nebengerusche, Hall) knnen
wertvolle Hinweise geben.
Auch nach erfolgreicher Hrgerteversorgung sind regelmige fachrztliche Kontrollen erforderlich. Nur so
knnen schleichende Schdigungen des
Gehrgangs oder Zweiterkrankungen
(z. B. Akustikusneuriom), deren Symptome durch die Presbyacusis larviert
werden, rechtzeitig entdeckt werden.
Cochlear Implantat (CI)
Implantierbare Hrsysteme stellen in manchen Fllen eine Alternative zu einem konventionellen Hrgert dar [34]. So werden
schwersthrige oder taub geborene Kinder heute dank des Neugeborenen-Hrscreenings deutlich frher diagnostisch
erfasst als frher. Durch rechtzeitige Versorgung mit einem Cochlear Implant(CI)
knnen viele dieser Kinder Sprache normal erwerben und eine Regelschule besuchen. Auch bei postlingual ertaubten

Erwachsenen wird ein CI mittlerweile

routinemig erfolgreich eingesetzt.
Hrnerv (Akustikusneurinom)
Das Akustikusneurinom ist der dritthufigste benigner Tumor des ZNS. Primr macht sich ein Akustikusneurinom
durch eine (gelegentlich nur vorbergehende) Hrminderung, einen kurzen
(rezidivierenden) Drehschwindel oder
Tinnitus bemerkbar. Bei jeder akuten
Hrminderung muss eine Beteiligung
des Hrnervs ausgeschlossen werden. In
erster Linie kommt dazu die hochsensitive BERA (Ableitung akustisch evozierter Hirn-Potentiale) zum Einsatz.In
der Regel ist erst bei hierbei pathologischem Befund eine MRT mit Kontrastmittel gerechtfertigt [24]. Sehr selten ist die BERA beim Akustikusneurinom jedoch auch normal [35].
Therapeutisch stehen beim Akustikusneurinom drei Behandlungsmethoden zur Verfgung: Wait-and-scan, die
operative Entfernung und eine stereotaktische Bestrahlung (Gamma-knifetherapy). Die Tendenz geht heute dahin,
bei lteren Patienten und kleinen Tumoren (< 1 cm) abzuwarten und durch
jhrliche Kontroll-MRTs das Grenwachstum einzuschtzen [36, 37]. Bei
jngeren Patienten und greren Tumoren (> 1 cm) wird man sich eher fr ein
operatives Vorgehen entscheiden. Die
Bestrahlung birgt neben einem Malignisierungsrisiko das Problem, dass sich
ein Rezidiv zu einem spteren Zeitpunkt
oft schlechter operieren lsst [38]. Bei
lteren Patienten mit hohem OP-Risiko
stellt die Radiochirurgie jedoch eine
therapeutische Alternative dar.
Literatur unter mmw.de
Fr die Verfasser:

Dr. Jan Lhler

HNO-Praxis
Maienbeeck 1
D-24576 Bad Bramstedt
praxis@hnoarzt-bad-bramstedt.de

Keywords
xxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

MMW-Fortschr. Med. Nr. 11 / 2012 (154. Jg.)