VALUATION RESPIRATOIRE

PR-OPRATOIRE

Bertrand DUREUIL

Adresse :
Professeur Bertrand DUREUIL
Service dAnesthsie Ranimation SAMU
CHU - Hpital Charles Nicolle
1 rue de Germont
76031 ROUEN Cedex
Tlphone : 02.32.88.82.83
E-Mail : Bertrand.Dureuil@chu-rouen.fr

Les complications pulmonaires post-opratoires contribuent de manire significative au risque

chirurgical et anesthsique et les plus importantes rapportes dans la littrature sont les
atlectasies, les pneumopathies, l'insuffisance respiratoire conduisant ou non la rintubation
trachale. Elles participent exactement au mme niveau de morbidit, de mortalit et de
prolongation de la dure de sjour hospitalier que les complications cardiaques. De plus, l'instar
des complications cardiaques, elles sont des indicateurs de mortalit accrue long terme au
dcours de la chirurgie (1).

C'est pourquoi la dtection propratoire des facteurs de risque respiratoire est importante car elle
permet d'apprcier le rapport bnfice-risque de l'intervention et d'envisager ventuellement une
stratgie de prise en charge optimise.

L'valuation respiratoire pri-opratoire a fait l'objet de recommandations cliniques issues d'une

revue systmatique de la littrature sous l'gide de l'American College of Physicians (2). Cette
revue avait pour objectif : 1) de guider le clinicien dans son valuation clinique et para-clinique du
risque de complications respiratoires aprs chirurgie non cardiaque ; et 2) d'valuer l'efficacit de
diffrentes stratgies thrapeutiques susceptibles de rduire l'incidence de survenue de ces
complications.
Ces recommandations constituent la trame de la prsente mise au point et elles sont confortes
par de rcentes publications permettant de cerner les principaux facteurs associs un risque de
survenue en postopratoire d'une complication respiratoire svre (3-7).

1. FACTEURS DE RISQUE LIES AUX PATIENTS :

1.1. Age
Jusqu' la publication de l'American College of Physicians (ACP), l'influence de l'ge sur
l'incidence des complications pulmonaires post-opratoires n'tait pas parfaitement tablie. L'ge a
longtemps t considr comme un facteur de risque mineur par la plupart des revues gnrales
publies dans la littrature. Une des principales informations de la revue systmatique est
l'identification de ce paramtre comme le second plus important facteur de risque de complications
respiratoires post-opratoires. Le risque qu'un patient dveloppe une complication respiratoire
augmente ainsi avec l'ge, les ges levs tant associs, de manire indpendante des comorbidits, un risque majeur. Hua et col (6) montrent ainsi que l'ge croissant (en particulier au
del de 60 ans) est associ une augmentation significative du risque de rintubation non
programme au dcours d'une chirurgie majeure.

1.2. Pathologies respiratoires chroniques

La pathologie de type BPCO est le facteur de risque le plus souvent identifi par les tudes
utilisant une analyse multi-varie (2). Cependant, mme si la BPCO est un facteur de risque
frquemment reconnu, son poids dans le dveloppement de complications respiratoires
postopratoire svre n'est pas prdominant (4). Toutefois la prsence d'une dyspne est
rechercher car c'est un indicateur d'une augmentation du risque de rintubation (4). Il faut noter
galement que les patients dont la saturation artrielle en oxygne mesure par oxymtrie de
pouls est infrieure 90% de mme que ceux ayant prsent une infection pulmonaire dans le
mois prcdent l'intervention ont un sur-risque de complication respiratoire postopratoire major
d'un facteur 10 et 3 respectivement (3).
Il n'y a pas de travaux permettant de dterminer l'lvation du risque de complications pulmonaires
post-opratoires chez les patients porteurs d'une pathologie restrictive chronique secondaire une
atteinte pulmonaire ou une pathologie neuro-musculaire ou la dformation de la cage
thoracique comme dans la cyphoscoliose. Bien que les cliniciens puissent considrer que le risque
de complications pulmonaires post-opratoires est major chez ce type de patient, la littrature
actuelle ne permet pas d'estimer l'importance du sur-risque dans ce groupe de patients.

1.3. Tabagisme
Les donnes de la littrature sont trs htrognes mais suggrent une augmentation du risque de
complications pulmonaires post-opratoires chez les fumeurs actifs. L'Odds ratio chez le fumeur
est de 1,26 (IC 95 % 1,01 - 1,56). Il convient d'valuer la dpendance du patient vis vis du
tabagisme et de mettre en place des interventions adaptes pour aider son arrt le plus en
amont possible d'une chirurgie rgle. Le bnfice de l'arrt du tabac augmente avec la dure de
l'abstinence propratoire et il est identique celui des patients non fumeurs aprs 6 8 semaines
(8).

1.4. Dysfonction cardiaque:

Il existe beaucoup de donnes dans la littrature qui identifient l'insuffisance cardiaque congestive
comme un important facteur de risque de complications pulmonaires post-opratoires (7).
L'analyse des situations qui conduisent une rintubation non programme au dcours de la
chirurgie montre que la raison la plus frquemment retrouve (> 50%) est l'dme pulmonaire
d'origine cardiognique (4). Cette observation illustre bien la relation trs forte qui existe entre la
dysfonction cardiaque propratoire et le risque respiratoire postopratoire.
Par ailleurs, en propratoire d'une chirurgie vasculaire, la prsence d'une dysfonction cardiaque
gauche, souvent asymptomatique, a t retrouve plus frquemment par chographie cardiaque
chez les patients atteints de BPCO, mme des stades d'atteinte pulmonaire mineure ou modre
(9) et sa prsence tait associe une augmentation de la mortalit postopratoire toutes causes
confondues.

Une altration de la fonction cardiaque droite avec hypertension artrielle pulmonaire (HTAP)
entrainant des manifestations cliniques est classique dans les formes trs svres de BPCO et au
cours des phases d'exacerbation. Bien souvent cependant l'HTAP est asymptomatique. Des
donnes rcentes indiquent que mme en absence de signe clinique, l'HTAP est un facteur de
risque de sur-morbidit et sur-mortalit importante dans cette population en particulier au dcours
d'une chirurgie orthopdique type arthroplastie de hanche ou de genou (10). Le rle d'embols
pulmonaires graisseux et/ou osseux partir du foyer opratoire est discut et la place des bio
marqueurs cardiaques comme le NT-pro-BNP (N-terminal prohormone of brain natriuretic peptide)
parat intressante pour le dpistage de l'HTAP mme si elle n'est pas encore parfaitement
prcise (11).

1.5. Dpendance fonctionnelle

La revue de l'ACP montre que la dpendance fonctionnelle d'un patient est un facteur de risque
prdictif important du dveloppement de complications pulmonaires post-opratoires (2). La
dpendance totale a t dfinie comme l'incapacit raliser les activits de la vie quotidienne et
la dpendance partielle comme la ncessit de recourir un quipement ou appareillage et
l'assistance d'une autre personne pour certaines des activits de la vie quotidienne. L'Odds ratio
est de 2,51 (IC 95 % 1,99 - 3,15) en cas de dpendance totale et de 1,65 (IC 95 % 1,36 2,01) en
cas de dpendance partielle. La dpendance fonctionnelle est un des 5 paramtres pris en compte
par Gupta et col (5) dans l'laboration d'un score prdictif de dtresse respiratoire postopratoire.
Un haut niveau de dpendance est probablement un des facteurs contribuant la survenue
d'inhalations bronchiques postopratoires, elles-mmes source de dtresse respiratoire dans 20%
des cas (4).

1.6. Classification ASA

La classification ASA a pour objectif de prdire la mortalit pri-opratoire mais elle a galement
dmontr sa capacit prvoir l'incidence des complications pulmonaires et cardiaques postopratoires. Une classe ASA leve (classe 2 ou suprieure) est associe une augmentation
substantielle du risque respiratoire quand elle est compare la classe ASA 1 et quand une
classe ASA de 3 ou plus est compare avec une classe ASA de moins de 3 (Odds ratio 2,25 (IC
95 % 1,73 - 3,76). Plusieurs tudes ont montr qu'un score ASA suprieur ou gal 3 tait un
facteur de risque de dtresse respiratoire aigu postopratoire (4-5).

1.7. Obsit et dnutrition

Les tudes qui ont valu cliniquement les complications pulmonaires significatives postopratoires n'ont en gnral pas trouv d'augmentation du risque attribuable l'obsit mme
chez les patients obses morbides. Dans une tude portant sur 197 obses morbides subissant
une chirurgie de by-pass gastrique, les auteurs ont stratifi les patients en fonction du BMI (12).

L'incidence des complications pulmonaires post-opratoires n'tait pas diffrente entre les patients
dont le BMI tait de 43 kg/m et ceux dont le BMI tait suprieur 43 kg/m (10% versus 12%).
Les tudes diffrencient davantage aujourd'hui le risque respiratoire sur la prsence ou non d'un
syndrome mtabolique associ l'obsit, ce dernier entrainant une surmorbidit qui est alors
croissante avec le niveau de surpoids (13).
En matire de risque respiratoire, la dnutrition est beaucoup plus pjorative que l'obsit et ceci
quelque soit la chirurgie. Ainsi, le risque de rintubation est-il plus lev lorsque l'Indice de masse
corporelle est infrieur ou gal 18,5 kg/m2 que lorsqu'il est suprieur 40 kg/m2 (7). Il y a donc
une attention renforce porter lors de l'valuation propratoire pour rechercher une perte de
poids et/ou des indicateurs de dnutrition (13).

1.8. Asthme
Les donnes de la littrature sont convergentes pour considrer que l'asthme n'est pas un facteur
de risque de complications pulmonaires post-opratoires ds lors que la pathologie est stable.

1.9. Apne obstructive du sommeil

La prsence d'un syndrome d'apne du sommeil (SAS) majore le risque de difficults de prise en
charge des voies ariennes dans la priode opratoire. Par ailleurs, l'existence d'un SAS majore
d'autant le risque des complications respiratoires postopratoires que l'index d'apnes-hypopnes
est lev lors de l'examen polysomnographique (14). Toutefois, lorsque le SAS est pris en charge
par l'application d'une CPAP en pr et en postopratoire la morbidit respiratoire semble basse et
indpendante de la svrit du SAS (15).

1.10. Autres facteurs

Il existe un trs bas niveau de preuve pour penser que les troubles de la conscience, des
anomalies lors de l'examen pulmonaire et l'alcoolisme augmentent de manire modeste le risque
de complications pulmonaires post-opratoires. Les donnes sont insuffisantes dans la littrature
pour prciser si le diabte et l'infection VIH sont des facteurs de risque indpendant de
complications pulmonaires post-opratoires (2).

2. FACTEURS DE RISQUE LIS A L'INTERVENTION

Les facteurs de risque lis l'intervention sont en ralit les plus importants prendre en compte
pour estimer le risque de complications pulmonaires post-opratoires et ils apparaissent clairement
dsormais comme suprieurs ceux lis au terrain (3, 7). Ils comprennent le site chirurgical, la
dure de la chirurgie et la notion d'urgence chirurgicale. Par ailleurs, l'impact de la technique
anesthsique est discut.

2.1. Site de l'intervention

Il existe un fort niveau de preuve pour considrer que les interventions suivantes sont associes
un accroissement du risque de complications pulmonaires post-opratoires : chirurgie de
l'anvrysme de l'aorte, chirurgie thoracique, chirurgie abdominale, chirurgie abdominale haute,
neurochirurgie, chirurgie de la tte et du cou, chirurgie en urgence et chirurgie vasculaire (2,7). La
morbidit respiratoire induite par la chirurgie est directement lie aux modifications de la fonction
pulmonaire observe en postopratoire. Dans les jours qui suivent l'intervention, le syndrome
pulmonaire restrictif favorise la constitution d'atlectasies et la rtention des scrtions
bronchiques et donc la survenue des complications respiratoires.

2.2. Dure de la chirurgie

De trs nombreuses tudes dmontrent, avec un haut niveau de preuve, qu'une dure de chirurgie
au del de 3 heures est un facteur de risque prdictif indpendant de complications pulmonaires
post-opratoires (3, 6). Il est possible qu'une ventilation mcanique per-opratoire prolonge,
associe aux atlectasies basales conscutives la baisse de la CRF lies l'anesthsie
gnrale, contribue la gense de complications plus frquentes en postopratoires.

2.3. Type d'anesthsie et d'analgsie

A partir de 4 tudes et en dpit d'une certaine htrognit (2), il est rapport que le risque relatif
l'anesthsie gnrale est suprieur celui de l'anesthsie loco-rgionale avec un Odds ratio de
1,83 (IC 95 % 1,35 -2,46). Ces donnes ont t confirmes par tudes plus rcentes de cohortes
et sous des conditions d'analyse statistiques plus performantes (16) mais il manque encore des
tudes randomises de forte puissance.

2.4. Chirurgie en urgence

Il existe un haut niveau de preuves pour considrer que la chirurgie en urgence est un facteur
prdictif significatif de complications pulmonaires post-opratoires (3,5). Ceci est rapprocher de
la prsence d'un tat septique propratoire qui est galement relev dans le travail de Gupta et
col (5).

3. PLACE DES EXAMENS COMPLMENTAIRES DANS L'ESTIMATION DU RISQUE

3.1. Spiromtrie
La SFAR recommande de ne pas prescrire de manire systmatique des EFR pr interventionnels
en chirurgie non cardio-thoracique, quel que soit lge du patient, sauf en cas de pathologie
pulmonaire volutive ou aigu (17). En pratique, ces recommandations rservent trs justement
les EFR aux patients porteurs d'une BPCO devant subir une intervention chirurgicale avec de

fortes consquences pulmonaires (chirurgie abdominale haute, chirurgie cardio-thoracique) et qui

prsentent une symptomatologie importante en termes de toux, de dyspne ou d'intolrance
l'exercice et dont l'origine reste inexplique au terme d'un examen clinique soigneux. Il est
galement possible d'envisager la prescription des EFR lors d'une prparation respiratoire
propratoire chez des patients souffrant d'insuffisance respiratoire trs svre pour quantifier le
bnfice obtenu et s'assurer que la fonction respiratoire est proche de l'tat basal. Toutefois, il faut
considrer qu'un gain fonctionnel net (rduction de la dyspne d'effort par exemple) ne
s'accompagne
spiromtriques.

pas

systmatiquement

d'une

amlioration

significative

des

paramtres

Enfin, les EFR sont utiles chez des patients pour lesquels l'valuation de la

tolrance l'effort n'est pas possible (artriopathie des membres infrieurs, arthrose svre, etc.).

3.2. Radiographie de thorax

Dans la revue systmatique qui accompagne les Recommandations Formalises d'Experts (RFE)
de la SFAR (17), il est prcis que le taux danomalies la radiographie de thorax concerne
environ une radiographie sur six mais seules 4 % sont inattendues au terme de linterrogatoire et
de lexamen clinique. Le taux danomalies est plus lev lorsque la prescription de lexamen
repose sur des critres cliniques plutt qu'une prescription de routine. Ces anomalies nentranent
de modification de la prise en charge pri opratoire que dans moins de 1% des cas. La valeur
prdictive positive de la radiographie de thorax est mdiocre pour la survenue de complications
ventilatoires postopratoires. Seule sa ngativit est rassurante. Trs logiquement, la SFAR
recommande de ne pas prescrire de manire systmatique une radiographie de thorax printerventionnelle en chirurgie non cardio-thoracique, quel que soit lge du patient, sauf en cas de
pathologie cardio-pulmonaire volutive ou aigu (17). Ceci signifie que la radiographie de thorax
n'est pas prescrite chaque fois que l'examen clinique est en faveur de la stabilit de la pathologie
pulmonaire.

3.3. Gaz du sang artriel

Les gaz du sang artriel sont faciles recueillir et fournissent des informations sur lquilibre
acido-basique, loxygnation et le contenu en hmoglobine. Toutefois, la revue systmatique de la
littrature qui accompagne les RFE de la SFAR (17) souligne que sur lensemble des tudes, le
taux danomalies tait de 20 % pour la PaO2 (valeur seuil 80 mmHg) et de 6 % pour la PaCO2
(valeur seuil 45 mmHg) mais qu'elles nont jamais conduit modifier la prise en charge pri
opratoire des patients. Une complication ventilatoire postopratoire survenait dans 13 % des cas.
La sensibilit et la spcificit des gaz du sang pour les complications rpertories, classes le plus
souvent complications ventilatoires sont respectivement de 33 % et 73 %. La valeur prdictive
positive des gaz du sang est mdiocre. Cet examen ralis en routine en propratoire ne permet
pas de prdire la survenue de complications ventilatoires postopratoires en chirurgie non cardiothoracique. L'absence d'anomalie est rassurante.

La SFAR recommande de ne pas prescrire de manire systmatique des gaz du sang artriels
pr-interventionnels en chirurgie non cardio-thoracique, quel que soit lge du patient, sauf en cas
de pathologie pulmonaire volutive ou aigu (17). Ceci carte de la prescription les patients BPCO
ds lors que leur condition ventilatoire est stable.

3.4. Dosage de l'albuminmie

L'incidence des complications pulmonaires pour les patients hypoalbuminmiques est de 27,6 %
alors qu'elle est de 7 % lorsque l'albuminmie est normale (2). Ainsi, un bas niveau d'albuminmie
est un facteur de risque prdictif important de complications pulmonaires post-opratoires
(hypoalbuminmie dfinie de faon variable entre 30 et 39 g/l). L'hypoalbuminmie est galement
identifie comme tant le facteur de risque le plus important pour prdire la morbidit et la
mortalit 30 jours post-opratoires (18). Dans cette tude, la relation entre le niveau
d'albuminmie et la mortalit tait continue et une valeur infrieure 35 g/l constituait clairement
un seuil. Ainsi, on peut considrer qu'une albuminmie infrieure 35 g/l est un des plus
importants facteurs de risque li au patient de dvelopper des complications respiratoires postopratoires.

EN CONCLUSION
Il existe un haut niveau de preuves soulignant que l'augmentation du risque de complications
pulmonaires post-opratoires est observe en cas de pathologie respiratoire chronique, d'un ge
suprieur 60 ans, d'un score ASA 2 ou suprieur, d'une dpendance fonctionnelle ou d'une
insuffisance cardiaque congestive. De plus, les patients qui subissent des interventions
chirurgicales longues et en site abdominal, thoracique ou crnien ainsi que les chirurgies
vasculaires et les interventions en urgence sont risque suprieur de complications pulmonaires
post-opratoires. L'anesthsie gnrale et une albuminmie infrieure 35 g/l sont aussi des
marqueurs importants d'lvation du risque.
La reconnaissance d'un risque lev doit conduire la mise en uvre de stratgies
priopratoires visant rduire les lsions pulmonaires (ventilation protective, recrutement) et
prendre en charge les complications le plus prcocement possible.

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