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Tal vez el mtodo sugerido por DiBartola es el ms til a la hora de planificar una
fluidoterapia:
Necesita el animal fluidoterapia?
Qu tipo o tipos de fluidos debera recibir?
Qu va debera utilizarse?
Cunto habra que administrar?
Durante cunto tiempo hay que administrarlo?
Para responder a estas preguntas, primero hay que analizar el estado de perfusin y a
continuacin de hidratacin del paciente.
Perfusin
Perfusin se refiere al flujo de sangre en los tejidos que permite la entrega de oxgeno y
la retirada de productos de deshecho. Hipoperfusin es cuando el flujo de sangre no es
suficiente para mantener la homeostasis. La hipoperfusin puede deberse a hipovolemia,
fallo cardaco, o mala distribucin del flujo.
La perfusion puede evaluarse por medio del estado mental, color de las membranes
mucosas, tiempo de rellenado capilar, frecuencia cardaca, calidad del pulso y
temperatura.
La hipovolemia es la causa ms comn de hipoperfusin, y a su vez causas communes
de hipovolemia incluyen hemorragia, vmito, diarrea y poliuria.
La hipoperfusin tisular resulta en incrementos en la produccin de lactato, por ello el
lactato puede utilizarse para determinar la severidad de la hipovolemia y la respuesta al
tratamiento, adems de tener valor pronstico en algunas patologas.
Hidratacin
Deshidratacin estrictamente es una reduccin neta en el contenido en agua del cuerpo,
no obstante, el trmino se usa a menudo para referirse a prdidas de agua y solutos en
exceso a la ingesta. El mtodo universalmente aceptado para determinar el grado de
hidratacin normalmente implica evaluar la humedad de encas y cornea, turgencia de la
piel y presencia o ausencia de retraccin del globo (ver tabla). El hematocrito con
slidos totales y la densidad urinaria pueden complementar la exploracin fsica. Unas
membranas mucosas pegajosas se considera que reflejan una deshidratacin del 5%, y
se dice que una deshidratacin de ms del 12% causa signos de shock. Curiosamente,
no hay ninguna evidencia cientfica que apoye esta clasificacin.
Estimacin de deshidratacin
(% peso corporal)
Normal
<5%
Mucosas pegajosas
5%
Reduccin turgencia piel
6-8%
Mucosas secas y signo
10-12%
del pliegue
Tanto la dosis como la velocidad dependen de la razn para el uso del coloide y de los
riesgos de sobrecarga de volumen.
Los coloides son efectivos para la expansin del volumen intravascular, especialmente
en procesos asociados con incrementos en la permeabilidad microvascular.
Todos los coloides artificiales pueden alterar la coagulacin. La experiencia clnica
sugiere que las complicaciones en forma de sangrado son poco frecuentes, pero pueden
ocurrir en pacientes veterinarios y en ocasiones pueden ser severas.
Debido a que los coloides se retienen en los vasos en mayor medida que los cristaloides,
el riesgo de sobrecarga de volumen tambin es mayor. Dado que la mayora de clnicos
estn ms familiarizados con los ritmos de infusin de cristaloides, un mtodo sencillo
para asegurar una infusin de coloides segura es estimar el equivalente en cristaloides.
Multiplicar el ritmo de infusin del coloide por 4-5 permite conceptualizar los efectos
de expansin de volumen del coloide en trminos de un ritmo equivalente de
cristaloides.
La Albmina, adems de mantener la presin coloide osmtica del plasma, tambin
transporta una variedad de sustancias como bilirrubina, cidos grasos, metales y otros
iones, hormonas y frmacos. La Albmina normalmente se administra en forma de
plasma o sangre entera. Dado que se equilibria con el espacio intersticial ms
rpidamente y en mayor proporcin que los coloides artificiales, se necesitan volmenes
relativamente muy grandes para alcanzar un incremento sostenido en la presin coloide
osmtica del plasma.
Administracin de fluidos
Antes de administrar fluidoterapia agresiva, hay que valorar las posibles rezones para la
hipoperfusin y si hay alguna contraindicacin para fluidoterapia rpida. La gran mayora
de animals con mala perfusion presentan hipovolemia, shock distributivo o cardiognico.
Las mayores contraindicaciones para fluidoterapia agresiva son enfermedades cardacas,
pulmonares o cerebrales. Aunque el fallo renal oligrico tambin exige fluidoterapia muy
prudente, es imposible confirmar este diagnstico sin someter a una prueba con fluidos. La
mayora de animals con enfermedad cardaca significativa tendrn alteraciones en la
auscultacin cardaca; no obstante, con hipovolemia severa los sonidos cardacos pueden
estar muy amortiguados. Los fluidos para resucitacin de volumen intravascular siempre
deben administrarse por va intravenosa o intrasea. Dado que la velocidad de flujo es
inversamente proporcional al radio a la cuarta potencia, se debe usar un catter del mayor
calibre posible.
Hipoperfusin
En pacientes que tienen hipoperfusin severa no complicada, el objetivo es expandir el
volumen vascular. Se pueden usar cristaloides isotnicos (90ml/kg en perros; 50ml/kg
en gatos), cristaloides hipertnicos (7% NaCl 4-6ml/kg perros; 2-4ml/kg gatos) y
coloides sintticos (HES, Dextran 5-20ml/kg perros; 2.5-10ml/kg gatos). Si el animal no
presenta contraindicaciones para la expansion de volumen rpida, la velocidad es tan
rpida como pueda dares, exceptuando el hipertnico en el que la dosis se debe
administrar entre 5 y 15 minutos. Debido al menor volumen sanguneo y menor
tolerancia a las sobrecargas de volumen que presentan los gatos, tanto las velocidades
de administracin como los volmenes se reducen entre un tercio y la mitad.
La monitorizacin constante es fundamental en estos pacientes. Estas dosis son puntos
de inicio y pueden ser excesivas o insuficientes para algunos pacientes. En general,
durante la resucitacin los parmetros de perfusin volvern a la normalidad de forma
gradual y predecible.
Deshidratacin
El plan de fluidoterapia de un paciente deshidratado tiene tres partes:
1. Dficit calculado como el porcentaje de deshidratacin multiplicado por el peso.
Administrar cristaloides isotnicos rpidamente e intravenosos o en 24 horas y/o
subcutneos dependiendo de si el paciente muestra signos de hipoperfusin,
deshidratacin severa o se siguen produciendo prdidas.
2. Mantenimiento es la cantidad de prdidas que se producen en un paciente normal
(orina, respiracin, etc.). Se han propuesto valores de 40ml/kg/da, 2-3ml/kg/hr, o Peso
0.75
x 70 (gato) y Peso 0.75 x 130 (perro). Dosis nicas infradosifican a pacientes
pequeos y sobredosifican a pacientes grandes. Idealmente, los fluidos de
mantenimiento deberan ser hipotnicos, pero si los riones son funcionales fluidos
isotnicos suelen ser suficiente.
3. Prdidas continuadas apreciacin de lo que el paciente seguir perdiendo por
procesos patolgicos (vmito, diarrea,
Potasio
Cloruro Potsico
poliuria). Generalmente se estima la prdida
en suero
aadido a los fluidos
y se aade, o a menudo se expresa en
(mEq/L)
(mEq/L)
mltiplos del volumen de mantenimiento,
oscilando normalmente entre y 2/da.
3.6 - 5.0
20
Siempre que hay prdidas continuadas, se
3.1-3.5
30
requiere fluidoterapia parenteral, pero la va a
2.6-3.0
40
utilizar puede depender de la severidad de las
2.1-2.5
60
prdidas.
<2.0
80
En animales que requieren suplementacin de
potasio, una dosis emprica se suele aadir a los fluidos intravenosos. No se recomienda
un ritmo de infusion superior a 0.5 mEq/kg/h, por lo que no se debe aadir potasio a
fluidos que vayan a administrarse rpidamente. En general, las prdidas de potasio en
un animal anorxico suelen ser de 20 mEq/L, y esta debera ser la suplementacin
estndar.
En pacientes con desequilibrios severos de agua ([Na] > 165 y <135), no incrementar o
reducir la [Na+] ms rpido de 0.5 mEq/L/hr.