Paty Martnez

Nov. 2010

Diabetes
Tipos de diabetes
a) Tipo 1  Destruccin de clulas del pncreas. No hay insulina.
b) Tipo 2  Defecto en la secrecin de insulina. Resistencia a insulina.
c) Otros tipos Defectos genticos de clulas , de insulina, por
medicamentos, etc.
d) Gestacional  Dx durante el embarazo.
Pre-Diabetes
- Alteracin de la glucosa en ayuno: Glucosa entre 100 y 125 mg/dl.
- Intolerancia a la glucosa: Despus de la prueba oral a la glucosa tienen entre
140 y 199 mg/dl.
- Asociada a obesidad central, dislipidemias, HTA.
- Para evitar la progresin a diabetes: cambios en el estilo de vida como
incrementar la actividad fsica, perder entre el 5 y el 10% de peso corporal, y
el uso de metformina.
Exmenes en px asx
- Se hacen en px de alto riesgo: obesos (IMC >25) y con + factores de riesgo.
- Anualmente a personas mayores de 45 aos.
- Si salen normales practicarlos cada 3 aos.
Dx de DM
a) HBA1c > 6.5 %
b) Glucosa en ayuno > 126 mg/dl
c) Prueba de tolerancia a glucosa > 200 mg/dl (2hrs despus).
d) Sx de hiperglucemia (polidipsia, polifagia, poliuria) y glucosa al azar
> 200 mg/dl.
- Siempre hacer una prueba confirmatoria. Si hay duda hacer el examen 3 6
meses despus.
Dx de Diabetes Gestacional
- Hacer exmenes despus del embarazo en mujeres con factores de riesgo
cmo: obesidad severa, hx de diabetes gestacional, ha tenido bebs
macrosmicos, tiene Sd. de ovario poliqustico, hx familiar de diabetes.
- TODAS las mujeres deben someterse a exmenes entre la semana 24 28
de gestacin.
- No es necesario hacerse el examen si se cumplen con TODAS stas
caractersticas: - de 25 aos, peso normal antes del embarazo, miembro de
un grupo tnico sin riesgo, sin familiares con diabetes, y no tenga
antecedentes de diabetes gestacional.
- EXAMEN PARA DIABETES GETSACIONAL:
a) Glucosa en plasma 1 hr despus de 50 g de glucosa: Si es > 140 mg/dl es
diabetes.
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b) Prueba de tolerancia a la glucosa con 100 g:
1hr >100 2 hr > 155 3hr > 140  es diabetes.
c) Glucosa en ayuno > 95.
- Mujeres con diabetes gestacional deben hacerse exmenes para la
deteccin de diabetes 6 a 12 semanas postparto.
Prevencin de Diabetes.
- Prdida de peso (5 10 % del peso corporal), incrementar actividad fsica
(150 min/semana).
- Metformina.
- HbA1c debe hacerse 2 veces por ao en px con diabetes controlada y ms
seguido en px con diabetes no controlada.
 la prdida de sangre, hemlisis, y variaciones en Hb afectan el
resultado.
Metas para el control de diabetes:
- HbA1c
< 7%
- Glucosa capilar preprandial 90 130 mg/dl.
- Glucosa capilar postprandial < 180 mg/dl.
2 hrs despus del inicio de la comida.
- Glucosa antes de acostarse
< 110 150 mg/dl
- LDL < 100
- HDL
H > 45
M >55
- TGS
< 150
- TA
< 130/85
 Para DM Gestacional: (glucosa capilar)
- Glucosa preprandial < 95 mg/dl.
- 1 hr postprandial
< 140 mg/dl
- 2 Hr postprandial
< 120 mg/dl.
Tx
 Diabetes Mellitus Tipo 1
a) Insulina Regular: tarda 30 min para actuar, si efecto dura 5-8 hrs y es ideal
para disminuir la glucosa postprandial.
b) Lispo, aspart, glulisina: su efecto comienza en 15 min y desaparece en 3 4
hrs. Se administra antes de comer y tiene riesgo de hipoglicemia.
c) NPH: Se tarda en actuar 2 4 hrs, si efecto dura de 16 a 24 hrs. Se
administra 2 veces al da para que haya cobertura despus de las comidas
y entre ellas.
d) Glargina y Detemir: Actividad superior a 24 hrs, se administra 1 vez por da.

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- Terapia conservadora:
1) Mientras haya secrecin endgena de insulina:
Mezcla de insulinas rpida y NPH administradas antes de desayuno y antes
de la cena.
2) Ya no hay insulina endgena:
3 inyecciones diarias NPH e insulina rpida antes del desayuno, rpida
antes de la cena y NPH antes de acostarse.
Pramlintida: Se administra junto con insulina prandial (en inyeccin separada)
es para disminuir los incrementos de glucosa postprandial. Para
px con DM1 no controlada.
 Diabetes Mellitus Tipo 2
1) Cambios en el estilo de vida.
a) Dieta: (disminucin de 5 10 % de peso).
- Disminucin grasas saturadas a del 10% de caloras totales.
- Disminucin de coleterol a 300 mg/da. (si se quiere reducir las LDL
disminuirlo a 200 mg/da).
- Disminucin de sodio a 2.4 g/da en px con HTA y a menos de 2 g/da si
tienen nefropata.
- Disminucin de protenas a del 20 % de caloras totales. Si hay
nefropata a 8 g/kg/da.
b) Ejercicio
- 30 min con 5 10 min de estiramiento antes y despus.
- Al menos 3 das por semana.
- Evitar ejercicio intenso si la glicemia en ayuna es igual o mayor a 250 y
evitar cualquier ejercicio si hay cetosis.
2) Antidiabticos
a) Sulfonilureas
- 1ra generacin: Tolbutamida, Tolazamida, Clorpropamida.
2da generacin: Glibenclamida, Glimepirida, Gliburida.
- Secretagogos de insulina.
- Administracin 30 min antes de la comida.
- EC: hipoglucemia, aumento de peso.
b) Secretagogos no sulfonilureicos (Meglitinidas)
- Repaglinida y Nateglinida
- Administracin 15 min antes de las comidas.
- EC: hipoglucemia, aumento de peso.
c) Biguanidas
- Metformina  1ra eleccin para diabetes.
- Sensibilizante a insulina. Inhibe la gluconeognesis heptica.
- Administracin junto con la comida.
- EC: alteraciones gastrointestinales y acidocis lctica.
- CI: px con insuficiencia renal, heptica, cardiaca, px deshidratdos,
alcohlicos, con acidocis metablica, antes de una cx o estudios con
uso de contraste.

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d) Tiazolidinedionas
- Pioglitazona.
- Disminuyen la resitencia a insulina por activacin del receptor PPAR-.
- Administracin con comidas.
- EC: Retencin de lquidos, aumento de peso, insuficiencia cardiaca,
edema, anemia.
- Evaluar constantemente PFHs.
e) Inhibidores de glucosidasa.
- Acarbosa y miglitol.
- Inhiben la absorcin de carbohidratos.
- Administracin al principio de la comida.
- EC: dolor abdominal, flatulencia, diarrea.
- CI: px con efermedades digestivas crnicas.
f) Inhibidores de DPP- IV
- Sitagliptina.
- Aumentna secrecin de insulina y disminuyen secrecin de glucagon.
- No EC.
g) Exenatida
- mimtico de la incretina. Estimula la secrecin de insulina, inhibe la
secrecin de glucagon, retrasa el vaciamiento gstrico, produce
saciedad central.
- Inyectable 2 veces por da.
- EC: nusea y vmito.

Resistencia a insulina
Insulina
Secrecin de glucagon
Retrasa digestin de
Carbohidratos

Biguanidas, Tiazolidinedionas
Sulfonilureas, meglitnidas, incretinas
Incretinas
Acarbosa y Miglitol.

3) Insulinoterapia.
- Px que si secretan insulina => Dosis nica de insulina intermedia antes de
acostarse.
- Px que no secretan insulina => Dosis a partir del peso .5 1 U/kg .
Dividir dosis diaria en 3: Administrar 2 antes del desayuno y 1 antes de la
cena. La del desayuno subdividirla en 3: 2 partes que sean de NPH y 1 de
insulina rpida. La de la cena dividirla en 2 partes iguales: 1 de NPH y la
otra de insulina rpida.

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- Tambin se puede ajustar la dosis de acuerdo a la cantidad de

carbohidratos ingeridos.
Complicaciones Microvasculares
1) Retinopata Diabtica
a) Retinopata diabtica No proliferativa
Leve
Micoraneurismas, que aumentan la permeabilidad y por lo
tanto hay hemorragias moteadas y exudados duros, tambin
puede haber exudados blancos.
Agudeza visual conservada.
Moderada
Cambios en el calibre venoso, aumenta la dilatacin y
permeabilidad de los capilares.
Grave
Prdida de capilares retinianos e isquemia, hay hemorragia.
Tx: Fotocoagulacin panretiniana
b) Retinopata Diabtica proliferativa
Hay neovascularizacin y tejido fibroso. Puede haber desprendimiento
retiniano y hemorragia. Los vasos pueden invadir el iris y producir
glaucoma de ngulo cerrado.
Tx: Fotocoagulacin panretiniana
c) Edema Macular Clnicamente Significante.
Es por fuga vascular en la mcula. Hay exudados duros en fondo de ojo.
Tx: Fotocoagulacin focal.
 1ra evaluacin de los ojos a los 5 aos del dx en DM1, y al momento de
hacer el dx en DM 2.
Seguimiento 1 vez x ao o si se tiene retinopata ms seguido. Las
embrazadas diabticas cada 3 meses, por que el embarazo puede
empeorar la condicin.

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2) Nefropata Diabtica
Al Dx

Hiperfiltracin glomerular (hipertrofia renal, aumento del flujo

sanguneo renal y volumen glomerular, aumento de TFG).
3 5 aos
Engrosamiento de la membrana basal, expansin de matriz
mensagial, arteroesclerosis. Microalbuminuria.
Aos depus Glomeurloesclerosis (ndulos de Kimmelstiel Wilson).
Albuminuria, disminucin de TFG, aumento de creatinina
srica, proteinuria, que lleva a nefropata terminal.
TX: Disminuir la HTA y presin glomerular, restriccin de protenas, control
lipdico, hemodilisis, dilisis peritoneal y transplante.
3) Neuropata Diabtica
a) Focales  Dolorosas. Nervio oculomotor, mediano, radial, poplteo.
Tx: control del dolor. Dura entre 6 y 8 sem aprox.
b) Polineuropata simtrica distal  Afecta fibras sensoriales. Puede ser
Asx o presentar adormeciemiento, hormigueo, dolor en
distribucin de calcetn.
c) Neuropata motora sensorial  Px ancianos con DM2. Dolor bilateral en
muslos, cadera, nalgas. Remiten en 12 24 meses.
Tx de soporte.
d) Autonmica:
- Cardiaca: taquicardia en reposo, QT prolongado.
- Vascular: hipotensin postural.
- Gastrointestinal: Estreimiento, diarrea, gastroperesia.
- Genitourinaria: Hipotona vesical, disfuncin erctil.
Complicaciones metablicas agudas.
a) Cetoacidosis Diabtica
- Hay hiperglucemia, cetosis y acidosis.
- Hay poluria, polidipsia, sx de hiperglucemia. Debilidad, letargia, nuseas,
anorexia, dolor abdominal periumbilical. Sequedad en piel y mucosas,
disminucin de la presin venosa yugular, disminucin de la funcin
mental, respiracin de Kussmaul.
- Dx: Medir conentracin de cuerpos cetnicos, pH arterial, rx de trax, ECG.
- Glucemias entre 250 y + de 1000 mg/dl. Bicarbonato < 18 mEq/l,
hipercloremia (si hay funcin renal normal), disminucin de sodio,
insuficiencia prerrenal, hiperamilasemia, aumento de triglicridos,
leucocitocis (predominio neutrfilos).
- Leve: pH 7.25 7.30
Moderada: pH 7 7.24
Grave: pH < 7

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- Tx:
1) Suero salino isotnico al 0.9 % 1 L x 1 hra y luego infusin continua de
NaCl al 0.45 % o al 0.9% y continuar de 250 1000 ml/hra. de acuerdo
al volumen.
2) Bolo IV de insulina rpida 15 U/kg, seguido de infusin con insulina
regular .10 u/kg/hra. La glucosa debe disminuir 50 80 mg/dl/hra.
3) Cuando la glicemia llega a 250 mg/dl, aadir dextrosa iv 150 250 ml/hr
4) Potasio: *Asegurar diuresis adecuada para evitar exceso de volumen.
4.5 5.4 = aadir al suero 20 mEq/l
3.5 4.4 = aadir al suero 30 mEq/l
< 3.5
= aadir al suero 40 mEq/l
5) Si hay acidosis grave (pH < 7) se puede usar bicarbonato.
pH < 6.9 = 88 mEq/l
pH 6.9 7 = 44 mEq/l
b) Sndrome Hiperglucmico Hiperosmolar
- Hiperosmolaridad grave > 320 mOsm/l e hiperglicemia > 600 mg/dl.
- No hay acidosis ni cetocis. pH > 7.30 y bicarbonato > 18 mEq/l.
- Deshidratacin profunda, funcin renal alterada, hb y PFH alteradas.
- Tx. Reposicin de volumen, insulina, hasta que la osmolaridad plasmtica
llegue a < 310 mOsm/kg.