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HOJA DE DERIVACIN

Antes de iniciar la exploracin del alumno/a necesitamos su informacin sobre


los puntos que le indicamos ms abajo. Le rogamos que sea lo ms explcito posible, ya
que toda esta informacin nos resulta imprescindible para empezar a trabajar.

DATOS PERSONALES

Fecha:
Nombre del maestro/a:

Nombre y apellidos:
Fecha de Nacimiento:
Centro:

Nacionalidad:
Localidad:

Curso:

Nombre de la Madre:
Nombre del Padre:
N de Hijos:
Domicilio:
Otros datos:

Profesin:
Profesin:
Lugar que ocupa el Alumno/a:
Telfono/s:

Motivo de la demanda:

HISTORIA ESCOLAR

Curso en el que inicia la escolaridad:

Cambios de Centro (indicar motivo):

Centro:

Curso en el que inicia la escolaridad en este Centro:

Medidas educativas ordinarias adoptadas hasta ahora :


(Adaptaciones no significativas, metodolgicas, organizativas, materiales, refuerzo educativo,
permanencia un ao ms en un curso, ...):

En caso de ser ACNEE:


- Fecha del primer Informe/Dictamen en que se determinan sus NEEs:

- Medidas educativas extraordinarias adoptadas:


(ACIs significativas, adaptaciones de acceso, enriquecimiento, flexibilizacin, permanencia
un ao ms en EI 5 aos...):

Intervencin de PTSC y/o Servicios Sociales de la zona:

Intervencin de otros Servicios Externos (Salud, estimulacin precoz, logopedia,

Otros datos significativos:

Otros datos significativos:

...):

DATOS SOCIOEDUCATIVOS

1. Relaciones sociales
. Su relacin con los compaeros es:
. Tiene amigos?
. Establece relacin con el entorno?
. Cmo es su relacin con el profesor/a?
. Seale los rasgos ms destacados de su conducta:
nervioso-tranquilo
lento-rpido
agresivo-no agresivo

tmido-abierto
desobediente-obediente
independiente-dependiente

egosta desprendido
irresponsable-responsable
triste-alegre
. Presenta conductas anmalas?

Cules?

2. Desarrollo psicomotor:
. Coordinacin motora gruesa: sus movimientos son:
Torpes:

Lentos:

Normales:

Buenos:

. Coordinacin motora fina :


Realiza pinza (especfico para Educacin Infantil y ACNEEs ):
Realiza actividades como:

Picar:

Recortar:

Calcar:

Copiar:

3. Lenguaje oral:
. Comprensin oral:
Comprende vocabulario correspondiente a su edad?
Comprende rdenes que se le dictan?
. Expresin oral:
Problemas de pronunciacin?
Tartamudeo?
Utilizacin adecuada de vocabulario?
Organizacin y estructuracin adecuada de oraciones e historias?
Nivel de riqueza expresiva?
4. Lecto-escritura:
Lectura:
. Sabe leer a nivel de:
Conoce algunas letras.
Lectura de palabras aisladas.
Lectura de frases y prrafos.
. Errores ms frecuentes que comete:
Sustituciones: omisiones:

inversiones:

. Su lectura es silbica?
. Comprende lo que lee?
Escritura:
. Sabe escribir a nivel de:
. Errores ms frecuentes que comete:
. Su escritura resulta legible?
. Tiene escritura espontnea adecuada a su edad ?

adiciones:

rotaciones:

otros:

5. Clculo:
. Puede calificarse a nivel de:
. Domina conceptos bsicos matemticos?: Realiza:

Clasificaciones:
Seriaciones:
Correspondencias
Asocia ns a cantidades
Numeracin

. Realiza operaciones aritmticas bsicas?

Sumas
Restas
Multiplicacin
Divisin

. Resuelve problemas de razonamiento lgico-matemtico?

Simples
Complejos:

6. Otras alteraciones significativas:


. Se aprecia que el nio tiene problemas ?
auditivos:

visuales:

DATOS FAMILIARES
Composicin familiar:
La participacin de la familia es:
Colaboradora

Conflictiva

Despreocupada

La familia reconoce las dificultades escolares de su hijo/a:

SI

NO

Otros datos de inters del contexto sociofamiliar (tanto positivos como negativos
para el alumno).
En

,a

de

200

Fdo. Profesor/a tutor/a