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gravemente enfermos
Sheila E. Harvey, Ph.D., Francesca Parrott, M.Sci., David A. Harrison, Ph.D., Danielle E. Bear, M.Res., Ella Segaran,
M.Sc., Richard Beale, MB , BS, Geoff Bellingan, MD, Richard Leonard, MB, B.Chir., Michael G. Mythen, MD, y
Kathryn M. Rowan, Ph.D. para los investigadores del ensayo CALORAS
N Engl J Med 2014; 371: 1673-1684 30 de octubre 2014 DOI: 10.1056 / NEJMoa1409860
MTODOS
Diseo del estudio y Supervisin
Objetivos de energa se fijaron en 25 kcal por kilogramo de peso corporal real por da, con
una meta de alcanzar el objetivo dentro de 48 a 72 horas. Objetivos de protenas o
aminocidos se establecen de acuerdo con las prcticas locales. Control de la glucemia se
mantiene de acuerdo con las directrices internacionales (con un nivel objetivo para la
glucosa srica de <180 mg por decilitro [10 mmol por litro]). 16 caloras de fuentes no
alimenticias (por ejemplo, propofol) se incluyeron en los clculos del total caloras. Todos
los otros tratamientos y apoyo nutricional fueron proporcionados segn las guas de
prctica locales ya criterio de los clnicos. (Los detalles sobre las intervenciones del estudio
se proporcionan en el anexo complementario ).
Medidas De Resultado
Se presenta la evaluacin de la efectividad clnica, incluyendo el resultado primario a los 30
das y todas las medidas de resultado secundarias dentro de los 90 das despus de la
aleatorizacin. El resultado primario fue la mortalidad por cualquier causa a los 30
das. Los resultados secundarios fueron la duracin de la asistencia de rganos, tratada
complicaciones infecciosas y no infecciosas, duracin de la estancia en la UCI y en el
hospital, la duracin de la supervivencia y la mortalidad en el momento del alta de la UCI y
en el hospital, a los 90 das y en 1 ao. Los eventos adversos fueron monitoreados durante
30 das. (Definiciones para todos los resultados se proporcionan en el anexo
complementario ).
Anlisis Estadstico
Asumimos una lnea de base mortalidad a los 30 das del 32% para los pacientes que
reciben nutricin por va enteral. Sobre la base de nuestro meta-anlisis actualizado,
hemos estimado que los pacientes en el grupo parenteral, en comparacin con los del
grupo enteral, tendran un potencial de reduccin del riesgo relativo de aproximadamente
20% en el resultado primario (Figura S1 en el suplementario Apndice ). Sobre la base de
estas estimaciones, se determin que una matrcula de 2.400 pacientes tendra una
potencia de 90% para detectar una reduccin del 20% del riesgo relativo (reduccin del
riesgo absoluto, 6,4 puntos porcentuales) en el grupo parenteral con un nivel alfa de dos
caras de 0,05, en el supuesto de que el 2% de los pacientes sera cruzar al otro grupo o
tener una violacin del protocolo y que el 2% de los pacientes se perdieron durante el
seguimiento o retirarse del estudio. 17
Se realiz un nico anlisis intermedio, planificado y fue revisado por el comit de
monitoreo de datos y seguridad en el momento en que los resultados de 30 das para los
primeros 1.200 pacientes estaban disponibles. Una regla parar Haybittle-Peto (P <0,001)
se utiliz para guiar las recomendaciones para la terminacin anticipada. 18
Hemos realizado todos los anlisis estadsticos utilizando el principio de intencin de tratar
sobre la base de un plan de anlisis estadstico especificado de antemano. 19 Un valor de
p de 0,05 fue considerado estadsticamente significativo. Todas las pruebas fueron de dos
caras, y no haba ningn ajuste por mltiples variables. Las variables continuas se
RESULTADOS
Pacientes
Desde el 22 de junio de 2011 al 2 de marzo de 2014, que exhibi 11.108 pacientes en 33
sitios en Inglaterra (Tabla S1 en el anexo complementario ). De estos pacientes, 2.400
estaban matriculados, incluyendo 12 pacientes que posteriormente se retiraron del estudio
(Tabla S2 en elanexo complementario ), lo que result en una poblacin por intencin de
tratar de 2.388 pacientes (1.191 en el grupo parenteral y enteral en el 1197 grupo) ( Figura
1 FIGURA 1
Screening, aleatorizacin, y seguimiento.). Las caractersticas basales de
los pacientes fueron similares en los dos grupos de estudio ( Tabla 1 TABLA 1
complementario ).
Adherencia y Apoyo Nutricional
En general, el 97% de los pacientes recibieron apoyo nutricional temprana a travs de la
ruta asignada, y las tasas de no adherencia al protocolo fueron similares en los dos
grupos ( Tabla 2 TABLA 2
La falta de adherencia, de Gestin Clnica, y efectos adversos
SOFA y protenas y la ingesta calrica de los das 1 a 6.. El valor nutricional objetivo de 25 kcal por
kilogramo por da no se logr para la mayora de los pacientes de los dos grupos de
estudio, aunque la ingesta calrica fue similar en los dos grupos.
Eventos Adversos
Se reportaron uno o ms eventos adversos graves en 58 pacientes (4,9%) en el grupo
parenteral y 58 pacientes (4,8%) en el grupo enteral (p = 1,00) (Tabla 2 , y Tabla S7 en
el anexo complementario ). Haba cinco eventos adversos graves e inesperadas que se
consideraban por el investigador del centro para ser potencialmente relacionadas con el
tratamiento del estudio en 4 pacientes (1 con isquemia intestinal y la hipoglucemia y 1 cada
secundarios). Los resultados fueron similares despus de la inclusin de los 5 pacientes con
datos faltantes para el resultado de 30 das (riesgo relativo, 0,96 y 0,97 despus de la
aplicacin de los supuestos extremos).
Resultados secundarios
Hubo reducciones significativas en el grupo parenteral, en comparacin con el grupo
enteral, en las tasas de hipoglucemia (44 pacientes [3,7%] vs. 74 pacientes [6,2%];
reduccin del riesgo absoluto, 2,5 puntos porcentuales; IC del 95%, 0,8 a 4,2; p = 0,006) y
vmitos (100 pacientes [8,4%] frente a 194 pacientes [16,2%]; reduccin del riesgo
absoluto, 7,8 puntos porcentuales; IC del 95%, 05.02 a 10.04;. P <0,001) Sin embargo, no
existan diferencias significativas entre el grupo parenteral y el grupo enteral para las otras
16 resultados secundarios, incluyendo el nmero medio de las complicaciones infecciosas
(0,22 vs 0,21; diferencia, 0,01; IC del 95%, -0,04 a 0,06; P = 0,72) y 90- la mortalidad das
(442 de 1.184 pacientes [37,3%] frente a 464 de los 1.188 pacientes [39,1%]; riesgo
relativo, 0,96; 95% CI, 0,86 a 1,06; p = 0,40) ( Tabla 3 y la Tabla S8 en el anexo
complementario .) No hubo diferencias significativas en la duracin de la supervivencia de
hasta 90 das (P = 0,98 por la prueba de log-rank; razn de riesgo ajustada, 0,94; 95% CI,
0,82 a 1,07; p = 0,33) (Figura S3 en el anexo complementario ).
Subgrupos y Secundaria anlisis
No hubo interacciones significativas entre el grupo de estudio y cualquier subgrupo
especificado previamente con respecto a la mortalidad a 30 das (P = 0,15 y P = 0,83)
(Figura S4 en el anexo complementario ). Los resultados fueron similares despus de
ajustar por la falta de adherencia (riesgo relativo de muerte a los 30 das, 0,96; IC del 95%,
0,85-1,09; p = 0,55).
DISCUSIN
Nuestro estudio demostr que entre los adultos con un ingreso en la UCI no planificado
para los cuales el apoyo nutricional temprana podra proporcionarse a travs de ya sea la
parenteral o la ruta enteral, no hubo diferencia significativa en la mortalidad a los 30 das
de acuerdo con la va de administracin. Adems, no se ninguna interaccin significativa
sobre la base de la edad, el grado de desnutricin existente, la gravedad de la enfermedad,
o el momento de la iniciacin de apoyo nutricional. La va enteral se asoci con