medigraphic

Artemisa
en lnea

Med Int Mex 2005; 21:313-20

Caso clnico
Abordaje diagnstico de la hipertensin renovascular: presentacin
de un caso y revisin bibliogrfica
Gabriela Morales,* ngel Fonseca,* Argelia Rosales,* Guillermo Flores,* Jos Halabe*
RESUMEN
La hipertensin renovascular es una de las causas ms comunes de hipertensin arterial secundaria, su prevalencia se estima en 1 al
5% de la poblacin hipertensa. El abordaje diagnstico del paciente con hipertensin renovascular incluye estudios invasores y no
invasores. Se presenta el caso de un hombre de 24 aos de edad con diagnstico clnico de hipertensin arterial sistmica secundaria
a enfermedad renovascular y se discuten los mtodos invasores y no invasores para su diagnstico.
Palabras clave: hipertensin renovascular, abordaje diagnstico.

ABSTRACT
Renovascular hypertension is one of the most common causes of secondary arterial hypertension; its prevalence is estimated in 1 to 5%
of the hypertensive population. Diagnostic approach of patients with renovascular hypertension includes invasive and non-invasive
studies. This paper presents the case of a 24-year-old man with clinical diagnosis of systemic arterial hypertension secondary to
renovascular
disease
invasive and non-invasive methods to its diagnosis are discussed.
pdf elaborado
por and
medigraphic
Key words: renovascular hypertension, diagnostic approach.

ombre de 24 aos de edad enviado por

crisis hipertensiva. Inici un ao antes
con cefalea, fosfenos y palpitaciones. Un
mes antes de su ingreso manifest disminucin de la agudeza visual y la cefalea aument en
intensidad. Quince das antes la agudeza visual se
deterioro an ms y se agreg escotoma central en el
ojo izquierdo. Dos das antes la cefalea aument en
intensidad y duracin, y se agreg nusea. Fue visto
en otro hospital, donde se encontr tensin arterial elevada y retinopata hipertensiva grado IV. Era un hombre
sano, con antecedentes de tabaquismo desde los 19
aos de edad (ndice tabquico: cuatro paquetes al ao).
Hace cuatro aos tuvo un accidente automovilstico y
le operaron un ojo. Dos aos antes se le efecto un

Servicio de medicina interna, Hospital de Especialidades, Centro

Mdico Nacional Siglo XXI, IMSS.

Correspondencia: Dra. Gabriela Morales. Servicio de Medicina

Interna, Hospital de Especialidades, Centro Mdico Nacional Siglo
XXI. Av. Cuauhtmoc 330, Col. Doctores, CP 06720, Mxico, DF.
Recibido: octubre, 2004. Aceptado: diciembre, 2004.
La versin completa de este artculo tambin est disponible en
internet: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx

Medicina Interna de Mxico

Volumen 21, Nm. 4, julio-agosto, 2005

examen fsico y se observ tensin arterial de 170/110

mmHg.
A su ingreso se encontr presin arterial de170/120
mmHg. A la exploracin del fondo del ojo se observ:
disminucin del pulso venoso, hemorragias en flama
alrededor de la mcula, aumento de los cruces
arteriovenosos, hemorragias en astilla y edema papilar.
El resto de la exploracin fsica fue normal.
El examen general de orina fue positivo para protenas. La cuantificacin de protenas en orina de 24 horas
fue de 2.5 g cada 24 horas; la depuracin de creatinina
en orina de 24 horas fue de 49.9 mL/minuto; el potasio
en suero fue de 3.0 mEq/L. Los resultados de otros
estudios de laboratorio fueron normales (cuadros 1, 2
y 3). El electrocardiograma mostr crecimiento del
ventrculo izquierdo (figura 1). La radiografa de trax
se interpret como normal. El ecocardiograma
transesofgico indic hipertrofia concntrica del
ventrculo izquierdo, compatible con cardiopata
hipertensiva. El ultrasonido Doppler renal mostr rin izquierdo disminuido de tamao, sin perfusin.
En el gammagrama renal se observ el rin izquierdo
disminuido de tamao, con retraso en la perfusin, trnsito y eliminacin del medio de contraste. A la

313

Morales G y col.

administracin de captopril la perfusin, el trnsito y

la eliminacin se retardaron an ms (figura 2). La
tomografa axial computada de crneo fue normal. Se
prosigui a efectuar arteriografa selectiva renal y
venografa con toma selectiva de reninas. En la
arteriografa se encontr oclusin total del tronco de la
arteria renal izquierda (figura 3).

Con base en estos hallazgos, los mdicos del Servicio de Urologa decidieron realizar nefrectoma
izquierda. Los hallazgos transoperatorios fueron: rin izquierdo disminuido de tamao, con cuatro
arterias renales accesorias y vena renal izquierda.
No hubo necesidad de continuar los medicamentos
antihipertensivos
las visitas subsecuentes.
pdf elaborado por en
medigraphic

Cuadro 1. Biometra hemtica

Cuadro 3. Valores de los gases arteriales sanguneos

Hematcrito
Volumen corpuscular medio
Velocidad de sedimentacin globular
Leucocitos
Diferencial
Neutrfilos
Linfocitos
Plaquetas
Tiempo de protrombina
Tiempo parcial de tromboplastina

41.5%
82 fl
34 mm/h
12,100 mm3
82%
12%
163,000 mm3
12.5 seg
29.1 seg

Presin parcial de oxgeno

Presin parcial de bixido de carbono
pH

97 mmHg
23.66 mmHg
7.46

Diagnstico clnico

Hipertensin arterial sistmica secundaria a enfermedad renovascular.

Diagnstico posoperatorio

Atrofia renal izquierda, con cuatro arterias renales como

variante anatmica.

Cuadro 2. Valores de la qumica clnica

Glucosa
Urea
Creatinina
Sodio
Potasio
Cloro 8
Calcio

80 mg/dL
26 mg/dL
1.2 mg/dL
137 mEq/L
3 mEq/L
98 mEq/L
9.9. mg/dL

DISCUSIN

De acuerdo con la informacin bibliogrfica, el paciente reuna las caractersticas clnicas que indican riesgo
de hipertensin renovascular (cuadro 4). Por ende, el
estudio se inclin a confirmar esta enfermedad.

Figura 1. Electrocardiograma que muestra crecimiento del ventrculo izquierdo.

314

Medicina Interna de Mxico

Volumen 21, Nm. 4, julio-agosto, 2005

Abordaje diagnstico de la hipertensin renovascular

Cuadro 4. Probabilidad de hipertensin renovascular segn los

criterios clnicos
Leve
Hipertensin leve a moderada sin dao a rgano blanco
Moderada
Hipertensin grave
Hipertensin resistente
Hipertensin con soplo abdominal o en flanco
Grave
Hipertensin grave con insuficiencia renal progresiva o resistente a tratamiento convencional
Hipertensin maligna o acelerada
Hipertensin arterial, con elevacin de creatinina srica inducida por inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina (IECA)
Hipertensin moderada o grave con asimetra del tamao
renal

Cuadro 5. Pruebas no invasoras para el diagnstico de

hipertensin renovascular
Pruebas funcionales

Pruebas de imagen

Actividad de renina plasmtica

Prueba de captopril

Ultrasonografa Doppler
Angiotomografa axial computada (espiral o helicoidal)
Angiorresonancia magntica
nuclear

Figura 2. Gammagrama renal.

pdf elaborado por medigraphic

Gammagrama con captopril

A continuacin se detallan cada uno de estos mtodos.

Actividad de renina plasmtica

Figura 3. Arteriografa selectiva renal que muestra oclusin total

del tronco de la arteria renal izauierda.

La actividad de renina plasmtica mide el grado de

activacin del sistema renina-angiotensinaaldosterona. La renina plasmtica se encuentra elevada
incluso en 75% de los pacientes con hipertensin
renovascular unilateral no complicada, aunque tambin puede estar incrementada en algunos sujetos con
hipertensin arterial esencial al tomar como valor de
corte > 10 ng/mL/h.
Prueba de captopril

El abordaje diagnstico del paciente con hipertensin renovascular incluye estudios de laboratorio y
gabinete, los cuales se dividen en dos grupos: a) invasores; b) no invasores.
Entre los estudios no invasores estn los de carcter
funcional, que evalan el sistema renina-angiotensinaaldosterona y los estudios de imagen que detectan
alguna lesin vascular renal (cuadro 5).
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Volumen 21, Nm. 4, julio-agosto, 2005

La prueba de captopril intenta aumentar la precisin

de la actividad de renina plasmtica aleatoria y obtener actividad de renina plasmtica antes y despus de
la administracin de un inhibidor de la enzima
convertidora de angiotensina. En circunstancias controladas (que se hayan suspendido diurticos e
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
seis semanas antes de la prueba), los pacientes con

315

Morales G y col.

sospecha de hipertensin renovascular tienen incremento en la actividad de renina plasmtica despus

de la administracin de captopril. Para que la prueba
se considere positiva se requieren los siguientes criterios:
a) Actividad de renina plasmtica mayor de 12 ng/
mL/h despus de la administracin de captopril.
b) Incremento en la actividad de renina plasmtica
de ms de 10 ng/mL/h en relacin con el valor basal
antes de captopril.
c) Concentracin mnima basal de la actividad de
renina plasmtica de 12 ng/mL/h, con aumento mnimo en la actividad de renina plasmtica del 150% del
valor basal despus de la administracin de captopril.
Esta prueba tiene sensibilidad mayor del 90% y especificidad del 55%.
Gammagrama con captopril

El ltimo de los estudios funcionales lo constituye la

centelleografa con captopril, conocida comnmente
como gammagrama renal basal y poscaptopril.
La precisin diagnstica de esta prueba aumenta
con el uso de un inhibidor de la enzima convertidora
de angiotensina. Tanto la tasa de filtracin glomerular
como el flujo sanguneo renal de un rin isqumico
dependen de la vasoconstriccin arteriolar dependiente de angiotensina II. En el caso de inhibicin de
la enzima convertidora de angiotensina, la tasa de
filtracin glomerular y el flujo sanguneo renal disminuyen, lo cual da lugar a una reduccin medible de la
filtracin del radionclido y su excrecin en el rin
afectado.
Esta prueba consiste en administrar de 25 a 50 mg
de captopril una hora antes de efectuar el gammagrama.
Se utilizan diferentes radiofrmacos para la toma de la
imagen, como: Tc-dietilentriaminopentaactico (DTPA),
que se usa para valorar la tasa de filtrado glomerular;
ortoyodohipurato (OIH) y Tc-mercaptoacetiltriglicina
(MAG3) utilizados para valorar la perfusin renal, stos se administran una hora antes de la renografa a
fin de obtener un gasto urinario adecuado. El gammagrama es una prueba funcional, la cual proporciona
informacin acerca de la funcin renal total, la tasa de
filtrado glomerular de un solo rin y el tiempo medio
de trnsito, que puede medirse segn la tcnica utilizada.

316

En relacin con la captacin, excrecin, tamao renal y asimetra, la diferencia entre el rin derecho e
izquierdo puede determinarse por inspeccin del
gammagrama y renograma. Sin embargo, se miden algunos parmetros para obtener la valoracin
cuantitativa:
Distribucin
de la captacin del trazador entre
pdf1.elaborado
por medigraphic
los dos riones, que es el porcentaje de captacin durante los primeros minutos de la prueba, por lo general
durante el primer y segundo minuto.
2. Actividad mxima (A max).
3. Tasa de filtrado glomerular de un solo rin cuando se utiliza DTPA.
4. Flujo plasmtico renal efectivo de un rin con
apoyo del OIH o MAG3.
5. Tiempo de actividad pico (T max), en especial con
DTPA.
6. Tiempo de trnsito en el parnquima renal.
7. Actividad cortical residual.
Las anormalidades renogrficas en la hipertensin
renovascular se dividen en tres grados al utilizar DTPA:
Grado 0. Corresponde a un renograma normal.
Grado 1. La tasa de captacin es normal o ligeramente reducida, la A max es normal o ligeramente
disminuida, la Tmax es retardada de 6 a 11 minutos
(normal si es menor a cinco minutos), la excrecin es
normal o ligeramente retardada.
Grado 2. La captacin es retardada, Amax reducida y
Tmax retardada a ms de 11 minutos, con excrecin
durante 30 a 40 minutos (grado 2-A) o sin excrecin
durante este periodo (grado 2-B).
Grado 3. La captacin es reducida o incluso ausente.
Al utilizar OIH-MAG3, las alteraciones renogrficas
se dividen en tres grados:
Grado 0. Renograma normal.
Grado 1. Captacin reducida en el sitio afectado;
sin embargo, la T max no se retarda y la excrecin es normal.
Grado 2. Captacin reducida, Tmax y excrecin retardada.
Grado 3. No se observa excrecin durante el periodo de la prueba, normalmente son 20 minutos.
Segn estos parmetros, un cambio inducido por
captopril de grado 0 a 1, 2 3, o de grado 1 a 2 3 o de
grado 2 a 3 sugiere la posibilidad diagnstica de
hipertensin renovascular. Si se observa mejora en el
Medicina Interna de Mxico

Volumen 21, Nm. 4, julio-agosto, 2005

Abordaje diagnstico de la hipertensin renovascular

renograma inducida por IECA significa que hubo un

cambio de mayor a menor grado de afeccin renal, y
la posibilidad de hipertensin renovascular es muy
baja.
De acuerdo con varios autores, los cambios inducidos por IECA en esta prueba no son especficos para
estenosis unilateral de la arteria renal, por lo que puede encontrarse anormalidad grado 1 en pacientes con
hipoplasia renal congnita y en sujetos con prdida
unilateral del tejido renal funcional, debido a una enfermedad renal adquirida distinta a la estenosis de la
arteria renal. Las anormalidades grado 2 pueden deberse a ectasia de la pelvis renal.
La sensibilidad y especificidad del gammagrama
con captopril se estiman del 75 al 85% con OIH, y < 43
y 68% con DTPA.
Algunos autores observaron sensibilidad del 73%
en pacientes con estenosis unilateral de la arteria renal
cuando el desencadenamiento de estenosis fue igual o
mayor al 70% y del 69% cuando fue igual o mayor al
pdf elaborado por medigraphic
50%. La sensibilidad de estenosis bilateral fue del 91%
cuando su manifestacin fue igual o mayor del 50% en
un lado.
A nuestro paciente se le efectu gammagrama basal
y poscaptopril, se encontraron curvas renogrficas de
perfusin, trnsito y eliminacin para rin izquierdo
aplanadas; sin embargo, se observ incremento de las
mismas posterior a la administracin de captopril (perfusin y trnsito), lo cual ocasion que se prolongara
la eliminacin y se registrara exclusin renal izquierda. Con esto se confirm lesin compatible con
hipertensin renovascular grado 2.

cambios en las caractersticas del flujo se tomaron como

indicativos de estenosis de la arteria renal.
Sin embargo, este estudio tiene algunas desventajas
en relacin con pacientes obesos y la existencia de gas
intestinal en la zona de inters, adems de ser operador-dependiente; no obstante, en manos expertas es de
gran utilidad.
Se ha encontrado sensibilidad del 84 al 98%; especificidad del 90 al 98%, con deteccin significativa de
estenosis de la arteria renal; valor predictivo positivo
del 86% y valor predictivo negativo del 92%.
Otra desventaja del estudio es que no tiene sensibilidad y especificidad adecuadas para detectar arterias
accesorias que aparecen incluso en 20% de los riones, las cuales son causa de hipertensin renovascular
cuando se estenosan.
Al paciente se le efectu ultrasonido con Doppler, el
cual mostr datos de disminucin en las dimensiones
del rin izquierdo y alteraciones en la velocidad de
los flujos de las arterias renales de predominio izquierdo, as como patrn compatible con hipertensin
renovascular secundaria a estenosis de arteria renal
izquierda (cuadro 6).
Cuadro 6. Valores de referencia de un Doppler renal
Parmetro
ndice de pulsatilidad
ndice de resistencia
ndice de aceleracin
Tiempo de aceleracin

Valor de referencia
0.93
0.59
7.4 m/s2
60 ms

Angiografa por tomografa axial computada

Ultrasonido Doppler

Al parecer, el ultrasonido Doppler es el mtodo diagnstico no invasor de la vasculatura renal ms estudiado, se

basa en la medicin de varios ndices, como:
a) Velocidad sistlica pico.
b) Relacin renal: aorta.
c) Velocidad al final de la sstole.
d) ndice de resistencia.
e) ndice de pulsatilidad.
f) Tiempo de aceleracin.
g) ndice de aceleracin.
En esta prueba el aumento de la velocidad de flujo
en un segmento de la arteria renal y, sobre todo, los
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Volumen 21, Nm. 4, julio-agosto, 2005

La denominada angiotomografa, ya sea espiral o

helicoidal, surgi como una nueva tcnica no invasora
para la identificacin de pacientes con sospecha de
estenosis de la arteria renal.
La angiotomografa es ms til que el ultrasonido
Doppler para visualizar arterias renales accesorias y
vasos aberrantes, y se ha comparado con la sensibilidad y especificidad de la arteriografa renal.
Se han descrito cuatro grados de estenosis de la arteria renal mediante la TAC espiral:
Grado 0. Sin estenosis.
Grado 1. Estenosis menor al 50%.
Grado 2. Estenosis del 50 al 75%.

317

Morales G y col.

Grado 3. Estenosis de ms del 75%.

Grado 4. Oclusin total de la luz del vaso.
Las ventajas ms importantes de la angiotomografa
espiral, a diferencia de la angiografa convencional,
incluyen: el abordaje intravenoso perifrico, la visualizacin de la luz y la pared arterial en caso de manifestar
placas ateromatosas complicadas, y la tcnica de visualizacin tridimensional.
La principal desventaja de esta tcnica es la necesidad
de administrar grandes cantidades de medio de contraste yodado intravenoso, potencialmente nefrotxico; por
lo que no parece ser el mtodo ms indicado en pacientes
ancianos, con insuficiencia renal significativa en quienes se sospecha nefropata isqumica.
Se ha encontrado excelente sensibilidad y especificidad para detectar lesiones mayores del 50%, del 100
y 98% respectivamente.
A nuestro paciente se le efectu TAC abdominal, en
la cual slo se demostr disminucin del tamao del
rin izquierdo.
Angiografa por resonancia magntica nuclear

Es una nueva tcnica de imagen no invasora, sin necesidad de punciones arteriales o el uso de agentes
nefrotxicos y que puede utilizarse con seguridad en
pacientes con insuficiencia renal.
Dado que sta requiere que el paciente sostenga la
respiracin, puede ofrecer ciertas complicaciones tcnicas a quienes padecen enfermedad cardiaca o pulmonar
importante al momento del estudio o claustrofobia. Est
contraindicada en sujetos con marcapasos, clips en
aneurismas cerebrales o metales intraoculares.
La angiorresonancia es til para evaluar lesiones de
la arteria renal en su segmento proximal, por lo general
se observa en pacientes con enfermedad renovascular
aterosclertica; sin embargo, no es conveniente para
pacientes con sospecha de displasia fibromuscular.
De acuerdo con varios estudios controlados, la sensibilidad y especificidad de la angiorresonancia son
del 90 y 100%, respectivamente. No se le practic al
paciente debido a que cont con el resto de los criterios
no invasores e invasores.
Arteriografa renal

ste es el estudio invasor ms comn en pacientes con

sospecha de hipertensin renovascular, catalogado

318

como el estndar de oro. El objetivo de la arteriografa

renal contrastada es confirmar el diagnstico y la causa de estenosis de la arteria renal, evaluar la extensin
de la enfermedad vascular intrarrenal, establecer las
dimensiones de los riones e identificar enfermedad
oclusiva o aneurismtica de la arteria renal y la aorta.
pacientespor
conmedigraphic
insuficiencia renal oligrica avanpdfEn
elaborado
zada, el uso de agentes de contraste no yodados, como
el dixido de carbono o gadolinio, puede disminuir el
riesgo de nefropata por medio de contraste.
Las ventajas de esta prueba radican en la excelente
resolucin, la elevada precisin y la posibilidad de
medir simultneamente un gradiente de presin a travs de la lesin. Sin embargo, tambin se relaciona con
diversas complicaciones: pseudoaneurismas, hematomas, nefropata inducida por contraste y embolizacin
por colesterol. Estos riesgos aumentan con la
aterosclerosis difusa, hipertensin grave e insuficiencia renal, y pueden observarse en pacientes con
sospecha de enfermedad renovascular aterosclertica.
En sujetos de alto riesgo el dixido de carbono o el
gadolinio se consideran alternativas para la
arteriografa renal, aunque su uso disminuye la sensibilidad y especificidad.
Al paciente se le practic arteriografa y se encontr oclusin de la arteria renal izquierda e irrigacin
por colaterales de la arteria capsular media izquierda, sin fase nefrogrfica ni pielogrfica y arteria renal
derecha dlica. Asimismo, se efectu urografa
excretora y se report atrofia renal izquierda y rin
izquierdo no funcionante, por lo cual se determin la
posibilidad de nefrectoma y no de angioplastia o colocacin de stent.
Se realiz nefrectoma, luego de la cual el paciente
requiri menor dosis de antihipertensivos, mismos
que se retiraron por cifras normales de tensin arterial;
se report curacin de la enfermedad renovascular.
Tanto su sensibilidad como su especificidad disminuyeron.
Venografa con toma selectiva de reninas

Con el fin de complementar el abordaje diagnstico

como factor pronstico, se tomaron muestras directamente de la vena renal para la determinacin de la
actividad de renina plasmtica (venografa con toma
selectiva de reninas); esto se realiz durante el proceMedicina Interna de Mxico

Volumen 21, Nm. 4, julio-agosto, 2005

Abordaje diagnstico de la hipertensin renovascular

dimiento de la arteriografa. En pacientes con estenosis de la arteria renal unilateral, significativa desde le
punto de vista hemodinmico, el rin isqumico secreta cantidades incrementadas de renina; esto, a su
vez, causa elevacin de las concentraciones de renina
sistmica y supresin consecutiva de secrecin de
renina en el rin contralateral, lo cual se denomina
lateralizacin de la curva de renina y aldosterona. Las
concentraciones elevadas de renina en la vena renal
con supresin contralateral se observan en el marco de
la hipertensin renovascular, secundaria a estenosis
de la arteria renal unilateral.
Esto se tom del modelo Goldblatt en ratas: dos riones dos clips (2R-2C), dos riones un clip (2R-1C)
y un rin un clip (1R-1C), donde se valor dicha
alteracin en las concentraciones de renina plasmtica,
adems de la lateralizacin de los mismos hacia el rin contralateral. Se realiz otro estudio en el que se
pinz la arteria renal de un lado y se tomaron concentraciones de renina y aldosterona del rin isqumico
pdf elaborado por medigraphic
y del contralateral. ste se compar con otro de ratones
a los que se les pinzaron las dos arterias renales y se
les tomaron muestras de renina y aldosterona de ambos riones; as pudo observarse ausencia de la
lateralizacin. El criterio y la prueba se evaluaron y
aceptaron con sensibilidad y especificidad elevadas
para estenosis de la arteria renal unilateral, a partir de
los criterios mencionados. Adems, se encontr valor
pronstico para determinar la evolucin de la
hipertensin en el paciente, posterior al tratamiento de
revascularizacin. La actividad elevada de renina
plasmtica determinar si el paciente debe continuar
con tratamiento antihipertensivo o, bien, en caso de no
mostrar lateralizacin tan marcada, predecir su curacin luego del tratamiento, ya sea por revascularizacin
o por intervencin quirrgica como en este caso. A nuestro paciente se le tomaron muestras selectivas de renina
y aldosterona de venas renales.
La enfermedad renovascular es una alteracin compleja, pues incluye causas como estenosis de la arteria
renal asintomtica, hipertensin renovascular o
nefropata isqumica; su diagnstico y decisiones teraputicas resultan complicados.
Las causas fisiopatolgicas de la enfermedad
renovascular son la estenosis renal aterosclertica y la
displasia fibromuscular.
Medicina Interna de Mxico

Volumen 21, Nm. 4, julio-agosto, 2005

La enfermedad renovascular es una de las causas ms

comunes de hipertensin arterial secundaria, su prevalencia se estima en 1 al 5% de la poblacin hipertensa.
La displasia fibromuscular es una coleccin de enfermedades vasculares que afectan la ntima, media y
adventicia (displasia periarterial fibromuscular) de los
vasos; con tendencia a manifestarse en mujeres jvenes. Se observa incluso en 10% de los casos con
estenosis de la arteria renal y en 90% de pacientes con
displasia fibromuscular con afectacin a la media. Afecta a mujeres entre 15 y 50 aos de edad y, sobre todo, se
ubica en la lesin de los dos tercios distales de la arteria renal; se distingue por apariencia aneurismtica en
la angiografa.
La displasia fibromuscular intimal y periarterial se relaciona con diseccin progresiva y trombosis de la arteria
renal. An se desconoce la causa de la displasia; sin embargo, existen diversas teoras que sealan los siguientes
factores de riesgo: predisposicin gentica, tabaquismo,
factores hormonales y alteraciones de los vasa vasorum.
La aterosclerosis se aprecia en 90% de los casos con
estenosis de la arteria renal y, con frecuencia, afecta al
ostium y al tercio proximal de la arteria renal media y
aorta perirrenal. En casos avanzados, la aterosclerosis
intrarrenal segmentaria y difusa puede encontrarse en
pacientes con nefropata isqumica. La prevalencia de
la estenosis de la arteria renal aterosclertica se
incrementa con la edad, sobre todo en pacientes con
diabetes, enfermedad oclusiva, aortoilaca, enfermedad
arterial coronaria o hipertensin.
Se reportan casos del 3 al 16% con estenosis de la
arteria renal y oclusin distal, e incluso 21% manifiesta atrofia renal con ms del 60% de oclusin de la luz
del vaso.
La enfermedad renovascular puede tener varias formas clnicas, entre las cuales se distinguen:
a) Estenosis de la arteria renal. Se refiere a la existencia anatmica de una lesin obstructiva dentro de
la arteria renal.
b) Hipertensin renovascular. Se refiere a la
hipertensin arterial sistmica (por lo regular dependiente de renina), como resultado fisiolgico directo de
una estenosis de la arteria renal.
c) Nefropata isqumica. Se refiere a la prdida
progresiva de la funcin renal debido, en parte, a una
lesin obstructiva de la arteria renal.

319

Morales G y col.

Diversos mecanismos intervienen en la cascada de

episodios fisiopatolgicos que se desencadenan en la
hipertensin renovascular.
Existe disminucin de la presin de perfusin renal
que activa el sistema renina- angiotensina-aldosterona,
lo que da lugar a la liberacin de renina y a la subsiguiente produccin de angiotensina II; se observa efecto
directo en la excrecin de sodio, actividad de los nervios simpticos, concentraciones intrarrenales de
prostaglandinas y produccin de xido ntrico que
causa hipertensin renovascular. Cuando la
hipertensin es sostenida, disminuye la actividad de
la renina plasmtica (denominada taquifilaxia
reversa), lo que explica parcialmente las limitaciones
de la medicin de renina plasmtica para identificar
pacientes con hipertensin renovascular.
Existen hallazgos clsicos, como: hipocaliemia, soplo abdominal, ausencia de antecedentes familiares de
hipertensin esencial, duracin de la hipertensin
menor a un ao, e inicio de la misma antes de los 50
aos de edad; mismos que sugieren hipertensin
renovascular. stos coinciden, en parte, con el cuadro
y antecedentes de nuestro paciente, lo cual ofreci alto
ndice de sospecha para hipertensin renovascular, por
lo que se inici el protocolo de estudio.
Se report hipoplasia renal como hallazgo de
nefropata isqumica, lo cual condiciona la existencia
de hipertensin renovascular como causa rara de la
misma, sobre todo en lactantes. Entre las posibilidades
teraputicas se encuentra la angioplastia con colocacin de stent. En pacientes selectos con hipertensin
renovascular y rin no funcionante o hipoplsico resulta de mayor utilidad en la nefrectoma. Algunos

320

autores han realizado estudios controlados en pacientes con hipertensin renovascular, a los que se les
efectu nefrectoma unilateral por hallazgos como
hipoplasia renal unilateral o, bien, rin no
funcionante en la centelleografa renal.
BIBLIOGRAFA

pdf elaborado por medigraphic

1.

Greco BA, Breyer JA. Atherosclerotic ischemic renal

disease. Am J Kidney Dis 1997;29(2):167-86.
2. Conlon PJ, ORiordan E, Kalra PA. New insights into the
epidemiologic and clinical manifestations of atherosclerotic
renovascular disease. Am J Kidney Dis 2000;35(4):573-87.
3. Krijnen P, van Jaarsveld BC, Steyerberg EW, et al. A clinical
prediction rule for renal artery stenosis. Ann Intern Med
1998;129:705-11.
4. Pedersen EB. New tools in diagnosing renal artery
stenosis. Kidney Int 2000;57:2657-77.
5. Safian RD, Textor SC. Renal-artery stenosis. N Engl J Med
2001;344(6):431-41.
6. Bloch MJ, Basile J. The diagnosis and management of
renovascular disease: a primary care perspective. J Clin
Hypertens 2003;5(3):210-8.
7. Nally JV, Barton DP. Contemporary approach to diagnosis
and evaluation of renovascular hypertension. Urol Clin
North Am 2001;28(4):781-91.
8. Roth CG, Spottswood SE, Chan JC, Roth KS. Evaluation of
the hypertensive infant; a rational approach to diagnosis.
Radiol Clin North Am 2003;41(5):931-44.
9. Vashist A, Heller EN, Brown EJ Jr, Alhaddad IA. Renal artery
stenosis: a cardiovascular perspective. Am Heart J
2002;143(4):559-64.
10. Fine EJ. Diuretic renography and angiotensin converting
enzyme inhibitor renography. Radiol Clin North Am
2001;39(5):979-95.
11. Kane GC, Textor SC, Schirger A, Garovic VD. Revisiting
the role of nephrectomy for advanced renovascular
disease. Am J Med 2003;114(9):729-35.
12. Hartman RP, Kawashima A, King BF Jr. Evaluation of renal
causes of hypertension. Radiol Clin North Am 2003;41(5):
909-29.

Medicina Interna de Mxico

Volumen 21, Nm. 4, julio-agosto, 2005