A reorientao da ateno em sade mental: sobre a

qualidade e humanizao da assistncia

The re-orientation of the Mental Health attention: about the

quality and the humanization of the assistance

Magda Dimenstein*
Programa de Ps-Graduao em Psicologia, UFRN
Endereo para correspondncia

RESUMO
Objetiva-se, neste trabalho, desenvolver uma reflexo em torno de algumas
questes que se configuram como desafios importantes para gestores e
profissionais ligados ao Sistema nico de Sade SUS. Diz respeito, tambm,
discusso sobre a qualidade e humanizao das aes de sade, dentre as quais se
inserem aquelas do campo da sade mental. Ambos os conceitos vm ocupando um
lugar de destaque no processo de reforma da assistncia psiquitrica em curso no
Brasil e no discurso dos profissionais do campo, norteando os caminhos por onde
deve trilhar a ateno em sade mental. Trata-se de uma tentativa de abordagem
da qualidade e humanizao de uma perspectiva diversa daquelas que associam
esses conceitos lucratividade, desospitalizao e assistencialismo, de articul-los
ao princpio da desinstitucionalizao enquanto negao da lgica manicomial a que
subjazem subjetividades e prticas e de instrumentaliz-las enquanto dispositivos
ticos comprometidos com a inveno de novos modos de vida.
Palavras-chave: Humanizao das prticas de sade, Qualidade da assistncia,
Sade mental, Reforma psiquitrica.

ABSTRACT
The objective of this paper is to reflect upon some issues that constitute challenges
to the Unified Health System managers and professionals, the quality and the
humanization process in the health actions in mental health. Both concepts hold a
prominent place in the psychiatric care reform process currently established in
Brazil, as well as in the discourse of the professionals in mental health care. It

discusses the quality and the humanization concepts differently from the traditional
financial gains, nonhospitalization and assistencialist perspective. Instead they are
linked to the principle of noninstitucionalization as a negation of the asylum logic
that undermines subjective practices and enforces them as ethical mechanisms in
the search for innovative life modes.
Keywords: Humanization of health practices, Health care quality, Mental health,
Psychiatric reform.

A proposta deste trabalho desenvolver uma breve reflexo em torno de algumas

questes que vm sendo amplamente discutidas no campo da sade e que se
configuram como enormes desafios para gestores e profissionais ligados ao Sistema
nico de Sade (SUS) no Brasil. Trata-se do debate a respeito da qualidade e
humanizao das aes de sade, dentre as quais se inserem aquelas consideradas
especficas em sade mental.
Tal interesse decorre do fato de que ambos os conceitos vm ocupando um lugar de
destaque no processo de desinstitucionalizao da assistncia psiquitrica no Brasil
e no discurso dos profissionais do campo, norteando, assim, os caminhos por onde
deve trilhar a ateno em sade mental. A III Conferncia Nacional de Sade
Mental, realizada em Braslia em dezembro de 2001, teve como eixo central de
discusso a seguinte proposta: "Cuidar sim, excluir no: efetivando a reforma
psiquitrica com acesso, qualidade, humanizao e controle social".
Cabe apontar que no se trata de um estudo exaustivo sobre tais categorias to
referidas atualmente na rea de recursos humanos ou na Psicologia Organizacional
e do Trabalho. , na verdade, uma tentativa de abordar qualidade e humanizao
de uma perspectiva diversa daquela que associa esses conceitos lucratividade,
desospitalizao e assistencialismo.

O Trabalho de Cuidar em Sade Mental

Desde o final dos anos 70, o atendimento em sade mental no Brasil vem passando
por transformaes importantes, apesar dos retrocessos sofridos ao longo do
perodo em funo da poltica neoliberal do "Estado-mnimo" adotada pelos
governos brasileiros at ento. Assim, temos conquistado novos espaos em
substituio ao aparato manicomial e alicerado a ateno em prticas que visam
no s desmistificar a loucura, resgatando a complexidade do fenmeno, mas
tambm denunciar concepes naturalistas que tm, historicamente, "justificado" o
asilamento, a medicalizao e a sua patologizao.
Hoje, apesar desses avanos, novos desafios esto colocados aos profissionais da
sade mental, em especial, o de pensar as contradies presentes nas prticas,
revelando, segundo Dad Jr (2000), "o ardil da ordem que nos impe o papel de
reprodutores de relaes sociais e institucionais que, ironicamente, queremos
transformar" (p.32). Em outras palavras, nosso desafio desvelar as armadilhas
presentes no cotidiano que distanciam o trabalhador, inserido nesse campo, de uma

verdadeira prxis transformadora, pois, freqentemente, encontra-se capturado

pelo desinteresse, pela alienao, pelo agir mecnico e burocratizado (Campos,
1994).
preciso estarmos atentos ao constante risco que vivemos de promover uma
reforma superficial ou pseudodesinstitucionalizao, na medida em que mantemos
os dispositivos de segregao internalizados, compondo uma subjetividade
manicomial. nesse sentido que gostaria de conduzir a discusso sobre a
reorientao da ateno em sade mental ancorada nos eixos da qualidade e
humanizao da assistncia.
Em primeiro lugar, importante esclarecer que concepo de humanismo est
sendo tomada como referncia neste trabalho. Trata-se daquela elaborada por
Paulo Freire (1998), que diz o seguinte: "o humanismo um compromisso radical
com o homem concreto. Compromisso que se orienta no sentido de transformao
de qualquer situao objetiva na qual o homem concreto esteja sendo impedido de
ser mais" (p.22). Essa concepo afasta-se radicalmente de qualquer perspectiva
assistencialista ou de cunho religioso, tal como comumente pensada a questo da
humanizao no contexto da sade. Segundo Valentini Jr. e Vicente, a caridade
contm um desejo de assistir, mas convive, muitas vezes, pacificamente, com a
negao de direitos. "A caridade pressupe uma relao entre desiguais: doadores
e destinatrios" (1996, p.49). Trata-se, ento, de passar da caridade (negao de
direitos) para a solidariedade (o louco enquanto sujeito de direitos: ficam abolidos o
estatuto de periculosidade social, a tutela jurdica, a internao e o tratamento
compulsrios) e para a emancipao (deixa-se a tutela para desenvolver projetos
que alarguem os espaos de liberdade dos sujeitos com a conscincia poltica de
cada ao tcnica desenvolvida).
Humanizar, portanto, implica compromisso com a pluralidade de foras que
compem a vida. Volta-se para o enfraquecimento da lgica social hegemnica que
visa produo de sujeitos como identidades privatizadas, hedonistas, massificadas
pelo consumo. Aponta, tambm, para o fortalecimento de uma tica comprometida
com a inveno de novos modos de vida, com a desmontagem de uma
sociabilidade ancorada no medo, na impotncia, na reduo dos espaos de
circulao e de enfrentamento dos dispositivos montados para reforar
cotidianamente a excluso social, a intolerncia e a discriminao.
Nesse sentido, a idia de humanizao est relacionada diretamente com a de
desinstitucionalizao na medida em que esta pressupe a desmontagem do
dispositivo psiquitrico, da cultura manicomial, da lgica e da dinmica que regem
as rotinas dos servios de ateno e as relaes entre profissionais, usurios e
familiares. Dessa forma, humanizar no se restringe somente ao aumento de
unidades prestadoras de servio nem melhoria das condies dos locais onde os
usurios so atendidos, seja ambulatrio, hospital-dia sejam os servios
substitutivos como os Centros de Ateno Psicossocial - CAPS.
Alis, Amarante (2003) alerta para alguns problemas presentes na atual poltica
nacional de sade mental, em particular, para a "capsizao do modelo assistencial"
(p.62), na medida em que a reforma psiquitrica, enquanto processo social
complexo, vem sendo reduzida implantao desse tipo de servio. Limitar-se a
isso equivale a contar com mera desospitalizao, aspecto importante, mas no
suficiente para a superao do paradigma psiquitrico. o "ardil da ordem", j
referido anteriormente. Tampouco significa nortear a ateno com base em modelos
"espaocntricos", perspectiva em que a qualidade da ateno determinada
exclusivamente pela mudana dos espaos fsicos, sem considerar que, em tais
locais, pode dar-se a reproduo de prticas cronificadoras e segregadoras, tal

como no modelo tradicional asilar. Dessa forma, a preocupao com a questo do

espao deve ser muito menos em termos de reas geogrficas delimitadas e mais
com o que se identifica enquanto "lugar praticado" (Leibing e Groisman, 2001,
p.262), ou seja, lugares acolhedores, lugares subjetivantes, onde se combate a
homogeneidade, o anonimato e a invisibilidade do usurio, lugar do cuidado e de
construo coletiva de projetos de vida, enfim, de sujeitos sociais singulares.
Para isso, preciso, certamente, uma reconstruo da subjetividade dos
trabalhadores do campo da sade bem como uma alterao da cultura
organizacional hegemnica, sendo esse, ento, o grande desafio para o processo de
desinstitucionalizao da assistncia psiquitrica no Pas. H necessidade de
trabalhadores que sejam sujeitos "dinamizadores", segundo a perspectiva de Paim
e Almeida Filho (2000), capazes de revolucionar o cotidiano (seu e dos outros) na
medida em que acreditam na possibilidade do novo surgir, na surpresa; em outras
palavras, sujeitos que recusam o determinismo absoluto que aniquila os possveis
espaos de liberdade, de criao, de diversidade, de um lugar para a subjetividade
louca, inspirando-se na "Histria da Loucura" de M. Foucault, que, segundo Noronha
(2002), tem por intuito mostrar "a subtrao do saber cosmolgico e trgico
(compreendido, outrora, na loucura enquanto experincia) aos campos da
visibilidade social e da legitimidade discursiva (p.278)....e resgatar o valor da
desrazo como elemento vivificador e subversivo da cultura (p.273)".
Tal concepo de trabalhador aproxima-se da noo de "operador" trazida por
Rotelli (1990), ou seja, pessoas capazes de reconstruir a histria de vida dos
usurios para alm do diagnstico e do sintoma, trabalhadores ativos no processo
de re-elaborao do sofrimento e reinveno da vida. O operador, nessa
perspectiva, volta-se para a qualidade do cuidado, que pressupe acolhida e
responsabilidade pela ateno integral da sade e para a criao de estratgias de
modificao da realidade dos usurios. Esses sujeitos so capazes de investir na
produo de modos heterogneos de cuidado, bem como na singularizao da
ateno, respeitando a diversidade cultural e subjetiva dos usurios, criando
vnculos e responsabilidade para com a sade do pblico.
A isso se chama eqidade, um dos princpios mais importantes que norteiam o
sistema de sade brasileiro relacionado qualidade da assistncia. Significa que a
rede de servios deve estar atenta para as desigualdades existentes entre as
pessoas com o objetivo de ajustar suas aes s necessidades especficas de cada
parcela da populao. Eqidade, portanto, diferencia-se de igualdade. Todos tm o
direito de serem bem atendidos, mas no podem receber o mesmo atendimento,
pois so diferentes, vivem em condies desiguais e suas necessidades so
diversas.
Nesse sentido, o princpio da eqidade aproxima-se do que foi apontado em termos
da humanizao das prticas e servios de sade ou daquilo que conhecido por
"cuidados culturais". Cuidados culturais um conceito que descreve o tipo de
cuidados que o profissional de sade deve desenvolver no sentido de serem
culturalmente sensveis, congruentes e competentes.
"Culturalmente sensible implica que se poseen unos conocimientos bsicos y unas
actitudes constructivas hacia las tradiciones de salud observadas em los diversos
grupos culturales en el lugar en que se est trabajando. Culturalmente congruente
implica que se aplican los conocimientos anteriores subyacentes que se deben
poseer para proporcionar a un paciente dado los mejores cuidados de salud
posibles. Culturalmente competentes implica que dentro de los cuidados prestados
se comprende y se presta atencin a la totalidad del contexto de la situacin del

paciente. Es una compleja combinacin de conocimientos, actitudes y habilidades"

(Spector,1999, p.67).
Para a construo de novos sujeitos e prticas em sade, o cuidado
imprescindvel, pois revela a mudana de concepo no que se refere ao campo do
cuidar. Nosso eixo de sustentao pensar o cuidado como "techn" (arte, para os
gregos), ou seja, tomar o cuidado como tcnica de vida. Tal perspectiva tem
implicaes importantes, pois trata-se de um processo de produo de novas
subjetividades entre os profissionais e usurios dos servios de sade,
subjetividade entendida como a maneira particular de cada um de sentir, ver e
estar no mundo. Esses atores devem ser reconhecidos como cartgrafos, segundo
Guattari e Rolnik (1986), personagens que incitam a criao de modos singulares
de existncia, de enlace social, de produo de desejo e a ruptura
(desterritorializao) com as formas de subjetividades dominantes que reproduzem
as relaes sociais e o status quo (as fbricas de subjetividades serializadas).
Muda tambm a lgica assistencial e a concepo de humanismo que sustenta a
ateno sade tal como foi referido anteriormente. Humanismo passa a ser
compreendido como comprometimento-implicao. Comprometer-se significa ser
algum capaz de aprender a ler a realidade circundante e escrever sua prpria
histria (refletir-agir). O compromisso requer um sujeito capaz de construir um
saber crtico sobre si mesmo, sobre seu mundo e sobre sua insero nesse mundo,
ou seja, decodificando o mundo, o sujeito torna-se capaz de captar os mecanismos
que o oprimem e desumanizam e, assim, construir um saber transformador de si
mesmo e da sua realidade (Bar, 1997). Comprometer-se , em outras palavras,
cartografar, estabelecer conexes entre as mquinas de controle social e as
instncias psquicas que definem a maneira como os sujeitos percebem o mundo,
os modos como trabalham, falam, pensam e sentem.
Podemos dizer tambm que, na relao cuidado como techn, o cuidador no est
escravizado pela tcnica, pelo saber totalizante dos experts, por rituais
profissionais; ao contrrio, est norteado por formas de interveno flexveis,
atentas s necessidades de sade dos usurios. Tem capacidade para trabalhar
com uma realidade desafiadora e complexa que no est enclausurada nos
modelos tericos aprendidos na academia. O cuidador busca envolvimento, estar
mesclado com os acontecimentos, busca desmanchar espaos de verdades fixadas
(diferente da concepo rgida e objetiva de cincia). A prtica do cuidar requer,
pois, uma "cincia do sensvel", onde se pesquisa com todo o corpo (razo,
emoo, intuio, sensao), onde pesquisar criar "devires", gerar saberes
inesperados, configurando o que foi chamado por Gauthier (1999) de uma "teoria
da alterao do pesquisador", na qual o pesquisador precisa transformar-se
poeticamente para conhecer.
Nesse sentido, podemos considerar que o modelo psiquitrico no abre espao para
a explorao de novas possibilidades existenciais na medida em que est centrado
no sintoma, na doena e na crena da neutralidade das tcnicas e intervenes,
que funcionam como dispositivos de normatizao social, de disciplinamento das
atitudes e docilizao das foras de ruptura (Melman, 2001). Trata-se do
"esvaziamento do corpo", da "paralisao das mquinas desejantes" relatados por
Paiva (2000), que cristaliza identidades, adestra corpos e dociliza almas. No
contexto da ateno sade mental, observamos prticas e saberes que buscam a
modelagem, a serializao e homogeneizao das subjetividades, isto , so
produzidas aes que se afastam da perspectiva do cuidado.
Em outras palavras, uma prtica de sade humanizada deve tomar em
considerao o contexto em que vive o usurio assim como as situaes de onde

surgem os diversos problemas de sade de uma comunidade. Estamos diante de

uma situao claramente contraditria, na medida em que, no plano ideal, as
prticas profissionais seriam norteadas por uma humanizao-princpio (tica), e
no por uma humanizao-maquiagem, tal como se d no cotidiano das unidades
de sade. Segundo Silva e Menezes (2002), essa maquiagem nos remete
superficialidade na circulao dos afetos entre profissionais e usurios, o que
dificulta o estabelecimento de um espao, de fato, de cuidado e acolhimento.
Assim, ser um profissional comprometido com seu trabalho significa,
principalmente, transcender a idia da aceitao incondicional do usurio, mas
estabelecer atitudes e vnculos solidrios, no focados na doena, e, sim, na
potncia de vida e de transformao de cada um na busca da emancipao.
Estamos nos referindo idia de Santos (2000) de que a "emancipao no mais
do que um conjunto de lutas processuais, sem fim definido" (p.277). A
emancipao, portanto, est voltada para o sentido de uma re-politizao da
prtica social em quatro espaos polticos: espao da cidadania, espao domstico,
espao da produo e espao mundial.
Em todos esses espaos, existem relaes de poder, formas de opresso e
dominao que precisam ser desocultadas e transformadas.
Em outras palavras, desejamos um profissional comprometido com a eqidade, a
cidadania e a justia social, idia corroborada por Ayres (2001), para quem a
atitude de cuidar no pode ser apenas uma pequena e subordinada tarefa parcelar
das prticas de sade:
"Cuidar da sade de algum mais que construir um objeto e intervir sobre ele.
Para cuidar, h que se considerar e construir projetos; h que se sustentar, ao longo
do tempo, uma certa relao entre a matria e o esprito, o corpo e a mente,
moldados a partir de uma forma que o sujeito quer opor dissoluo, inerte e
amorfa, de sua presena no mundo" (p.71).
Esto a, apresentados, pois, alguns elementos que podem nortear a discusso
sobre a qualidade da ateno em sade mental. Para considerar uma ateno
qualitativamente superior outra, imprescindvel identificar seus pressupostos
(concepo de sujeito, viso de mundo, valores e crenas subjacentes), sua
intencionalidade prtica e poltica (produzir cidadania ativa, sociabilidade, tomar a
loucura como um modo diferente e no inferior de se relacionar com o mundo) e
no somente as tarefas/aes desenvolvidas nos servios de sade. claro que no
se pode prescindir das aes, pois a prxis subtende um conhecimento
comprometido que no se conquista apenas com reflexes e princpios.
De acordo com Sawaia (1997), pode-se dizer que "a avaliao da prtica no se
restringe eficcia da ao, mas virtude da prtica" (p.80), e o que qualifica a
competncia/qualidade de uma ao a sua capacidade de dilogo, de produo de
novas subjetividades, que fogem da racionalidade hegemnica, de transformao
dos modos de ver, sentir, pensar e viver estabelecidos e naturalizados. Qualidade e
humanizao, dessa maneira, encontram-se, principalmente, na esfera da tica, e
de modo algum restringem-se s individualidades. Implicam um projeto poltico que
envolve todos os trabalhadores da sade na busca de uma integrao dos servios
de sade mental rede de ateno integral do SUS e ao iderio da produo social
da sade. Tal postura tcnico-poltica se expressa tanto no uso de recursos tcnicos
e tericos contextualizados, de acordo com as caractersticas e necessidades da
clientela, quanto nos modos de relacionar-se com a equipe de sade e usurios, de
forma democrtica, no hierarquizada e verticalizada e implica uma
responsabilizao e mobilizao dos diversos espaos coletivos pela melhoria da

qualidade de vida da populao, materializando aquilo que Rotelli (1992) chamou

de "projeto de justia humana".
"Acreditar no mundo o que mais nos falta; ns perdemos completamente o
mundo, nos desapossamos dele. Acreditar no mundo significa principalmente
suscitar acontecimentos, mesmo pequenos, que escapem ao controle, ou engendrar
novos espaos-tempos, mesmo de superfcie ou volume reduzidos.(...) em nvel
de cada tentativa que se avalia a capacidade de resistncia ou, ao contrrio, a
submisso a um controle. Necessita-se, ao mesmo tempo, de criao e povo"
(Deleuze,1992,p.218).

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