FUE - Licencia (PAG.

2 de 7)

2.3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO:

PERSONA NATURAL

FUEJURDICA
- Licencia (PAG. 5 de 7)
PERSONA

Xde 7)
Arquitecto
FUE
FUE
FUE
- Licencia
-FUE
-Licencia
Licencia
- Licencia
(PAG.
(PAG.
(PAG.
6 de
(PAG.
43de
7)
de7)
7
7)
Ingeniero
Civil
7.2 RESPONSABLE DE OBRA:
(Sello y Firma)
6.
PROYECTO:
(Marcar conDE
X enLICENCIA
el casillero que
5. DEL
10.
DOCUMENTOS
AMPLIACIN
DE
QUE
VIGENCIA,
SE ADJUNTAN:
REVALIDACIN
Y corresponda)
NUMERACIN:
Apellido
Paterno
Apellido
Materno
Nombres
MUNICIPALIDAD DE:
CABELLO
POLO
JAVIER
NICANOR
6.1 CUADRO
DE
REA
Paterno
POR
USOS
(m2):
RESOLUCIN
DE
AMPLIACIN
DE
VIGENCIA
Sello y Firma
del
Funcionario
que autoriza
CopiaApellido
Literal
de
Dominio
expedida
por
elDE LAApellido Materno
Documento
queMunicipal
acredite
derecho
a edificar
EXPEDIENTE
N
:Nombres
Registro
de
Predios
DNI
/
CE
LICENCIA
DE
EDIFICACIN
N:
32101952
120999
FECHA EMISIN
Piso
Residencial
Comercial
Industrial
Usos Especiales
:

Domicilio
Vigencia
Poder expedida por el Registro de Personas
DNIde
/ CE

Certificado de
FECHA VENCIMIENTO

rea Total

Construida
parmetros
CAP/CIP
:Registrourbansticos

Jurdicas
1era. PLANTA
105.55 DE
m2.
FORMULARIO NICO
Municipalidad de y edificatorios
OTUZCO 105.55
Fecha emisin
:
2da. PLANTA
105.55
m2.
105.55
EDIFICACIN
FUE
Certificado
de
Factibilidad
de
Servicios
de
Agua
(
)
Planos
de
Ubicacin
N
de
Expediente
Departamento
Provincia
Distrito
X Correo Electrnico y Localizacin
Telfono: ( ) y Energa Elctrica
Celular
Alcantarillado
( )
Fecha
caducidad
AZOTEA
68.90
m2.
68.90
LICENCIA

m2.
m2.
m2.

RESOLUCIN DE LICENCIA DE EDIFICACIN

Domicilio
Planos (03 ) de Arquitectura
Planos (03 ) de Estructuras
X Urbanizacin
XPasaje
/A.H. / Otro
Mz LALote Sub Lote
AvSello
/ Jr.letra
/yCalle
N autoriza Int.
RESOLUCIN
DE REVALIDACIN
DE
Firma
del Funcionario
Llenar
con
de /imprenta
y marcar conMunicipal
X lo que que
N:
ANCASH
CASMA
CASMA
corresponda
LICENCIA
DE EDIFICACIN
N: DE EDIFICACIN:
Poder
inscrito
o en:
1.
SOLICITUD
DE
LICENCIA
Plano
deen:
estructuras
de sostenimiento
de excavaciones
Sanitarias
X Planos (03 ) de Instalaciones
Departamento
Provincia
Distrito
y memoria
descriptiva
Asiento
Fojas
Tomo
Ficha
Partida Electrnica
Pisos Superiores
1.2
TIPO
DE(03
TRMITE:
1.3 TIPO DE OBRA:
(Acumulado)
(1)
Planos
): de Instalaciones Elctricas
Planos
( )de:
de Instalaciones de Gas
Fecha
emisin
Registro
de Mandatos
Registro Mercantil
Oficina
Registral
X
Urbanizacin / A.H. / Otro
Mz
Lote Sub Lote
Av / Jr. / Calle / Pasaje
280.00
N
m2. Int.
Totales
ANTEPROYECTO
EN
CONSULTA
EDIFICACIN
NUEVA
ACONDICIONAMIENTO
Fecha caducidad
:
0.83
Planos
(
)
de
Instalaciones
Plano
de
seguridad
y
evacuacin
amoblado
Coef. Edificacin
LICENCIA
DE
:
LICENCIA
DE OBRA
X
AMPLIACIN
PUESTA
EN VALOR HISTORICO MONUMENTAL
Electromecnicas
(para
Anteproyecto)
3. DEL
TERRENO:
8.
OBSERVACIONES:
REA LIBRE
232.32 m2.
NUMERACIN
ASIGNADA
A
LA(S)
UNIDAD(ES)
INMOBILIARIA(S):
REGULARIZACIN
DE
LICENCIA
REMODELACIN
CERCADO
(1) Detallar
en rubro
- Observaciones
Pliza
CAR8(Todo
Riesgo Contratista)
Boletas
de Habilitacin de los Profesionales
3.1
UBICACIN:
USO:
ZONIFICACIN: DEMOLICIN
ALTURA:
ml.
REFACCIN
6.2 PROYECTISTAS:
Pisos
Carta
de
Seguridad
de
Obra
Memorias
Descriptivas
de
cada
X
LA LIBERTAD
OTUZCO
OTUZCO
1.
especialidad
1.3ARQUITECTURA
MODALIDAD DE APROBACIN:
PROPIETARIO:
Departamento
Provincia
Distrito
JAVIER
NICANOR
CABELLO
POLO
120999Estudio09
obra
en base al
cuadro de Valores
de impacto
ambiental
APROBACINde
AUTOMTICA
B APROBACIN
AUTOMTICA
CON FIRMA
XA Presupuesto
Nombres
Unitarios
y
apellidos
Oficiales
de
Edificacin
N
CAP
Cantidad
DE PROFESIONALES
RESPONSABLES
BARRIO LA RETAMA
4
CALLE LOS
LAURELES
405
Planos
Fecha
inicio dede
de
Presupuesto
obra
a nivel de subpartidas
Comprobante
deobra:
pago porlos
Sello yDerechos
Firma
Urbanizacin
/ obra:
A.H.
/ Otro
Mz con
Lotecostos
Sub Lote
Av / Jr.
/Fecha
Calle /inicio
Pasaje
N
Int.
unitarios de mercado publicados
correspondientes
2. ESTRUCTURAS
Revisores
Urbanos
C
APROBACIN
CON
D
APROBACIN
CON
EVALUACIN
PREVIA
UBICACIN:
Licencia
de Construccin,
Certificado
de
Informe
Tcnico favorable
emitido por los
EVALUACIN
PREVIA
DE
COMISIONES
TCNICAS
JAVIER
NICANOR
CABELLO
POLOde Conformidad
120999
06
(Las medidas se expresan
con dosDE
decimales.
Si el permetro
es irregular
3.2
REA
MEDIDAS
PERIMTRICAS:
obra
oYDec.
Fbrica
Revisores Urbanos
PROYECTOS
POR
Fecha
inicio
de
obra:
Nombres
y apellidos
N
CIP
Cantidad
debe describirlo en el rubro 8 - Observaciones)
Departamento
Provincia
Distrito
Comisin
Tcnica
REVISORES URBANOS
Autorizacin
de la juntaO de propietarios
(para propiedad
PlanoPlanos
de cerramiento del predio para
Sello y Firma
COMISIONES
TCNICAS
exclusiva
y bienes
de propiead comn)
Demolicion Total
3. INSTALACIONES SANITARIAS
1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTA:
Urbanizacin
/ Otro
MzPor
Sub Lote
Av / Jr.Por
/ Calle
/de
Pasaje
N para
AreaAutorizacines
Total
(m2.) / A.H.
para
uso
Porde
el frente
explosivos
(m) Discamec
( Lote
la
) izquierda
(m) 120999
Poliza
el fondo
(m)
contra todo
Por lariesgo
derecha
(m) Int.
JAVIER
NICANOR
CABELLO
POLO
03Seguro
Conjunto FF.AA.
( ), Defensa
Civil ( )
en caso de uso
de explosivos
"A"Comando
DATOS CONDMINOS
- PERSONAS
NATURALES
"C" Terceros
PRE-DECLARATORIA
DE FBRICA
Nombres y apellidos
N CIP
Cantidad
Planos
carta
vecinos colindantes
comunicando
y
Otros:
MEMORIA DESCRIPTIVA GNRAL.
"B"Copia
DATOS
CONDMINOS
PERSONAS
JURDICAS fecha
"D"OBRA
AUTOLIQUIDACIN
REA
TOTAL:
m2.
VALOR DE
:
S/.
4. DE
LA
TITULACIN
DEL-PREDIO:
Sello y Firma
hora
de las detonaciones
en caso de uso de explosivos
CONSTRUIDA
4.
INSTALACIONES ELCTRICAS
2. DEL SOLICITANTE:

PROPIETARIO

(Segn art. 8 de la Ley N 29090)

NO PROPIETARIO

JAVIER
NICANOR(Llenar
CABELLO
120999
03 (s) solicitante (s)
los datosPOLO
slo si el terreno est registrado a nombre
del (los) propietario
4.1
TERRENO:

Nombres
y apellidos
RESPONSABLE
DE OBRA: :
2.1
PERSONA
NATURAL
Rgimen de la Propiedad:

CIP
Cantidad
(Datos de condminos deben consignarse N
en el
Formulario
nico / Anexo A - Ley 29090)
Planos

Registro CAP/CIP

CRUZADO
SANCHEZ
VICTOR JOSE MARTIN
VERIFICACIN
CUMPLIMIENTO
DE
LOS REQUISITOS:
Propiedad DEL
En
N de
XINTERNAS
5.
INSTALAIONES
DE GASPropiedad
NATURAL
S/.
Recibo
N
DERECHO
DEPaterno
LICENCIA:
: Nombres
Apellido
Apellido Materno Copropiedad
Individual
Conyugal
Condminos

Nombres
y/apellidos
a) Inscrito
enDNI
el Registro
de Predios de:
CE
OBSERVACIONES:

N CIP

Domicilio

LA LIBERTAD

el: OBRA:
7. Con
DE LA

Departamento

Cdigo
del Predio
BARRIO
LAOBRA
RETAMA
4
7.1
TIPO DE
Y VALOR
ESTIMADO:

Cantidad
Planos

Sello y Firma

Sello y Firma

OTUZCO

OTUZCO

Provincia

Distrito

405
(CuandoCALLE
existe msLOS
de unLAURELES
tipo de Obra, llenar los que correspondan

Urbanizacin /A.H. / Otro

Mz
Lote Sub Lote
Av / Jr. / Calle / Pasaje
El
de la obra se obtiene
de
la siguiente
forma: para edificacin
nueva DA
o ampliacin,
en base
losN
valoresAOInt.2014
13
MES a01
9.valor
DE estimado
LA DECLARACIN
Y FIRMAS:
o en:
EstadoOficiales
Civil de Edificacin, actualizados de acuerdo a los
Unitarios
ndices aprobados por el INEI. Para remodelacin,
Asiento
Fojasen baseTomo
Ficha
Partida
Electrnica
reparacin
y modificacin,
al presupuesto
estimado de la obra. Para
demolicin, en
base a los Valores
Unitarios
Soltero(a)
Casado(a)
Viudo(a)
Divorciado(a)
Los
suscritos
asumimosactualizados,
la responsabilidad
sobre
veracidad
y exactitudpor
de
la informacin
y documentacin
que La
Oficiales
de Edificacin
aplicando
la la
mxima
depreciacin
antigedad
y estado
de conservacin.
presentamos,
conociendo
los efectos
previstos por
la Ley
los de
casos
de fraude
o falsedad.
Del(la) Cnyuge
Municipalidad
entregar, junto
con el Formulario
nico,
el para
Cuadro
Valores
Unitarios
Oficiales de Edificacin actualizado.
LA OBRA
A EDIFICARSE
DEBER AJUSTARSE
PROYECTO PRESENTADO,
BAJO LAS MODALIDADES
A Y B; Y AL
Licencia de AL
Edificacin
Licencia de Edificacin
Declaratoria
4.2
EDIFICACIN
EXISTENTE:
PROYECTO
APROBADO,
BAJO
LAS MODALIDADES
C Y D.
CUALQUIER
SE INTRODUZCA
SIN EL
por regularizar
anterior
de Fbrica
Tipo de
Obra
Unid.
rea
Valor
Unitario
(S/.)MODIFICACIN
SubTotal o QUE
Presupuesto
Estimado (S/.)
Apellido
Paterno
Apellido
Materno
Nombres
Responsable de Obra
Apoderado
o Representante
Legal
TRMITE CORRESPONDIENTE
DEJARA Propietario,
SIN EFECTO
LA PRESENTE
LICENCIA.
280.00 M2
626.54
175,431.20
EDIFICACIN
NUEVA
m2O SIN AUTORIZACIN
N de Licencia de Edificacin anterior:
AMPLIACIN
m2
DNI / CE

REMODELACIN
(No corresponde)
a) Inscrito
en el Registro de Prediosm2
de: (No corresponde)
condminos deben consignarse en el Formulario nico / Anexo B - Ley 29090)
2.2
PERSONA JURDICA: m2 (Datos
REFACCIN
(No de
corresponde)
(No corresponde)
ACONDICIONAMIENTO
m2
(No corresponde)
(No corresponde)
Con el:
Social o Denominacin
PUESTA EN VALOR
m2 Razn
(No corresponde)
(No corresponde)
Cdigo del
Domicilio
CERCADO
m2Predio
(No corresponde)
(No corresponde)

RUC

DEMOLICIN Firma y Sello m2

Firma
inscrita en:
o en:
Distrito
175,431.20
Departamento
Provincia
Fecha:
Valor
Fecha:Total (S/.)
Sello
y
Firma
del
Funcionario
Municipal
que
verifica
Asiento
Fojas
Tomo
Ficha
Partida
Electrnica
Sello
y firma
del
Funcionario
Municipal
que
otorga
la Licencia
Sello
y
Firma
del
Funcionario
Municipal
que
autoriza
Fecha
Los firmantes deben visar cada una de las hojas anteriores, de este formulario, al pie de su anverso
Urbanizacin /A.H. / Otro

Mz

Lote

Sub Lote

Av / Jr. / Calle / Pasaje

Int.