HISTORIA CLNICA PSIQUITRICA

I.

ECTOSCOPIA:
1. Estado aparente:
2. Edad aparente:
3. Signo (s) destacado (s):

II.

ANAMNESIS:
Tipo de anamnesis:
Tipo de informacin: confiable/ no confiable
N de seguro:
N de HC:
1. FILIACIN.
a. Nombre:
b. Estado civil:
c. Ocupacin:
d. Religin:
e. Grado de instruccin / f. Lugar de nacimiento / g. Procedencia
f. Domicilio:
g. Fecha de ingreso:
h. Fecha de realizacin de HC:
i. Persona responsable del paciente:
j. Establecimiento de referencia:
k. Telfono:
2. CIRCUNSTANCIAS DEL EXAMEN
Local
Duracin
Nmero de entrevistas
Fuentes de informacin
3. ENFERMEDAD ACTUAL
Motivo de consulta:
Tiempo de enfermedad:
Forma de inicio:
Curso de enfermedad:
Sntomas principales
Descripcin cronolgica y evolucin:

4. ANTECEDENTES.
A. PERSONALES
1. GENERALES
Residencia anterior:
Aspecto Socioeconmico:
Grado de instruccin:
Ocupaciones:
Riesgo de trabajo:
Historia laboral:
Vivienda:
Vestimenta:
Alimentacin y hbitos alimentarios:
Consumo de agua potable:
Hbitos nocivos, uso y abuso de sustancias txicas:
Contacto con alguna persona enferma:
Contacto o consumo de elementos potencialmente txicos o
infectantes:
2. FISIOLOGICOS:
Desarrollo fsico:
Nacimiento:
Desarrollo motor y mental:
Antecedentes de traumatismos, convulsiones:
Menarqua:

Esfera Sexual y reproductiva:

Fecha de ltima regla normal:
Ritmo catamenial:
N de gestaciones: /N de partos: /N de abortos: /N de partos
pretrminos:
Mtodos anticonceptivos:
ltima menstruacin:

3. PATOLOGICOS:
Grupo Sanguneo:
Rh:
Inmunizaciones:
Enfermedades eruptivas:
ALERGIAS :
Enfermedades anteriores:
Medicacin de uso habitual o frecuente:
Enfermedades venreas:
Traumatismos:
Hospitalizaciones previas:
Intervenciones quirrgicas:
Transfusiones sanguneas:
Secuelas de enfermedades previas:
B. FAMILIARES:
Vivos:
Muertos:

5. HISTORIA PERSONAL
Desarrollo de la personalidad
Desarrollo psicobiolgico.
Rasgos personalidad.
Necesidades y motivaciones.
Frustracin y aprendizaje
6. HISTORIA PSICOSEXUAL
Actitudes familiares e individuales.
Medio ambiente sociocultural.
Descripcin del desarrollo de la sexualidad.
.
7. HISTORIA FAMILIAR

Familiograma.
Circunstancia familiar, social, econmica y cultural.
Desarrollo y tipo de estructura familiar.
.
III.

IV.

EXAMEN FISICO
Examen General
Examen Regional
EXAMEN MENTAL
A. OBSERVACIONES GENERALES
ASPECTO GENERAL
a. Descripcin Fsica:
Sexo.
Raza
Edad aparente
Tipo constitucional
Talla
Estado general y de conciencia.
Fascies.
b. Apariencia externa:
Postura y Marcha:
Vestido
Higiene
Gesticulacin
Mmica
Caractersticas de la voz y del lenguaje.
c. Conducta durante la Exploracin:
B.

PROCESOS PARCIALES

1. CONCIENCIA
A. Caractersticas Normales:
B. T. cuantitativos
a. Deficiencias:
b. Excesos:
C. T. cualitativos:
2. ATENCION

A. Caractersticas normales:
B. T. Cuantitativos
a. Deficiencias:
b. Excesos:
C. T. Cualitativos:
3. ORIENTACION
A. Caractersticas normales:
B. T. Cuantitativos
a. Deficiencias:
b. Excesos:
C. T. Cualitativos:
D. Espacial.
4. PERCEPCION
A. Caractersticas normales:
B. T. Cuantitativos
a. Deficiencias:
b. Excesos:
C. T. Cualitativos:
5. LENGUAJE
A. Caractersticas normales:
B. T. Cuantitativos
a. Deficiencias:
b. Excesos:
C. T. Cualitativos:
6. PENSAMIENTO
A. Caractersticas Normales:
B. T. Cuantitativos
a. Deficiencias:
b. Excesos:
C. T. Cualitativos:
7. INTELIGENCIA
A. Caractersticas Normales:
B. T. Cuantitativos:
a. Deficiencias:
b. Excesos: Hiperinteligencia
C. T. Cualitativos:
8. MEMORIA
A. Caractersticas Normales:
B. T. Cuantitativos:
a. Deficiencias:
b. Excesos:
C. T. Cualitativos:
9. AFECTIVIDAD
A. Caractersticas Normales:
B. T. Cuantitativos:
a. Deficiencias:
b. Excesos:
C. T. Cualitativos:

10. CONACION
A. Caractersticas Normales:
B. T. Cuantitativos:
a. Deficiencias:
b. Excesos:
C. T. Cualitativos:
11. SUEO
A. Caractersticas Normales:
B. T. Cuantitativos:
c. Deficiencias:
d. Excesos:
C. T. Cualitativos:
V.

IMPRESIN DIAGNOSTICA

VI.

PLAN DE TRABAJO