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PSICOLOGA CLNICA- EL PROCESO DE EVALUACIN EN LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL
CAPITULO 8 TERAPIAS COGNITIVAS-CONDUCTUALES

DONALD MEICHENBAUM INTRODUCCION
Cualquiera que estudie el campo de las psicoterapias actuales se

enfrenta a una adivinanza. Han sido propuestas ms de 100 formas
diferentes de psicoterapia, cada una con sus propios partidarios y
afirmaciones de eficacia. Qu hacer para darle sentido a esta multitud
de tcnicas teraputicas?
Las terapias cognitivas conductuales (TCC) estn diseadas para
penetrar este laberinto de procedimientos diversos, proponiendo un
modelo de psicopatologa y una teora del cambio de la conducta que
integra diversos enfoques., En el pasado, diversas escuelas de
psicoterapia (psicodinmica, conductual y humanista) parecan ser
enfoques rivales con pocas coincidencias. Sin embargo, en aos
recientes se ha visto un esfuerzo por desarrollar un enfoque integrador
de la psicoterapia, y las terapias cognitivas conductuales han estado a la
vanguardia de esta labor. De hecho, en 1982 se form una sociedad
para la integracin de los enfoques psicoteraputicos (Society for the
Integration of Psychotherapeutic Approaches), en la cual participan
partidarios de enfoques teraputicos muy diferentes, incluido el enfoque
de la terapia cognitiva-conductual. Con el fin de apreciar el esfuerzo
actual hacia la integracin, trazaremos brevemente la historia de la TCC,
y luego consideraremos el modelo de psicopatologa propuesto. Este
modelo del desorden mental proporcionar el marco que permitir
considerar una teora integradora del cambio de conducta. Con estos
conocimientos podremos apreciar mejor los ejemplos de procedimientos
teraputicos cognitivos-conductuales aplicados en adultos y nios. El
captulo concluye con una discusin breve sobre la situacin emprica de
la TCC.
DESARROLLO HISTORICO
Vctor Raimy (1975) ha trazado la historia de la TCC desde los
tiempos de los antiguos filsofos griegos y romanos hasta los tericos
modernos. Este autor cita, por ejemplo, las observaciones de Epcteto,
filsofo estoico romano, quien destac el papel de los factores cognitivos
como causas del trastorno emocional. Tal como Epcteto observ los
hombres no se trastornan por los acontecimientos, sino por las opiniones
que de ellos tienen. En la misma lnea de pensamiento, el filsofo
Emmanuel Kant propuso que la enfermedad mental ocurre cuando una
persona no puede ajustar su sentido privado al sentido comn. Una
generacin ms tarde, Alfred Adler juzg el sentido privado de Kant
como opiniones errneas que subyacen a la conducta neurtica. Los

tericos modernos utilizan trminos tales como procesos de evaluacin
sesgados, constructos desordenados, creencias irracionales;
distorsiones cognitivas y habilidades inadecuadas de resolucin de
problemas y afrontamiento * para describir el papel que los factores
cognitivos juegan en los trastornos emocionales y las conductas
inadaptadas. En suma, existe una larga historia que precede a los
procedimientos actuales de la TCC.
Dos lneas especficas de teorizacin e investigacin han contribuido
al surgimiento del enfoque de la TCC. Una lnea deriva de los esfuerzos
de los tericos cognitivos semnticos, tales como George Kelly, Albert
Ellis y Aaron Beck. La segunda lnea deriva de los recientes desafos
sobre la adecuacin de los procedimientos de la terapia de conducta
basada en la teora del aprendizaje, como ha quedado reflejado en los
trabajos de Julin Rotter, Albert Bandura, Walter Mischel, Michael
Mahoney y Don Meichenbaum. A continuacin, consideraremos cada
una de estas lneas de investigacin.
Terapias cognitivas-semnticas
La terapia cognitiva-semntica es un trmino genrico que se
refiere a una variedad de enfoques teraputicos, cuyo principal modo de
accin es modificar los patrones errneos de pensamiento del cliente y
las premisas, asunciones y actitudes subyacentes a estas cogniciones.
El foco de la terapia est en el contenido ideacional envuelto en el
sntoma. Por tanto, los terapeutas cognitivos intentan familiarizarse con
el contenido del pensamiento, los estilos de pensamiento, los
sentimientos y las conductas de los pacientes con el fin de comprender
su interrelacin. El enfoque est orientado fenomenolgicamente ya que
el terapeuta intenta ver el mundo a travs de los ojos del cliente.
Para el terapeuta cognitivo el trastorno mental es fundamentalmente
un desorden de pensamiento por el que el cliente distorsiona la realidad
de un modo idiosincrsico. Estos procesos de pensamiento afectan de
modo adverso la forma que el cliente tiene de ver el mundo y lo
conducen a desarrollar emociones disfuncionales y dificultades
conductuales. El terapeuta cognitivo ayuda al cliente a identificar las
concepciones errneas especficas, las expectativas no realistas y las
atribuciones inadecuadas, as como a medir su validez y grado de razn.
Aforismos populares tales como tal como pienses, as te sentirs y si
no te sientes bien, probablemente tampoco pensars correctamente,
captan el espritu de este enfoque. Una nocin caracterstica de este
enfoque est contenida en la definicin de Shaffer (1947) sobre la
UNIDAD I. MEICHENBAUM , D. (1988) PSICOTERAPIAS CONTEMPORNEAS: TERAPIAS COGNITIVOCONDUCTUALES. CAPTULO 8
terapia como un proceso de aprendizaje mediante el cual una persona

adquiere la capacidad de hablar sobre s misma de modos adecuados, a
fin de controlar su propia conducta (pg. 463).
En aos recientes, numerosos psicoterapeutas han enfatizado el
papel que juega el sistema de significados del individuo en la etiologa y
mantenimiento del trastorno emocional. Una de las explicaciones ms
desarrolladas la ofreci George Kelly, en 1955, con su teora de los
constructos personales. La teora de Kelly describe el proceso continuo
por el que un individuo construye interpretaciones personales acerca del
mundo y luego las evala nuevamente considerando los eventos resultantes. Para Kelly, un constructo personal es la forma en que se ve el
mundo o se atribuye significado a la propia experiencia. Una persona no
necesariamente es capaz de expresar las construcciones que hace del
mundo pero, sin embargo, estos constructos influyen en su forma de
evaluar los eventos. Los constructos personales inadecuados, como por
ejemplo, ver el mundo como un lugar inseguro o verse a s mismo
como despreciable, pueden contribuir al desarrollo del trastorno
emocional y la conducta inadaptada.
Albert Ellis
El terapeuta semntico que ms atencin ha recibido es Albert Ellis,
quien desarroll la terapia racional-emotiva (TRE). La premisa bsica de
la TRE es que gran parte, si no todo el sufrimiento emocional, es debido
a los modos inadaptativos en que las personas construyen el mundo y a
las creencias irracionales que mantienen. (Ver la Tabla 8-1 en la que se
describen estas creencias irracionales). Dichas creencias conducen a
pensamientosy sentimientos autoderrotistas que ejercen un efecto
adverso sobre la conducta. En consecuencia, la tarea del terapeuta de la
TRE encierra tres tipos de accin. Primera, debe determinar los eventos
que perturban al cliente. A continuacin, el terapeuta debe ayudar al
cliente a descubrir las pautas especficas de pensamiento y las
creencias subyacentes que constituyen la respuesta interna a estos
eventos y que dan nacimiento a las emociones negativas. Tercera, el
terapeuta ayuda al cliente a alterar estas pautas de pensamientos y
creencias. En la cita que se presenta a continuacin, Ellis (1971) plasma
la direccin de su enfoque teraputico:
Tabla 8.1. Lista de las ideas irracionales segn Albert Ellis.
1.
Es absolutamente necesario ser amado y aprobado por otros y
casi en todo momento.
2.
Debo ser infaliblemente competente y perfecto en cualquier
actividad que emprenda.
3.
Las personas que me hieren o me hacen dao son malas,
perversas y ruines, y debo culparlas, condenarlas y castigarlas con
severidad.
4.
Es horrible, terrible o catastrfico que las cosas no vayan por el
camino que a uno le gustara que fuesen.
5.
Los eventos externos causan gran parte de la infelicidad humana
y tengo poca capacidad para controlar mis sentimientos o para librarme
de la depresin, la hostilidad y sentimientos similares.
6.
Encuentro ms fcil evitar enfrentarme a las muchas dificultades
y responsabilidades de la vida, que comprometerme con formas
provechosas de autodisciplina.
7.
Si algo me parece peligroso o amenazante debo preocuparme y
perturbarme por ello.
8.
Mi pasado sigue siendo importante y slo porque algo haya
ejercido una enorme influencia en determinado momento de mi vida,
tiene que seguir determinando mis sentimientos y conductas del
presente.
9.
Las personas y las cosas deberan ser mejores de lo que son y
debo considerar horrible y espantoso no encontrar rpidamente
soluciones buenas a los problemas de la vida.
10. Puedo alcanzar la felicidad a travs de la inercia y la no accin o
disfrutando de m mismo pasivamente y sin comprometerme.
11. Debo tener un alto grado de orden o certeza para sentirme bien.
12. La calificacin global que me doy a m mismo como humano y a
mi valoracin general y auto-aceptacin dependen de la perfeccin de
mis acciones y del grado de aprobacin que me den las personas.
Fuente: adaptado de A. Ellis, La teora clnica bsica de la terapia racional emotiva.
En A. Ellis y R. Grieger (Eds.) Manual de Terapia Racional-Emotiva, Bilbao, Descle De
'
Brouwer, 1981, 4. ed.
En trminos cognitivos, la TRE ensea al cliente los A-B-C de la

informacin de la personalidad y la creacin del trastorno. Demuestra a
las personas que sus Consecuencias emocionales (punto C) no se
derivan directamente de los eventos Activadores (punto A) en sus vidas,
sino de sus sistemas de Creencias (punto B) acerca de estos eventos
Activadores. Cuando los clientes se sienten perturbados, sus sistemas
de Creencias consisten, primero, en un conjunto de Creencias racionales
basadas en hechos empricos (Br). Por ejemplo, cuando fracasan en un
N.T. En ingls, belief.
empleo o son rechazados por su pareja (punto A) se convencen

racionalmente a s mismos de cun desafortunado soy al fracasar.
Preferira mucho ms ser aceptado o tener xito. Si se adhieren
rigurosamente a estas Creencias racionales, se sentirn apropiadamente
tristes, pesarosos, frustrados o irritados (punto C), pero no se sentirn
emocionalmente perturbados o derrumbados. Para sentirse
inapropiadamente o neurticamente, aaden Creencias irracionales, sin
base emprica (Bi): Qu horrible me resulta fracasar. Debo tener xito.
Soy una persona completamente despreciable por haber fracasado o
haber sido rechazada. Entonces se sienten ansiosos, deprimidos o
despreciables.
En la TRE, el terapeuta o profesor ensea a las personas cmo retar,
cuestionar y Disputar (punto D) enrgicamente sus creencias
irracionales. Se les demuestra cmo preguntarse a s mismos: Por
qu es horrible que yo fracase? Quin ha dicho que debo triunfar?
Dnde est la evidencia que demuestra que soy una persona
despreciable si fracaso o soy rechazada?. Si las personas disputan
persistente y fuertemente sus ideas insanas, adquirirn un Efecto
cognitivo nuevo (punto E), es decir, creencias como las siguientes: (1)
No es horrible, sino muy inconveniente que fracase; (2) No tengo que
triunfar, aunque hay muchas razones por las que me gastara hacerlo;
(3) No soy una persona despreciable por fracasar o ser rechazado.
Simplemente soy una persona que ha hecho algo mediocre en el
presente y en estas reas, pero que probablemente lo har mejor ms
adelante. Y si nunca voy a triunfar o a ser aceptada, an puedo disfrutar
de m misma en ciertos aspectos y abstenerme de rebajarme (pg. 19).
Aaron Beck
El psiquiatra Aaron Beck desarroll una forma de terapia cognitiva
que tambin se centra en los procesos de pensamiento del cliente. Al
igual que los enfoques de Kelly y Ellis, Beck desarroll un enfoque activo
y estructurado para el tratamiento de una diversidad de desrdenes
psiquitricos. Para entender la forma de terapia cognitiva de Beck, es
necesario primero, introducir tres conceptos bsicos que son: (1) los
eventos cognitivos, (2) los procesos cognitivos y (3) las estructuras
cognitival.
Los eventos cognitivos son la corriente de pensamientos e imgenes
que tenemos, pero a la que con frecuencia no prestamos atencin.
Usualmente, tales pensamientos pueden ser fcilmente recuperados si
se demandan. Tal como Beck (1976) ordena a sus clientes: en
cualquier momento que experimente un sentimiento o sensacin
desagradable trate de recordar los pensamientos que haba tenido antes

de ese sentimiento (pg. 45).
Debido a que estos pensamientos emergen automticamente, son
extremadamente rpidos, as, Beck los denomina pensamientos
automticos. Tales pensamientos con frecuencia son vagos, informes y
generados sin que el cliente los inicie voluntariamente. Beck seala que
son difciles de interrumpir y muy frecuentemente se cree completamente
en ellos, sin importar cun lgicos sean. Dichos pensamientos estn
asociados con una diversidad de emociones e influyen en la conducta.
Por ejemplo, en el caso de una persona que est deprimida, estas
cogniciones automticas pueden centrarse en: (1) el desempeo, la
posicin, las metas y las necesidades de la persona; (2) cmo podran
evaluarla otras personas y (3) qu depara el futuro. Beck se refiere a
estas preocupaciones acerca del s mismo, los otros y el futuro, como la
trada cognitiva. El individuo depresivo puede tener pensamientos
negativos acerca de s mismo, por ejemplo, Soy incompetente. Soy
estpido, dbil, un fracaso. Tambin puede esperar que otros lo
consideren como un torpe, egosta e infantil y no ver mejor las cosas
en el futuro (acabar solo. No tendr a nadie a quien recurrir). Estos
pensamientos negativos y auto-denigrantes pueden ejercer un impacto
fuerte en el modo de sentir y creer del individuo y, recprocamente, en
cmo siente y cree que puede influir sobre lo que piensa. Si estamos
deprimidos probablemente recordaremos y atenderemos selectivamente
a los eventos negativos. Nuestro humor puede influir los contenidos de
nuestros pensamientos y viceversa.
Mientras que los eventos cognitivos se refieren al contenido de
nuestros pensamientos, e imgenes y sentimientos que los acompaan,
los procesos cognitivos se refieren al cmo pensamos, a los procesos
automticos del sistema cognitivo. El procesamiento de la informacin
incluye mecanismos de bsqueda y almacenamiento, y procesos de
inferencia y recuperacin. En la mayor parte de las situaciones, no
prestamos atencin a la forma en que procesamos la informacin, decidimos si una situacin es amenazante para nuestra persona o
recuperamos la informacin y recordamos hechos. Estas son rutinas
muy ensayadas y usualmente las realizamos automticamente.
Beck (1972) ha ilustrado algunas formas en las que los individuos
depresivos procesan la informacin, y que contribuyen y ayudan a
mantener su estado depresivo. Los cuatro procesos cognitivos incluyen:
1. Razonamiento dicotmico: se refiere a la tendencia a dividir los
eventos en opuestos o pensar en trminos de extremos. El individuo
depresivo es propenso a ver las cosas en trminos absolutos, blanco o
negro, bueno o malo, bien o mal, por ejemplo: Debo hacer mi trabajo
perfectamente. Todo el mundo est en mi contra.
2. Sobregeneralizacin: se refiere al proceso de llegar a
conclusiones de gran alcance sobre la base de datos escasos. Es
frecuente que un cliente haga una generalizacin injustificada sobre la
base de un nico incidente, por ejemplo, el cliente que piensa nunca
triunfar en nada cuando ha tenido un solo fracaso aislado o mi novia
me abandon; nunca confiar en otra mujer.
3. Magnificacin: se refiere a la tendencia a ver los eventos como
mucho ms importantes, amenazantes o catastrficos de lo que
objetivamente son. El individuo exagera el significado o la significancia
de un acontecimiento especfico. Ellis (1962) llama a esta clase de
reaccin crear catstrofes.
4. Inferencia arbitraria: se refiere al proceso de elaborar
conclusiones cuando se carece de evidencia o sta es contraria a las
conclusiones. El individuo depresivo puede observar el ceo fruncido de
alguien y pensar a esa persona le disgusto. El cliente tiende a sacar
del contexto ciertas caractersticas y enfatizarlas, excluyendo otras.
Los psiclogos cognitivos han estudiado diversos procesos cognitivos
adems de los cuatro identificados por Beck. Uno de los que ha tenido
mayor significacin para la terapia, es el denominado sesgo
confirmatorio. El sesgo confirmatorio se refiere a nuestra tendencia a
atender selectivamente a y en ciertas ocasiones incluso a crear los
eventos que confirmen nuestras creencias iniciales. Cada uno de
nosotros tendemos a buscar la informacin que confirma nuestras
hiptesis y a evitar datos disonantes. Por ejemplo, en un estudio
realizado por Kelley y Stahelski (1970) se encontr que aquellos sujetos
que crean que las personas son bsicamente competitivas, tendan a
comportarse de un modo competitivo, esto, a su vez, originaba una
respuesta competitiva en los otros. De modo que, la asuncin inicial del
sujeto se convierte en una profeca autocumplidora (te lo dije, no
puedes confiar en nadie. Ellos slo trataban de aprovecharse de t). Por
otra parte, los sujetos presentaron un sesgo confirmatorio, interpretando
la conducta de otros como conductas consistentes con sus creencias
iniciales.
En el caso de un individuo depresivo el sesgo confirmatorio puede
contribuir a mantener un ciclo de conducta autoderrotista. Un depresivo
puede quejarse as: estoy tan abatido, no le gusto a nadie, sin darse
cuenta de (1) cmo su propia conducta contribuye activamente a dicho
rechazo social; (2) cmo sesga los hechos al interpretar las
interacciones neutrales como signos de rechazo y (3) cmo sus
procesos cognitivos, sentimientos, conductas y las reacciones de otros

conspiran interactivamente para mantener una reaccin depresiva.
Las estructuras cognitivas se refieren a los esquemas, las asunciones
implcitas o las premisas, que determinan a qu eventos se presta
atencin y cmo se interpretan stos. Una estructura cognitiva se puede
concebir como el programa o ejecutor de diversos planes en un
ordenador, mientras que los procesos cognitivos pueden concebirse
como las rutinas o subrutinas especficas que ejecutan los anlisis.
El concepto de estructura cognitiva se ha propuesto para explicar el
establecimiento de prioridades en nuestro procesamiento de la
informacin. En cualquier momento dado, slo somos capaces de utilizar
una pequea porcin de la estimulacin externa e interna disponible.
Nuestra atencin cumple la funcin de una vlvula, delimitando el
rango de impactos posibles. La estructura cognitiva ayuda a explicar la
capacidad de atencin limitada y nos permite llenar vacos cuando se
pierde informacin. Como Taylor y Crocker (1981) sealan, los
esquemas permiten al perceptor identificar los estmulos rpidamente,
categorizar eventos, seleccionar una estrategia para obtener
informacin, resolver un problema y generalmente ayudan a alcanzar
metas. Los individuos no poseen esquemas para cada cosa, por el
contrario, poseen esquemas especialmente para aquellos aspectos que
de alguna forma son importantes y distintivos. Los individuos, de
acuerdo a los esquemas que poseen, enfocan las situaciones con ciertas
interpretaciones preparadas para dispararse.
Los esquemas ejercern influencias sobre la clase de informacin a
la que atenderemos, cmo la estructuraremos, qu importancia le
atribuiremos y qu suceder como consecuencia. Dichos esquemas
pueden ser extendidos a la informacin acerca del s mismo. Estos
autoesquemas estn al servicio del s mismo, predisponiendo la
recepcin de la informacin. Por ejemplo, la informacin congruente con
nuestro autoconcepto se procesa con ms facilidad y confianza que la
informacin incongruente. En efecto, tendemos a ser resistentes a la
informacin contraria a nuestros esquemas (Markus, 1977).
Beck (1976) ha sostenido que los diferentes desrdenes psicolgicos
se caracterizan por un autoesquema idiosincrsico dentro del cual se
procesa la informacin relacionada con el s mismo. Un tema
ideacional nico domina el autoesquema y determina el modo de
procesar la informacin entrante. Por ejemplo, el individuo que es
ansioso, procesa la informacin en un esquema dominado por ideas de
amenaza y peligro. El individuo depresivo procesa la informacin en un
esquema de rechazo y fracaso social.
Beck desarroll una terapia cognitiva de corta duracin
(aproximadamente de 20 sesiones con pacientes externos) para ayudar

al cliente a hacerse consciente de sus eventos, procesos y estructuras
cognitivas, as como a cambiar la influencia de los mismos. En una de
las secciones siguientes consideraremos algunos de los procedimientos
teraputicos especficos que se han diseado para alcanzar estos
objetivos. Sin embargo, en este punto es importante mencionar que uno
de los principales impulsos al desarrollo presente de las terapias
cognitivas-conductuales ha sido el trabajo de los terapeutas semnticos.
Otro impulso importante que ha contribuido al desarrollo de estas
terapias ha sido la creciente preocupacin por la adecuacin de las
teoras del aprendizaje para explicar la conducta, como se ha visto
reflejado en el desarrollo de la teora del aprendizaje social.
Teora del aprendizaje social
Desde sus comienzos, ha habido un enorme debate acerca de la
adecuacin del lenguaje del condicionamiento (condicionamiento clsico
y operante) para explicar la conducta humana compleja. El espacio que
aqu disponemos no nos permite hacer una consideracin sobre la
historia de este debate (vase por ejemplo, Breger, McGaugh, 1965;
Brewer, 1974). Para nuestro propsito podemos considerar el trabajo de
tericos del aprendizaje social, tales como Julin Rotter, Albert Bandura
y Walter Mischel, autores que han enfatizado la importancia del rol de los
factores cognitivos en el condicionamiento. Como Bandura (1974)
seala:
Las llamadas reacciones condicionadas son autoactividades
fundamentalmente en base a las expectativas aprendidas, en lugar de
ser evocadas automticamente. El factor crtico, por tanto, no es que los
eventos ocurran juntos en el tiempo, sino que los individuos aprendan a
predecirlos y se armen de reacciones apropiadas (pg. 860).
Segn la teora del aprendizaje social, los modos que tienen los
individuos de evaluar las situaciones, fijar expectativas, establecer
pautas internas, recordar selectivamente los eventos y poner en accin
rutinas de resolucin de problemas, son crticos a la hora de comprender
su conducta y formular las intervenciones del tratamiento. De acuerdo a
la teora del aprendizaje social:
1. Una gran parte del aprendizaje humano es mediado
cognitivamente.
2. En lugar de responder a las consecuencias ambientales, los
humanos responden principalmente a las representaciones cognitivas de
los eventos ambientales (es decir, el individuo atiende selectivamente e
interpreta los eventos).
Bandura (1977) utiliz el trmino determinismo recproco para

describir la interaccin continua entre las variables conductuales,
cognitivas, afectivas, fisiolgicas y ambientales. Los conceptos que
provienen de las terapias semnticas y de la teora del aprendizaje social
proporcionan las bases para el desarrollo de un enfoque cognitivoconductual de la psicopatologa y del cambio de conducta.
CONCEPTOS Y PRINCIPIOS TEORICOS
El modelo cognitivo-conductual de la psicopatologa
Los terapeutas cognitivo-conductuales resaltan la interdependencia
de los mltiples procesos que estn envueltos en los pensamientos,
sentimientos y conductas del individuo, as como en las consecuencias
ambientales. Mientras que algunos terapeutas semnticos como Ellis,
han sostenido que los disturbios emocionales y la conducta inadaptada
derivan de creencias irracionales y distorsiones cognitivas, los
terapeutas cognitivo-conductuales consideran que las cogniciones del
cliente son nicamente uno de los diversos factores que contribuyen a la
etiologa y mantenimiento de la conducta anormal. De la misma forma
que los terapeutas de conducta han destacado el papel de los
acontecimientos ambientales externos, especialmente las reacciones
sociales de otros como determinantes de la conducta anormal, el
terapeuta cognitivo-conductual ve estos acontecimientos externos nicamente como uno de los componentes del proceso. Los terapeutas
cognitivoconductuales intentan integrar los puntos de inters de ambas
escuelas con el fin de combinar la comprensin clnica de los terapeutas
semnticos con la tecnologa de los terapeutas de conducta.
La capacidad que tiene la terapia cognitiva-conductual para dar
explicaciones integradoras, se puede ilustrar mejor si consideramos el
caso de un individuo depresivo. Aunque la depresin representa un
espectro de desrdenes y causas desde los desrdenes fsicos
(desrdenes endocrinos y relacionados con la nutricin, reacciones
txicas y alergias) hasta las presiones psicosociales (tensiones y
prdidas que se van acumulando a lo largo de la vida) la mayor parte
de los estudios han sido realizados sobre los llamados pacientes
depresivos unipolares. Un breve examen de estos estudios ilustrar la
necesidad de una visin multicausal y multideterminada de la
psicopatologa; una visin que sea consistente con una perspectiva
cognitiva-conductual de los desrdenes mentales.
Los individuos depresivos experimentan un humor disfrico
caracterizado por sentimientos de tristeza, desvalimiento y
desesperanza. Este humor puede afectar los propios procesos de

pensamiento. Los individuos depresivos tienden a pensar ms
lentamente, prestan una atencin selectiva y recuerdan eventos
depresivos negativos y, adems, tienden a culparse por los fracasos y
errores, en lugar de buscar otras explicaciones que incluyan factores
situacionales. Estos estilos de pensamiento, a su vez, pueden afectar el
estado emocional, tal como ocurre en el proceso mutuamente
interdependiente entre pensamientos y sentimientos. Los sentimientos y
los pensamientos se alimentan unos a los otros, por tanto, establecen un
crculo vicioso depresivo.
Los terapeutas cognitivo-conductuales se ocupan de estos procesos
intrapsquicos y sealan que el individuo depresivo con frecuencia tiene
un impacto depresivo en otros. No es divertido estar junto a una persona
que es depresiva. En algn momento, los individuos depresivos tienden
a disgustar a quienes los rodean, lo que a su vez puede conducir a la
evitacin y al rechazo social. Tales reacciones sociales slo confirmarn
las creencias iniciales que estos individuos tienen acerca de su inutilidad
y temor a las prdidas y abandonos. De hecho: el depresivo tiene una
inclinacin a interpretar incluso las reacciones sociales neutrales como
evidencia de rechazo.
Ciertos individuos depresivos pueden tener dficits de habilidades
sociales desde mucho tiempo atrs, como por ejemplo, ser incapaces de
hablar espontneamente con otros o mantener conversaciones. Todas
estas conductas inadecuadas agregarn aun ms problemas sociales.
Por tanto, ellos mismos pueden crear inadvertidamente las diversas
situaciones sociales que mantienen su conducta depresiva. A su vez,
tales consecuencias sociales negativas son vistas como la validacin de
las asunciones (esquemas) que generan su depresin. En suma, los
sentimientos, pensamientos, conductas y consecuencias sociales que
perciben los individuos, interactan para mantener as un ciclo depresivo
auto-derrotista.
Por otra parte, tales individuos estn caracterizados por la inactividad
una parlisis del deseo y estilos de vida perturbadores
caracterizados por la falta de apetito, el insomnio, la prdida de peso o la
ausencia del deseo sexual. Estos factores pueden, a su vez, favorecer
los cambios bioqumicos y, en consecuencia, exacerbar la depresin.
Dicha inactividad puede disparar las reacciones fisiolgicas que
refuerzan los sntomas depresivos (Akiskal y McKinney, 1975).
A partir de este anlisis es evidente que no se debera atribuir la
etiologa o el mantenimiento de la depresin a un factor nico, ya sea, el
estilo de pensamiento del individuo, el estado actual emocional, el estilo
conductual, la condicin fisiolgica o el componente bioqumico. Es la
combinacin de estos mltiples factores lo que contribuye al

mantenimiento del desorden mental de la depresin.
El primer objetivo del terapeuta cognitivo-conductual es ayudar al
cliente a tomar consciencia de este proceso transaccional que envuelve
mltiples procesos. Este aprendizaje se alcanza de una manera
clnicamente manifiesta, esto es, incluyendo al cliente como un
colaborador en la recoleccin de datos con el fin de permitirle descubrir
cmo sus propios pensamientos, sentimientos y conductas influyen en
los numerosos problemas que presenta. Cuando entran en terapia, la
mayora de los clientes expresan el sentimiento de ser vctimas de las
circunstancias y de encontrarse desvalidos para cambiar las cosas.
Con frecuencia, expresan sentimientos de desmoralizacin,
desvalimiento y desesperanza. El terapeuta cognitivo-conductual trabaja
con el cliente para cambiar esta percepcin a fin de que llegue a
poseer su problema y, en consecuencia, asuma la responsabilidad del
cambio. El terapeuta tambin acta como un entrenador ayudando al
cliente a desarrollarse y fomentar las habilidades intra e interpersonales
necesarias para enfrentar situaciones estresantes. Un rasgo clave de las
terapias cognitivas-conductuales es ayudar al cliente a anticipar y
prepararse para los posibles fracasos que puede encontrar a lo largo del
camino.
Antes de considerar las tcnicas clnicas especficas que se usan
para alcanzar estos objetivos, vamos a considerar brevemente el modelo
general del cambio de conducta que los terapeutas cognitivoconductuales han desarrollado para explicar el proceso terautico.
Modelo conceptual del cambio de conducta
Una vez que hayamos reconocido las etapas secuenciales del
proceso de cambio que implcitamente subyacen a la TCC, las tcnicas
especficas de tratamiento cobrarn un sentido mayor. La primera etapa
en el proceso de cambio incluye el entrenamiento del cliente para ser un
mejor observador de su propia conducta. Prcticamente todas las formas
de psicoterapia estimulan la auto-exploracin o el auto-registro del
cliente. Este perodo inicial de recoleccin de datos registrar la
historia, hacer que los clientes mantengan diarios, auto-registrar
conductas claves, responder cuestionarios, pasar tests y otros
similares permite que el cliente y el terapeuta definan el problema de
aquel y formulen objetivos teraputicos.
Segn la TCC, para cambiar la conducta inadaptada, el cliente,
primero, debe darse cuenta de su ocurrencia y luego, interrumpirla. Es
posible que esta pauta sea ms eficaz, si el cliente interrumpe la cadena
conductual a niveles bajos de intensidad, antes de que el patrn de

conducta inadaptada gane fuerza, lo cual puede ocurrir en los conflictos
interpersonales (por ejemplo, situaciones de ira, rabietas).
La etapa inicial de recogida de datos y auto-observacin es til a dos
propsitos adicionales. Primero, el cliente llega a percibir datos
relevantes a los que previamente pudo haber desatendido o pasado por
alto, desarrollando de esta forma una visin ms diferenciada de sus
problemas presentes. Por ejemplo, a un cliente que sufre de dolores de
cabeza por tensin, se le puede pedir que registre (punte) cada hora la
intensidad de su dolor entre las sesiones de terapia. De esta forma, el
cliente puede aprender a darse cuenta de las situaciones en las que
ocurre el dolor de cabeza y las clases de pensamientos y sentimientos
que preceden, acompaan y siguen a cada episodio de dolor. A medida
que el cliente y el terapeuta analizan esta informacin, el cliente puede
redefinir el problema presente. El dolor de cabeza no es slo dolor, por
el contrario, est bajo el influjo de una variedad de factores situacionales
y psicolgicos, algunos de los cuales estn bajo su control.
El segundo propsito de la autoexploracin es contribuir a la
traduccin o reconceptualizacin del proceso. A medida que el terapeuta
interroga al cliente, ste empieza a redefinir sus problemas presentes
(depresin, dolores de cabeza, problemas sexuales, etc.) en trminos
que permiten visualizar ms fcilmente la solucin. Por ejemplo, antes
de la terapia, los clientes pueden tener la sensacin de que sus
conductas sintomticas (por ejemplo, episodios de explosin de ira o
ataques de llanto) son signos inminentes de colapso mental y son
imposibles de cambiar. Durante el curso del tratamiento el terapeuta da
a conocer al cliente un marco conceptual que posibilita la comprensin
de sus conductas inadaptadas. El proceso de traduccin fomenta en los
clientes la sensacin de anticipacin positiva y de esperanza, la cual
reemplaza la sensacin de desvalimiento y desesperanza.
La TCC sugiere que este proces de traduccin es inherente a todas
las formas de psicoterapia y que representa un marco para las tcnicas
especficas de intervencin. La tarea del terapeuta es organizar este
proceso, esto es, ajustar el estilo de intervencin (por ejemplo, el nivel
de lenguaje que se utiliza, lo directo que el terapeuta deba ser) a las
necesidades individuales del cliente. Una forma til de lograr dicho
proceso es establecer una relacin de trabajo en colaboracin entre el
cliente y el terapeuta. Comentaremos este modelo de colaboracin ms
adelante, cuando discutamos el modelo cientfico personal.
La segunda etapa del cambio de conducta ayuda al cliente a
desarrollar pensamientos y conductas adaptadas e incompatibles con las
anteriores. A medida que el cliente empieza a redefinir su(s)
problema(s), es posible que tenga que aprender a realizar conductas

nuevas y complejas o a producir conductas familiares en situaciones
nuevas (por ejemplo, empezar a ser asertivo en situaciones nuevas).
Los objetivos de esta segunda etapa producirn cambios en tres
reas. Primera, existe un foco en el cambio de la conducta manifiesta del
cliente. Pueden emplearse una diversidad de tcnicas de entrenamiento
de habilidades (por ejemplo, pelculas que modelen conductas, role
playing, representacin imaginaria, asignaciones de tareas para el hogar
graduales y en vivo). Como la conducta del cliente cambia, las
transacciones con el ambiente tambin son alteradas, lo cual puede
tener un efecto de onda positivo.
Una segunda rea de intervencin es la actividad auto-regulativa del
cliente. El terapeuta trabaja con el cliente para alterar las autodeclaraciones, las imgenes y los sentimientos que interfieren el
funcionamiento adaptado. Lo que se pretende es reducir la frecuencia
y/o el impacto de las cogniciones inadaptadas (por ejemplo,
interpretaciones distorsionadas, expectativas negativas injustificadas,
pensamientos auto-denigrantes) y los sentimientos perturbadores (por
ejemplo, la ansiedad, la depresin), que pueden interferir la capacidad
para afrontar las situaciones adecuadamente. Al mismo tiempo, se
hacen esfuerzos para promover pensamientos y sentimientos adaptados
(esto es, la disposicin a resolver problemas para que as el cliente vea
los eventos interpersonales como problemas que se deben solucionar,
en lugar de como amenazas o provocaciones personales).
El foco final de la segunda etapa de la intervencin de la TCC son las
estructuras cognitivas del cliente (las asunciones y creencia.s tcitas que
dan origen a los modos habituales de construir el s mismo y el mundo).
Por ejemplo, los clientes pueden verse a s mismos como personas
indefensas o desagradables. Dada tal tendencia cognitiva, los clientes se
perjudican a s mismos cuando interpretan mal las situaciones, evitan las
oportunidades o se comportan de una manera inadaptada. Cuando se
logra que el cliente se comprometa en un conjunto de experimentos
personales o experiencias representativas, ste puede reunir datos que
lo ayuden a cambiar sus estructuras cognitivas. Uno de los modos ms
efectivos para cambiar la forma de pensar y sentir es a travs del cambio
de la conducta propia. Tal como lo refleja el aforismo: es ms fcil
hacer tu camino hacia una nueva forma de pensar, que pensar tu camino
hacia una nueva forma de actuar.
A medida que el cliente trabaja para desarrollar habilidades
adecuadas y remover pensamientos y sentimientos inhibidos, el
terapeuta cognitivo-conductual organiza, estimula, desafa, convence y
persuade al cliente para que ensaye conductas bajo condiciones que
afianzarn en l la sensacin de seguridad en s mismo lo que

Bandura (1977) llama expectativas de autoeficacia. Con frecuencia, tales
cambios conductuales hacen surgir cambios cognitivos y afectivos, que
teraputicamente son deseables.
En suma, la segunda etapa del cambio de conducta est diseada
para ensear al cliente a sorprenderse a s mismo en los momentos
en que empieza a emitir una secuencia conductual vieja, inadaptada y
muy ensayada, y a recordarse a s mismo que tiene una forma
alternativa e incompatible de comportarse. Cuando la nueva forma de
comportarse se convierte en una rutina, ser emitida de una manera
automtica e inconsciente.
Segn la TCC, la tercera etapa del cambio de conducta envuelve las
cogniciones y los sentimientos del cliente respecto al cambio. Durante
esta fase el terapeuta trabaja con el cliente para consolidar cambios,
promover generalizaciones y mantear los efectos del tratamiento y
disminuir la probabilidad de recaer. Un objetivo es hacer que el cliente
atribuya los cambios a s mismo. Cuando se estimula al cliente a discutir
cmo ha llevado a cabo el cambio, la persona desarrolla el sentido de
auto-responsabilidad y la consciencia de la posibilidad de llevar a cabo
dichos cambios positivos en el futuro. Un segundo objetivo es afianzar el
tratamiento ayudando al cliente a anticipar las recadas intermitentes. La
mayor parte de los problemas que enfrentan los clientes pueden volver a
ocurrir, tales como el conflicto de pareja, momentos de depresin,
episodios dolorosos o abusos de drogas o alcohol. Aun cuando los
clientes sean tratados con xito, es probable que en alguna medida
vuelvan a experimentar sus problemas despus de finalizada la terapia.
La probabilidad de recada se reduce si se identifican con antelacin
aquellas situaciones que son de alto riesgo en cuanto a la aparicin de
un colapso futuro, y se desarrollan habilidades de afrontamiento para
hacer frente a tales situaciones. Por ejemplo, Marlatt y Gordon (1980)
han descrito un programa de TCC para la prevencin de recadas en el
tratamiento de clientes con problemas de adiccin a drogas, alcohol y
tabaco. Este entrenamiento est diseado para ensear a los clientes
habilidades de afrontamiento que les permitan enfrentar situaciones de
alto riesgo (No seas as, slo un pequeo trago. Yo no te quisiera hacer
dao) e incidir en sus formas de respuesta ante los fracasos
ocasionales. En lugar de considerar estos fracasos como la ocasin para
crear catstrofes (No soy capaz de cambiar. No vale la pena, si he
sido alcohlico una vez, siempre lo ser), el cliente es alentado por el
terapeuta, a travs del auto-anlisis y la produccin de habilidades de
afrontamiento, a considerar estas recadas como una seal para
afrontarlas.
En resumen, la primera etapa de la TCC corresponde a la ayuda que

se da al cliente para que defina sus problemas en trminos de
problemas resolubles. La segunda etapa concierne a la induccin real
del cambio cognitivo, emocional y conductual. La tercera etapa se centra
en la consolidacin, la generalizacin y el mantenimiento de los cambios
de conducta y la evitacin de las recadas. Aunque estas tres etapas han
sido presentadas secuencialmente, en realidad se superponen y vuelven
a ocurrir consistentemente. Las recadas como, por ejemplo, la
reaparicin de dolores de cabeza o perodos de depresin, pueden ser la
ocasin para una vez ms volver a la auto-observacin, seguida de la
adquisicin de nuevas habilidades de afrontamiento y as
sucesivamente. Esta pauta est diseada para contrarrestar y revocar
los crculos viciosos inadaptados que previamente se describieron.
El modelo de terapia cognitivo-conductual est diseado para
ensear al cliente a funcionar como un cientfico personal o lo que Beck,
Rush, Hollon y Shaw (1979) han descrito como un empirismo en
colaboracin. El terapeuta cognitivo-conductual trabaja con los clientes
para hacer que: (1) vean sus cogniciones (pensamientos automticos)
como hiptesis que son dignas de examinar; (2) ejecuten experimentos
personales y recojan datos anmalos; y (3) examinen la naturaleza de
las creencias o esquemas que dan lugar a sus trastornos emocionales y
conductas inadaptadas. De este modo, el terapeuta cognitivo-conductual
ayuda al cliente a recabar datos que puedan ser tomados como
evidencia a fin de cambiar sus creencias, sentimientos y conductas.
Es importante sealar que la forma de proceder del terapeuta
cognitivo-conductual no es dictar conferencias didcticas a sus clientes
acerca de los mritos del mtodo cientfico, sino por el contrario,
establecer una relacin de trabajo entre cliente y terapeuta. Una relacin
de colaboracin implica que, tanto cliente, como terapeuta participen en
la formulacin del problema y establezcan un plan de accin. El
terapeuta ofrece ideas tentativamente, solicita reacciones espontneas y
acoge con agrado expresiones de duda y desacuerdo por parte del
cliente.
En suma, la TCC representa no slo un conjunto de tcnicas
teraputicas (las cuales se describirn a continuacin), sino ms bien, la
conceptualizacin del proceso de cambio que presuntamente subyace a
todo procedimiento teraputico. La TCC sugiere que todas las terapias
actuales trabajan haciendo que los clientes se involucren en
experiencias extrateraputicas que originan consecuencias incompatibles con las expectativas previas del cliente. Cuando tales
experiencias anmalas ocurren en repetidas ocasiones, proporcionan la
base para el cambio de conducta. Esto es, los componentes de los
eventos, procesos y estructuras cognitivas, los actos conductuales, los

sentimientos y las consecuencias inter e intrapersonales, entran en
juego contribuyendo as al cambio de conducta. Algunas formas de
psicoterapia desafan directamente las creencias de los clientes,
mientras que otras formas se centran en la enseanza de las habilidades
conductuales (por ejemplo, comunicacin, asertividad y habilidades de
relajacin), y aun existen otras psicoterapias que se centran en la
manipulacin de las consecuencias ambientales o en el favorecimiento
de la expresin de sentimientos. De acuerdo con la TCC, aunque una
intervencin dada se centre slo en uno de estos diversos componentes
de una cadena causal (eventos, procesos y estructuras cognitivas,
experiencias afectivas, actos conductuales y sus consecuencias), la
cadena entera de eventos entra en juego cuando la conducta va a
cambiar. Con este marco terico como trasfondo, vamos a considerar
ejemplos que ilustren las tcnicas de la TCC.
ESTRATEGIAS Y TECNICAS
Bajo el nombre de TCC se agrupan una variedad de tcnicas
teraputicas. Diversos procedimientos como las terapias de habilidades
de afrontamiento, las terapias de resolucin de problemas, el
entrenamiento auto-instructivo y los diversos procedimientos de autocontrol, han sido todos etiquetados como terapias cognitivasconductuales. Estos procedimientos difieren en muchas formas:
1. Se enfatizan diferentes aspectos de la experiencia cognitiva (por
ejemplo, creencias, expectativas, auto-declaraciones de afrontamiento,
imgenes, cogniciones de resolucin de problemas).
2. Es posible ofrecer diferentes prescripciones como el mejor punto
de intervencin en el complejo cognicin-afecto-conducta-consecuencia.
3. Se utilizan diferentes estrategias de intervencin que van desde
los ataques didcticos a las creencias irracionales, hasta los dilogos
socrticos diseados para fomentar las habilidades de afrontamiento.
Aunque existen diversas formas de poner en prctica la TCC, es
posible identificar algunas caractersticas en comn. Las intervenciones
de la TCC usualmente son activas, de tiempo limitado y
considerablemente estructuradas. La TCC est diseada para ayudar al
cliente a identificar, hacer pruebas de realidad y corregir las
conceptualizaciones distorsionadas e inadecuadas y las creencias
irracionales. Se exhorta al cliente a examinar los efectos de las
cogniciones y creencias a travs de las asignaciones de tareas
especficas o de las experiencias graduales en vivo. El terapeuta de la
TCC trabaja con el cliente para procesar las consecuencias de estos
experimentos personales y, de esta manera, llegar a cambiar los

sentimientos y pensamientos de ste. Lazarus y Fay (1982) captan
perfectamente el enfoque de la TCC cuando sealan:
Nuestro modelo es esencialmente educativo y nosotros (los
terapeutas) nos asemejamos a un profesor de msica o a un entrenador
de atletismo proporcionamos asesoramiento, ofrecemos ejercicios
especficos de entrenamiento, corregimos equivocaciones, intentamos
modificar estilos errneos, proporcionamos informacin actualizada,
demostramos inters, apoyo y aliento, pero la mayor parte de las responsabilidades recaen sobre el "aprendiz", quien debe practicar entre las
sesiones de entrenamiento (pg. 11).
La TCC ha sido aplicada a individuos, parejas y grupos, tanto con
fines de tratamiento, como de prevencin. El tratamiento con adultos ha
incluido poblaciones clnicas variadas como, por ejemplo, fbicos,
clientes que sufren de ansiedad ante los exmenes o situaciones
sociales, depresin, problemas de dolor, control de la ira, adiccin a
drogas y problemas sexuales. Con fines preventivos, la TCC ha sido
empleada con poblaciones de alto riesgo como policas, miembros del
servicio militar, vctimas de violaciones y hombres con alto riesgo de
enfermar de las coronarias (ver Meichenbaum y Jaremko, 1983). La TCC
tambin se ha centrado en nios hiperactivos y agresivos, con
problemas de auto-control, aislamiento social y nios retardados o con
dificultades de aprendizaje y acadmicas. En cada una de las
aplicaciones, tanto con adultos, como con nios, los resultados han sido
estimulantes. Sin embargo, an se deben realizar ensayos clnicos ms
completos, con controles adecuados y evaluaciones de seguimiento ms
globales. La aplicacin de la TCC en algunas poblaciones tiene una
base emprica ms slida que en otras (los adultos depresivos o
perturbados por evaluaciones ansiosas y los nios impulsivos o
retardados, son buenos candidatos). Dado que la TCC presenta una
enorme cantidad de intervenciones clnicas, aqu se limitarn tales
descripciones a las tcnicas aplicadas a la mayor parte de las
poblaciones estudiadas. Las tcnicas de la TCC que se describirn son
las terapias de reestructuracin cognitiva, el entrenamiento en las
habilidades de afrontamiento e inoculacin del estrs, el entrenamiento
en la resolucin de problemas y el entrenamiento auto-instructivo en
nios.
Terapias de reestructuracin cognitiva
Han aparecido muchas formas diferentes de terapias de
reestructuracin cognitiva, pero como se seal previamente, dos de
stas han recibido una mayor atencin la terapia racional-emotiva de

Albert Ellis y la terapia cognitiva de Aaron Beck (Beck y otros, 1979;
Ellis, 1962). Tanto Ellis, como Beck, empezaron como terapeutas
formados psicoanalticamente y cambiaron hacia un enfoque cognitivo,
que enfoca el efecto de los pensamientos del cliente sobr su conducta y
sentimientos. El razonamiento terico que subyace aqu es que el afecto
y la conducta de un individuo estn determinados fundamentalmente por
la forma en que ste construye el mundo. Las terapias de
reestructuracin cognitiva estn diseadas para ayudar al cliente a
identificar, contrastar con la realidad y corregir las conceptualizaciones
distorsionadas y las creencias disfuncionales. Los terapeutas cognitivos
postulan que los sentimientos negativos son el resultado de la forma de
interpretar los eventos. Por ejemplo, una persona que pierde su empleo,
se puede decir a s mismo esto demuestra que soy un fracaso total;
nunca llegar a nada, con la consecuencia emocional de reducir su
auto-estima y aumentar sus sentimientos de culpa y desesperanza. Por
el contrario, otra persona podra percibir la prdida de su empleo de
forma bastante diferente: perder un empleo no es agradable, pero
tampoco es el fin del mundo. Puedo encontrar la razn por la que perd
el empleo y hacer algo al respecto. Este ltimo individuo probablemente
se sentir desilusionado, pero es poco probable que se enfrente a un
episodio depresivo.
El terapeuta cognitivo entrena al cliente para que identifique dichos
pensamientos automticos auto-derrotistas y los reemplace por
pensamientos y conductas ms objetivas, auto-estimulantes y dirigidos a
la resolucin de problemas. El terapeuta pretende ayudar al cliente a
hacerse ms consciente del efecto que tales pensamientos y
sentimientos negativos tienen sobre su conducta y a aprender a producir
pensamientos, sentimientos y conductas adecuados e incompatibles con
los anteriores. Por ejemplo, Ellis utiliza un marco A-B-C para ilustrar al
cliente el papel que juegan en el disturbio emocional los pensamientos
automticos. A se refiere a cierto evento interno activador (por
ejemplo, un hombre es rechazado en numerosas ocasiones por una
mujer a la que le ha pedido salir). C se refiere a las consecuencias
emocionales y conductuales (por ejemplo, evitacin, depresin). Con
frecuencia el cliente siente que A (rechazo social) causa a C
(trastorno emocional), pero Ellis hace al cliente darse cuenta de que B
(las percepciones y pensamientos del cliente respecto a A, por
ejemplo, siempre me rechazarn, debo ser un verdadero perdedor)
representan el papel ms importante en la causalidad de la reaccin
C. El terapeuta emotivo-racional ayuda al cliente a centrarse sobre el
punto B, que incluye las creencias irracionales o distorsionadas, y
10
sobre el punto A (por ejemplo, habilidades interpersonales pobres,

tales como la manera en que el cliente se plantea las citas futuras). Ellis
tambin hace que el cliente se concentre sobre las creencias que
contribuyen con las evaluaciones inadaptativas (por ejemplo, el valor de
m mismo depende de lo que otros piensan de m; si no puedo hacer
algo perfectamente, no tiene ningn valor hacer nada, etc.). Ellis
incluso alienta a los clientes a involucrarse en lo que l llama ejercicios
de vergenza, en los cuales se pide a los clientes que realicen alguna
actividad en su vida diaria que les haga sentirse avergonzados o
incmodos (por ejemplo, hacer una solicitud muy inusual). Entonces, se
pide a los clientes que lleven a cabo un anlisis A-B-C sobre lo que
caus exactamente en esa situacin la vergenza y la incomodidad, y a
considerar el papel de sus propios pensamientos y creencias en la
creacin de sus reacciones.
De esta forma, el terapeuta cognitivo ayuda al cliente a:
1. Localizar los pensamientos negativos automticos y las
asunciones tcitas que contribuyen y perpetan el malestar emocional.
2. Identificar los errores o distorsiones cognitivas.
3. Substituirlos por creencias, pensamientos y habilidades sociales
ms adaptativos.
Se han desarrollado numerosas tcnicas especficas para alcanzar
estos objetivos. Por ejemplo, se ha pedido a los clientes que registren
sus pensamientos disfuncionales durante intervalos de 15 a 30 minutos
cada da entre las sesiones. Deben registrar las situaciones en las
cuales estuvieron perturbados y el tipo de sentimientos y pensamientos
automticos negativos que experimentaron. En las sesiones siguientes,
el terapeuta trabaja con el cliente para desarrollar pensamientos y
conductas adecuados, que podr emitir en tales situaciones y que a la
vez son incompatibles con los anteriores. Otra tcnica es exhortarlos
para que se ocupen de comprobar sus predicciones negativas (por
ejemplo, despus de haber ajustado sus habilidades sociales, el cliente
ser animado a acercarse a una mujer y pedirle que salga con l). Estos
experimentos personales son consistentes con el modelo del cientfico
personal que se describi anteriormente. De esta forma es probable que
el cliente desarrolle un estilo cognitivo que incluya pensamientos como:
Qu son las citas?. Cul es la evidencia que existe para llegar a
mis conclusiones?. Existen otras explicaciones?. Cunto dao
me hara si ocurriera...?. Cun grave es...?, y otras preguntas
similares. As, el cliente puede identificar sus hiptesis de trabajo,
comprobarlas empricamente, modificarlas si es necesario y crear
conductas nuevas -que resuelvan los problemas. El terapeuta cognitivo

ayuda al cliente a reconocer, clasificar con exactitud, almacenar y
recuperar experiencias de la vida que contradicen las concepciones
errneas acerca de s mismo.
El terapeuta cognitivo anima al cliente a llevar a cabo asignaciones
de tareas para el hogar, a travs de las cuales puede poner a prueba
sus habilidades de afrontamiento. Se piensa que las tareas para el hogar
fomentan la continuidad entre las sesiones, estimulan al cliente a
aumentar la iniciativa personal en su propio tratamiento e incrementan
su habilidad para utilizar los procedimientos. Con frecuencia se
establece un programa de actividad semanal con asignacin de tareas
graduales, las cuales han sido acordadas en colaboracin entre cliente y
terapeuta. Estas asignaciones proporcionan tareas o actividades
graduales, de tal manera, que faciliten en el cliente el desarrollo de un
sentido de competencia y estima. Algunos clientes necesitarn
entrenamiento en habilidades especficas (por ejemplo, el entrenamiento
de la relajacin o la asertividad) con el fin de poner en prctica las tareas
que se hayan asignado.
El ensayo cognitivo es otro procedimiento segn el cual, los clientes
imaginan o visualizan cada uno de los pasos sucesivos en una
secuencia conductual y las formas de identificar cualquier trampa de
pensamiento que pueda interferir su conducta deseable. A medida que
el trabajo cognitivo progresa bajo el asesoramiento del terapeuta, los
clientes clasifican sus cogniciones en temas y empiezan a investigar y
formular hiptesis acerca de los esquemas subyacentes (reglas,
premisas, creencias). A medida que los esquemas llegan a ser ms
claros, es posible producir pensamientos adaptativos y especficos que
funcionan como antdotos. De este modo, se ensea al cliente a ser
su propio cientfico personal.
No obstante, es importante sealar que este esfuerzo para
ayudar a los clientes a reconocer, interrumpir y cambiar sus
pensamientos, sentimientos y conductas no es un planteamiento fro,
distante, ni un razonamiento didctico. La terapia cognitiva no es una
conferencia o leccin sobre el mtodo lgico o cientfico, sino ms
bien, un proceso envolvente de reeducacin emocional, segn el
cual, cliente y terapeuta consideran la interdependencia de los
pensamientos, sentimientos y conductas del primero. El terapeuta
cognitivo-conductual se da cuenta que no es suficiente razonar o tratar
de persuadir verbalmente al cliente; al contrario, los clientes deben autoobservarse y tomar parte en los actos conductuales (experimentos
personales) que les permitan recoger continuamente datos anmalos. El
terapeuta cognitivo-conductual ayuda a los clientes a considerar los
11
datos (consecuencias de sus actos) que pueden ser tomados como

evidencia y que, a su vez, pueden cambiar sus creencias y
pensamientos. Este proceso clnico entero est repleto de sentimientos y
representa una experiencia emocional intensa. La siguiente transcripcin
de las interacciones entre terapeuta (T) y paciente (P) ilustran este
proceso.
P: Me deprimo cuando las cosas van mal. Como cuando suspendo un
examen. T: De qu modo puede deprimirte suspender un examen?
P: Pues bien, si suspendo no entrar nunca en la escuela de
Derecho.
T: As que, suspender significa mucho para t. Pero si suspender un
examen produjera en la gente una depresin clnica, deberamos
esperar que todo el que fracase en un examen desarrolle una
depresin?... Cualquiera que fracase se deprimir tanto como para
necesitar tratamiento?
P: No, pero eso depende de cun importante sea el examen para la
persona.
T: Cierto, y quin decide la importancia que tiene?
P: Yo.
T: Por eso, lo que nosotros tenemos que revisar es tu forma de ver el
examen (o la forma en la que t piensas acerca de ste) y cmo afecta
en tu chance de entrar en la escuela de Derecho. Ests de acuerdo?
P: S.
T: Ests de acuerdo en que tu forma de interpretar los resultados
del examen te
afectar? Podras sentirte deprimido, podras tener problemas para
dormir, no sentir
placer al comer e incluso podras preguntarte si deberas abandonar
el curso. P: He estado pensando que no iba a hacer el examen. S, estoy
de acuerdo. T: En este momento, qu significa suspender?
P: (Conmovido) Que no podra entrar en la escuela de Derecho.
T: Y qu significa eso para t?
P: Que no soy lo suficientemente inteligente.
T: Alguna otra cosa?
T: Que no podr ser feliz jams.
T: 'Y cmo te hacen sentir estos pensamientos?
P: Muy infeliz.
T: As que, el significado de suspender el examen es lo que te hace
sentir muy infeliz. De hecho, creer que nunca sers feliz es un factor
poderoso en la produccin de la infelicidad. Por tanto, te has puesto a t
mismo en una trampa por definicin no entrar en la escuela de
Derecho es igual a no podr ser feliz jams (Beck y otros, 1979,

pg. 145-146).
T: Por qu quieres acabar con tu vida?
P: Sin Raymond no soy nadie... No podr ser feliz sin Raymond...
Pero no puedo salvar nuestro matrimonio.
T: Cmo ha sido tu matrimonio?
P: Ha sido miserable desde el principio... Raymond ha sido siempre
infiel... Casi ni lo he visto durante los cinco aos pasados.
T: Dices que no puedes ser feliz sin Raymond... Has sido feliz al
estar con l? P: No, nos peleamos todo el tiempo y yo me siento aun
peor.
T: Entonces, por qu sientes que Raymond es esencial en tu vida?
P: Supongo que debido a que sin Raymond no soy nada.
T: Podras repetir eso, por favor?
P: Sin Raymond no soy nada.
T: Qu piensas acerca de esa idea?
P: ...Pues, ahora que lo pienso, supongo que no es completamente
cierta.
T: Dices que no eres nada sin Raymond. Antes de encontrar a
Raymond, sentas que no eras nada?
P: No, senta que era alguien.
T: Ests diciendo entonces que es posible ser alguien sin
Raymond?
P: Creo que s. Puedo ser alguien sin Raymond.
T: Si t eras alguien antes de conocerlo, por qu ahora lo necesitas
para ser alguien? P: (Pensativa) Hmmm..., quizs no crea que puedo
encontrar a ningn otro como l. T: Tenas amigos antes de conocer a
Raymond?
P: Entonces era bastante popular.
T: Entonces, si te entiendo correctamente, eras capaz de enamorarte
de otros hombres y otros hombres se haban enamorado de t.
P: Uh, uh.
T: Por qu crees que ahora no sers popular sin Raymond?
P: Porque no soy capaz de atraer a ningn otro hombre.
T: Algn otro hombre ha mostrado inters por t desde que te
casaste con Raymond? P: Muchos hombres me han hecho
insinuaciones, pero los he ignorado.
T: Si no estuvieras casada, crees que los hombres podran
interesarse por ti, sabiendo que t estaras disponible?
P: Supongo que, quizs s, podra ser.
T: Es posible que pudieras encontrar a un hombre que fuera ms
constante que Raymond?
12
P: No lo s..., supongo que es posible.

T: Crees que hay otros hombres tan buenos como Raymond a tu
alrededor?
P: Supongo que existen otros hombres que seran mejores que
Raymond puesto que l no me quiere.
T: Dijiste que no puedes soportar la idea de perder tu matrimonio.
Es cierto que casi no has visto a tu esposo durante los ltimos cinco
anos?
P: S, es cierto. Slo le veo un par de veces al ao.
T: Existe alguna posibilidad de volver con l?
P: No..., l tiene otra mujer. No me quiere.
T: Entonces, qu pierdes en realidad si rompes tu matrimonio?
P: No lo s.
T: Es posible que te vaya mejor si pones fin al matrimonio?
P: No hay ninguna garanta para decir eso.
T: Tienes un matrimonio de verdad?
P: Supongo que no.
T: Si no tienes un matrimonio real, qu pierdes en realidad si
decides ponerle fin? P: (Llorando) Nada, supongo que nada.
T: Bien, qu oportunidades piensas que tienes para poder encontrar
a otra persona?
P: Yo s lo que ests intentando decir y s que ests en lo correcto.
Yo misma he pensado eso... No existe ninguna razn por la que yo deba
seguir esperando algo de Raymond cuando est visto que l no me
quiere. Creo que lo que debo hacer es una ruptura clara.
T: Crees que si haces una ruptura clara, sers capaz de unirte a
otro hombre? P: He sido capaz de enamorarme de otros hombres antes.
T: Bien, qu piensas, podrs hacerlo nuevamente?
P: Creo que ser capaz de hacerlo otra vez (Beck y otros, 1979, pg.
217-219).
Entrenamiento de las habilidades de afrontamiento en la inoculacin
del estrs
La idea de proporcionar al individuo una defensa contra el estrs es
en cierto modo anloga a la inoculacin mdica contra la enfermedad.
Tal como el nombre lo indica, se ensea a los individuos un conjunto de
habilidades de afrontamiento con el fin de capacitarlos para enfrentarse
ms efectivamente con las situaciones estresantes. El programa de
entrenamiento incluye tres fases. La primera fase est diseada para
ayudar al cliente a desarrollar una mejor comprensin de la naturaleza
del estrs y del afrontamiento. En la segunda fase se ensean
habilidades especficas de afrontamiento y se asegura que tales
habilidades ya posedas sean en efecto utilizadas. Muchos individuos no

afrontan las situaciones porque carecen de las habilidades necesarias
para hacerlo, mientras que otros tienen las habilidades, pero no la
suficiente seguridad en s mismos como para poder aplicarlas o pensar
que su uso tendr el efecto de reducir el estrs. Aunque estos individuos
puedan tener las habilidades adecuadas, sus pensamientos o
sentimientos pueden inhibir la puesta en prctica de las habilidades que
ya tienen en sus repertorios. La fase tercera y final del entrenamiento
est diseada para proporcionar la prctica gradual de diversas
habilidades de afrontamiento por parte del cliente, en la clnica o en vivo,
y para permitir la evaluacin de los resultados de estos experimentos
personales.
El entrenamiento en la inoculacin del estrs consiste en ensear o
estimular a los individuos a considerar lo que tienen delante; agrupar los
acontecimientos estresantes en dosis manejables; pensar sobre la forma
de manejar cada acontecimiento mini-estresante y practicar las
habilidades de afrontamiento. Uno de los medios para lograr estos
objetivos es ayudar a los clientes a apreciar cmo las evaluaciones que
hacen de los eventos pueden contribuir al nivel de estrs, y cmo los
modos alternativos de evaluacin pueden facilitar el afrontamiento. Por
ejemplo, el terapeuta puede decir:
Nosotros hemos discutido de qu modo tu evaluacin de una
situacin, lo que piensas y sientes, juegan un papel clave, ejerciendo
influencia sobre tus reacciones ante el estrs. (En este momento, el
terapeuta ofrece varios ejemplos especficos del relato del cliente, que
ilustran el papel importante que tienen sus procesos de evaluacin sobre
sus reacciones ante el estrs).
De hecho, el modo que tenemos de pensar puede afectar cmo nos
sentimos de forma bastante directa e intencional. Nosotros ejercemos
influencia en cada uno de nuestros pensamientos y sentimientos por una
clase de monlogo interno una serie continua de declaraciones en las
que nos decimos a nosotros mismos lo que pensamos y creemos e
incluso cmo actuar.
Te puede parecer que hablar acerca de tus pensamientos en
trminos de auto-declaraciones es algo inesperado. Pero existe una
buena razn para usar esta frase. Llamar a un pensamiento con el
trmino declaracin a t mismo enfatiza la intencionalidad de ese
pensamiento particular y el hecho de que est bajo tu control. Vamos a
considerar las clases de pensamientos o auto-declaraciones, imgenes y
sentimientos que tienes antes, durante y despus de tus reacciones ante
el estrs y qu pensamientos de afrontamiento diferentes o
13
incompatibles puedes elegir para hablarte a ti mismo.

En este punto, el terapeuta explora con el cliente las distintas fases
de reaccin ante el estrs (preparatoria, de enfrentamiento con los
eventos estresantes, momentos crticos de estrs intenso y perodos de
reflexin acerca de cmo fue el evento estresante), y los pensamientos y
sentimientos especficos que tuvo en cada fase.
Esta discusin proporciona las bases para que el terapeuta haga la
siguiente observacin: si dichas reacciones tienen el efecto de empeorar
el estrs, entonces es posible emplear pensamientos y sentimientos
diferentes en cada fase con el fin de reducirlo y evitarlo. En colaboracin,
el cliente y el terapeuta generan una lista de auto-declaraciones de
afrontamiento incompatibles, que pueden utilizarse para afrontar el
estrs ms efectivamente.
La tabla 8-2 proporciona una descripcin de auto-declaraciones que
fueron desarrolladas para el tratamiento de clientes ansiosos y fbicos.
Otras series similares de auto-declaraciones han sido adaptadas para el
tratamiento de otras poblaciones, tales como pacientes con dolor (Turk,
Meichenbaum y Genest, 1983) y clientes que tienen problemas con el
control de la ira (Novaco, 1975.
El aprendizaje de las auto-declaraciones de afrontamiento es slo un
elemento del complejo y multifactico entrenamiento en la inoculacin
del estrs. Las otras caractersticas del entrenamiento incluyen:
Tabla 8.2. Autodeclaraciones de afrontamiento para el
entrenamiento en la inoculacin del estrs con pacientes fbicos.
Prepararse para una situacin de estrs
Qu tienes que hacer?
T puedes desarrollar un plan para enfrentar la situacin.
Piensa slo acerca de lo que puedes hacer al respecto. Es mejor que
ponerte ansioso. Nada de autodeclaraciones negativas: piensa slo de
forma racional.
No te preocupes: preocuparse no ayuda en absoluto. Quizs t piensas
en la ansiedad y en la impaciencia para hacer frente a la situacin de
estrs.
Enfrentar y manejar una situacin de estrs
Trtate a ti mismo, t puedes salir adelante con este reto.
T puedes convencerte a ti mismo para hacerlo. Puedes acabar con el
miedo. Un paso cada vez: t puedes manejar la situacin.
No pienses en el miedo. Piensa slo en lo que debes hacer.

Acta de modo pertinente.
Esta ansiedad es lo que el doctor dijo que podras sentir.
La puedo utilizar como un aviso para comenzar a hacer los ejercicios de
afrontamiento. Esta tensin puede ser un aliado, una seal para afrontar
la situacin. Calma; tienes control. Respira profunda y lentamente. Ah!
bien.
Afrontar el sentimiento de verse abrumado
Cuando sientas miedo, haz una pausa.
Mantn el centro de atencin en el presente. Qu es lo que tengo que
hacer?
Punta tu miedo del 0 al 10 y observa si cambia. Es muy probable que
tu miedo aumente. No intentes en absoluto eliminar tu miedo; slo haz
que se mantenga dentro de lmites manejables.
Autodeclaraciones que refuerzan
Funcion; t lo hiciste!
Espera a poder contrselo a tu entrenador (u otros miembros del
grupo)!
No fue tan malo como t esperabas!
Diste a tu miedo un valor mayor del que se mereca!
Tus malditas ideas: ellas son el problema. Cundo las controlas,
tambin controlas el temor! Cada vez que aplicas el mtodo te va
mejor!
Puedes estar contento de los progresos que ests haciendo!
Lo hiciste!
1.
Ayudar a los clientes a descubrir que otras personas tambin
tienen reacciones de estrs muy similares y lo que stas hacen al
respecto.
2.
Ensear a los clientes que sus cogniciones y emociones tienen
el papel de engendrar y potenciar el estrs y que ellos no son simples
vctimas de ste, por el contrario, ellos exacerban sus propias
reacciones de estrs.
3.
Entrenar a los clientes en el auto-registro de los pensamientos,
sentimientos y conductas que originan el estrs.
4.
Entrenar a los clientes a plantear sus problemas paso a paso
para as evitar sentirse abrumados.
5. Asegurar que los clientes tengan habilidades de afrontamiento
14
adecuadas resolucin de problemas, relajacin, manejo del tiempo,

uso de apoyos sociales, habilidades para cambiar las demandas del
ambiente, habilidades de comunicacin y asertivas.
Este paquete de entrenamiento global ha sido condensado en

sesiones hasta de una hora para los casos en que se deba ayudar a
pacientes que se aproximaban a una intervencin quirrgica, o alargado
hasta cuarenta sesiones cuando se estaba tratando a pacientes
psiquitricos con trastornos severos. Una dimensin interesante e
importante del entrenamiento en la inoculacin del estrs es el haber
sido administrado por profesionales que no necesariamente eran
psiclogos o psiquiatras (por ejemplo, enfermeras, encargados de la
vigilancia en crceles, maestros), as como por no profesionales (por
ejemplo, ciertos agentes de polica con entrenamiento en habilidades de
afrontamiento que a su vez, lo ensean a otros agentes de polica). El
entrenamiento en la inoculacin del estrs ha sido empleado como base
preventiva, as como, con fines de tratamiento (por ejemplo, con
soldados paracaidistas, pacientes que van a pasar por una intervencin
quirrgica o por exmenes mdicos nocivos, nios que tienen temor a ir
al dentista; ver Meichenbaum y Jaremko, 1983, para una discusin de
estos proyectos).
El entrenamiento en la inoculacin de estrs est pensado para
ayudar al individuo o al grupo a disear habilidades de afrontamiento
ms adecuadas, pero el terapeuta de la TCC no limita sus esfuerzos
slo a nivel del individuo o del grupo (por ejemplo, en el ltimo caso dar
realce a la cohesin y moral del grupo). Tambin se hace un esfuerzo
complementario a nivel de la comunidad o de la organizacin. Por
ejemplo, en el caso de las vctimas de violacin, existe una gran
evidencia en torno a que la forma en que los profesionales (agentes de
polica, jueces, personal mdico) tratan a estas vctimas, puede
exacerbar sus reacciones de estrs (Veronen y Kilpatrick, 1983). Por
tanto, es posible que el terapeuta de la TCC analice la naturaleza de
estos factores estresantes e intente intervenir a travs del asesoramiento
a estos profesionales con el fin de hacerlos conscientes de cmo sus
actitudes y conductas dan origen al estrs. Las diversas caractersticas
del entrenamiento en la inoculacin del estrs pueden ser empleadas en
este proceso de consulta.
En suma, los esfuerzos por reducir y evitar el estrs se pueden dirigir
hacia el individuo mediante la enseanza de las habilidades de
afrontamiento, el crecimiento de la autoestima, la ayuda a los individuos
para que identifiquen y establezcan grupos de apoyo, y hacia el grupo a
travs del fomento de climas sociales de mayor apoyo y la reduccin de

formas de estrs innecesarias y evitables.
Entrenamiento en la resolucin de problemas
Un componente del entrenamiento en la inoculacin del estrs que ha
ido creciendo hasta convertirse en una forma distinta de tratamiento de
la TCC, es el entrenamiento en la resolucin de problemas. Despus de
revisar la teora de la resolucin de problemas y los estudios de reas
diferentes, D'Zurilla y Goldfried (1971) propusieron un modelo de
resolucin de problemas que se compone de cinco habilidades u
operaciones: (1) orientacin general (es decir, la predisposicin para
resolver los problemas); (2) definicin y formulacin del problema; (3)
generacin de alternativas; (4) toma de decisin; (5) verificacin (es
decir, la evaluacin del resultado de la solucin en la vida real). Un cierto
nmero de estudios realizados por Spivack y sus colegas (Spivack, Platt
y Shure, 1976; Spivack y Shure, 1974) han indicado que los clientes que
tienen diversos problemas de ajuste (nios y adolescentes que hacen
acting out, parejas en conflicto, poblaciones psiquitricas) son
deficientes en cuanto a las habilidades de resolucin de problemas. En
consecuencia, un programa de entrenamiento diseado para desarrollar
dichas habilidades es posible que ayude a los clientes a superar sus
dficits.
La fase inicial del entrenamiento en la resolucin de problemas est
diseada para fomentar la predisposicin a resolverlos, lo que incluye:
(1) la identificacin y reconocimiento de una situacin problemtica
cuando sta ocurre; (2) la aceptacin de la idea relativa a que en la vida
la presencia de problemas es normal e inevitable; y (3) la expectativa de
la propia capacidad para resolver problemas efectivamente.
La segunda fase se centra en la definicin y resolucin del problema.
D'Zurilla y Nezu (1982) indican que esta fase incluye cuatro
componentes: (1) buscar todos los hechos e informacin disponibles
acerca del problema, a la vez de ser cuidadoso en la descripcin de los
hechos. Dicha descripcin debe realizarse en trminos claros,
especficos y concretos; (2) diferenciar la informacin relevante de la irrelevante y los hechos objetivos de las inferencias, asunciones e
interpretaciones no verificadas; (3) identificar los factores o
circunstancias que hacen problemtica la situacin (por ejemplo,
amenaza, frustracin); (4) establecer un objetivo realista en la resolucin
de problemas (es decir, especificar el resultado deseado). De este modo,
el cliente puede establecer metas realistas y tan concretas como sea
posible, formulando el problema en trminos conductuales y definiendo
15
los pasos necesarios para alcanzar un objetivo.

La tercera fase de la resolucin de problemas sociales incluye la
creacin y evaluacin de un amplio rango de cursos alternativos de
accin. El cliente es estimulado, por una parte, a imaginar y considerar
cmo podran responder otros si se les pidiera que enfrentasen una
situacin problemtica similar y, por otra, a buscar informacin que
provenga de otros. El cliente y el terapeuta evalan los pros y contras de
cada solucin propuesta y ordenan las soluciones asignndoles
puntuaciones desde la menos hasta la ms prctica y deseable. El
cliente puede entonces ensayar estrategias y conductas por medio del
ensayo conductual y la prctica gradual. El terapeuta puede emplear
pelculas de modelamiento para reforzar el entrenamiento. La
investigacin ha indicado que los modelos de afrontamiento (esto es,
aquellos que tienen problemas similares y luego demuestran las
habilidades conductuales y cognitivas requeridas para resolverlos) son
los ms efectivos (Meichenbaum, 1977).
La fase final del entrenamiento en la resolucin de problemas supone
que el cliente ponga a prueba la solucin ms aceptable y factible, y
luego considere los resultados. Se prepara a los clientes para esperar
algunos fracasos, pero tambin para premiarse a ellos mismos por
haberlo intentado. Con esta retroalimentacin, el cliente puede
reconsiderar el problema original tomando en cuenta el intento de
resolverlo.
Sabej (1982) present un ejemplo reciente de este enfoque de
resolucin de problemas de la TCC. Ense a los pacientes con cncer
a utilizar las habilidades de la resolucin de problemas para manejar
diversos acontecimientos estresantes relacionados con la enfermedad.
La resolucin de problemas sociales tambin ha sido utilizada con
pacientes psiquitricos que van a ser dados de alta de los hospitales
mentales, con grupos de adolescentes y padres que han tenido
conflictos familiares, con parejas que tienen dificultades de comunicacin
y con una variedad de poblaciones clnicas diferentes, incluyendo nios
que hacen acting out.
La TCC con nios
La TCC con nios empez con nios impulsivos que tenan
problemas de auto-control y de atencin. Estos nios impulsivos e
hiperactivos han sido caracterizados por fracasar en conductas como
detenerse, mirar y escuchar y por tener dficits de estrategias
cognitivas (Douglas, 1972). El rgimen de entrenamiento de la TCC est
diseado para ensear a tales nios a generar y emplear
espontneamente estrategias cognitivas y auto-instructivas (esto es,

afirmaciones verbales e imgenes destinadas al propio sujeto que
incitan, dirigen o mantienen la conducta). Ms especficamente, el
rgimen de entrenamiento diseado para ensear a nios impulsivos a
pensar antes de actuar, incluye los siguientes pasos de procedimiento:
1. Un modelo adulto ejecuta una tarea mientras la piensa en voz
alta (modelamiento cognitivo).
2. El nio ejecuta la misma tarea bajo la direccin de las
instrucciones del modelo (gua externa manifiesta).
3. El nio ejecuta la tarea mientras se da instrucciones en voz alta a
s mismo (auto-gua manifiesta).
4. El nio susurra las auto-instrucciones a medida que va realizando
la tarea (auto-gua manifiesta disminuida); y finalmente,
5. El nio ejecuta la tarea mientras gua su ejecucin a travs del
habla interna o no audible, o la auto-direccin no verbal (auto-instruccin
encubierta).
Despus de realizar numerosas sesiones de entrenamiento, el
paquete de auto-declaraciones modelados por el entrenador y
ensayadas por el nio, inicialmente manifiestas (en voz alta), y luego
encubiertas (habla interna), son alargadas. Un estudio realizado por
Douglas, Parry, Martin y Garson (1976) ilustra este procedimiento de la
TCC. Estos autores trataron nios hiperactivos exponindolos inicialmente a un modelo que expresaba estrategias cognitivas y
conductuales y que el nio, a su vez, poda ensayar, primero en voz alta
y posteriormente, de forma encubierta. Estas estrategias incluan lo
siguiente: detenerse para definir un problema y los diversos pasos que lo
componan; considerar y evaluar diversas soluciones posibles antes de
actuar con cualquiera de stas; revisar el propio trabajo y corregir
calmadamente cualquier error; detenerse con un problema hasta que
cada posibilidad hubiera sido probada para resolverlo correctamente; y
darse a s mismo una palmada en la espalda por haberlo intentado.
Las expresiones modeladas por el entrenador para ilustrar estas
estrategias incluan:
Debo parar y pensar antes de empezar.
Qu planes puede intentar?. Qu pasara si hiciera eso?.
Qu ser lo que intentar a continuacin?. He ido bien hasta
aqu? Mira, comet un error all slo tengo que corregirlo.
Ahora, vamos a ver, he intentado cada una de las cosas en las que he
pensado?. He hecho un buen trabajo (Douglas y otros 1976, pg.
16
408).
En esta fase del pensar en voz alta, el modelo despliega numerosas
habilidades asociadas con la ejecucin: (1) identificacin o definicin del
problema o habilidades de auto-interrogacin (Qu es lo que tengo
que hacer?); (2) atencin focalizada y gua de la respuesta, lo cual
usualmente es la respuesta al auto-interrogatorio (Ahora, detenerme y
repetir cuidadosamente las instrucciones); (3) auto-reforzamiento, lo
que tambin incluye el establecimiento de pautas y la auto-evaluacin
(Bien, lo estoy haciendo adecuadamente); y (4) habilidades de
afrontamiento y opciones para corregir errores (Est bien, aunque
comet un error puedo seguir poco a poco). Para asegurar que el nio
haya desarrollado una tendencia de respuesta generalizada, este
entrenamiento cognitivo se conduce a travs de tareas, contextos y
gente (entrenamiento, maestros, padres). De modo que, las habilidades
cognitivas y el autocontrol pueden ser aumentadas cuando se ensea al
nio a: (1) analizar el problema que tiene entre manos; (2) reflexionar
acerca de lo que conoce o desconoce que pueda ser necesario para dar
una solucin; (3) disear un plan para atacar el problema; y (4) registrar
su propio progreso.
La investigacin indica que la TCC representa una herramienta
clnica til, y en combinacin con otras intervenciones complementarias
(tratamiento con drogas, programas de manejo de la conducta, consejo
de pareja y entrenamiento de padres) representa una intervencin
prometedora (Meichenbaum, 1977; Meichenbaum y Asarnow, 1979).
Recientemente se ha ido reconociendo cada vez ms, que los
procedimientos de la TCC (esto es, conducir un anlisis cuidadoso de la
tarea, modelamiento cognitivo y ensayo manifiesto-encubierto) pueden
ser empleados con una variedad de problemas del desarrollo (por
ejemplo, con nios retardados, deficientes acadmicamente y con
problemas de aprendizaje). Por ejemplo, Brown (1974) ense
exitosamente a nios con retardo una variedad de habilidades cognitivas, tales como la auto-interrogacin, la auto-revisin, el auto-registro
y el auto-reforzamiento con el fin de mejorar la memoria, la capacidad
lectora y el funcionamiento interpersonal. Al igual que en el uso de la
TCC con adultos, el trabajo de la TCC con nios est en una fase muy
inicial y se est llevando a cabo una evaluacin continua con el fin de
estimar, tanto el potencial, como las limitaciones de este enfoque de
tratamiento.
Una direccin nueva e interesante de la TCC con nios es la del
desarrollo de programas de resolucin de problemas sociales
elaborados para ser utilizados en la escuela pblica elemental. Por
ejemplo, Weissberg y sus colegas (Weissberg, Gesten, Leibenstein,

Dohert-Schmid y Hutton, 1980) han desarrollado un entrenamiento
manual para los maestros que consiste en 34 lecciones formales
estructuradas de 20 a 30 minutos, y en una variedad de actividades de
mantenimiento y de revisin de habilidades post-programa con el fin de
ayudar a los nios a desarrollar sus propias soluciones de los problemas
interpersonales. El programa formal tiene cinco unidades:
1. Reconocimiento de los sentimientos en nosotros mismos y en
otros, lo cual ensea a los nios las formas de expresar una variedad de
emociones y formas de descubrir cmo se sienten otros a travs de la
observacin, la escucha y la formulacin de preguntas.
2. Deteccin e identificacin de problemas, lo que ensea a los
nios que entre las personas ocurren problemas y que pueden causar
sentimientos desagradables.
3. Creacin de soluciones alternativas, lo cual enfatiza que existen
muchas formas diferentes de resolver problemas.
4. Consideracin de las consecuencias, lo cual ensea a los nios,
primero, a anticipar y evaluar lo que podra pasar despus de intentar
una solucin, y luego, a poner a prueba opciones que probablemente
conduzcan al logro de resultados positivos.
5. Integracin de las conductas de resolucin de problemas, lo cual
ensea a los nios estrategias y conductas interpersonales (por ejemplo,
prestar atencin al humor de otros, anticipar y superar obstculos) que
los ayudan a poner en prctica con xito las soluciones. Los nios
practican la aplicacin del proceso de resolucin de problemas sociales
a los problemas de la vida real mediante el role playing y la discusin.
Estos procedimientos de entrenamiento son acompaados y
complementados por numerosas tcnicas de enseanza diferentes que
son de inters para los nios: uso de carteles, pelculas, crucigramas,
teatro de tteres, libros de trabajo con historietas, contar y escribir
cuentos, actividades con tarjetas con nmeros o letras, cintas de video,
modelamiento en vivo y role playing en grupos pequeos. Los resultados
iniciales de la intervencin de la TCC han sido estimulantes (vase
Weissberg y Gesten, 1982), pero an se necesita una gran cantidad de
estudios para evaluar su eficacia.
Finalmente, con el fin de apreciar los procesos de desarrollo que
subyacen en la intervencin de la TCC con nios, vamos a intentar
poner en prctica con el lector como sujeto, un experimento tipo de
pensamiento. Por un momento piense en el pasado, cualquier ocasin
en la que estuviera aprendiendo una habilidad motora, como por
17
ejemplo, conducir un coche, esquiar o navegar. A medida que el lector

vaya reflexionando sobre las etapas iniciales de la adquisicin de estas
habilidades, probablemente podr recordar pensamientos e imgenes en
los que se deca intencionalmente a s mismo:
No lo puedo creer, tengo que aprender a conducir un coche de
cambio manual. Debo ir lentamente... ahora, cul es el primer paso?...
Ahora el segundo... Con calma, un paso cada vez...
Con mltiples ensayos y con una mayor habilidad, se va
prescindiendo de estas expresiones en el repertorio, reapareciendo
nicamente cuando se interrumpe la automatizacin de sus actos. Este
es el proceso que la TCC est intentando simular en el trabajo con
nios. El objetivo es ensear a los nios, primero, a romper la
automatizacin de sus actos (rompiendo el patrn automtico de
estmulo-respuesta) y posteriormente, a iniciar una respuesta adecuada
e incompatible con la anterior. Cuando la competencia aumenta, estas
nuevas expresiones se eliminan del repertorio del nio. El objetivo del
entrenamiento de la TCC no es ensear a los nios qu decirse a s
mismos, sino ms bien, influir en el cundo y en el cmo se hablan a s
mismos. El entrenamiento del lenguaje (modelamiento cognitivo y
ensayo manifiesto y encubierto) se utiliza, por una parte, como un medio
para influir sobre la conducta y, por otra, en los procesos emocionales y
del pensamiento.
Este modelo conceptual es consistente con el modelo del desarrollo
ofrecido por psiclogos soviticos como Vigotsky (1962) y Luria (1961).
Ellos sugieren que el nio en el desarrollo llega a ser socializado
primero, respondiendo a las instrucciones de un adulto o un hermano
mayor (No toques eso, est caliente). El nio a su vez repite estas
instrucciones interpersonales como auto-instrucciones, con frecuencia
de un modo abreviado y transformado. A medida que el nio se hace
mayor y ha repetido experiencias, elimina estas auto-instrucciones del
repertorio (o van bajo tierra, para utilizar el trmino de Vygotsky). El
nio se hablar a s mismo cuando se interrumpa la automatizacin del
acto conductual. Esta es la progresin de desarrollo en la que se asienta
la TCC con nios. En el caso de la TCC con adultos, existe un intento de
integrar la investigacin sobre el desarrollo con las necesidades clnicas.
Esta interaccin entre la prctica clnica, la investigacin emprica y la
teorizacin sobre el desarrollo, est en el ncleo de las intervenciones
de la TCC.
EVALUACION Y CONCLUSIONES
Bajo la denominacin de terapias cognitivas conductuales estn
incluidas una cantidad enorme de tcnicas diferentes que han sido

empleadas con una variedad de tipos diferentes de clientes. En
consecuencia, sera un error reunir todas estas tcnicas de la TCC con
el fin de proporcionar un anlisis general del tipo de la casilla de
puntuaciones. Dicho planteamiento estara sometido al anlisis de los
mitos de uniformidad del paciente y del tratamiento, imponiendo
asunciones de una similitud que no puede sostenerse (ver Kiesler, 1966,
para una discusin sobre los mitos de uniformidad).
En segundo lugar, aunque la historia de la TCC es bastante larga, su
evaluacin sistemtica es un fuerzo reciente. Las evaluaciones ms
completas han sido realizadas en el rea de la depresin, la ansiedad en
adultos y el control del impulso y el retardo en nios. En cada uno de
estos casos se han obtenido resultados alentadores, pero como en otros
enfoques teraputicos, no debera considerarse que prueban las
tcnicas. Adems, en muchos casos, la TCC debera ser juzgada como
una parte de un enfoque de tratamiento global y multifactico.
Las revisiones generales de la literatura sobre resultados de la TCC
han sido realizadas por Beck y otros (1979), Hobbs y otros (Hobbs,
Moguin, Tyroler y Lakey, 1980), Meichembaum y Asarnow (1979), Miller
y Berman (1981) y Turk, Meichenbaum y Genest (1983). Estas
revisiones generales indican que: (1) la TCC es ms efectiva que el
tratamiento placebo o la ausencia de tratamiento; (2) la TCC es
igualmente efectiva que otras formas de tratamiento (por ejemplo, ciertas
formas de terapia de conducta); (3) la TCC puede ser combinada
efectivamente con otras formas de tratamiento (por ejemplo, la terapia
con drogas, la modificacin de conducta y el consejo de pareja). Avalado
por el National Institutes of Health, se est llevando a cabo un estudio
muy interesante sobre resultados, realizado en diversos centros de
investigacin, en el que se pretende evaluar la eficacia relativa de la
terapia con drogas versus la terapia cognitiva versus la terapia
interpersonal con pacientes externos depresivos. El resultado de este
estudio sr importante en la evaluacin del valor potencial de la TCC.
Quizs el mejor resumen del estado del arte actual lo ofrecieron
Miller y Berman (1981), quienes revisaron exhaustivamente 48 estudios
sobre resultados de la terapia cognitiva-conductual. Estos escritores
concluyeron:
Las terapias cognitivas-conductuales fueron superiores a la
ausencia de trata-miento; no obstante, no se hall una evidencia firme
que permita afirmar la superioridad de estas terapias en comparacin
con otras...
Adems, la eficacia de las terapias cognitivas-conductuales pareci
18
ser relativamente uniforme a travs de las categoras de diagnstico, e

igualmente efectiva cuando se administr en grupo o de manera
individual (pg. 35).
Como ellos lo sealan, las terapias cognitivas-conductuales han sido
utilizadas para tratar depresin, ansiedad, fobias, dolores de cabeza,
problemas de asertividad y muchos otros desrdenes. En cada ejemplo,
los resultados han suscitado mucho inters y actualmente se estn
llevando a cabo ensayos clnicos a gran escala.
Adems, los investigadores han empezado a compartir crticamente
los diferentes tipos de terapias cognitivas-conductuales (por ejemplo, la
terapia racional-emotiva versus el entrenamiento de habilidades de
afrontamiento. Quizs las diferencias importantes entre los enfoques de
tratamiento se estn ignorando cuando se renen todos los
procedimientos de la terapia cognitiva-conductual. Dada la etapa inicial
de desarrollo en la que se encuentra el enfoque cognitivo-conductual, es
de esperar tal ofuscacin. Desafortunadamente, en el presente no
existen suficientes estudios sobre cada variante especfica de la terapia
cognitiva-conductual para evaluar su eficacia diferencial. A medida que
se lleven a cabo tales comparaciones, es importante recordar que los
terapeutas con orientaciones tericas divergentes probablemente
coincidirn considerablemente en los procedimientos que utilizan. De
modo que, cualquier comparacin de este tipo, exige una vigilancia
cercana con el fin de asegurar la fidelidad de los diferentes enfoques de
tratamiento. Tal investigacin nos ayudar a determinar si la eficacia de
las terapias cognitivasconductuales, como tambin la de otras formas de
psicoterapia, deriva de las caractersticas especficas que diferencian el
tratamiento o de las caractersticas comunes que comparten todos los
enfoques teraputicos (Frank, 1973).
Finalmente, es importante apreciar que las terapias cognitivasconductuales no son simplemente un conjunto de tcnicas teraputicas
especficas, tambin representan un modelo conceptual para la
comprensin y el tratamiento de los problemas clnicos. La discusin
previa de una perspectiva cognitiva-conductual de la psicopatologa,
proporciona una visin integradora de los desrdenes mentales, un
modelo que puede ser sujeto a la validacin emprica. En ambos casos,
es decir, como marco terico y como enfoque de tratamiento, la
modificacin cognitivaconductual est diseada para integrar los
intereses clnicos de terapeutas orientados psicodinmicamente con la
tecnologa de la terapia de conducta. Por ejemplo, vase la discusin
presentada por Meichenbaum y Gilmore (1984) sobre el inconsciente
desde la perspectiva cognitiva-conductual y la discusin presentada por
Turk y otros (1983), sobre las tcnicas conductuales como el

entrenamiento en habilidades de afrontamiento, la exposicin gradual en
vivo y la prevencin de recadas.
El campo de la psicoterapia va madurando a medida que se busca
una perspectiva integradora en la comprensin de cmo cambian las
personas. Cada enfoque psicoteraputico descrito en este volumen se
ha visto humillado por la eficacia limitada de sus enfoques. Como
resultado de esto, muchos psicoterapeutas han dirigido su inters hacia
el enfoque cognitivo-conductual como va de escape a esta confusin.
Las terapias cognitivas-conductuales no son una panacea, ni siquiera un
enfoque teraputico probado, pero s ofrecen una conceptualizacin
prometedora para comprender y fomentar el cambio de conducta.
Se estn llevando a cabo numerosas investigaciones para determinar
si este entusiasmo est o no justificado.
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PSICOLOGA CLNICA- EL PROCESO DE EVALUACIN EN LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL

CAPITULO 8 TERAPIAS COGNITIVAS-CONDUCTUALES

Cualquiera que estudie el campo de las psicoterapias actuales se

como opiniones errneas que subyacen a la conducta neurtica. Los

PSICOLOGA CLNICA- EL PROCESO DE EVALUACIN EN LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL

terapia como un proceso de aprendizaje mediante el cual una persona

En trminos cognitivos, la TRE ensea al cliente los A-B-C de la

N.T. En ingls, belief.

UNIDAD I. MEICHENBAUM , D. (1988) PSICOTERAPIAS CONTEMPORNEAS: TERAPIAS COGNITIVOCONDUCTUALES. CAPTULO 8

PSICOLOGA CLNICA- EL PROCESO DE EVALUACIN EN LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL

empleo o son rechazados por su pareja (punto A) se convencen

desagradable trate de recordar los pensamientos que haba tenido antes

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procesos cognitivos, sentimientos, conductas y las reacciones de otros

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(aproximadamente de 20 sesiones con pacientes externos) para ayudar

Bandura (1977) utiliz el trmino determinismo recproco para

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desesperanza. Este humor puede afectar los propios procesos de

combinacin de estos mltiples factores lo que contribuye al

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conductual a niveles bajos de intensidad, antes de que el patrn de

problema(s), es posible que tenga que aprender a realizar conductas

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afianzarn en l la sensacin de seguridad en s mismo lo que

En resumen, la primera etapa de la TCC corresponde a la ayuda que

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eventos, procesos y estructuras cognitivas, los actos conductuales, los

experimentos personales y, de esta manera, llegar a cambiar los

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stas han recibido una mayor atencin la terapia racional-emotiva de

sobre el punto A (por ejemplo, habilidades interpersonales pobres,

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conductas nuevas -que resuelvan los problemas. El terapeuta cognitivo

datos (consecuencias de sus actos) que pueden ser tomados como

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Derecho es igual a no podr ser feliz jams (Beck y otros, 1979,

P: No lo s..., supongo que es posible.

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habilidades ya posedas sean en efecto utilizadas. Muchos individuos no

incompatibles puedes elegir para hablarte a ti mismo.

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No pienses en el miedo. Piensa slo en lo que debes hacer.

adecuadas resolucin de problemas, relajacin, manejo del tiempo,

Este paquete de entrenamiento global ha sido condensado en

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travs del fomento de climas sociales de mayor apoyo y la reduccin de

los pasos necesarios para alcanzar un objetivo.

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espontneamente estrategias cognitivas y auto-instructivas (esto es,

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ejemplo, Weissberg y sus colegas (Weissberg, Gesten, Leibenstein,

ejemplo, conducir un coche, esquiar o navegar. A medida que el lector

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incluidas una cantidad enorme de tcnicas diferentes que han sido

ser relativamente uniforme a travs de las categoras de diagnstico, e

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Turk y otros (1983), sobre las tcnicas conductuales como el

AKISKAL, H., & W. MCKINNEY. Overview of recent research in

training program for hyperactive children. Journal of Abnormal Child

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velopment: Implications for the classroom. In P. Kendall & S. Hollon

UNIDAD I. MEICHENBAUM , D. (1988) PSICOTERAPIAS CONTEMPORNEAS: TERAPIAS COGNITIVOCONDUCTUALES. CAPTULO 8