Professional Documents
Culture Documents
Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
04_Act 85.qxp
21/4/08
15:31
Pgina 85
Actualizacin
Urgencias
MORDEDURAS Y PICADURAS pg.
Puntos clave
Los ahogamientos son
ms frecuentes en los
varones (5:1). En los
menores de 4 aos el lugar
ms habitual es en una
piscina sin supervisin. En
los adolescentes hay una
relacin estrecha con el uso
de drogas y alcohol.
Las consecuencias
fisiopatolgicas del
ahogamiento se deben
principalmente al dao
causado por la hipoxiaisquemia.
Clnicamente
predominan las
manifestaciones
pulmonares y neurolgicas.
La presentacin variar en
funcin de la gravedad del
episodio, que puede oscilar
desde la normalidad o
ligera obnubilacin, hasta
presentar parada
cardiorrespiratoria.
Los determinantes
ms importantes de
una supervivencia
neurolgica son el rescate
temprano desde el agua y
la institucin inmediata de
un soporte vital
(reanimacin
cardiopulmonar).
La intervencin ms
importante es la
prevencin. Los esfuerzos
deben dirigirse hacia una
supervisin adecuada, el
vallado de piscinas y
educacin sobre seguridad
en el agua.
76
Ahogamiento
YOLANDA LPEZa Y MART PONSb
Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital de Cruces. Baracaldo. Vizcaya. Espaa.
Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital de Sant Joan de Du. Barcelona. Espaa.
mpons@hsjdbcn.org; yolanda.marg.lopez.fernandez@hcru.osakidetza.net
a
Definicin
La terminologa usada para describir el ahogamiento ha resultado a menudo imprecisa e inconsistente. Clsicamente se diferenciaba entre:
Ahogamiento: muerte producida por asfixia
dentro de un plazo de 24 h tras la inmersin
en un medio lquido.
Casi-ahogamiento: si el paciente sobrevive
a la inmersin, al menos de forma temporal.
Junto a estos 2 conceptos se han utilizado otros
como: ahogamiento seco, hmedo, secundario,
etc.1. En el ao 2002 se celebr una conferencia de consenso (World Congress on Drow-
ning) en la que se aprob el uso de una terminologa comn y uniforme con el fin de simplificar la ya existente. Las recomendaciones actuales definen el ahogamiento como el proceso
que determina una alteracin respiratoria primaria como consecuencia de la inmersin/sumersin en un medio lquido2. Por tanto, el
concepto actual de ahogamiento debe usarse
independientemente del pronstico.
Epidemiologa
Los accidentes debidos a ahogamiento continan siendo una causa importante de morbimortalidad en nios. En el mundo se producen
500.000 muertes/ao, el 40% de estas muertes
se produce en nios por debajo de los 5 aos.
Las estadsticas estadounidenses sealan que es
la segunda causa de muerte por accidentes no
intencionados en nios entre 1 y 14 aos3. En
Espaa, la incidencia se estima en 1,5 casos/100.000 habitantes/ao4. Hay menos informacin sobre la morbilidad, pero se considera que por cada muerte por ahogamiento
puede haber de 1 a 4 casi-ahogados que requieren hospitalizacin.
En relacin con la edad, el grupo ms afectado
es el de los nios por debajo de 4 aos, seguido
de adolescentes entre 15 y 19 aos3. En relacin con el sexo, los varones, con una relacin
de 5:1, siempre van a superar en frecuencia a
las mujeres, en cualquier grupo de edad peditrico.
La mayora de los ahogamientos se producen
en agua dulce. En los lactantes, el escenario
ms habitual son las baeras, bien por descuido
o en el contexto de malos tratos5. En el grupo
entre 1 y 4 aos, el lugar ms frecuente suelen
ser las piscinas, habitualmente piscinas privadas en casas particulares, siendo habitual que
An Pediatr Contin. 2008;6(2):85-92
85
Documento descargado de http://www.apcontinuada.com el 09/06/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
04_Act 85.qxp
21/4/08
15:31
Pgina 86
U RGENCIAS
Ahogamiento
Y. Lpez y M. Pons
Lectura rpida
Definicin
Las recomendaciones
actuales definen el
ahogamiento como el
proceso que determina
una alteracin respiratoria
primaria como
consecuencia de la
inmersin/sumersin
en un medio lquido.
Epidemiologa
Las estadsticas
estadounidenses sealan
que es la segunda causa
de muerte por accidentes
no intencionados en nios
entre 1 y 14 aos.
Fisiopatologa
Las consecuencias fisiopatolgicas del ahogamiento se deben principalmente al dao causado por la hipoxia-isquemia y a la reperfusin
posterior. El ominoso pronstico neurolgico
que presentan algunos de estos pacientes ocurre casi exclusivamente en los que tuvieron parada asociada.
La asfixia causada por el ahogamiento se produce por laringoespasmo, apnea o aspiracin
de agua, favorecida porque el nio al perder la
conciencia puede vomitar el agua deglutida.
Tradicionalmente se ha hablado de:
Ahogamiento hmedo: cuando el agua
(tambin arena, lodo o vmito) es aspirada a
los pulmones. Supone el 80-90% de los hallazgos en las necropsias.
Ahogamiento seco: atribuido a laringoespasmo que persiste hasta que acontece la
muerte por anoxia. Supone el 10-20% de los
casos restantes3,7. El pulmn de estos pacientes
presenta un dficit de surfactante y un aumento de la permeabilidad capilar pulmonar, lo
cual conlleva la produccin de hipoxemia e hipercarbia. Esto a su vez conduce a un aumento
del shunt intrapulmonar, alteracin de la ventilacin/perfusin, atelectasia y disminucin de
la compliancia pulmonar, pudiendo desembo86
Clnica
Predominan las manifestaciones pulmonares
y neurolgicas. El aspecto clnico variar en
funcin de la gravedad del episodio, que puede oscilar desde la normalidad o ligera obnubilacin hasta presentar PCR. Habitualmente, el paciente estar hipotrmico y mal
perfundido, con una funcin respiratoria normal o francamente alterada. Cualquiera de estas situaciones puede evolucionar hacia la mejora o el deterioro progresivo en un perodo
breve.
Documento descargado de http://www.apcontinuada.com el 09/06/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
04_Act 85.qxp
21/4/08
15:31
Pgina 87
U RGENCIAS
Ahogamiento
Y. Lpez y M. Pons
Respiratoria
El proceso fisiopatolgico fundamental es el
shunt intrapulmonar que determina una inadecuada relacin ventilacin/perfusin causante de las manifestaciones clnicas caractersticas:
Broncoespasmo.
Atelectasia.
Aspiracin de agua u otras materias en el
espacio alveolar.
Neumonitis qumica o infecciosa.
SDRA/pulmn de shock/edema pulmonar.
Algunos pacientes parecen mejorar inicialmente, pero repentinamente se deterioran. A esta
circunstancia se le ha definido durante mucho
tiempo como ahogamiento segundo y ocurre
aproximadamente en un 5% de los casos. Se
debe al desarrollo de edema pulmonar y aparece aproximadamente a las 12 h de la inmersin, aunque tambin pudiera ocurrir varios
das ms tarde3.
Neurolgica
Un 10% de los pacientes supervivientes a un
ahogamiento van a presentar dao cerebral
permanente. El principal determinante ser la
duracin y la gravedad del dao hipxico-isqumico. Posteriormente, puede desarrollarse
edema cerebral que afecta a la perfusin tisular
y exacerba an ms el dao. Conn estableci
una clasificacin segn el grado de conciencia
en las primeras 2 h posreanimacin: A (awake): consciente; B (blunted): estuporoso, y C:
comatoso (que subdivide en: C1 actitud de decorticacin, C2 actitud de descerebracin y C3
flacidez y apnea)7,8.
Cardiovascular
Disritmias y disfuncin cardaca debidas a la hipoxemia, acidosis, anomalas electrolticas e hipotermia. Se resuelven con el tratamiento de
la causa subyacente. En los casos con SDRA
asociado, traumatismo con prdida sangunea o
hipotermia, es relativamente frecuente la aparicin de hipovolemia/hipotensin3.
Hematolgica
Los nios que sobreviven a un ahogamiento
rara vez aspiran cantidades suficientes para
causar cambios hematolgicos. Si se produjera
una cada en el hematocrito y la hemoglobina
deberamos pensar en prdida sangunea por
trauma asociado3.
Otras
La anomala ms indicativa de asfixia grave es
la acidosis metablica. Otra secuela que puede
aparecer es insuficiencia renal aguda3.
Valoracin
y tratamiento
Los determinantes ms importantes de una supervivencia neurolgica sin secuelas graves son:
el rescate temprano desde el agua y la institucin inmediata de un soporte vital bsico, ya que
el factor tiempo es un elemento crucial. El retraso en el rescate y en la reanimacin son a menudo letales, siendo la RCP la clave para la supervivencia. En la tabla 1 se resume el tratamiento
adecuado de la PCR asociada al ahogamiento.
Actuacin prehospitalaria:
reanimacin cardiopulmonar
El tratamiento debe empezar en el mismo escenario de los hechos. Nada es ms importante
para mejorar el pronstico neurolgico que rescatar a la vctima tan pronto como sea posible9:
Lectura rpida
Patogenia
Las consecuencias
fisiopatolgicas del
ahogamiento se deben
principalmente al dao
causado por la hipoxiaisquemia y a la reperfusin
posterior. El shunt
intrapulmonar determina
una inadecuada relacin
ventilacin/perfusin
causante de las
manifestaciones clnicas
pulmonares.
87
Documento descargado de http://www.apcontinuada.com el 09/06/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
04_Act 85.qxp
21/4/08
15:31
Pgina 88
U RGENCIAS
Ahogamiento
Y. Lpez y M. Pons
Lectura rpida
Clnica
Es predominantemente
pulmonar y neurolgica.
Tratamiento
prehospitalario
El tratamiento debe
empezar en el mismo
escenario de los hechos.
Inmovilizar la columna
cervical, incluida
la maniobra de traccin
mandibular (especialmente
en los casos con
sospecha de trauma).
No se recomiendan
las compresiones
extrnsecas, como las
compresiones abdominales
(maniobra de Heimlich) o
torcicas, para sacar
lquido de los pulmones,
ya que no est probada su
eficacia, retrasan el inicio
de la reanimacin y
aumentan el riesgo de
vmitos y aspiracin.
Intervencin
Previo al ahogamiento
Prevencin
Supervisin
Vallado de piscinas
Medidas educativas sobre seguridad en el agua
Ahogamiento: PCR
Rescate rpido
Soporte vital bsico temprano (iniciar boca a boca dentro del agua)
Evitar Heimlich
Proteccin de la columna cervical (especialmente si hay sospecha de
trauma)
Posreanimacin
BiPAP: modalidad ventilacin no invasiva con 2 niveles de presin; CPAP: presin positiva continua; EAP: edema agudo
de pulmn; PIC: presin intracraneal; PCR: parada cardiorrespiratoria; PEEP: presin positiva continua al final de
espiracin; SDRA: sndrome de distrs respiratorio agudo; T: temperatura; VNI: vacunacin no invasiva.
88
Documento descargado de http://www.apcontinuada.com el 09/06/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
04_Act 85.qxp
21/4/08
15:31
Pgina 89
U RGENCIAS
Ahogamiento
Y. Lpez y M. Pons
Lectura rpida
Tratamiento
Del mismo modo que la hipotermia teraputica y el recalentamiento son medidas de eleccin, la hipertermia debe evitarse y tratarse de
forma radical6,7,12.
Tratamiento del trauma
En este caso, la inmersin se relaciona con el
buceo, la navegacin o los accidentes con vehculo de motor. En estos escenarios debe realizarse una evaluacin completa del trauma, con
atencin especial a la columna cervical. La tomografa computarizada puede ser til para
diagnosticar dao cervical espinal oculto, intracraneal o intraabdominal6.
Otros
Puede haber afectacin heptica y/o renal cuya
clnica a menudo se retrasa 24-72 h tras el accidente.
El dao heptico se manifiesta con aumento
de las transaminasas y, si es grave, con aumenAn Pediatr Contin. 2008;6(2):85-92
89
Documento descargado de http://www.apcontinuada.com el 09/06/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
04_Act 85.qxp
21/4/08
15:31
Pgina 90
U RGENCIAS
Ahogamiento
Y. Lpez y M. Pons
Lectura rpida
En caso de disminucin de
la compliancia pulmonar,
atelectasias o edema
pulmonar, puede ser
efectivo utilizar presin
positiva continua o
ventilacin no invasiva con
2 niveles de presin. En el
edema agudo de pulmn
por esta etiologa, no se
recomienda utilizar
furosemida, porque puede
acentuar la hipovolemia.
El mantenimiento de un
grado leve-moderado de
hipotermia puede estar
indicado en nios que
permanecen en coma con
estabilidad cardiovascular.
Sin embargo, hay que
considerar recalentar a los
nios con hipotermia grave
(< 32 C), as como a los
pacientes con hipotermia
moderada (32-34 C) pero
con inestabilidad
cardiovascular o
coagulopata. El
recalentamiento se
realizar lentamente:
0,5-1 C cada hora.
90
Pronstico
Es difcil establecer modelos predictivos con la
sensibilidad y especificidad suficientes. Se han
buscado factores asociados a mal pronstico
que nos orienten sobre la actitud teraputica a
tomar. Ningn factor predictivo o combinacin de ellos se ha demostrado suficientemente seguro; por tanto, como ya se ha reiterado,
se recomienda RCP en el escenario de los hechos y continuar en el hospital reevaluando de
forma individual el estado clnico y la evolucin neurolgica como respuesta al tratamiento realizado13-15. S sabemos que el pronstico
est muy relacionado con el tiempo de inmersin (aunque ste es un dato muy difcil de
obtener en la anamnesis) y la temperatura del
agua. Las inmersiones inferiores a 5 min se relacionan con buena evolucin6. Las inmersiones superiores a 25 min se relacionan con pocas posibilidades de supervivencia, aunque se
han publicado casos de nios con estado neurolgico normal despus de inmersiones muy
prolongadas, haciendo notar que stas ocurrieron en agua fra (< 10 C). Bolte et al16 publicaron un caso extremo de una nia de 2 aos y
medio que estuvo sumergida en agua helada
durante 66 min, fue rescatada en apnea y sin
pulso. Se le realiz RCP durante ms de 2 h,
tras lo cual se reinici recalentamiento extracorpreo. Un ao despus su situacin neurolgica era normal16.
Documento descargado de http://www.apcontinuada.com el 09/06/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
04_Act 85.qxp
21/4/08
15:31
Pgina 91
U RGENCIAS
Ahogamiento
Y. Lpez y M. Pons
Lectura rpida
Prevencin
Se ha estimado que el 80% de los ahogamientos se podran prevenir. En lactantes y nios
pequeos, es precisa una supervisin adecuada
y atenta del adulto (entre otras medidas, sera
muy recomendable realizar cursos de RCP bsica para padres propietarios o usuarios habituales de piscinas privadas). Adems, una de
las partes ms importantes de la prevencin se
centra en la colocacin de vallas (fig. 1) que dificulten el acceso del nio a la piscina (la Academia Americana recomienda vallar las piscinas por 4 lados con una altura de al menos
140 cm y sistema de autocierre)3. Esta medida
Recomendaciones
0-4
Pronstico
El 80% de los
ahogamientos se podra
prevenir. Los esfuerzos
deben dirigirse hacia una
supervisin adecuada, el
vallado de piscinas y
educacin sobre
seguridad en el agua. Los
pediatras deben apoyar el
aprendizaje y el
entrenamiento en RCP.
91
Documento descargado de http://www.apcontinuada.com el 09/06/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
04_Act 85.qxp
21/4/08
15:31
Pgina 92
U RGENCIAS
Ahogamiento
Y. Lpez y M. Pons
Bibliografa
recomendada
Burdford AE, Ryan LM, Stone
BJ, Hirshon JM, Klein BL.
Drowning and near-drowning
in children and adolescents.
Pediatric Emerg Care.
2005;21:610-6.
Revisin excelente y
actualizada del
ahogamiento, especialmente
en el apartado de enfoque
teraputico. Un artculo de
revisin bsico en la puesta
al da sobre este tema.
Blasco Alonso J, Moreno Prez
D, Milano Manso G, Calvo
Macas C, Jurado Ortiz A.
Ahogamiento y casi
ahogamientos en nios. An
Pediatr (Barc). 2005;62:20-4.
Estudio tambin
retrospectivo que enfoca el
PRISM (Pediatric Risk of
Mortality Score) como factor
pronstico.
Milano G, Calvo C.
Ahogamiento. Cap. 130. En:
Casado J, Serrano A, editores.
Urgencias y tratamiento del
nio grave. 2. ed. Madrid:
Ergn; 2007. p. 812-7.
92
Conclusin
El ahogamiento es una causa importante de
morbimortalidad en todo el mundo. Una vez
que se ha producido, el rescate del agua y la
RCP son las medidas ms determinantes para
limitar la duracin del dao hipxico-isqumico. En la fase posreanimacin, el seguimiento
cardiorrespiratorio y los cuidados de soporte
son los pasos principales. La PCR asociada al
ahogamiento suele acompaarse de mal pronstico neurolgico. La intervencin ms importante es la prevencin, de tal manera que
los esfuerzos deben dirigirse a una supervisin
adecuada, vallado de piscinas y educacin sobre
seguridad en el agua. Finalmente, los pediatras
debemos apoyar el aprendizaje y el entrenamiento en RCP.
Bibliografa
Importante
Muy importante
Epidemiologa