Evaluacin Integral de Necesidades Educativas Especiales.

Decreto Supremo N 170/2009

FORMULARIO UNICO SINTESIS EVALUACIN DE INGRESO TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA

Este Formulario debe contener la sntesis del proceso de evaluacin integral realizada al estudiante con NEE, y sus resultados.
Debe ser completado por un profesional responsable del establecimiento educacional e incluir evidencia de las evaluaciones realizadas.

Fecha

1-. DATOS DE IDENTIFICACIN (Escriba con letra legible o marque con una equis (x) segn corresponda)
A. DEL ESTUDIANTE

Nombres y Apellidos

Fecha nacimiento (dd/mm/aaaa)

Edad (en aos y meses)

Comuna

Ciudad

Fono contacto

Curso ingreso al establecimiento

Lengua(s) de uso habitual en la familia, distinta al castellano

Alumno/a prioritario (Ley SEP)

Curso Actual
Alumno beneficiario JUNAEB

M
Gnero

RUN

Nacionalidad

Regin

Direccin del estudiante (calle, block, N)

E-mail contacto

B.- DEL ESTABLECIMIENTO

Nombre del Establecimiento

Direccin (calle, N)

Tipo dependencia

Comuna

RBD

Nombre Director

Fono / E-mail contacto

Firma

Ciudad

Regin

C.- DEL PROFESIONAL/ES RESPONSABLE/S

Profesional responsable del proceso de evaluacin integral del estudiante.

Nombres y Apellidos

Profesin/ Especialidad

Cargo

RUN

Fono contacto

E-mail contacto
Firma del profesional
Profesionales que han participado en el proceso de evaluacin diagnstica

Fecha de registro de la informacin

Profesionales (Nombre completo)

Profesin/ Especialidad/ Cargo

Evaluacin diagnstica integral solicitada por :

escuela

familia

Fono/E-mail

servicio de salud

Registro profesional

otro (especifique)

2.- SNTESIS DIAGNSTICA

a-. DIAGNSTICO (este recuadro puede ser completado por un profesional competente, Art.16/Decreto N170. Es necesario adjuntar certificado (s)
del (los) profesional (es) de la salud).
Marque con una equis (X) el o los diagnstico(s) emitido(s) para el/la estudiante
Trastorno del Espectro Autista
Trastorno de Asperger o autismo de alto funcionamiento
Trastorno generalizado del desarrollo no especificado

Fecha emisin
del ltimo diagnstico mdico

2.1. DOCUMENTOS (EVIDENCIAS) DEL PROCESO DE EVALUACIN QUE SE ADJUNTAN A ESTE FORMULARIO
Documentacin que se adjunta
Certificado mdico neurlogo
Certificado mdico fisiatra
Certificado mdico oftalmlogo

Certificado mdico otorrino

Certificado
fonoaudiolgico
Informe psicolgico
Certificado mdico otras especialidades (Cules?)
Otro(s) (especificar):

Anamnesis
Entrevista a la familia
Registros de observacin

Evaluacin pedaggica
Evaluacin psicopedaggica
Valoracin de salud

Consentimiento de la familia
Seale el N de documentos que se adjuntan:

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RUN estudiante:
3. RESUMEN PROCESO EVALUACIN DIAGNSTICA INTEGRAL E INTERDISCIPLINARIA
3.1 EVALUACIN PSICOPEDAGGICA O PSICOEDUCATIVA
a)

ANTECEDENTES RELEVANTES RECOGIDOS DE LA ANAMNESIS

Seale aquella informacin relevante en el desarrollo del o la estudiante segn datos recogidos en la entrevista de Anamnesis.

b) SITUACIN ESCOLAR ACTUAL DEL ESTUDIANTE CON NEE (Marque lo que corresponda)
Dificultades ms relevantes que presenta el alumno o alumna en su situacin escolar actual
Retraso curricular significativo
Extrema vulnerabilidad social
Problemas de salud
Asistencia irregular

Escaso apoyo familiar

Vulneracin de derechos

Otra:

c)

ANTECEDENTES ESCOLARES Y PEDAGGICOS

Para ser llenado en el establecimiento educacional por el equipo de aula y/o profesional(es) que realiza la evaluacin psicopedaggica al estudiante.
Debe incluir informacin de diversas fuentes, tales como padres/cuidadores, estudiante, personal escuela, equipo psicosocial u otros.
- Trayectoria escolar del estudiante:
Edad de ingreso al
sistema escolar

N de colegios en que
ha estudiado

Asisti a jardn infantil

Si
No
Opcin educativa
(escuela comn,
especial, adultos, otra)

Ha repetido curso(s)
Si
No

Curso(s) que ha
repetido
Motivo de los
cambios

(curso /ao)

(curso /ao)

(curso /ao)

- Aspectos destacados en su historia educativa

En base a los antecedentes obtenidos durante la evaluacin, seale aspectos relevantes de la conducta, rendimiento, participacin, relaciones sociales, etc.,

d) CONTEXTO FAMILIAR Y SOCIAL

(Seale las herramientas con las que cuenta la familia para apoyar al estudiante)
El contexto familiar del alumno/a
Facilita

Dificulta

su aprendizaje
su participacin
la entrega de apoyos
El contexto socio-cultural del
alumno/a
Facilita
Dificulta
su aprendizaje
su participacin
la entrega de apoyos
e)

(Seale los apoyos que requiere la familia para ayudar al estudiante a progresar en sus dificultades)

EVALUACIN DE OTRAS ESPECIALIDADES (fonoaudilogo, psiclogo, terapeuta ocupacional, otro) CON FOCO EN LO
EDUCATIVO

Nombres y apellidos del profesional que evala esta rea

Fono / E-mail contacto

Profesin/ Especialidad
Procedencia (sistema salud, particular, escuela, otro)
Registre informacin relevante del diagnstico emitido por el o los especialistas.

Fecha

Firma

Consigne especialidad y fecha en que se recomienda revaluar al estudiante.

EVALUACIN DE OTRAS ESPECIALIDADES (fonoaudilogo, psiclogo, terapeuta ocupacional, otro) CON FOCO EN LO EDUCATIVO

Nombres y apellidos del profesional que evala esta rea

Fono / E-mail contacto

Profesin/ Especialidad
Procedencia (sistema salud, particular, escuela, otro)
Registre informacin relevante del diagnstico emitido por el o los especialistas.

Fecha

Firma

Consigne especialidad y fecha en que se recomienda revaluar al estudiante.

4.- EVALUACIN ESPECFICA O ESPECIALIZADA

RUN estudiante:

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a. REA INTERACCIN SOCIAL
Seale fuentes de informacin e instrumentos de evaluacin utilizados:
Observacin en el contexto escolar (Indicar: )

Anamnesis
Entrevista a la familia
Aplicacin de instrumento (cules):

Describa el comportamiento del o la estudiante en esta rea:

Es pasivo

Se asla

Manifiesta estereotipas
Manifiesta conductas obsesivas

Es muy activo

Manifiesta fijaciones con algunas personas

Es excesivamente formal
Rechaza contacto fsico

Manifiesta fijaciones con objetos

Manifiesta conductas autoagresivas

Manifiesta reacciones agresivas con otros

Otros (refirase tambin a fortalezas)

DETERMINACIN DE APOYOS
En el aula
Requiere:
Actividades que favorezcan el trabajo colaborativo
Ambientes organizados, estructurados y predecibles.
Actividades en donde se favorezca el aprendizaje y uso de normas sociales
Requiere apoyo de un profesional (Cul?)
Otros (seale)

b. REA LENGUAJE Y COMUNICACIN

Seale fuentes de informacin e instrumentos de evaluacin utilizados:
Anamnesis
Entrevista a la familia
Aplicacin de instrumento (cules):

Observacin en el contexto escolar (Indicar: )

Describa su comunicacin verbal y no verbal:

No se comunica de forma verbal
Manifiesta ecolalias
Dificultad para mantener contacto visual
Ausencia de comunicacin no verbal
Dificultad para iniciar una conversacin
Otros (seale)

Utiliza entonacin anormal

Persevera en un tpico
Dificultad para mantener una conversacin
Escasa expresin gestual

Manifiesta inversin pronominal

Utiliza expresin gestual
Seala (indica) lo que quiere
Llama la atencin del adulto

Describa como el estudiante se desempea en el nivel semntico pragmtico:

Utiliza palabras
Utiliza y comprende conceptos abstractos
No entiende bromas
Comprende palabras
Otros (seale)

Uso de la lengua en un entorno social

Utiliza mal los pronombres personales
Utiliza frases
Entiende lo que se le dice de forma muy literal

Dice palabras que no tienen significado

Comprende frases
Utiliza y comprende oraciones

Se expresa preferentemente a travs de:

Lengua oral
Gestos
Lengua oral y gestos

Gestos y sonidos
Tablero de comunicacin con
smbolos pictogrficos

Lengua oral y Lengua de Seas Chilena

Escritura
Otro:

Recibe informacin preferentemente por va:

Auditiva
Visual

Auditiva con apoyo visual

Otro:

Observaciones en relacin a su desempeo comunicativo (expresivo y receptivo):

Su comunicacin escrita es preferentemente a travs de:

Smbolos pictogrficos

Fichas con palabras

Escritura convencional

Fotos o imgenes

Fichas con letras

Otro:

Observaciones en relacin a su desempeo en el mbito de la comunicacin escrita:

APOYOS SUGERIDOS

RUN estudiante:

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En el aula requiere:
Que el docente maneje los sistemas de apoyo a la comunicacin utilizada por el estudiante
Especificar:
Experiencias de aprendizaje que consideren la etapa y forma de comunicacin que presenta el estudiante
Trabajo articulado con la familia para favorecer este mbito
Software y otros recursos para elaborar material en esta rea. Cules?:
Requiere apoyo de un profesional Cul?:
Otros (seale)

c. REA COGNITIVA
Seale fuentes de informacin e instrumentos de evaluacin utilizados:
Anamnesis

Observacin en el contexto escolar (Indicar: )

Entrevista a la familia

Aplicacin de instrumento (cules):

Seale aspectos relacionados con su flexibilidad cognitiva e intereses (rituales simples, rituales complejos, tipos de inters, entre
otros) :
Conductas ritualistas simples
Juego repetitivo
Escaso sentido comn
Intereses especiales (Cules?):

Conductas ritualistas complejas

Juego simblico
Conductas perseverativas

Conductas estereotipadas
Escasa flexibilidad cognitiva

Capacidades especiales (Cules?):

Describa brevemente como el estudiante manifiesta el sentido de la actividad (conductas sin propsito, actividades funcionales muy breves, entre
otras)

Estilo de aprendizaje:
Activo
Reflexivo
Otro

Sensorial
Intuitivo

Verbal
Secuencial

Global
Visual

Seale las vas preferentes por las cuales explora el medio:

Auditivo
Otro

Visual

Tctil

Olfativa

Gustativa

Kinestesica

Nivel de desarrollo de habilidades cognitivas:

Nomina

Clasifica

Describe

Compara

Retiene y reproduce informacin

Otro (seale):

Asocia

Interpreta
Transfiere o generaliza lo aprendido a otras situaciones

APOYOS SUGERIDOS
En el aula
Requiere:
Experiencias de aprendizaje que utilicen diversas vas sensoriales
Adecuacin en la cantidad y extensin de informacin que se entrega
Abundante material concreto
Otorgar mayor tiempo de espera de respuesta
Requiere apoyo de un profesional (Cul?)
Otro (seale)

OBSERVACIONES

d. PROCESAMIENTO SENSORIAL

RUN estudiante:

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Seale las principales caractersticas del Procesamiento Sensorial:
Hipersensibilidad a:
Estmulos auditivos
Estmulos gustativos
Otros:

Estmulos visuales
Estmulos tctiles

Hiposensibilidad a:
Estmulos auditivos
Estmulos gustativos
Otros:

Estmulos visuales
Estmulos tctiles

rea Tctil
Describa el comportamiento del o la estudiante en esta rea: (considerando por ejemplo su reaccin con las etiquetas de ropa, andar descalzo,
tocar algunos objetos o texturas, al ser tocado, dificultad para tolerar texturas y temperaturas en los alimentos, entre otros.)

rea visual
Describa el comportamiento del o la estudiante en esta rea: (considerando por ejemplo: agudeza extrema en detalles de los objetos,
luces, sobrerreaccin a la luz y/o colores, evita el contacto visual, entre otros)

rea auditiva
Describa el comportamiento del o la estudiante en esta rea: (considerando por ejemplo su nivel de tolerancia frente a ruidos fuertes y/o msica
fuerte, timbres o campanas, no responder al ser llamado, hacer ruidos fuertes con la boca, entre otros.)

rea gustativa y olfativa

Describa el comportamiento del o la estudiante en esta rea: (considerando por ejemplo bsqueda o rechazo frente a olores fuertes, apetencia o
rechazo por algn tipo de sabores en especial, otros.)

Propiocepcin
Describa el comportamiento del o la estudiante en esta rea: (considerando por ejemplo si camina en puntillas, si se arrastra, se cuelga, trepa,
conductas de autoagresin, presencia de bajo tono o hiperactividad, entre otros.)

rea vestibular
Describa el comportamiento del o la estudiante en esta rea: (considerando por ejemplo si se mece, gira, rocking con la cabeza, salta, si parece
temeroso y/o ansioso al perder los pies contacto con el suelo, o cuando queda boca abajo, entre otros.)

APOYOS SUGERIDOS / PROCESAMIENTO SENSORIAL

En el aula
Requiere:
Materiales que consideren el procesamiento sensorial individual que presenta el estudiante.
Materiales que permitan al estudiante proveerse de sensaciones que necesita (pelota teraputica, cojn semi-inflado, cama elstica, entre otros)
Materiales o espacios que permitan autorregularse (cojines pesados, semioscuridad, tapones, entre otros)
Adaptar o modificar actividad al nivel de tolerancia del estudiante (por ejemplo disminuir altura en salto, uso de herramienta para manipular greda o
masa, entre otros)
Requiere apoyo de un profesional (Cul?)
Otro (seale)

e. REA MOTORA

RUN estudiante:

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Seale fuentes de informacin e instrumentos de evaluacin utilizados:
Anamnesis
Entrevista a la familia
Observacin en el contexto escolar (Indicar: )
Aplicacin de instrumento (cules):

Seale las principales caractersticas del comportamiento del o la estudiante en esta rea:
Actividad sensorio motriz estereotipada
Tono muscular hiperlaxo
Expresin corporal disarmnica
Retraso del desarrollo psicomotor
Otro (seale)

Muestra dispraxias motoras

Dificultades en la coordinacin motora gruesa
Hiperactividad
Dificultades en la coordinacin motora fina

Describa fortalezas del estudiante en esta rea:

APOYOS SUGERIDOS
En el aula
Requiere:
Equipamiento que aumente estabilidad postural en silla
Adaptadores en lpiz para mejorar prensin (cul adaptador: )
Aumentar oportunidad de interactuar con sensaciones necesarias para estimular coordinacin motora (ejemplo: fuerza, estabilidad articular proximal,
discriminacin cutnea, entre otros)
Requiere apoyo de un profesional (Cul?)
Otro (seale)

OBSERVACIONES

f. REA ACADMICA FUNCIONAL

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Asignaturas o mbitos de
Aprendizaje

Seale los aprendizajes ms relevantes logrados por el/la estudiante (lo que sabe y es capaz de hacer)

Lenguaje y comunicacin
Matemticas
Ciencias
Artes
Otro(s)
(en el caso de Educacin
Bsica)

Formacin Personal y Social

Comunicacin
Relacin con el medio
natural y cultural

Registre las dificultades ms importantes que presenta en el aprendizaje escolar.

Otro(s)
(en el caso de Educacin
Parvularia)

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g. REA DE DESEMPEO PERSONAL Y SOCIAL
reas del Desempeo Personal y Social:
Seale la intensidad de los apoyos que requiere el o la
estudiante en las diferentes reas:
I: Intermitente (naturaleza episdica)
L: Limitado (apoyo intensivo por tiempo limitado)
E: Extenso (en varios contextos y a la largo plazo)
G: Generalizado (constante en distintos entornos, con elevada
intensidad y a travs de la vida)

Autocuidado
Vida Domstica
Habilidades Sociales
Utilizacin de la Comunidad
Autodireccin
Salud y Seguridad
Habilidades Acadmicas Funcionales
Ocio y Tiempo Libre

5. APOYOS ESPECIALIZADOS SUGERIDOS PARA EL/LA ESTUDIANTE

RUN estudiante:

Describa de manera general los APOYOS PRIORITARIOS que se requiere implementar para favorecer el aprendizaje y la participacin del/la estudiante en el contexto
personal y social. Considere los siguientes tipos de apoyos:
PERSONALES
CURRICULARES
MEDIOS Y RECURSOS
MATERIALES
ORGANIZATIVOS
FAMILIARES

Principales apoyos personalizados complementarios a la funcin docente, que requiere el/la estudiante.
Principales adaptaciones curriculares que se requiere el/la para ajustar la respuesta educativa a las NEE que presenta el/la estudiante:
adaptaciones en la evaluacin, en la metodologa, en las actividades, en los objetivos y contenidos de aprendizaje, etc.
Medios y recursos materiales que debern estar disponibles para favorecer su aprendizaje y la participacin: material de enseanza
adaptado o especializado, recursos tecnolgicos, equipamientos especficos, eliminacin de barreras arquitectnicas, sistemas de
comunicacin alternativo o aumentativo, etc.
Principales estrategias organizativas que se implementarn para responder a las NEE: adecuacin de los tiempos y espacio; formas de
agrupamiento y distribucin del alumnado; trabajo colaborativo y tutora entre pares; apoyos especiales en y fuera del aula, etc.
Principales apoyos de la familia que el/la estudiante requiere para progresar en la superacin de sus dificultades

TIPO DE APOYO
(personal, curricular,
medios y recursos materiales y/o
tecnolgicos, familiar, entre otros)

QUIN LO PROVEER
DESCRIPCIN
(considerando las reas de desempeo personal y social)

(profesor/a, profesional asistente

de la educ., familiar, director,
sostenedor, miembro de la
comunidad, otro)

CONTEXTO
(aula de recursos, aula comn,
patio, hogar, comunidad, otro)

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PRUEBAS/PROCEDIMIENTOS APLICADOS:
Deteccin precoz:
M-CHAT: (Checklist for Autism in Toddlers) Robins, Fein, y Barton, 2001
PDDST( Pervasive Developmental Disorder Screening Test) Bryna Siege, 2001
Otro (especifique):

Protocolos estandarizados:
ADI-R (1994). Autism Diagnostic Interview-Revised
CARS (1994). Childhood Autism Rating Scale
PEP-3 (2005 Schopler)
ADOS-G (2000). Autism Diagnostic Observation Schedule
GARS (1995). Gilliam Autism Rating Scale
IDEA (1997) Angel Riverie
Otro (especifique):

Evaluado por:
(Declara no ser inhbil de acuerdo a lo dispuesto en el artculo 9 del DFL N 2/1998 del Ministerio de Educacin)
Recuerde que toda la informacin recopilada debe ser complementada y profundizada en el contexto de la elaboracin del Plan Educativo Individual

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