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DATOS GENERALES
ANAMNESIS
Identificacin del paciente:
Nombre:
Rub Yesenia Flores Prez
Fecha de la Visita:
16 de mayo de 2014
Direccin: Aldea Manantial Flores C.C
Sexo: Femenino
Edad: 14 aos
Estado Civil: Soltera
b.
Causa o motivo de la consulta: embarazo de 21 semanas
por AU
Historia del padecimiento
(enfermedad) Actual:
Perfil
Antecedentes
Personales ----------------
Antecedentes
Familiares: No refiere
Revisin
deSistemas:
EXAMEN FISICO
Datos Generales
Nombre completo:
Direccin:
Aldea Manantial Flores C.C
Sexo: Femenino Edad: 14 aos
Lugar y fecha de Nacimiento: Flores,
10 de Abril 2000_________________________________________________
Examen Fsico: Observacin, Palpacin, Percusin, Auscultacin
Peso:
90 Lb.
Talla: 1.41
FCF:
Signos Vitales: To. 37.C
P: 73 x
FR: 21 xP/A:100/60
Examen fsico por reas:
Piel: Limpia sin masas, ni lesiones, estras
Cabeza: Normo-cfalo, simtrica, mvil, sin lesiones
Ojos: simtricos, mviles, Foto reactivos, pupilas isocoricas,
Odos: simtricos, con presencia de cerumen, buena audicin
Nariz y senos: simtricas, con secreciones normales
Boca y faringe: Dentadura Propia, mucosa oral y lengua humectada
Cuello: mvil, simtrico, si inflamacin de ganglios
Trax, Pulmones: simtricos, expandible, no soplos, sin estertores y sibilancias
Mamas y axilas: simtricos, de tono caf, sin presencia de vellos
Corazn: ritmico, no taquicardico, sonoro
Abdomen: gravido, tamborico al percutir
A) Genitales y recto (femenino) Vulva: normal pero tamao reducido con
presencia de vellos sin flujo vaginal ni hemorragias________
Vagina: Normal pequea__________
Brazos y piernas: normales, simtricos, mviles sin edemas____________
Sistema Msculo Esqueltico: tono muscular normal _________
Examen neurolgico:
Motor: respuestas claras, precisas, , muy colaboradora___________
Reflejos: buenos reflejos al probarlos en ojos y piernas___________
Estado mental: consiente y orientada, tranquila, muy colaboradora__
Observaciones: malos cuidados higinicos_____________
Exmenes Complementarios: hematologa, cultivo de orina, VIH, grupo y Rh
VDRL, glicemia
Tratamiento:
Prenatales,
cido
Flico,
Sulfato
Ferroso_______________________________
Seguimiento: ________________________________________________________
ENTREVISTA
Entrevista realizada a paciente en su hogar mediante visita domiciliaria, ante las
interrogantes, se pudo recaudar la siguiente informacin:
Doa Ruby Yesenia Flores Prez de 14 aos de edad, de religin Evanglica,
Soltera , ama de casa, con residencia en Aldea Manantial, Flores C.C. en un hogar
de ambiente clido, su casa elaborada de madera
energa elctrica, patio amplio, no cuenta con drenaje tienen usan para realizar
sus necesidades letrina
Durante la entrevista paciente refiri que ella qued embarazada en una relacin
de noviazgo de la cual su expareja, al principio fue muy bueno porque senta que
su novio la amaba.
Paciente: si seo.
Estudiante: haber doa Ruby cunteme a que iglesia asiste
Paciente: soy Evanglica, desde muy chiquita mis papas me llevaban a la iglesia
y all me fui enraizando con las cosas de la iglesia.
Estudiante: Que bueno siempre es importante acercarse a Dios. Quiero
preguntarle, cundo usted resulto embarazada al cunto tiempo fue a su primera
cita de control prenatal?
Paciente: la verdad haba cometido un error al tomar decisiones de adultos y
pensar que todo estara bien, pero cuando me di cuenta que estaba no haya como
decirle a mis papas, a mi mama fue la primera a quien se lo dije y ya ella se lo dijo
a mi papa y as todos se enteraron pero m no pegaron solo se pusieron a llorar
porqu como y estaba estudiando y de ah mi mama con una mi ta me dijeron
que tena que ir centro de salud.
Estudiante: la felicito por haber tomado esa decisin de velar por su salud y por la
de su bebe, solo le suplico que siempre est al pendiente de sus citas, y aun mas
ahora tambin tiene que aplicarse unas vacunas contra el ttanos para protegerla
a usted y a su hijo.
Paciente: ya me pusieron 1 vacuna contra el ttano y me dejaron cita para este
mes para otra vacuna dosis.
ESTUDIANTE: y est tomando vitaminas doa Ruby
Paciente: pues fjese que si las estoy tomando, las que me dieron en el centro de
salud y tambin compr unas prenatales porque el mdico me dijo que no era
malo que yo tomara las dos al mismo tiempo. Pero tengo un problema, que no me
dan ganas de comer nada, porque no me da hambre y solo me dan ganas de
tomar y comer limn con sal y hielo.
Estudiante: Pues fjese que yo le pregunta si haba tomada vitaminas, porque
Durante el embarazo, el hierro lo que hace es incrementar el volumen de sangre
y el resto es utilizado por la placenta y el feto para su desarrollo, por eso es de
vital importancia el consumo de hierro tanto para la madre y el beb , pues una
OBSERVACIN
tienen una cocina cerca del mismo con estufa de lea, con bao de pozo ciego
cerca de la misma, se observa desorden personal y familiar, tienen animales
domsticos en su patio, se observa apoyo por parte de sus paps, en el patio
tienen una pila con agua aparentemente potable la cual utilizan para su consumo e
higiene, la paciente es un poco tmida y reservada quien se observa con
complejos de inferioridad y culpa, con vestimenta humilde y sencilla, la
alimentacin se deduce que es inadecuada para su embarazo y solventar sus
necesidades nutricionales, los familiares son amigables y amables.
EL EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA
Se define como aquel que se produce en una mujer entre el comienzo de la edad
frtil y el final de la etapa adolescente. La OMS establece la adolescencia entre los
10 y los 19 aos.
El embarazo comienza cuando termina la implantacin, que es el proceso que
comienza cuando se adhiere el blastocito a la pared del tero (unos 5 o 6 das
despus de la fecundacin, entonces este, atraviesa el endometrio e invade el
estroma. El proceso de implantacin finaliza cuando el defecto en la superficie del
epitelio se cierra y se completa el proceso de nidacin, comenzando entonces el
embarazo. Esto ocurre entre los das 12 a 16 tras la fecundacin.
Baja autoestima
Violencia sexual
Fracaso o desercin escolar
Sentimientos de soledad
Problemas de comunicacin con los padres
Dificultad para desarrollar un proyecto de vida
Impulsividad e inestabilidad emocional
Antecedentes familiares de maternidad/paternidad en la adolescencia
Falsas creencias sobre la fertilidad
Abuso de alcohol y drogas
Presin de grupos y pares
Falta de acceso a educacin sexual adecuada
Adolescentes en situacin de calle, maras y explotacin sexual
Sntomas de embarazo
Falta del perodo menstrual
Agotamiento
Aumento del tamao de los senos
Distensin abdominal
Nuseas y vmitos
Mareos y desmayos
Medios de diagnostico
La adolescente puede o no admitir que ha tenido relaciones sexuales. Si la
adolescente est embarazada, generalmente se presentan cambios de peso (con
ms frecuencia es un aumento, pero puede haber tambin prdida, si las nuseas
tener nacer
que
aquellos
cuyas
madres
tienen
20
aos
ms.
Las madres adolescentes tienen mayor probabilidad que las madres mayores de
tener un segundo hijo dentro de los dos aos siguientes al primer hijo.
Los bebs que nacen de mujeres adolescentes tienen mayor riesgo de presentar
problemas de desarrollo. Asimismo, las nias que nacen de madres adolescentes
tienen ms probabilidad de convertirse en madres adolescentes igualmente y los
nios varones tienen una tasa superior al promedio de ser arrestados y
encarcelados.
Prevencin del embarazo en la adolescencia
(Adolescentes con vida sexual activa).
Existen muchos tipos diferentes de programas de prevencin del embarazo en la
adolescencia.
Los programas de educacin para la abstinencia estimulan a las personas jvenes
a posponer la iniciacin de la actividad sexual hasta el matrimonio o hasta que
estn lo suficientemente maduras para manejar la actividad sexual y un posible
embarazo en una forma responsable.
Los programas basados en el conocimiento se concentran en ensearles a las
adolescentes acerca su cuerpo y sus funciones normales.
Los programas con enfoque clnico le brindan a las nias acceso ms fcil a la
informacin, asesora por parte de profesionales de la salud y servicios de
anticoncepcin.
Los esfuerzos deben estar orientados a la prevencin, siendo importante que las y
los adolescentes dispongan de la informacin completapara tomar decisiones
responsables, lo cual puede contribuira retrasar su primera relacin sexual. Cada
vez que se atienda a adolescentes, se debe informar sobre la sexualidad, acorde a
suetapa de desarrollo o en respuesta a sus demandas.
HISTORIA MEDICAMENTOSA
DE RUBY FLORES
1.
Prenatales
PO. 1 tab.
C/24 Hrs.
10
2.
cido Flico
PO. 1 tab.
C/semana
10
3.
Sulfato ferroso
PO. 1 tab.
C/24 Hrs.
10
Frecuenci
a
Horario
ACIDO FOLICO
Anteriormente conocido como vitamina B9, este compuesto es importante para la
correcta formacin de las clulas sanguneas, es componente de algunas enzimas
necesarias para la formacin de glbulos rojos y su presencia mantiene sana la
piel y previene la anemia. Su presencia est muy relacionada con la de la vitamina
B12.
El cido flico se puede obtener de carnes (res, cerdo, cabra, etc.) y del hgado,
como as tambin de verduras verdes oscuras (espinacas, esparragos, radiccio,
etc.), cereales integrales (trigo, arroz, maz, etc.) y tambin de papas.
DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: Oral.
Adultos: 5 mg al da. Se debe tomar con los alimentos (para evitar una posible
irritacin gstrica). Se recomienda tomar todos los das en una hora similar. No
doblar la dosis en caso de olvido en una toma. El tratamiento debe ser tan
especfico
como
sea
posible.
Es
aconsejable
evitar
los
preparados
INDICACIONES TERAPUTICAS:
El cido flico, tambin llamado cido pteroilglutmico, es un agente nutritivo de la
vitamina B que es til en la deficiencia de cido flico. Posee un peso molecular
de 441.41.
El cido flico es til en la deficiencia de folatos debida a diversa causas: a) aporte
alimentario deficiente y/o alcoholismo, b) aumento en los requerimientos como el
embarazo, la lactancia, la primera infancia c) defectos de la absorcin intestinal:
espere, corto circuito o sndrome de asa ciega, d) uso de anticonvulsivantes o
anticonceptivos durante periodos prolongados, e) pacientes sometidos a nutricin
PRENATALES
Las vitaminas prenatales son suplementos nutricionales diseados para mantener
a una mujer embarazada y su feto adecuadamente alimentados. Estas
multivitaminas contienen dosis adicionales de vitaminas y minerales, como hierro,
cido flico y calcio. No necesitan prescripcin por lo que puedes comprarlas en
cualquier mostrador.
Significado
Muchas mujeres que no estn embarazadas y no planean estarlo tambin toman
vitaminas prenatales con la esperanza de ganar el beneficio de un cabello y uas
ms sanas.
ANLISIS DE DATOS
Ayuda
No Ayuda
Apoyo de su familia
Cree en Dios
Ayuda Econmica
ANLISIS DE DATOS
Ayuda
No Ayuda
Estar tranquila
Ser Primigesta
Apoyo de su familia
Cree en Dios
Inexperiencia sobre el
embarazo y sus etapas
Ayuda Econmica
Su edad
Apoyo emocional
Demasiadas siestas
durante el da
Malos hbitos
higinicos
Miedo a los cambios de
LISTADO DE PROBLEMAS
PRIORIZACIN DE PROBLEMAS
No le da hambre
Se fatiga
Padece de insomnio
Malos hbitos higinicos
DIAGNSTICOS DE ENFERMERA
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Desarrollo de tu beb
Tu beb tiene el tamao de un repollo grande (col). Pesa unos 1,4 kilos (casi 3
libras) y mide alrededor de 39 centmetros (un poco ms de 15 pulgadas y media).
Est flotando en casi medio litro de lquido amnitico, pero ese volumen disminuir
a
medida
que
crezca
ocupe
todo
el
tero.
Ahora puede distinguir entre la luz y la oscuridad, e incluso puede seguir con sus
ojitos una luz que se mueve! Cuando nazca, mantendr los ojos cerrados la mayor
parte del tiempo, pero cuando los abra, respondern a los cambios de luz. Sin
embargo, slo podr ver las cosas que tenga a unas pulgadas o centmetros de su
rostro. Pero no te preocupes, porque cuando lo tengas en brazos, a ti te ver
perfectamente!
Cambios en tu cuerpo
Puede que te sientas un poco cansada estos das, especialmente si
tienes problemas para dormir. Quizs tambin te sientas torpe, lo que es
perfectamente normal. No solamente tienes ahora mucho ms peso, sino que ese
peso extra est afectando tu capacidad de mantener el equilibrio, y por si fuera
poco, las articulaciones estn ms flojas debido a las hormonas del embarazo.
El embarazo semana a semana est entrando en su recta final. Ests en la
semana 30 de embarazo y tan slo faltan 10 semanas para llegar a tu fecha de
parto. Tanto en el beb que crece en tu interior como en tu cuerpo se siguen
Para evitar los edemas sigue estas recomendaciones: utiliza ropa cmoda, que no
oprima; evita el uso de calcetines o medias que produzcan compresin local en las
piernas; no lleves anillos en los dedos; descansa con las piernas elevadas; apoya
las manos en una almohada de manera que queden ms altas que los
brazos; duerme de lado para favorecer el retorno venoso; realiza ejercicio
regularmente; haz ejercicios circulatorios con los pies y descansa peridicamente.
Te encontrars ms inquieta y nerviosa a medida que se acerca tu fecha de parto.
Evita sentir estrs o ansiedad porque puede repercutir negativamente en el
desarrollo neuronal de tu beb. Los ejercicios de respiracin y relajacin te
ayudarn a calmarte.
Ingesta de nutrientes
insuficiente
para
satisfacer
las
necesidades
metablicas
relacionadas
con
factores psicolgicos.
OBJETIVO
Mejorar el estado
nutricional en la
paciente a travs
de intervenciones
de enfermera
EDAD:
ACCIONES
14 AOS
FUNDAMENTACION CIENTIFICA
EVALUACION
SE LOGRO
MEJORAR EL
estado nutricional
en la paciente a
travs de
intervenciones de
enfermera
Total:
Parcial:
X
No se logro:
.
F._______________________________
Vo.Bo._________________________
Heidy Hernndez
E. de Enfermera Profesional
Vo.Bo._________________________
Margoth de Len
Jefe de Distrito
DX
OBJETIVO
EDAD:
ACCIONES
14 AOS
FUNDAMENTACION
CIENTIFICA
EVALUACION
Fatiga
relacionado
con el embarazo.
Disminuir la fatiga de la
madre por el embarazo
mediante
acciones
de
enfermera.
Leer
pasajes
bblicos
motivacionales por 15mnuts en
cada visita..
Se logr Disminuir la
fatiga de la madre por
el embarazo mediante
acciones
de
enfermera.
Total:
Parcial:
X
No se logr:
F._______________________________
Vo.Bo._________________________
Heidy Hernndez
E. de Enfermera Profesional
Vo.Bo._________________________
Margoth de Len
Jefe de Distrito
ESTADO:
COTEP
PROCEDENCIA: Aldea Manantial Flores C.C
DX
OBJETIVO
EDAD:
14 AOS
ACCIONES
FUNDAMENTACION CIENTIFICA
Insumi
relacionado con
sientas
frecuentes
durante el da.
Ayudar a la
paciente a
estabilizar el
sueo mediante
acciones de
enfermera.
Proporcionar un ambiente
tranquilo, sin ruidos y sin luces
durante la noche.
Dar a la paciente bebidas
Rehidratantes. Durante todo el da.
F._______________________________
Vo.Bo._________________________
Heidy Hernndez
E. de Enfermera Profesional
Se
observ
al
paciente
ms
tranquilo. El cual
coment que pudo
dormir
tranquilamente sin
interrupciones.
EVALUACION
Total:
X
Parcial:
No se logro:
la
Vo.Bo._________________________
Margoth de Len
Jefe de Distrito
DX
DFICIT DE
AUTOCUIDADO RC/
DISMINUCIN DE LA
MOTIVACIN
EDAD:
OBJETIVO
Mejorar el cuidado de
higiene personal en la
gestante. mediante
acciones de
enfermera
14 AOS
ACCIONES
FUNDAMENTACION
CIENTIFICA
El
aprendizaje
origina
cambios positivos en la
conducta, en especial en el
de la higiene personal
La motivacin sobre la
higiene personal son muy
efectivas para que los
pacientes la practiquen
.
.
SE LOGRO
MEJORAR EL
CUIDADO DE
HIGIENE PERSONAL
EN LA GESTANTE.
MEDIANTE
ACCIONES DE
ENFERMERA
Total:
X
Parcial:
No se logro:
,
Realizar prcticas de aseo de la
vivienda del paciente durante
visita domiciliaria..
EVALUACION
El ambiente agradable y
limpio favorece la
adaptabilidad del medio que
lo rodea.
F._______________________________
Vo.Bo._________________________
Heidy Hernndez
E. de Enfermera Profesional
Vo.Bo._________________________
Margoth de Len
Jefe de Distrito
EVALUACION DE PROCESO
mejor
CONCLUSIN
RECOMENDACIONES
la
BIBLIOGRAFIA
o Expediente Clnico
o Paso a Paso
o Internet
o NANDA
INTRODUCCION
JUSTIFICACION
OBJETIVOS
Generales:
Aplicar los conocimientos tericos-prcticos, logrando as la pronta recuperacin
y bienestar de la salud de los pacientes.
Especficos:
Elaborar y cumplir planes de atencin de enfermera.
Orientar al paciente sobre los cuidados que debe tener respecto a su patologa.
Contribuir en el mejoramiento del estado de salud del paciente