ACCUEIL ET PRISE EN

CHARGE DU
POLYTRAUMATISE
Clment BULEON
Ple Ranimations-Anesthsie-SAMU

CHU de Caen, Avenue de la Cote de Nacre, 14033 CAEN Cedex

Tel 02 31 06 47 36 Courriel : buleon-c@chu-caen.fr

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Gnralits
Dfinition
Dans quelles circonstances rencontre-t-on le polytraumatis ?

Pourquoi la premire heure compte telle autant ?

Que faire dans cette premire heure ?
En pr-hospitalier
Dchocage/stabilisation
Aprs le dchocage, poursuite de la prise en charge

Rle du MAR dans la prise en charge du polytraumatis

Messages cls de la prise en charge du polytraumatis

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Gnralits
Dfinition
Classiquement un polytraumatis est un patient porteur de deux lsions ou plus, dont une
engage le pronostic vital. En pratique, tout patient dont la clinique (coma, traumatisme
crnien, tat de choc, fracture ouverte, fracture du bassin,) ou les circonstances du
traumatisme (AVP, chute dun point haut, blesser par arme feu,) sont vocatrices, est
un polytraumatis jusqu preuve du contraire. Et ce, mme si le bilan initial semble
rassurant. Lun des principaux problmes du polytraumatis est la difficult lvaluer
initialement : anamnse imprcise, lsions non videntes. A cela sajoute les difficults
techniques de la prise en charge initiale (plus en pr-hospitalier quaudchocage) et
parfois le manque dexprience des intervenants sur ces patients fragiles, instables et
moins frquents quauparavant.

Dans quelles circonstances rencontre-t-on le polytraumatis ?

A toute heure du jour ou de la nuit (surtout quand on ne sy attend pas). En prhospitalier, au dchocage ou au bloc des urgences. Lemdecin anesthsiste-ranimateur
est le chef dorchestre de la prise en charge de ce patient grave haut potentiel de
dcompensation. Il doit coordonner laccueil, le dchocage, les diffrents chirurgiens
concerns, la ranimation initiale et ventuellement lorientation vers un centre de
rfrence une fois stabilis.

Pourquoi la premire heure compte telle autant ?

Si la premire heure compte autant cest parce que le temps pass/perdu ne se rattrape
jamais. Les cascades physiopathologiques dltres sactivent ds les premires minutes
du traumatisme. Nous sommes toujours en retard. Les seules choses quil est possible de
faire sont (1) dessayer de ne pas tre trop en retard et (2) dagir au plus vite pour
contrecarrer ces cascades dltres.
Evnements dltres initis lors de la premire heure, les uns entrainant et
potentialisant les autres :

Hypovolmie,

Hypotension,

Bas dbits (crbral, myocardique, rnal, digestif,),

Hypertension intracrnienne,

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Agressions Crbrales Secondaires dOrigine Systmique (ACSOS) et Agressions

Crbrales Secondaires dOrigine Neurologique (ACSON),

Coagulopathie,

Hypoxie,

Hypoventilation,

Hypothermie,

Acidose mtabolique ou mixte,

Hypoglycmie.

Les dfaillances dorganes ou de systmes ne sadditionnent pas mais se potentialisent.

Aux lsions prsentent demble (lsions intracrniennes, contusions dorganes,
fractures,) sajoutent les complications secondaires dcoulant des cascades dltres
dcrites.
Le temps est l ennemi n1 du polytraumatis. Il joue toujours en sa dfaveur.

Que faire dans cette premire heure ?

En pr-hospitalier
Les enjeux de la premire heure sont cruciaux. Ils dterminent la morbi-mortalit du
polytraumatis.
Initialement, lors de la phase pr-hospitalire, le polytraumatis doit tre valu :

Identification des dtresses vitales et hirarchisation de celles-ci selon quelles

menacent le pronostic vital court ou moyen terme.

Identification des lsions videntes, suspectes et potentielles.

De cette premire valuation dcoulent :

Le traitement des dtresses vitales potentielles (sdation, intubation, hmostase

sommaire, exsufflation de pneumothorax,).

Linitiation du dchocage (remplissage vasculaire, amines, pantalon anti-choc,

ceinture pelvienne,).

Lorientation vers un centre de prise en charge adapt au bilan initial.

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Lobjectif restant la matrise du temps. Il ne faut pas perdre de temps en prhospitalier : faire ce qui est ncessaire, juste ce qui est ncessaire . Rien ne doit
retarder le transfert du polytraumatis une fois le dchocage initi. En aucun cas il ne
faut attendre davoir stabiliser le patient avant transport.

Dchocage/stabilisation (30 45 premires minutes)

Le dchocage du polytraumatis vise dans le mme temps remplir plusieurs objectifs :

Stabilisation hmodynamique (remplissage vasculaire, transfusion,

pantalon anti-choc, ceinture pelvienne, hmostase sommaire).

Limitations voir rversion des vnements & cascades dltres

Frquemment transfusion voire transfusion massive (CG, PFC, PPSB, fibrinogne,

Acide tranxamique, Novoseven)

Bilan clinique (pauvre) et para-clinique initial (bilan biologique, RxP, Rx bassin,

cho FAST, doppler trans-crnien).

amines,

Dans la heure suivant larrive du patient au dchocage, les dtresses vitales rendant
le polytraumatis instable (hmothorax massif,hmopritoine) et ncessitant une
chirurgie/embolisation en extrme urgence doivent avoir t identifies. La
stabilisation du polytraumatis ncessite quasi constamment une sdation, une
intubation, la pose de cathters artriel et veineux central, de sondes urinaire
(thermique) et oro-gastrique.
Le polytraumatis est frquemment instable. Son tat clinico-biologique est en
constante volution. Il est donc primordial de raliser une surveillance clinique et
biologique rgulire.

Aprs le dchocage, poursuite de la prise en charge (30 45 min aprs

larrive)
Une fois le polytraumatis dchoqu, deux situations sont possibles :

Il est stabilis hmodynamiquement.

Il reste instable hmodynamiquement en dpit dun dchocage bien conduit.

Si il est stabilis hmodynamiquement, Il est possible de complter le bilan para-clinique

par un scanner corps entier (sans et avec injection de produit de contraste) qui

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prcisera les lsions. Il est important davoir lesprit que le scanner est une photo
instantane de ltat du polytraumatis et quune volution/complication est toujours
possible. Ce bilan plus exhaustif permet dorienter et de hirarchiser les gestes de
chirurgies ventuellement ncessaires.
Si il reste instable hmodynamiquement en dpit dun dchocage bien conduit, un geste
dhmostase durgence et ncessaire. Lorigine du saignement responsable de linstabilit
est gnralement identifi lors du dchocage par la FAST cho (hmopritoine), la
radiographie pulmonaire (hmothorax) ou la clinique (fracas de bassin ou de face).
Lurgence est au contrle chirurgical ou par embolisation de lhmorragie. Tant que
persiste une hmorragie active, outre linstabilit hmodynamique, ltat du
polytraumatis continuera de se dgrader (cascades dltres).

Au bloc opratoire, le polytraumatis reste un patient trs particulier car haut

potentiel de dgradation du fait :

De saignement(s) important(s) et/ou multiples,

De coagulopathie,

Dhypovolmie,

Dhypothermie,

Dhypoglycmie,

Dacidose mtabolique ou mixte,

De lsions connues mais sous values ou de lsions passes inaperues.

Il doit donc bnficier dun monitorage rigoureux, rapproch et agressif

comportant : cathter artriel (PP), sonde urinaire, sonde thermique, PIC, PPC si
traumatisme crnien et bilan biologique horaire (glycmie, Hb, GdS, coagulation). Il faut
anticiper et prvenir les vnements dltres. Selon la stabilit peropratoire une
stratgie de damage control (chirurgicale et ranimatoire) devra tre envisage.

Rle du MAR dans la prise en charge du polytraumatis

Le rle du MAR est central dans la prise en charge du polytraumatis. Il est pour cela
second par un(e) ou des IADE qui il peut dlguer les taches suivantesafin de se
concentrer sur lanalyse de la situation et de sa dynamique pour y adapter sa stratgie:

Prparation/ralisation des soutiens aux fonctions vitales :

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o Induction.
o Sdation.
o Intubation & ventilation.
o Remplissage vasculaire +/- osmothrapie.
o Support aminergique.
o Transfusion rapide et/ou massive [IADE ddi(e) si plusieur(e)s IADE].

Participer lvaluation des dtresses vitales (recueil des paramtres vitaux

initiaux et intervalles de temps rguliers).

Ralisation du bilan biologique initial.

Assurer une voie veineuse fiable de bon calibre.

Compte des diffrents PSL et produits de remplissage vasculaire perfuss.

Surveillance rapproche du polytraumatis.

Messages cls de la prise en charge du polytraumatis

La prise en charge dun polytraumatis est extrmement complexe et ncessite de
nombreux intervenants mdicaux, chirurgicaux et para-mdicaux. Cest une prise en
charge dquipe. Le mdecin anesthsiste-ranimateur en est le leaderqui coordonne
cette organisation. Le ou les IADE le secondent activement dans cette mission. Les
difficults de la prise en charge dun polytraumatis rsident dans :

Le retard invitable par rapport au traumatisme Le temps est notre ennemi ,

il faut Faire au mieux le plus vite.

La difficult dvaluation des lsions relles Ne jamais sous-estimer la gravit

dun polytraumatis.

Ne pas se laisser rattraper par les cascades dltres Anticiper leurs

survenues et les combattre.

Pour cela il faut:

Agir prcocement,

tre systmatique et rigoureux.

Etre agressif dans les traitements,

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Anticiper les complications : les prvoir, les dpister et les traiter.

Avoir des protocoles.

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