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EL PACIENTE
HISTERICO
Psicopatologa y psicodinmica
\^E1 termino histeria ._gs u n a de ios m s antiguos en -ialiteratura
psiquitrica^ No obstante, sigue subsistiendo mucha confusin y des
acuerdo acerca de la definicin y la utilidad de este concepto. Trm inos
com o los de histeria de ansiedad " . ' histeria de conversin , carcter
histrico , carcter histrinico , histeroide , reaccin desasociativa ,
y psicosis histrica se han utilizado para describir estados que pueden
ser semejantes, m uy diferentes, o coincidentes en parte. El ego se sirve
ccl trm ino histrico para describir exhibiciones em ocionales no
controladas. Aunque semejantes reacciones puedan constituir efectiva
mente una manifestacin de psicopatologa histrica, es el caso, con
lod o, que se producen tambin en otras situaciones\
Este capitulo exam inar al paciente que exhibe estilos de conducta
predominantemente histricos. Estudiaremos tanto la fenom enologa
com o la dinmica de estos estilos, as com o los problem as a que se
enfrenta el entrevistante. Para los fines de la entrevista, los pacientes
diagnosticados con reaccin desasociativa o psicosis histrica se consi
deran com o esquizofrnicos. En tanto que los problem as de a entrevista
con pacientes de sntom as m anifiestos de conversin, esto es trastornos
sensitivos motores, dolor, ataques de histeria", u otras simulaciones de
enfermedades orgnicas, se consideran en los captulos 11 y 12. Algunos
pacientes con sntomas de con versin, pero no lodos, ni.con..m ucho,
presenian "rsgos de carctei^rcdomTnlIf)fcmcjii!c histrico y, por consi
guiente, tienen"problem as-de- entrevista que se examinan en este t tx>itulo.
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R A S G O S D E C A R A C T E R H IS T E R IC O S
l_ L o s rasgos de carcter histricos y obsesivos se sitan en extrem os-,
opucstos del mismo espectro. Los patrones psicodinmicos que estn
ms cerca de la conciencia, en unos, son los que estn ms profunda
mente reprimidos en los otros.'
L>Algunos_pacientes presentan- mezclas de-rasgos de'carcter-obsesivos
hIiiacas._Estos estn a menudo mejor integrados.y. son ms. maduros.
que aquellos que ostentan mecanismos exclusivam ente histricos1." Esto
conduce a desacuerdos frecuentes en materia de diagnstico, <<iiisulci.ui
dose a lfis histricos ms-sanos como-earcleFes obscsivs'o neurticos
JjxToSjV a los histricos ms erffermos ccrmcrrasos lim trofey cresquizo
frn ico sj Los autores se sirven del trmino carcter histrico" para
describir aquellas personas que ostentan mecanismos predom inantemente
histricos y no tienen, con lod o, tendencias eminentem ente esquizoides
o paranoides. Las nmjcics..exhiben-cu>n- ms-freeuenci:_mceamiiHK>s-ltstrr ic o s ,^ e n _ L a a to q u e ju s - varones' utilizan predomirrantenieTiT'cIcfcnsas"
obsesivas.' J.as pacientes histricas exageran los rasgos y mecanismos que
caracterizan la femineidad normal.
I Ha habido mucha discusin acerca de si se dan o no caracteres
histricos masculinos. A lgynos pacientes varones, de personalidades his
tricas, presentan una mezcla destacada de. rasgos obsesivos-,--entanto
que otros muestran pronunciadas identificaciones femeninas, com o en ti
caso de los varones burdam ente- afem inados o de io s-h o m o sex u a le s
pasivosT En determinadas otras culturas o subculluras de nuestra propia
sociedad, las personalidades histricas son tan corrientes en los varones
com o en las mujeres.
A causa de su vivacidad, sim pata, imaginacin y encanto, el hist
rico es un paciente favorito del psiquiatra. La descripcin clnica plena
slo encaja en los casos ms extrem os, pero hay muchos pacientes con
manifestaciones ms sutiles, en su estructura, de histeria. En trminos
generales, los histricos son personas atractivas que aportan m ucho, con
su encanto y su sensibilidad, al medio am biente que los rodea.
Autodramatizacin
ELlcnguaje, el-aspeeto fsico y la- manera veneraKdcl pacienle histricetonim pnrn Hramiinx; y cxhihirionhlin 1 n comunicacin es
expresiva y los recuerdos del pasado ponen de manifiesto sentimiento y
experiencia interna. Los tipos de lenguaje reflejan un gtaa_cmpico-de
snpprl^ivnt, y las frases cmpticas pueden utilizarse acaso tan reiterada
mente que adquieren una calidad da^Pslgreoripadas. El oyente se en
cuentra introducido en el modo de ver el mundo del paciente. Este
jxagera-eorr~T5bjUj-Jc_sii^H*ttrti*ar^uiLj>unto <<> yici-- y
|c preocupa
mavpom~TTTr^dhrMF^-rTg?trrnlp~^
il|nini
n,,
R A S O O S l) i : C A K A C r i R H IS T E R IC O S
Em ocional idad
Aunque el histrico tenga dificultad en experim entar sentimientos
reales de amor y amistad, su presentacin superficial de una impresin
totalmente contraria. E ste-p acien te-cs..sm pco-y-sc rcla cio iia -co aJ o s
dems r on cordialidad a p a rcn je,au n q y su s rcaccjpilS_en)o^Qnales_&MJ*
.lbiles, variables y, n i y f asiojies. excrsiuax.l Su facilidad aparente en
cuanto a establecer rpidamente relaciones estrechas hace que los dems
se sientan com o viejos amigos, aunque, en realidad, el paciente, por su
parte, se sienta acaso incmodo. Esto se pone ms de m anifiesto cuando
deja de producirse una m ayor intimidad despus de los primeros encuen
tros. Mientras el obsesivo trata de evitar el contacto em ocional, el hist
rico anda buscando constantem ente la relacin personal. En cualquiera
relacin en que el histricrW io perciba' contacto-em ocional- experim enta
sentim ientos de fracasy_y, con frecuencia, critica al otro individuo,
tachndolo de aburrido, f p p ,e jndiferente: Reacciona fuertem ente a la
desilusin, mostrandtT pfied tolerancia para la frustracin. El hecho de
no conseguir respuestas simpatizantes de los dems le p odrj^ m d u cir, am enudo, J
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lo que podr expresarse en uu-a tuque -dt
_mu humor, La sim pata y la expresividad verbal de este paciente crean
una impresin exterior de equilibrio y confianza en s mismo; pero la
imagen,-quel e ne - d e - s - m is m o.
por lo regular, de aprehensin e
J nscguridad. I
Seductividad
La paciente histrica da la impresin de servirse de su cuerpo como
instrumento para la expresin de cario y ternura; pero la_maIlfl
provu-iw con todo, rlr un ^riirn iIi* . i " ~t|tiili
>i1i WT~^rhtTrnrifTTry~'
prninrrinn ms bien que de un sentimiento de intimidad o de placer
sexual general. Lajn tim id a d fsica es substituida por jntintwtWTpririririT^r
-11.il
La conduca atractiva v.^cduGtfa-STrvc para obtener 15 simparra-o
**-ftgU>-<4<-m-c rnas~b'iert~qaepara -p roporcion a r-placer
il |inni.n+y- Los histricos responden a otros del mismo sexo con
antagonismo com petitivo, sobre todo si la otra persona es atractiva y se
sirve de los mismos expedientes para conseguir afecto y atencin.
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Qfipendenera-ydesamparo
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Carcter desordenado
En cslc grupo im portante de r a s g o s de carcter, el histrico se pre
senta una vez ms com o la anttesis del carcter rgidamente obsesivo,
m osirando un carcter desordenado, falta de nrmcupaci-t>or la pu n
tualidad y dificultad en la organizacin de los detalles mecnicos, de Ja
vida. U n lano que el pac icnU r obsesivo se siente ansioso sin su reloj, el
histrico prefiere por ejem plo, no llevarlo en absoluto. C onfa en que
habr uno en el escaparate de la joyera o arriba de una cartelera, o que
podr preguntarle la hora a un peatn que pase. l .;i .idimnislracin del
tk jiip o rlurante-la-sesin ^c-xleja-a-cargo-det-entrevistariU:. Este problema
es menos corriente en el histrico varn, ya que se relaciona tan directa
mente i on la dependencia manifiesta.____ ____
E H lev ar registro s'y otras tarcas mundanas los considera el histrico
com o aburridos c innecesarios. El obsesivo ha de tener siempre llenadas
las matrices le su chequcra, en t a n t o que el histrico, en cam bio, no se
molesta en llenar matriz alguna, porque el banco lleva la cuenta del
dinero, y ya se lo notificar cuando haya dispuesto acaso de ella con
exceso. Para la persona obsesiva, semejante incidente constituira una
humillacin vergonzosa.
_
________
\ El-pHsamiento histrico se ha descrito como~mpTsivo, tindow .el
paciente ms bien en inspiraciones ..c. im prrtix'jr* T p r ntinac que en
juicios crticos, hijos de convicciones firmes. En form a tpica, el. pa
ciente nj)_. esl. J ijen enterado de .ia . p, j l tira
lo c asuntos j ntenrriofH tl^ -1Nx>--peveF7 por regla general, en la lahofrntinania, enndrte-'
una tarea que es excitante o inspiradora y en la que el paciente pueda
atraer la atencin sobre s mismo com o resultado de sus logros, revela
cierta capacidad de organizacin y perseverancia. L<rT3T ^ s t^ a T a 'p a t,ti
eularmetUc bien si requici^Tmtgjn:icip,J/r:ilirl:iH que raramente se
encuentra en el carcter obsesivo.
Sugestionabilidad
Si bien se ha dicho en forma tradicional que los histricos son exage
radamente sugestionables, los autores estn de acuerdo con Easser y
Lcsscr en que el histrico slo es sugestionable en lfl m edica pn que el
entrevistante proporciona las sugerencias -aprjupiadaSr-^to es, aquella^
(jue el paciente ha in d ic jjld r& n ^S rm i sutil, i)uc-Uce^
J jocefltnsrrK-
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Sntomas somticos
rl,,|rll| r
que abarcan sistemas mltiples de rganos,
suelm - cmpezai-c-la~adolesceHcia d elp a & icu e y subsistir durante toda
la vida. Los sntom as se describen'Ci forma dram tica e inclu yen -d o
lo r e s de
t\i- rspul/hi
de,OHY.CESfl- y,~CJ)_la
irtfije r,~ diTTTTr p elv i a n
-trastornos. m cnstrualeS^n pacientes con una
patologa del ego ms grave, se dan hospitalizaciones y ciruga fre
cuentes, siendo los procedim ientos ginecolgicos corrientes en la mujer.
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Es raro que estos parientes se sientan fsicam ente bien por un periodo
prolongado de tiem po. El dolor es el sntom a ms ^or-fieiite que im plica,
con frecuencia, la solicitud de ayuda.
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*Los 'mecanisrnos~'dt--Uleiisa utilizados poreJ^Juslcrico son menos
fijos o estables que aquellos que e m p le a d obsesivo. Camkion co m o
reaccin a dUu>s sociales, lo que en parte explica l.i diferencia en l.t
im presin ale diagnstico entre diversos psiquiatras que ~ven al niisiiT
paciente. J ^)s rasiios de <ar/u le y sntom as histricos projw uxjonanm s
gananeias-sccillilllm lis (|m>-la.jji^yoia de los o Iks patrones defensivos^.
La actitud burlesca que caracteriza tpicam ente las reacciones tanto
mdica com o social a dicho grupo de gente se relaciona con el hecho de
que las ganancias secundarias y la atencin especial recibida son no slo
grandes, sino tambin transparentes para todo el mundo, excepto el
paciente. A diferencia de la m ayora de los dems sntom as neurticos,
las defensas histricas rfic;ir.ej>_m) son d irp itapn-ntr (|<floiov.n;-w-<4Ltv.
mismasy, por consiguiente, ofrecen potencialmente un i?ran alivio del
dolor mental.. -Sin em bargo, se- desarrollan- falta-des;ai(ikicci
mudur f,
sentim iento de -srlcTTafM;tk-prciin, como-*stil+atkr tic la mhilici'n del
paciente. En el-caso ^^iUoinaii-tle-wi>vcri>ia,Ja4Tdid.i xrt-nnrlur;..
reflcja-cu-d-aspcTo doloroso y masoquistadelTfTTtoma.
M E C A N ISM O S l i li ICI-KNSA
lgico y prepara .il organismo para l.i :i< <<>n. i iili fundam ento cu el
principio de realidad. El soar despierto, en cam bio, es una conlinluicin del pensamiento de la niez y se basa en procesos prim itivos,
mgicos y de satisfaccin de deseos que siguen el principio del placer.
ELsiaiar despierlo es particularmente apaicillc- n-la-vida-em ocional
del liTH-rrr~~ri -<oiiteni(lo se centra alrededor del afccux-y~ la -atencin
<|iie uno recibe, en tanto que, en el obsesivo, las fantasas suelen impli
car respeto, poder y agresin. El soar despierto y sus rasgos de carcter
derivados -inri) de funcin drfciviiv En efe cto , el histrico prefiere la
satisfaccin sim blica proporcionada por la fantasa a la satisfaccin
disponible en sil vida real, ya que esta lliiui! .estimula la ansiedad
edipal, Ei papel cen ral del conflicto cdipal en la gnesis de la persona
lidad histrica se examinar bajo la Psicodinmica del Desarrollo.
L t ma vi ra de los |>m:ici)l<*s-cr>nsidcr:iTTeste a sp e iT o " de str vida-,
mental com o particularmente privado, y slo raramente lo re-velan du- ranle tas entrevistas in iciales El histrico no constituye excepcin
alguna por lo que se refiere a la exhibicin de sus fantasas. Sin embar
go, el contenido del soar despierto del histrico se revela indirecta
mente. En efecto, sus fantasas infantiles se proyectan sobre el mundo
exterior a travs del empleo de una conducta histrinica. Las personas
cm ocionalm cntc significalivas en la vida del paciente son incluidas com o
participantes. Si el histrico tiene xito, dichas personas actan en reci
procidad con el paciente, de m odo que su mundo real se conform a con
su soar, desempeando el paciente el papel de personaje central en el
drama. La-auUtflia m a lizacin y el soar despierto m anifiesto defienden
al paciente contra los peligros imagihros"qe~iiicompaanJTm tervencin madura en el mundo adulto. A l propio tiem po, el paciente tiene la
seguridad de que sus necesidades narcis/sticas -y orales sern satisfechas.
A ctuando dramticamente los sueos, el paciente reduce la soledad del
mundo de la fantasa y evita, con lod o, la ansiedad y el sentim iento de
culpabilidad edipales que acompaan la conducta adulta madura. La
reaccin disociadora constituye un ejem plo extrem o de este proceso.
La falsa representacin o la mentira defienden tambin de la implica
cin real en el mundo, tratando de substituirlo por el mundo de la
fantasa. Las falsedades construidas contienen a menudo elem entos de
hecho , que poseen significado psicolgico en trminos del pasado--y- re
velan tanto el deseo com o la defensa cUpalcS
Por ejem plo, una joven mujer exageraba con frecuencia, o inventaba,
experiencias acerca de sus actividades culturales y artsticas. D eca que
experim entaba una sensacin de intensa satisfaccin mientras relataba
dichos cuentos. Y si los haba contado un nmero suficiente de veces,
empezaba a creerse los cuentos ella misma. En el intento de convertir
sus sueos de d a en realidad, los hechos y la fantasa se haban entre
lazado. A l analizar dichos relatos, se supo que el padre de la paciente
era un patrocinador de las artes, y que el contacto ms frecuente e
intenso de ella con este durante la niez implicaba discusiones de m-
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Somatizacin y coafiifr'
| Los pacientes histricose x fw s.m iipulsos_ y afecju.s. reprimidos a
travs de sntoim ii .sumdcuii. La conversin no ^sencillam ente una
expresin somtica de afecto, siiio una representacin especfica dc.IUitasas que pueden volvej/ a traducirse de su lenguaje som tico a su
legtrajtT original.^
1 _p ro ceso 'd c-la -co n versin, aunque no se ha com prendido todava
por com pleto, tiene su origen en la..vida temprana-y-es+-ififlk+M^Hto
por factores constitucionales com o por el medio am biente. El paso fun
damental en este mecanismo puede explicarse brevem ente com o sigue:
el pensar representa accin provisional y, ms adelante, accin abortiva.
Para el nio joven, el hablar en su m ente va acom paado del hablar real
y de la conducta com unicativa asociada. Gradualm ente se da una rela
cin menos fija entre el hablar mental y la actividad m otora emparen
tada. En esta forma, el nio aprende que tanto su conducta com o sus
pensamientos tienen significado sim blico y concreto a la vez. Cuando
los actos del nio son prohibidos o recompensados por sus progenitores,
l equipara esto a la prohibicin o la recompensa de los pensamientos y
afectos relacionados con aquellos actos. Por consiguiente, las inhibi
ciones de accin que resultan de la restriccin paterna suelen ir acom pa
adas de la represin del pensamiento y el afecto concom itantes. En el
beb, la expresin del afecto va acompaada directam ente de descarga
motora, sensitiva y autom tica. Puesto que las prol)il>i<:ipiirs.JpuH-H:r: implican los sentimunvUiE.intn
fiunil) ^IgrCiym <ll~l
*n(lP
los conflictos- rclatium .il la expresin de estos impulsos los que se tr.iian .
a travs del proceso.ilc_cunvcrsion.
Ms adelante, la represin parcial conduce a una separacin, de
modo que el afecto permanecer acaso reprimido, pero la descarga
m otora, sensitiva o autom tica podr eventualmente abrirse paso. El
trmino sntoma de conversin se refiere a la disfuncin selectiva del
sistema -nervioso mptor o sensitivo, en tanto que la
UtlUi ni a
anormal se ha designado com o som atizaci n . El trastorno presenta
rasgos taMd~~de~~~i hlhelofP^ o ni o df - i k v r a fqa patolgica v.-irianHn~~hi
p rop orcin .relativa seg n J o t d iverso s t in lo mas.-Pr ejem plo, la parlisis
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-Regresin,
En el histrico, hay una regresin selectiva en las funciones del ego y
un relO ffio^ rp criod o de la vida del paciente durante el cual se estable
cieron'sus inhibiciones. Los conflictos relacionados con sus experiencias
emocionales lo condujeron a tratar determinados aspectos de su cuerpo
y sus sensaciones com o ajenos al ego. La regresin selectiva proveniente
de conflictos relativos a la sexualidad genital podr conducir acaso a un
nivel oral o anal de adaptacin, aunque el misino con flicto se expre
sar en el sntom a regresivo. Los rasgos de incorporacin primitiva son
corrientes, com o lo ha revelado el papel prominente de la identificacin
en la histeria. Esto puede percibirse directam ente en una paciente t|ue
tena globus hystericus, en el que se da un deseo inconsciente de efec
tuar felacin. A medida que el tratam iento fue progresando, el aspecto
incorporativo pregenital se hizo claro en las asociaciones de la paciente:
de un pene con el pecho de su madre, y en su fantasa de impregnacin
oral por su padre.
Negativa y aislamiento
Los histricos niegan tener conciencia del significado tanto- de su
propia conduca c o tilo , de la conducta de los dem s..Esta ausencia de
conciencia es mayor en las reas de la conduca seductora y manipula
dora y en la ganancia secundaria que acompaa sus sntom as. Niegan
asimismo sus fuerzas y habilidades, contribuyendo as ms a la fachada
de desamparo. Estos pacientes nipu-m ^ piiim n
dolorosas,
con la consecuencia de que el aislamiento se desarrolla com o una de
fensa contra la_depresin y, si esto 110 da resultado, recurrirn a la
deformacin y a la falsa representacin para evitar haber de enfrentarse
a su infelicidad.
Externalizacin
La externalizacin, esto es, la .cvitacjli_de. jc\sjK>nsabldad_]>or la
conducta de uno, sjLK lacjyna CStreqham cuLc.uula negativa. E l paciente
cree que sus acciones no_cuenlan, y co n sid e ra uuilo el x ito x tu u o-el
sufrim iento como causados en su vida por otras personas.
P S IC 0 D IIM A M IQ A J 5 E L D E S A R R O L L O
Los patrones de desarrollo de los pacientes histricos son menos
consistentes que los del paciente obsesivo. Un rasgo com n es el de
haber ocupado el paciente una posicin especial en la familia,' tal com o
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. y r y > t- p T ^ p n r - K r .3 n
UU
m o d e lo
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E N F E R M E D A D P R IN C IP A L Y T E N S IO N
P R E C IP IT A N T E
La histrica femenina suele ir al consultorio del mdico despus de
haber sido defraudada o desilusionada por su esposo o su amante, lo
que se traduce en una intensificacin de fantasas y en el temor de q ic
se produzca una prdida impulsiva del control de sus impulsos sexualas.
Dolencias principales que implican depresin o ansiedad generaliza la
tienen lugar en pacientes de ambos sexos. En algunas ocasiones, especial
mente en el caso de histricos masculinos, los sntomas somticos
podrn figurar en primer trmino, y el paciente es remitido al psiquiatra
al no encontrarse base orgnica alguna adecuada susceptible de explicar
su mal. Los sntom as som ticos disimulan a menudo sentimientos depri
midos, especialmente si el dolor sobresale. En otros casos, podrn
conducir al contacto psiquitrico inicial gestos de suicidio.
La preocupacin por los sntom as sexuales se expresa tcinprananicn- te en el tratamiento. El paciente reconocer acaso rpidamente algn
grado de frigidez o im potencia, aunque esto no haya conducido a buscar
el tratamiento hasta llegar a constituir una amenaza para una relacin de
afecto. En los pacientes ms sanos hay tambin manifestaciones -de
ansiedad e inhibicin sociales. Estas m anifestaciones no concuerdan con
la conducta real del paciente en situaciones sociales. El mismo fen
meno tiene lugar durante la entrevista, en la que el paciente se condu
cir acaso con equilibrio y com postura aparentes, pese a que subjetiva
mente se sienta mal.
Direcein-e-ta yntrsvkta^
E L psiquiatra-principiante encuentra g iif- r l pacieate-Jurtticq r<i " " "
de los ms fciles de entrevistar, en tanto que el-psiquiatra-experim en
tado considera, por lo contrario, que es uno de los ms difeiles-Esla_C_
debido a que es tan necesario, para el paciente7~otrtener~gna-respuesta
favorable del m dico que le ayude a-superar-sus problem as,-El entre-
F A S E IN I C I A L
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F A S E IN IC IA L
Relacin primera
El histrico establece contacto instantneo al principio de la entre
vista. Desarrolla rpidamente una relacin em ocional aparente y crea la
impresin de un fuerte afecto para el entrevistante, aunque sienta de
hecho poco inters. Los primeros com entarios del pacicntc estn desti
nados, con frecuencia a gustar y halagar al entrevistante, elogiando el
consultorio del mdico u observando: estoy tan contento de que usted
pudiera verm e , o iqu alivio, tener finalm ente a alguien con quien
puedo hablar! Una respuesta a semejantes com entarios es innecesaria
y , en su lugar, el entrevistante puede desplazar el foco de aten cinpreguntando: cul parece ser el problema?
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E l. P A C IE N T E H IS T E R IC O
F A S E IN I C I A L
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1.1. lAC.IKN I l. IU S T K K IC O
Distorsiones y exageraciones
Cuando la primera entrevista est casi terminada, el entrevistante se
da repentinamente cuenta de que tiene pocos datos histricos f\ casi
ningn sentido cronolgico del desarrollo del paciente. En lugar de ello,
se ha sumergido en los detalles interesantes y vividos de la enfermedad
presente, y siente que ha perdido ya su neutralidad. En algn m om ento,
en la primera o segunda entrevistas, el medico ha de intervenir con
objeto de obtener inform acin ms concreta.
Si logra penetrar detrs de la fachada simulada, el paciente revelar
sentimientos de depresin y ansiedad, que podrn luego explorarse, con
inters simpatizante.
Inicialmcntc, el histrico atribuye sus sufrim ientos a actos de los
dems, negando toda responsabilidad propia en su estado. Cuenta lo que
* hizo y lo que dijo otra persona, pero deja su propia conducta cu la
obscuridad.
En lugar de interpretar estas defensas en la entrevista inicial, el mdico
podr preguntarle sencillamente al paciente que es lo que dijo o hizo l
mismo en cada situacin.
La respuesta del paciente a esta confrontacin ser por lo regular
vaga y expresiva de su falta de inters en su propia actuacin. Si quiere
conseguir la inform acin que busca, el entrevistante habr de ser persis
tente. Adems de reunir inform acin, com unica sutilm ente al paciente
que considera su actuacin com o im portante y que l tiene la posibi
lidad de influir sobre su medio ambiente humano, en lugar de dejarse
simplemente influenciar por l. Despus de las primeras entrevistas, el
entrevistante puede observar, cada vez que el paciente deja su propia
conducta en el misterio: usted no me dice cul fue su papel en esta
situacin, acaso no considera usted su propia conducta im portante? ,
o al describir una situacin, usted subraya siempre lo que hace la
otra persona, pero nada dice de usted mismo!
Con frecuencia el paciente contradir detalles de su relato o aadir
nuevas exageraciones-!!! relatar la historia pmlseguniia-ttez. El terapeuta
deber estar atento a semejantes detalles, ya que proporcionan oportu
nidades excelentes para interpretar las representaciones errneas del
paciente. Por regla general, se halla a la hasr di- -inrjnntr'; diclor^it?!;
el deseo del paciente de una sim pata complementaria. El entrevistante
podr luego decir acaso: usted parece creer que debe com plicar sus
problem as y que, en otro caso, yo no apreciara su mal . Es mediante
estas insinuaciones que el terapeuta anima al paciente a com unicar senti
mientos de tristeza y soledad.
( O N I K O N T A C IO N I.S T E M P R A N A S
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C O N FR O N TA C IO N E S TE M PR A N A S
Explorando el problema
Es corriente que el histrico term ine la-entrevista inicial sin revelar
los sntomas m ayores que le indujeron a buscar ayuda. Con frecuencia,
el paciente se sirve de generalizaciones al describir sus problemas. Estos
van acompaados de cm ocionaudad expresiva, pero las dificultades
concretas no resultan definidas. Un afecto intenso disimula la vaguedad
de lo que se dice. jEl entrevistante se encuentra con que sus preguntas
son contestadas superficialmente y que el pacicntc parece estar moderadamentc enojado cuando se le piden ms detalles. Por ejemplo, una
pacicntc describi a su esposo com o una persona m agnfica . El entre
vistante replic: dgame usted algunas de las formas en que es m agn
fico . La paciente vacil un m om ento y luego dijo: bueno, es muy
considerado . El entrevistante, dndose cuenta de que en realidad no
haba aprendido nada, pidi algunos ejemplos. Lo que result fue que el
marido nunca trataba de forzar su atencin cuando ella no estaba de
humor para la cosa del sexo. El entrevistante pudo preguntar ahora a la
paciente si experimentaba alguna dificultad en relacin con el placer
sexual. Sin este paso, hubiera resultado ms fcil para la paciente negar
que tuviera problema sexual alguno.
Con frecuenciat_cl histrico examinar sentimientos de depresin o
ansiedad sin manifestacin exterior alguna de estas emociones. El entre
vistante puede indicar al paciente que no parccc estar deprim ido o
ansioso. Esta confrontacin invita al paciente a com unicar sus verda
deros sentimientos, en lugar de conquistar simplemente la sim pata del
entrevistante con una historia triste. El temor de rechazo del paciente
conduce a su intento de conseguir sim pata, sin com partirla, en realidad,
l mismo.
La prominencia de sntomas fsicos en la entrevista refleja, ita^ta
cierto punto, el inters del entrevistante. Es raro el histrico-que._up
sufre de algn moderado mal fsico, tal com o fatiga, dolores de cabeza,
dolores de espalda y sntom as menstruales o gastrointestinales. El
paciente no considera que semejantes sntom as tengan condicionantes
psicolgicos importantes, y el entrevistante debera evitar de enfrentarse
a dicho (junto de vista tempranamente en el tratam iento. Es preferible
que pregunte acerca de la salud fsica del paciente com o parte de su
inters en la vida de ste, sin implicar que est tratando de encontrar
una base psicolgica de dichos sntomas.
Con el paciente que tiene una historia extensa de dolencias fsicas, el
entrevistante no debe interpretar la ganancia secundaria en las primeras
entrevistas, aunque pueda ser perfectam ente transparente y, al parecer,
reconocida por el paciente. Por ejem plo, un paciente dice: mi familia
sufre ciertam ente a causa de mis hospitalizaciones frecuentes . El entre
vistante puede replicar: s, estoy seguro que esto ha de resultar muy
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Negativa de responsabilidad
Responsabilidad de los sentimientos del paciente. El histrico trata
de evitar la responsabilidad de sus respuestas emocionales. La paciente
histrica acaba describiendo una pelea con su esposo y luego pregunta:
no ten/a acaso y o razn? , o no le acaso m onstruoso de su parte
decir esto? A la paciente no se la ayudar en modo alguno a com
prenderse mejor a s misma si el entrevistante se declara simplemente de
acuerdo con ella. Inicialmente, podra dirigirse l mismo a la duda y al
sentimiento de culpabilidad de la paciente mediante un com entario por
el estilo de: "n o debe estar usted m uy segura de s m ism a". Sin
embargo, ya que semejantes incidentes se repiten, el terapeuta debera
agudizar su atencin en relacin con el problem a replicando: anda
usted buscando acaso un aliado contra su esposo? La necesidad del
paciente de un aliado es legtim a, aunque la paciente tenga el senti
miento, en el fondo, de que 110 tiene derecho a lo que busca. n Ja
transferencia, la paciente ha reconstruido la relacin triangular que en su
da existi con sus progenitores, excep to en cuanto a que el terapeuta \
el esposo son los que ahora representan estos objetos paternos en l:i
conciencia del paciente.
Con frecuencia, el paciente crear un cuadro m uy negativo de alguna
persona a la que est estrecham ente unido. Si el entrevistante irata de
prestar apoyo y com enta que el pariente del paciente parece ser desleal
o egosta, el paciente repetir a menudo la observacin del entrevistante
a la otra persona, declarando: mi m dico dice que usted es desleal .
Esto podr evitarse observando: segn la descripcin de usted, su
madre parece ser una persona muy egosta , o si las observaciones del
paciente son suficientemente crticas: esto constituye a una autntica
acusacin .
^
Responsabilidad de las decisiones.-Sieninrc que sea posiMr d hisirico tratar de que el mdico asuma la responsabilidad de sus drcisioni--;.
El m dico prudente no Ticccder a estas demandas de desamparo. En
lugar de ello, sugerir que el paciente explore el con flicto que le impide
tom ar las decisiones por s mismo. El paciente responde no pareciendo
entender cules factores intervienen en la adopcin de una decisin.
Inclusive si el histrico explora el significado psicolgico de la decisin
cuando toda la discusin ha terminado, se enfrentar acaso al mdico
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E L P A C IE N T E R E S P O N D E -----La emocionalidad como-defensa-------------La supcrcrnociqnalidad, una de las defensas m s..im portantes del
histrico, ocupa una posicin eminente eri el tratam iento. La em ocio
nalidad influye, sobre- .el entrevistante para que cmpaii< e-oon Jos sentif
mientos del paciente; sin embargo, el mdico no est en condiciones de
satisfacer IqcIjs. las .exigencias del paciente y, en lugar de ello, ofrece
interpretaciones,, q u e sirven para bloquear algunas de las satisfacciones
que el paciente obhr)c.a travs de sus -sintonas Corno consecuencia', el
paciente experimenta inevitablemente frustraciri^_y podr utilizar una
respuesta inicial de enojo para disimular sus sentimientos heridos.'
Por ejemplo, un paciente histrico consigui un sentim iento de com
prensin simpatizante mientras describa la situacin im posible de un
negocio de familia en el que a l se le pona constantem ente en la
situacin del beb. Se extenda en abundantes detalles describiendo la
conducta tirnica y excitable del padre. A l insistir el entrevistante en sus
preguntas, se puso de manifiesto que el paciente tena, en el trabajo,
explosiones de mal humor. En tales m omentos, la familia le com placa,
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Conducta regresiva
Los pacientes histricos con defectos ms graves del ego propenden
particularmente a conducta regresiva cuando el psiquiatra empieza a
interpretar sus patrones defensivos.^E1 pudente podr inclusive hacerse
ms desamparado, deprim ido y preocupado, con la ciifeim cdad psquica;
o podr amenazar con suicidio.'Estos sntom as van acompaados de una
ganancia secundaria considerable. Cuando semejante conducta infantil se
pone de manifiesto, debera ocupar el centro de las interpretaciones del
entrevistante. A s, por ejem plo, no es indicado evitar el miedo de la
com petencia cdipal de la paciente histrica mientras est deprimida y
amenaza con suicidio. En lugar de ello, el mdico interpreta su senti
miento de privacin y su necesidad de atencin de dependencia. Una
vez que la pacicntc ha mejorado y experim enta el deseo de com petir en
el papel fem enino adulto, el terapeuta puede explorar sus temores
cdipales com o fuente de su inhibicin.
Inters y seudointers
La pacicntc histrica suele cslar cunteiit.i con su psiquiatra dmanttf
la fase temprana del tratamiento. (Espera las sesiones con impaciencia y
propende a sentirse rom nticam ente relacionada ron el m edie# Lo ve
como una figura fuerte y om nipotente, capaz de proporcionar la protec
cin y el apoyo que ella cree necesitar.
El placer de la persona histrica en el tratamiento va acompaado de
una llamarada de pensamiento psicolgico. Es posible que el paciente
adquiera conocim ientos intelectuales acerca de los problem as em ocio
nales, de libros, amigos o del propio mdico. Inclusive el psiquiatra ms
experimentado se sentir com placido por el entusiasmo inicial del
paciente por el tratamiento y por el esfuerzo que aplica a su labor. A
causa de su emocionalidad, los descubrim ientos se relacionan con senti
mientos, en contraste con la inteleetualiz .cin del pacicntc obsesivo o
esquizofrnico. El entrevistante nexperim e.ilado est convencido de que
esto constituye la verdadera comprensin c m w ii >al, frente a la com
prensin intelectual. Sin embargo, despus de ur> ao o dos, descubre
que los xitos diarios no constituyen el progreso a largo plazo.
Se requiere experiencia para apreciar cuando el histrico no est
realmente interesado en cambiar su vida y slo est desempeando el
papel del pacicntc psiquitrico. Hay algunos indicios que son tiles para
reconocer cst<proceso. Por -ejemplo, j a i su. eiuusiasma_m>_| juilis,_cl
paciente podra aportar material qyerca de un cm am e-una. -amaulc.. un
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amante o tin amiflo. Podr pedir consejo al psiquiatra acerca del pro
blema el- la otra persona, o podr ofrecer sus propios puntos de vista,
esperando obtener la aprobacin del entrevistante. Si el paciente recibe
cualquier estim ulo, aportar acaso el sueo de un amigo y solicitar la
a y u d a d e l m e d ic o para interpretarlo. Ms bien que contestar
directam ente, el entrevistante podr decirle al paciente: no acierto a
ver que esto tenga relacin alguna con el problema de usted , o cm o
va a ayudarle esto a usted a resolver sus dificultades? "
O tro caso es el del paciente que se asegura la ayuda de terapeutas
auxiliares. Este proceso podr adoptar la forma de leer libros sobre
psicologa y psiquiatra, o podr implicar la discusin de sus problemas
con amigos. En algunas ocasiones el entrevistante podr sealar que el
paciente ha obtenido una opinin contradictoria de un amigo o descri
biendo la situacin en la misma forma en que la haba presentado al
terapeuta. En otras ocasiones, en cam bio, el medico puede interpretar el
sentimiento del paciente en el sentido de que el terapeuta no le est
proporcionando ayuda suficiente, y que la asistencia de fuera, de libros
y amigos, es necesaria, ya que se siente incapaz de obtener sus propias
respuestas.
i
Otro ejem plo del estilo del inters del histrico en el tratamiento es
el del placer que experimenta observando trabajar al m dico, mientras
l se'm an tien e cm ocionalm culc distante del proceso^iPor ejemplo, el
paciente piegunta: podra usted explicarm e lo que quera decir la
ltima vez cuando habl usted de mi m a d re? Su tono pone de mani
fiesto que no est preguntando para aclarar algo que no hubiera com
prendido, sino que desea que el m dico proporcione apoyo en forma de
interpretaciones. Si el m dico satisface a este deseo, podr parecer acaso
que el paciente se interese y participe, pero no extiende, con todo, los
perm etros de la explicacin de! m dico. Podra inclusive observar:
usted parece tan inteligente y com prensivo , indicando que responde
ms bien a la capacidad del m dico que al contenido de la interpre
tacin. En tales momentos, el m dico puede decir: tengo la impresin
ele- que a usted le ^usta escucharme analizarle ,
lln indicio ms-sutil de la participacin incom pleta lo proporciona U
tendencia del paciente a om itir datos capitales de la situacin de su vida
actual^ tales como' el'h ech o Tle que ha em pezado un nuevo idilio, o est
en peligro de perder su trabajo. Si semejantes omisiones se producen, el
entrevistante puede interpretarlas com o indicaciones de la participacin
incompleta del paciente en el tratamiento.
D E L P A C IE N T E
La exhibicin em ocional del paciente histrico no siempre es drama.
Si las interpretaciones ,del_J>atrn defensivo son acertadas, el paciente
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La transferencia es manifiesta en la conducta del histrico a partir de
la primera entrevista. La transferencia suele ser positiva en las primeras
entrevistas y adopta a menudo una calidad ertica, si entrevistante y
paciente son de sexos opuestos. I.as Fantasas sexuales declaradas acerca
del mdico en el principio mismo del tratam iento sugieren a menudo
psicopatologa lim trofe.
Los siguientes prrafos se refieren a los fenm enos de transferencia y
contratransfcrencia que se observan entre la paciente femenina y el
entrevistador varn, pero una relacin semejante se desarrolla tambin
entre la entrevistadora femenina y el paciente histrico masculino. La
paciente no tarda en referirse al entrevistador, com o "m i m dico , o
mi psiquiatra . Mar acaso referencias halageas a la indumentaria del
mdico o al am ucblam iento de su consultorio. Se muestra solcita si se
resfra, y se esfuerza por enterarse de sus intereses a partir de indicios
proporcionados por los muebles del consultorio, libros, revistas de la
sala de espera, etc. Podr ocurrir que lleve artculos de peridico, de
revistas o libros, si cree que podran interesarle. Se interesar particu
larmente por los dems pacientes femeninos de la sala de espera, con los
que se siente intensamente com petitiva. Sus rasgos de posesividad y
celos son fciles de descubrir a partir de las observaciones exploradoras
que ella hace acerca de aquellas com petidoras en la conquista del afecto
del mdico.
_
El lenguaje-dei-nicrpn i menudo i l vcIj "Tfidiiatiuiies tempranas d ~
transferencias.Por ejemplo, la paciente histrica podr sacar un cigarrillo
y esperar a que el entrevistante le ofrezca un cerillo, o hurgar en su
bolso en busca de un pauelo, o pondr al entrevistante en situacin de
tener que ayudarla con el abrigo. Semejante conducta resulta d ifcil de
interpretar en una entrevista inicial, aunque proporciona datos impor
tantes acerca del paciente. En una ocasin, el entrevistante indic que
no tena cerillos, y la paciente reaccion llevando una reserva abundante
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