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Alteraciones
Por Hipoxia

Artculo de
Revisin

RESUMEN:
Frente a estados de hipoxia nuestro organismo emite diferentes respuestas con el fin de reducir al
mnimo el dao causado por la hipoxia, uno de los mas conocidos es la activacin del factor
transcripcional inducido por hipoxia -1 (HIF-1), el cual es degradado e inactivado en estados de
normoxia. El elemento principal de organizacin del sistema regulador es un factor de transcripcin
especfico, el factor inducible por hipoxia 1 (HIF-1) en presencia de oxgeno, la subunidad del
HIF-1 (HIF-1) se modifica por las hidroxilasas, que constituyen el punto central del mecanismo
sensor, induciendo su catabolismo por el proteosoma.
Otra adaptacin que se menciona es la circulatoria consiste en aumento del nmero y tamao de
los capilares de los tejidos, lo que se llama aumento de la vascularizacin. En los tejidos muy
activos sometidos a una hipoxia crnica es especialmente notable el aumento de la
vascularizacin, la hipertensin se produce por vasoconstriccin pulmonar a causa de la baja
concentracin de oxigeno).
En recientes estudios se plantea la teora del papel q cumplen los macrfagos en la respuesta a
hipoxia. Aunque los macrfagos rutinariamente ayuden en el volumen de demanda de clula
normal y en contra de la invasin de patogenos, es slo cuando los tejidos son daados por la
enfermedad es que los macrfagos muestran su gran gama funcional, y el acto reaccionar ante
muchos aspectos de inflamacin subaguda y crnica y el proceso de curacin. El tejido enfermo se
diferencia del tejido sano de varios modos, en gran parte en la interrupcin a microvasculatura
normal necesariamente implicado por el dao de tejido.
Los macrfagos son capaces de funcionar en la hipoxia y demuestran una gama verstil de
respuestas, incluyendo alteraciones en la morfologa y marcadores superficiales, adaptaciones en
la actividad metablica, y el aumento de la produccin de factores de crecimiento y citocines. Las
respuestas de macrfago a la hipoxia promueven la acumulacin, la supervivencia y la activacin
de macrfagos y otros leucocitos en sitios de lesin, y estimulan neovascularizacin para
reestablecer la perfusin y la oxigenacin de tejido. Esta serie de acontecimientos es evidente en
la cicatrizacin y tumores slidos.

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Palabras claves:
Hipoxia, Normoxia, Factor inducido por hipoxia - 1(HIF-1), sensor de oxgeno, Isquemia, Factor de
crecimiento endotelial vascular (VEGF), Cuerpos carotideos, Cuerpos neuroepiteliales, Macrfagos, IL
(interleucina)

1.

INTRODUCCIN
Todos los organismos pueden censar concentraciones de oxgeno y responden a la hipoxia con
cambios inmediatos y cambios adaptativos en la expresin de genes. El gran cuerpo de los
mamferos necesita desarrollar mltiples y complejos sistemas fisiolgicos para asegurar el
adecuado suministro de O2 a todas las clulas bajo condiciones normales. El regulador
transcripcional Factor Inducido por Hipoxia - 1 (HIF-1) es un mediador esencial de la homeostasis
del O2. HIF-1 es requerido para el mantenimiento de los sistemas fisiolgicos claves durante el
desarrollo y su subsiguiente utilizacin en la vida fetal y postnatal. Al parecer HIF-1 tambin juega
un papel importante en la fisiopatologa del cncer, enfermedad cardiovascular, y enfermedad
cnica del pulmn, las cuales representan las mayores causas de mortalidad de las sociedades
industrializadas; es as que la modulacin gentica o farmacolgica de la actividad del HIF-1 in vivo
puede representar un gran logro teraputico para estos desrdenes.

2.

DEFINICION DE HIPOXIA

Se define como hipoxia a la disminucin de la concentracin de oxgeno en los tejidos del cuerpo .
3.

RESPUESTAS FISIOPATOLGICAS A LA HIPOXIA

La hipoxia se define como la disminucin del aporte de oxgeno a las clulas, lo que limita la
produccin de energa a niveles por debajo de los requerimientos celulares. Puede generarse por
diversos mecanismos que se esquematizan de la siguiente forma:
a. Por disminucin de la PaO2 secundaria a cualquiera de las causas de
hipoxemia
b. Por disminucin de la capacidad de transporte de oxgeno de la sangre:
anemia, intoxicacin por CO, metahemoglobinemia.
c. Por disminucin del aporte sanguneo a los tejidos:
generalizado: shock, insuficiencia cardiaca.
localizado: oclusin arterial o venosa.
d. Por trastorno de difusin entre capilar y clula por aumento de liquido
intersticial (edema).

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e. Por intoxicacin de los sistemas enzimticos celulares de oxidoreduccin: intoxicacin por cianuro.
f.

Por consumo excesivo de oxgeno en los tejidos: fiebre, ejercicio muscular

intenso.

El primer grupo se caracteriza por presentar PaO2 baja (hipoxia hipoxmica). El segundo grupo
presenta PaO2 normal con contenido bajo. En los grupos restantes, tanto la presin como el
contenido de oxgeno son normales, salvo que exista compromiso pulmonar secundario o
concomitante. La ultima causa, el mayor consumo tisular, no produce hipoxia por s sola, ya que en
general el aumento del metabolismo se acompaa de un aumento de la perfusin sangunea del
territorio en actividad. Es s, en cambio, un factor de agravacin de los mecanismos antes
enumerados.
La funcin de censar O2 fue originalmente atribuida slo a clulas quimiorreceptores
especializadas, tales como el cuerpo carotdeo y neuroepitelial que regulan las tasas
cardiovasculares y respiratorias respectivamente. Ahora se sabe que todas las clulas nucleadas
en el ser humano censan O2 y responden a la hipoxia aguda o crnica. Las respuestas adaptativas
a cambios agudos de la concentracin de O2 (duracin de segundos a unos pocos minutos)
principalmente ocurre como resultado de alteracin (que envuelve fosforilacin o estados redox) de
proteinas preexistentes, mientras que cuando ocurren cambios crnicos en la concentracin de O2
(duracin de minutos a horas o mas) la respuesta adaptativa se basa principalmente en alteracin
en la expresin de genes.
No solo la homeostasis del O2 es esencial para la supervivencia, sino que tambin la hipoxia juega
un rol importante en la patognesis de las enfermedades con mayor causa de mortalidad,
incluyendo cncer, isquemia miocrdica y cerebral, y enfermedades crnicas del pulmn y corazn.
RESPUESTAS FISIOLGICAS
a. Respuestas sistmicas
Durante

condiciones

de

hipoxia

los

diversos

sistemas

quimiosensores

actan

conjuntamente para modular rpidamente la ventilacin pulmonar y la perfusin sangunea

y as optimizar el suministro de oxgeno a los tejidos que ms lo necesiten. stas
respuestas dependen de clulas quimioreceptoras: los cuerpos carotdeos en la circulacin
arterial y los cuerpos neuroepiteliales presentes en las vas areas, y a la respuesta
directa de las clulas del msculo liso vascular a la hipoxia.
Clulas del msculo liso vascular.

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En respuesta a la hipoxia, los vasos pulmonares se contraen con el fin de desviar la

sangre fuera de regiones pobremente ventiladas. Este mecanismo se inicia por la
inhibicin de canales de K+ (por lo tanto el K+ no sale al lquido extracelular), lo cual
produce la despolarizacin de la membrana y as se activan los canales de Ca++
dependientes de voltaje, ocasionando un incremento de la concentracin de Ca++
citoslico y finalmente la contraccin. Los canales de K+ tambin pueden estar
modulados por la concentracin de intermediarios reactivos de oxgeno (IRO) producidos
por las mitocondrias. Es as que un ambiente celular oxidado (con mayores
concentraciones de IRO, generalmente en normoxia por la presencia de O2) aperturan
los canales de K+, mientras que un estado reducido los bloquea.
Por otro lado, en los vasos perifricos se produce una vasodilatacin hipxica con el fin
de incrementar la perfusin sangunea a los tejidos que lo necesiten (cerebral y
coronario). La vasodilatacin se produce como resultado de la apertura de canales de K+
dependientes de ATP de la musculatura vascular lisa, debido a una disminucin de ATP
causada por la hipoxia................................

Fig 1. Representacin esquemtica de la respuesta de las clulas del msculo liso

vascular a la hipoxia. A: clulas del msculo vascular liso pulmonar. B: clulas del msculo
liso vascular perifrico.
Cuerpos carotdeo y neuroepiteliales.
Los cuerpos neuroepiteliales de las vas respiratorias tensan cambios del O2 inspirado;
mientras que , los cuerpos carotdeos censan niveles del O2 arterial. Ambos responden
al suministro disminuido de O2 iniciando la actividad en la fibras quimiosensoras que
producen ajustes cardiorrespiratorios.
Los cuerpos carotdeos estn altamente vascularizados y se encuentran en la bifurcacin
de la arteria cartida comn los elementos sensores de esta estructura son clulas de
tipo I (glomus) las cuales contienen en su mayora catecolaminas y acetilcolina. Por otro
lado, los cuerpos neuroepiteliales se localizan en las bifurcaciones de las vas

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respiratorias y envan informacin al centro respiratorio para la liberacin de

neuromediadores, serotonina.
En condiciones de hipoxia, esta inhibe los canales de K+ (los cierra e impide su salida al
exterior) de la membrana de estas clulas quimioreceptoras, se produce entonces la
despolarizacin y el aumento del Ca++ citoslico, con lo cual se estimula la liberacin de
neurotransmisores y la activacin de las fibras eferentes. El sensor del glomus y cuerpos
neuroepiteliales estan asociados a una NADPH oxidasa, la cual en estados de normoxia
genera IRO y as activa canales de K+ ( los apertura); y en condiciones de hipoxia, se
inhibe y no genera IRO, por lo tanto los canales de K+ se inhiben.

Fig 2. Representacin esquemtica de la respuesta de los cuerpos carotdeos y

neuroepiteliales a la hipoxia. A: cuerpos carotdeos. B: cuerpos neuroepiteliales.
b. Regulacin del metabolismo celular

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Efecto de la hipoxia en las mitocondrias.

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La limitacin de oxgeno se considera generalmente como un impedimento de la

respiracin mitocondrial.
Los mayores efectos de la disminucin de O2 en la respiracin mitocondrial consisten en la
inhibicin de la cadena respiratoria y el incremento del escape de protones mientras la
fosforilacin es menos afectada. La inhibicin de la cadena respiratoria ocurre
automticamente a una determinada concentracin disminuida de O2.
Adaptacin a la hipoxia.
La adaptacin a la hipoxia consiste en 2 procesos:

Incremento en la eficiencia de las vas productoras de

energa: incrementando la actividad anaerbica de glicolisis.

Disminucin de los principales procesos consumidores de

energa : comenzando por la sntesis de protenas, RNA/DNA y continuando con la
disminucin de la actividad de ATPasas transportadoras de iones (bomba de Na+/K+
y bomba de Ca++).

Si bien la gliclisis no resulta tan eficiente en la produccin de ATP como la fosforilacin

oxidativa, en presencia de suficiente glucosa y la actividad incrementada de enzimas
glicolticas (debido a la regulacin alostrica de la fosfofrutokinasa y la sobreexpresin de
estas enzimas mediada por HIF-1) la gliclisi puede ser capaz de sostener la produccin
de ATP.
La fosfofructokinasa es activada alostricamente por ADP y AMP, y es inhibida por ATP
(mecanismo llamado control por adenilato). Sin embargo, el activador alostrico ms
potente es la fructosa2,6-bifosfato, cuya sntesis y degradacin depende de una enzima, la
fructosa 2,6-bifosfato kinasa (PFK-2). Esta enzima es regulada en minutos por la
fosforilacin por la AMP- activate protein kinasa (AMPK), pero su expresin slo aumenta
por activacin transcripcional va HIF-1. La AMPK fosforila a PFK-2 e incrementan as la
Vmx de su actividad kinasa, as se incrementa la produccin de fructosa 2,6-bifosfato y la
activacin alostrica de la fosfofructokinasa. Adems, la activacin de AMPK estimula la
translocacin del transportador de glucosa GLUT-4 a la membrana y consecuentemente la
captacin de glucosa. En trminos generales, la AMPK aumenta la expresin de GLUT-4,
hexokinasa, y enzimas mitocondriales involucradas en el ciclo de krebs y las cadena
respiratoria. Por otro lado, AMPK inhibe la sntesis de cidos grasos, triglicridos,
esteroles, as como la expresin de enzimas sintetizadoras de cidos grasos y
gluconeognesis.
c. Regulacin de la expresin gnica

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Clulas y tejidos desarrollan diversas respuestas para hacerle frente a la hipoxia, entre
estas tenemos:
Incremento de la ventilacin y el gasto cardiaco.
Cambio del metabolismo aerbico por el anaerbico.
Mejoramiento de la vascularizacin.
Aumento de la capacidad de la sangre para transportar O2.
La mayora de estas respuestas ocurren en etapas tempranas mediante la activacin de
protnas preexistentes, y en una etapa mas tarda mediante la activacin transcripcional de
determinados genes. El principal factor transcripcional encargado de mediar las respuestas
a la hipoxia es el Factor Inducible por Hipoxia: HIF-1, el cual es un heterodmero
compuesto por subunidades HIF-1 e HIF-1b. En presencia de O2, la subunidad a del HIF1 (HIF-1a) se modifica por las hidroxilasas, que constituyen el punto central del mecanismo
sensor, induciendo su ubiquitinizacin y su catabolismo por el proteosoma. Por el contrario,
en hipoxia, o en presencia de algunos factores de crecimiento que incrementan su sntesis,
el HIF-1a se transloca al ncleo, donde, unido al HIF-1b, acta como factor transcripcional
de genes con elementos de respuesta hipxica (HRE) en su promotor. Estos regulan la
sntesis de una amplia serie de protenas, que abarcan desde enzimas respiratorias y
transportadores hasta hormonas involucradas en la regulacin a escala del organismo de
la circulacin y la eritropoyesis. El papel del HIF-1 no se restringe a la mera induccin de
una respuesta adaptativa a la falta de oxgeno, sino que participa significativamente en los
mecanismos de reparacin celular.
Entre algunos de los genes activados por HIF-1 en hipoxia tenemos a los de:
Tirosin hidroxilasas, envueltas en la sntesis de dopamina en clualas de tipo I del cuerpo
carotdeo.
Enzimas glicolticas: fosfoglicerato kinasa-1, piruvato kinasa, aldolasa A, fosfofrutokinasa,
glicerato-3-fosfato deshidrogenada, enolasa-1, y transportadores de glucosa GLUT-1 y
GLUT-4.
VEGF, PDGF para inducir la angiognesis, y NOS (sinteasa de NO) para incrementar la
vasodilatacin.
Eritropoyetina
receptores

y
de

transferrina.

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Fig 3. Representacin esquemtica de la respuesta adaptativa de las clulas frente a la

hipoxia. A: Representacin esquemtica del rol de AMPK en una adaptacin aguda del
metabolismo celular a la hipoxia.

B: Representacin esquemtica que muestra el curso de tiempo de las respuetas metablicas

adaptativas a la hipoxia. HIF, factor inducible por hipoxia; EPO, eritropoyetina; VEGF, factor de
crecimiento del endotelio vascular; HB, hemoglobina.
RESPUESTAS PATOLGICAS
La hipoxia tiene grandes efectos en la estructura y funcin de los rganos. Este es el caso
especial de paro (isquemia cerebral) e infarto de miocardio (isquemia miocrdica). La hipoxia
tambin juega un papel crucial en la regulacin del crecimiento y metstasis tumoral.
a.

INJURIA POR REPERFUSIN

Tanto en el caso de isquemia cerebral como miocrdica se produce injuria causada por la
hipoxia y as tambin la reperfusin, despus de un estado de hipoxia, controversialmente
suele producir dao tisular e incluso muerte celular debido a un incremento brusco de los
IRO producidos en los primeros minutos al incrementarse el O2. este proceso es
denominado INJURIA POR REPERFUSIN

Isquemia cerebral.

Se la disminucin de PO2 no es tan severa, entonces las

clulas suprimen la sntesis de protenas y la actividad elctrica espontnea, proceso

denominado penumbra. La injuria progresa conforme la hipoxia lo hace y
eventualmente llega a ser irreversible si es que no se restaura la oxigenacin. La muerte

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aguda de clulas ocurre por necrosis, sin embargo la hipoxia tambin puede inducir
posteriormente apoptosis.
Isquemia miocrdica. El cese del flujo sanguineo permite el paso de respiracin

mitocondrial a gliclisis anaerbica, lo cual produce el acmulo de lactato y protones en

el cardiomiocito, induciendo acidosis, cambios osmticos y edema celular. El aumento de
lactato activa el transporte de Ca++ y eventualmente conlleva a necrosis celular. Para
restaurar las funciones celulares es necesario restaurar el flujo arterial; sin embargo, este
induce

al

dao

celular, proceso

llamado

injuria

por

reperfusin

(explicado

anteriormente), la cual causa fallo en la contractilidad miocrdica por alteraciones en el

Ca++.
b.

ANGIOGNESIS TUMORAL
La formacin de nuevos vasos sanguneos o NEOANGIOGNESIS es esencial tanto para
el crecimiento tumoral como para su metstasis. El factor inductor de angiognesis ms
importante es el stress metablico producido por hipoxia. Es asi que las clulas tumorales
responden a la hipoxia por medio del HIF-1, el cual incrementa la transcripcin de VEGF y la
capacidad glicoltica en clulas tumorales.

4.

FACTOR INDUCIBLE POR HIPOXIA-1 (HIF-1)

HIF-1 es factor de transcripcin heterodimrico compuesto por dos sub-unidades (HIF-1a y HIF-1b)
con pesos moleculares aparentes de 120-130 kD y 91-94 kD, respectivamente. Ambas subunidades comparten cierta homologa en sus extremos N-terminales y C-terminales teniendo las
siguientes caractersticas:

El extremo N-terminal contiene un dominio bHLH (basic helix-loop-helix) y un dominio PAS

(Per-Arnt-Sim), que estn involucrados en la dimerizacin y en la unin al ADN.

El extremo COOH-terminal de la sub-unidad a contiene dos dominios de transactivacion

(TADs) y un dominio de degradacin dependiente de oxgeno (ODD), siendo stos los
responsables de las funciones transactivadora y reguladora de este factor en diferentes
condiciones de disponibilidad de oxgeno.

El ARNm de ambas subunidades HIF-1 y HIF-1b se expresan constitutivamente bajo cualquier

condicin (hipoxia, normoxia y reoxigenacin). Sin embargo, la protena de HIF-1 slo es
detectable en hipoxia debido a que en estas de normoxia y reoxigenacin HIF-1 es modificado en
sus estructura por enzimas sensoras de O2, luego ubiquitinizado y finalmente degradado en el
proteosoma.

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HIF-1b es idntico al ARNTtranslocador nuclear del receptor Ah (aril hydrocarbon). Esta protena
dimeriza con receptores Ah activados cuyos ligandos constituyen diferentes contaminantes
ambientales, como aminas heterocclicas, hidrocarburos aromticos y compuestos aromticos
(dioxinas, dibenzofuranos y bifenilos). La identificacin de ARNT como sub-unidad de HIF-1
demostr por vez primera que ARNT (HIF-1b) constituye una sub-unidad comn de varios
heterodmeros que contienen dominios bHLH. La translocacin al ncleo de HIF-1a y
heterodimerizacin con HIF-1b son necesarias para la unin de HIF-1 a los HBSs (sitios de unin
para HIF-1) y su consiguiente transactivacin.

..........................
Fig 4. Esquema de los elementos que constituyen la estructura de los genes IF-1b y sus
acciones
Tabla1:Protenas bHLH-PAS en Mamferos
Clase I
ARNT (HIF-1)
ARNT2
ARNT3 (BMAL/MOP3)

Clase II
AHR
CLOCK
HIF-1
HIF-2 (EPAS1 / HLF / HRF / MOP2)
HIF-3
NPAS1 (MOP5)
NPAS2 (MOP4)
SIM1
SIM2

Tabla 1. Protenas bHLH-PAS en mamferos. bHLH, hlice-asa-hlice bsico; PAS, translcador

nuclear de PER- aril hidrocarbono; HIF-1, Factor inducido por hipoxia 1; MOP, miembro de las
proteinas de dominio PAS; AHR, receptor de aryl hidrocarbono; EPAS1, proteina endotelial de
dominio PAS 1; HLF, factor tipo HIF-1; HFR, factor relacionado HIF-1.

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HIF-1 EN ESTADOS DE NORMOXIA

El HIF-1 solo se mantiene estable, activo y se transloca al ncleo donde cumple su accin, en
estados de hipoxia; mientras que en estados de normoxia es degradado en el proteosoma para
inactivarlo.
a.

Hidroxilacin de dominios ODD y TAD

Al manifestarse hipoxia o anoxia, una familia de hidroxilasas con actividad enzimtica
dependiente de oxgeno (razn por la cual son conocidas como los verdaderos sensores de
O2) modifican el dominio de HIF-1 conocido como ODD (dominio de degradacin
dependiente de O2) y TAD (dominio transcripcional). Estas enzimas son prolil hidroxilasas 1,
2 y 3 (PHD1, PHD2 y PHD3) y factor inhibidor de HIF-1 (FIH).
Las PDHs son dioxigenasas que requieren de O2 y 2-oxoglutarato como cosustratos. Las
PHDs contienen fierro ligado a dos residuos de histidina y uno de cido asprtico. La unin
del O2 a la parte central requiere del mantenimiento del fierro en su estado ferroso. Las
PHDs transfieren un tomo de O2 a un residuo de prolina de HIF-1, y el segundo tomo de
O2 reacciona con el 2-oxoglutarato, dando como productos succinato y Co2. La hidroxilacin
de la prolina regula la estabilidad del HIF-1 (lo inestabiliza).
El FIH hidroxila los residuos de asparragina (en Asn803 y Asn851) de los dominios TADs.
Esta hidroxilacin, a diferencia de la anterior, regula la actividad de HIF-1, ya que interfiere
en el reclutamiento del coactivador trasncripcional CBP/p300.

b.

Ubiquitinizacin por el complejo E3 ubiquitin ligasa

Posteriormente la proteina supresora de tumores von Hippel-Lindau (pVHL) se une a los
dominios ODD hidroxilados. pVHL es parte de una ubiquitina ligasa (complejo E3 ubiquitin
ligasa) que une a HIF-1 a la maquinaria de ubiquitinizacin.

c.Degradacin proteasomal
La unin covalente con las molculas de ubiquitina dirige al HIF-1 hacia la degradacin por
el proteasoma, el cual tiene gran actividad proteoltica y genera una amplia variedad de
pptidos a partir de las protenas degradadas.

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Fig 5. Representacin esquemtica del sensor de O2 y la regulacin de la expresin de HIF1. Bajo condiciones hipxicas, HIF-1 es estabilizado y bajo ciertas modificaciones es translocado
al ncleo donde se une con cofactores y activa la expresin de genes. Bajo condiciones hipxicas,
el dominio ODD de HIF-1 es hidroxilado por prolil hidroxilasas dependientes de O2 (marcando a
HIF-1 para su destruccin proteoltica en el proteasoma) y el dominio TAD es hidroxilado por una
asparragina hidroxilasa dependiente de O2 (bloqueando as la interaccin con ell coactivador
CBP/p300).
HIF-1 EN ESTADO DE HIPOXIA
En la ausencia o disminucin de O2, el HIF-1 se activa para producir la transcripcin de genes
de respuesta a la hipoxia. HIF-1 comienza a acumularse en el ncleo despus de unos 2
minutos de hipoxia o anoxia. Entre los factores necesarios para la activacin de HIF-1
tenemos:
Condiciones redox adecuadas.

Estabilizacin de HIF-1 por inhibicin de las hidroxilasas.

Disociacin de la chaperona HSH90 [se unen a protenas de estrs (HSP)].

Fosforilacin de HIF-1.
Unin de HIF-1 con HIF-1b en el ncleo.
Asociacin con co-activadores CBP/p300.

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En hipoxia o anoxia las enzimas prolil hidroxilasas no permanecen activas (proceso de

estabilizacin) ya que no presentan su cosustrato de tomos de O2; entonces, las prolinas de
HIF-1 no se hidroxilan y as se evita su ubiquitinizacin y degradacin proteosomal.
El HIF-1 libre no hidroxilado es fosforilado y translocado al ncleo, donde dimeriza con HIF-1b
(expresado ah constitutivamente) y se acopla a su co-activador CBP/p300, permitiendo la
transactivacin e induccin de genes.

Es importante tambin, aunque est menos

caracterizada, la unin de HIF-1 a protenas de estrs (HSPs). Esta unin protege a HIF-1 de
la degradacin.
a.

Fosforilacin de HIF-1
La fosforilacin es secundaria a la estabilizacin hipxica y esta mediada por las MAPK que
son activadas directamente por la hipoxia. Otro modulador importante en la actividad de HIF1 es la va Akt kinasas. Ambas kinas median la traslacin y actividad de HIF, mas no su
estabilizacin.

b.

Translocacin de HIF-1 al ncleo y rol de HIF-1b

A diferencia de HIF-1, HIF-1b o ARNT se expresan permanentemente en el ncleo y se
unen a proteinas AhR o a HIF-1. ARNT no es necesario para la translocacin de HIF-1 al
ncelo; es la hipoxia la que activa esta translocacin.

c.

Reclutamiento de los cofactores transcripcionales

El CBP/p300 es un cofactor transcripcional y una acetil transferasa que acetila histonas con
el fin de modular la estructura de la cromatina para abrir el locus genmico a transcribirse.

d.

Unin al DNA y ensamblaje del complejo transcripcional.

Una vez estabilizado y activado por hipoxia, el HIF-1 se une al sitio de unin de HIF-1 al
DNA (HBS) presente en los elementos de respuesta hipxica (HRE) de muchos genes
regulados por O2.
Nota: la unin entre HIF-1 y DNA se pierde a los 8 minutos de reoxigenacin y a los 32
minutos la concentracin de HIF-1 es indetectable.

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Fig 6. Modelo esquemtico simplificado de la regulacin de HIF-1a y sus funciones. Ver la

explicacin en el texto.
OTRAS VAS DE ESTIMULACIN Y REGULACIN DE HIF-1
La hipoxia no es el nico estmulo que incrementa los niveles de HIF-1a. En condiciones de
normoxia muchas citoquinas y factores de crecimiento activadores de receptores del tipo
tirosina quinasa (RTKs) son tambin capaces de inducir HIF-1a, repercutiendo sobre un
incremento en los niveles de este factor transcripcional. Entre stos se incluyen: insulina, factor
de crecimiento similar a la insulina 2 (IGF-2), interleuquina-1b (IL-1b), factor de necrosis
tumoral alfa (TNF-a), factor de crecimiento epidrmico (EGF), trombina, endotelina 1 (ET-1) y
heregulina (HER2). De manera general, el mecanismo por el cual todos ellos inducen HIF-1a
incluye un incremento en la sintesis de la protena, a diferencia de lo que ocurre en hipoxia, en
la que la estabilidad del factor est asociada a una disminucin en su tasa de degradacin. Las
vas principales de sealizacin descritas hasta el momento que participan en la induccin de

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HIF-1a a partir de estos factores de crecimiento, incluyen PI3K (fosfatidilinositol 3-quinasa), Akt
(PKB), Ras, MAPK (protena quinasa activada por mitgenos), y MEK (quinasa de MAPK). En
el corriente ao acadmico, y en el curso de trabajos enfocados al efecto del estrs oxidativo
sobre las clulas endoteliales, hemos obtenido resultados que sugieren la existencia de una
va de retroalimentacin del VEGF sobre su propio factor de transcripcin principal, el HIF-1.
Un aspecto novedoso adicional de esta va es el papel del anin superxido como mediador
principal de transmisin de la seal activadora.

Fig 7. Representacin esquemtica de la regulacin de HIF-1 por MAPK, IP3K y otros.

GENES BLANCO DE HIF-1
El HIF-1 acta como el mayor regulador de la expresin de genes dependientes de la
concentracin de O2. Entre los principales genes blancos de HIF-1 tenemos:
a.

Genes involucrados en la hematopoyesis y metabolismo de Fe++

El hierro es necesario para la formacin del grupo hemo y es el factor limitante ms comn
en la eritropoyesis. Se ha observado que en la hipoxia existe una incrementada expresin de
trasferan, probablemente para mejorar el transporte de Fe++ a los tejidos hematopoyticos.
As tambin existe un incremento de ceruloplasmina necesaria para el paso de estado
ferroso a frrico para que ste pueda unirse a l transferrina.
Durante periodos breves de hipoxia se producen estmulos suficientes para la expresin de
EPO (eritropoyetina), la cual proteger al corazn del dao apopttico por isquemia y
reperfusin. La EPO no solo tiene funciones como regulador de la eritropoyesis, sino que
participa en diferentes mecanismos, entre otros la vascularizacin retiniana y de la glndula
mamaria, diferenciacin de adipocitos, maduracin embrionaria de la cresta neural,
citoproteccin neuronal, de miocardiocitos y de tbulos renales en situaciones de
isquemia/reperfusin.
Entre otros, se estimulan los siguientes genes:

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Fisiopatolgicas

Eritropoyetina (EPO). Eritropoyesis

Transferrina. Transporte de Hierro

Receptor de Transferrina. Absorcin de Hierro

b.

Alteraciones
Por Hipoxia

Genes involucrados en la biologa vascular

El sistema vascular vara muy finamente segn el control regulado por el O2. VEGF es el gen
blanco ms prominente de HIF-1 involucrado en la biologa vascular. HIF-1 parece regular a
flt-1, un receptor de VEGF. Recientemente se ha reportado que sera el VEGF derivado de
glndulas endocrinas el gen que estimularia HIF-1 durante la hipoxia. La induccin de la
angiognesis lleva al incremento de la densidad vascular; y por lo tanto, una disminucin en
la distancia de difusin del O2. sin embargo, el flujo sanguneo local bajo condiciones
fisiopatolgicas ests controlado por la regulacin del tono vascular a travs de la produccin
de NO (por expresin de iNOS), CO (hemo oxigenasa 1), endotelina 1 (ET-1),
adrenomedulina, o activacin de los receptores adrenrgicos alfa (subtipo 1B).
HIF-1 no solo modula la angiognesis y el tono vascular, sino que tambin se encarga de la
expresin de genes relacionados con el remodelamiento vascular.
Entre otros, se estimulan los siguientes genes:

Factor de Crecimiento del Endotelio Vascular (VEGF). Angiognesis, formacin de vasos

sanguneos

iNOS. Produccin de xido Ntrico

Endotelina 1. Regulador del Tono vascular

c.

Genes involucrados en el metabolismo de la glucosa

Bajo condiciones de limitado suministro de O2, la gliclisis anaerbica es la froma
predominante de generacin de ATP celular. Muchos genes estn involucrados en la
captacin de la glucosa (GLUT-1 y GLUT-4) y la gliclisis. HIF-1 estimula la expresin de
anhidrasas carbnicas transmembrana con el fin de regular la disminucin de pH producido
por el excesivo lactato liberado de la gliclisis. Las anhidrasas carbnicas convierten los
protones en bicarbonato y dixido de carbono. As tambin se aumenta grandemente la
expresin de enzimas glicolticas.
Entre otros, se estimulan los siguientes genes:

Transportador de Glucosa 1. Absorcin de Glucosa

Fosfofructoquinasa L y C. Gluclisis

Lactato Deshidrogenasa A. Gluclisis

Aldolasa A y C. Gluclisis

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FISIOPATOLOGA MDICA
Fisiopatolgicas

Alteraciones
Por Hipoxia

d.Genes involucrados en la proliferacin celular

Entre otros, se estimulan los siguientes genes:

Insulin-like Growth Factor 2 (IGF-2).

Proteinas transportadoras 1 y 3 del Insulin Growth Factor (IGF).

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FISIOPATOLOGA MDICA
Fisiopatolgicas

Alteraciones
Por Hipoxia

Tabla 2. Genes blanco de HIF-1 y sus principales acciones.

FUNCIONES DE HIF-1
En resumen y de forma general las funciones de HIF-1 son las siguientes:

Favorecer la oxigenacin tisular

Angiognesis

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Fisiopatolgicas

Alteraciones
Por Hipoxia

Remodelamiento vascular

Eritropoyesis y metabolismo del hierro. Produccin de transportadores de O2.

Metolismo energtico (glicoltico)

Proliferacin celular

Viabilidad y apoptosis celular

Citoproteccin y amortigua y dao hipxico

Adaptacin a la hipoxia en los tumores.

Crecimiento y metstasis tumoral

Embriognesis: es esencial para la vasculognesis, morfognesis de estructuras cardacas

y neurales (tubo neural).

HIF-1, HIPOXIA Y CITOPROTECCIN:

Sintetizando estos apartados, la respuesta de HIF-1 es especfica de la hipoxia y del estmulo
por factores de crecimiento. Esta ltima va se relaciona con la necesidad de proveer una
mayor oferta de oxgeno en tejidos en expansin celular. En este punto cabe preguntarse si la
clula responde a la deplecin energtica de forma idntica a la falta de oxgeno. Los datos
disponibles, si bien todava insuficientes, indican que el dficit de ATP, que podra ser
interpretado como un equivalente de hipoxia, no parece estimular la activacin de HIF-1,
aunque s en cambio la de HSPs34. De inters adicional, en modelos experimentales en
clulas tubulares renales (LLC-PK1), la hipoxia no extrema no causa deplecin de ATP, un dato
que refleja la eficiente adaptacin de la produccin energtica ante la disminucin de oxgeno.
No se han publicado an estudios similares en modelos con bloqueo de HIF-1, pero su inters
es obvio, ya que es probable que HIF-1 sea en gran parte responsable de la citada eficiencia.
Estos datos se relacionan con el apartado final, referido a posibilidades teraputicas. En breve,
las acciones citoprotectoras abarcan a muchos tipos celulares y respuestas sistmicas. En este
contexto, HIF-1 es un factor transcripcional clave en una respuesta gnica compleja,
desarrollada a mltiples niveles. A modo de ejemplos, en experimentos en ratn, se ha
observado que episodios breves de hipoxia intermitente bastan para inducir la produccin de
EPO, que a su vez protege al corazn del dao apopttico por isquemia-reperfusin; por el
contrario, en animales que no expresan HIF-1, esta respuesta no ocurre, no estimulndose la
produccin de EPO con la hipoxia. En diferentes tipos tumorales, HIF-1 se encuentra
marcadamente activado, y este estado se relaciona con mayor agresividad del tumor. Ms an,
otra posible explicacin, ms indirecta, de los efectos de HIF-1 sobre los tumores proviene de
datos recientes, que demuestran una elevacin de HIF-1, con efectos protectores, en las
clulas endoteliales de tumores irradiados, lo que aporta un nuevo abordaje de interpretacin a
los posibles mecanismos de resistencia tumoral a la radioterapia.

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FISIOPATOLOGA MDICA
Fisiopatolgicas

5.

Alteraciones
Por Hipoxia

ROL DEL HIF-1 EN DIFERENTES PATOLOGAS

A. Aspectos clnicos
La expresin de HIF-1 y los genes que regula, se han relacionado con mltiples circunstancias
ambientales y fisiolgicas (altura, ejercicio, fro, exposicin al tabaco), como procesos
patolgicos. Hemos seleccionado algunas situaciones de inters inmediato.

a.

Enfermedad pulmonar crnica

En un ejemplo de adaptacin fisiolgica, en la altura se ha observado un aumento de
expresin de HIF-1 tanto en nativos aclimatados crnicamente como en viajeros; este
aumento se acompaa de incremento de EPO y cambios en el msculo esqueltico, y
especialmente en el nmero y actividad de mitocondrias. Este aumento de HIF-1, que es til
para incrementar la capacidad transportadora de oxgeno, se acompaa de estimulacin de
mecanismos de remodelado de la vasculatura, que llevan a mayor hipertensin pulmonar. La
hipoxia es un potente estmulo para la produccin por el endotelio pulmonar de ET-1, un
pptido capaz de inducir vasoconstriccin y proliferacin del msculo liso de los vasos
pulmonares y VEGF, un agente proliferativo y remodelante; ambos genes estn relacionados
con HIF-1. En contrapartida fisiolgica, ET-1 aumenta en la altitud de forma inversamente
proporcional a la saturacin arterial de oxgeno y de manera directamente proporcional con el
aumento en la presin sistlica de la arteria pulmonar. Es de inters el estudio del papel de
genes dependientes de HIF-1 en otros mecanismos relacionados con la hipertensin
pulmonar, como la inhibicin del canal de potasio en los vasos pulmonares, as como en la
activacin local de angiotensina II. En la misma lnea de evidencia, el sndrome de apnea
obstructiva del sueo se acompaa de niveles elevados de VEGF en sangre, en proporcin
al grado de hipoxia; este dato proporciona una pista en la direccin de un posible incremento
de HIF-1 y por consiguiente de otros genes potencialmente relevantes.
El sistema de HIF-1 participa de la adaptacin al ejercicio, y especialmente de los cambios
hipxicos relacionados con el mismo, favoreciendo el paso de la gluclisis aerobia a la
anaerobia. En este sentido, en animales a los que se ha eliminado HIF-1, se observa
ausencia de acumulacin de cido lctico durante el ejercicio, con disminucin de la
fatigabilidad y consiguiente uso muscular excesivo y dao similar al encontrado en las
distrofias musculares con alteracin de la va glucoltica. De inters especial, la gluclisis
anaerobia mantiene los niveles de ATP a pesar de la ausencia de produccin aerobia de

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FISIOPATOLOGA MDICA
Fisiopatolgicas

Alteraciones
Por Hipoxia

energa. Este fenmeno es especialmente importante en la isquemia/reperfusin, y depende

de HIF-1 y sus genes relacionados.
b.

Patologa tumoral

El crecimiento rpido de los tumores determina que su incremento de tamao no se acompae de

un desarrollo vascular suficiente, lo que genera zonas de hipoxia en el interior de la masa tumoral.
Esta hipoxia activa HIF-1 y ste a su vez pone en marcha toda la familia de genes angiognicos,
aumentando la densidad y permeabilidad vascular, y por tanto el crecimiento y propagacin del
tumor y, de gran inters, en algunos casos la resistencia del mismo al tratamiento.
Independientemente de la hipoxia, en algunos tumores, como hemangioblastomas y carcinomas
renales, la activacin de HIF-1 se relaciona con la inactivacin funcional del gen supresor VHL, lo
que disminuye la degradacin y aumenta el HIF-1, aun en normoxia. Adems, el hallazgo reciente
de niveles altos de HIF-1 en neoplasias como la leucemia aguda linftica, en la que no existe
aparentemente hipoxia, sugiere que la explicacin del aumento debe ser ms compleja45. Si bien
el incremento de HIF-1 en los tumores es un hecho demostrado, no se han desarrollado an
abordajes teraputicos basados en su bloqueo especfico. Ahondando un poco ms, se
desconocen las causas de por qu, dentro de todos los genes dependientes de HIF-1, solo se
expresan con mayor intensidad algunos, un fenmeno que debe estudiarse y que se relaciona con
la presencia de sitios co-reguladores de los efectos de la unin del HIF-1 al HRE. Un aspecto de
inters extremo es el posible papel de HIF-1 en la particular adaptacin metablica de los tumores,
en los que la gluclisis anaerobia no se inhibe en presencia de formacin de ATP por va aerbica;
esta situacin puede relacionarse en forma directa con el efecto protector del HIF-1 sobre las
clulas tumorales.
Figura

1:

celulas

tumorales

sometidas a estrs hipxico.

c.

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Shock hemorrgico:

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FISIOPATOLOGA MDICA
Fisiopatolgicas

Alteraciones
Por Hipoxia

En el shock hemorrgico, el HIF-1 se activa a nivel tisular, pero la informacin disponible es

todava muy fragmentaria. En este tipo de shock existe induccin de xido ntrico sintasa
(NOS), cicloxigenasa 2 (COX-2) y CD14, lo que aumenta la produccin de xido ntrico (NO)
y prostaglandinas. HIF-1 regula la induccin de NOS durante la fase isqumica de este
shock.
d.

Anemia y eritropoyetina
HIF-1 es esencial en la induccin fisiolgica del gen de EPO. Viendo esta relacin desde el
punto de vista del mecanismo global desarrollado anteriormente, es notable que HIF-1 acte
sobre al menos tres genes de importancia en cuanto al efecto de la EPO: el de la
transferrina, necesario para la oferta de hierro a las clulas eritroides, el del VEGF, cofactor
en la estimulacin de estas mismas clulas y el de la NOS2, necesario para la produccin de
NO, que permite el mantenimiento de cifras normales de presin arterial durante el efecto de
la EPO, hasta el punto en que en ratones transgnicos para EPO humana, la inhibicin de
NOS provoca la muerte por complicaciones masivas cardiovasculares.
En patologa, individuos con mutaciones estimulatorias de HIF-1 presentan policitemia
familiar; del mismo modo, la eritrocitosis paraneoplsica se ha asociado a mutaciones del
gen VHL que afectan su interaccin con HIF-1. De especial inters, la EPO no solo tiene
funciones como regulador de la eritropoyesis, sino que participa en diferentes mecanismos,
entre otros la vascularizacin retiniana y de la glndula mamaria, diferenciacin de
adipocitos, maduracin embrionaria de la cresta neural, citoproteccin neuronal, de
miocardiocitos y de tbulos renales en situaciones de isquemia/reperfusin.
El mecanismo exacto por el cual aumenta la EPO en la anemia humana no se ha dilucidado
por completo; por ejemplo, en las Unidades de Cuidados Intensivos, los niveles de EPO
pueden ser inapropiadamente bajos para el grado de anemia; las razones no se conocen
suficientemente, pero la insuficiencia renal es probablemente un elemento significativo. En
nuestro conocimiento, se carece de estudios acerca del HIF-1 de pacientes de cuidados
intensivos.

e.

Enfermedad cardaca
En la insuficiencia cardaca (IC), en un contexto parecido al que referimos en la enfermedad
pulmonar crnica, existe aumento de ET-1, que si bien tiene un efecto inotrpico positivo, en
el largo plazo favorece la hipertrofia miocrdica y la mala adaptacin. En la isquemia
miocrdica, se han detectado aumentos de VEGF, relacionados con estimulacin hipxica.

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Fisiopatolgicas

Alteraciones
Por Hipoxia

Los niveles de VEGF en leucocitos expuestos a hipoxia se correlacionan con el grado de

formacin de colaterales que induce la isquemia coronaria in vivo, por lo que una disminucin
de la expresin de HIF-1/VEGF inducidos por isquemia representara un factor de riesgo no
descrito previamente. En este sentido, es de prever que los desarrollos teraputicos se
dirigirn progresivamente a drogas que aumenten la activacin de HIF-1 o inhiban su
degradacin, como por ejemplo el recientemente descrito PR, pptido derivado de los
macrfagos que induce angiognesis miocrdica. Un segundo aspecto de inters es el del
papel de HIF-1 en el precondicionamiento cardaco ante la isquemia, en el que tiene un papel
relevante la sntesis de nuevas protenas en las primeras 24 h que siguen a un episodio
agudo, con particular referencia a la NOS2 en miocardiocitos y clulas endoteliales. El HIF-1
es esencial en esta induccin.
La anemia es un factor patognico relevante en la IC, cuyo origen est an incompletamente
dilucidado. La presencia de niveles elevados de EPO en pacientes con IC hace probable que
HIF-1 est estimulado, pero no se dispone an de datos publicados en este sentido.
Actualmente estn en curso estudios, como el auspiciado por la Red Cardiovascular del
Instituto de Salud Carlos III (Ministerio de Sanidad, Espaa) acerca de la patogenia de la
anemia en la IC, que incluye medidas de HIF-1, pero del que no se han comunicado an
resultados.
f.

Tabaco/Humo
Algunos de los mecanismos de carcinognesis mediada por los hidrocarburos policclicos
aromticos, encontrados en el humo del tabaco y en la contaminacin urbana, as como la de
las dioxinas, depende de su unin al receptor aril hidrocarburo (AhR) y su dimerizacin con
ARNT, protena que tambin dimeriza con HIF-1. Por otra parte, la exposicin al humo del
tabaco reduce la angiognesis inducida por hipoxia, disminuyendo la expresin de VEGF y
HIF-1, a travs de una desestabilizacin de HIF-1 por el monxido de carbono (CO)
producido en la combustin del cigarrillo. Esta supresin de genes angiognicos puede ser
determinante en los efectos del tabaco sobre la microcirculacin, habindose propuesto
teraputicas basadas en la administracin de vectores portadores de VEGF. Sin embargo, en
un estudio en curso no se han encontrado diferencias en la respuesta de HIF-1 hasta una
semana despus de haberse interrumpido el uso del tabaco en fumadores de ms de 20
cigarrillos diarios.

g.

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Preeclampsia y crecimiento intrauterino retardado

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Fisiopatolgicas

Alteraciones
Por Hipoxia

En la preeclampsia, existe un fallo primario del trofoblasto para invadir el miometrio e inducir
la remodelacin de las arterias espirales uterinas durante la placentacin. Esto provoca
disminucin de la perfusin de la unidad uteroplacentaria, condicionando hipoxia que activa
HIF-1, promueve la expresin del factor de crecimiento de transformacin 3 (TGF3) y la
sntesis del receptor-1 soluble del VEGF (sVEGFR1), que bloquea al VEGF y empeora la
perfusin de la placenta. En este contexto, son posibilidades teraputicas la inhibicin de
HIF-1/TGF3 con oligonucletidos antisentido, o la administracin de VEGF.
En el crecimiento intrauterino retardado existe disminucin de perfusin placentaria e hipoxia.
IGFBP-1 (insulin growth factor binding protein-1) constituye un regulador negativo de IGF y
ste est inducido por la presencia de sitios HREs en el promotor del gen que le da origen.
IGFBP-1 est muy aumentado en sangre de cordn umbilical de neonatos con retraso de
crecimiento.
h.

Enfermedad inflamatoria intestinal

La sobreexpresin de HIF-1 protege el epitelio colnico ante la inflamacin, mientras que la
ausencia de HIF-1 produce el efecto contrario.

i.

Patologa retiniana
En modelos animales, se ha observado que la exposicin a hiperoxia en el perodo neonatal,
determina regresin vascular e isquemia, fenmenos similares a los descritos en la
retinopata de la prematuridad y que se relacionan con alteraciones de la expresin gnica.
Del mismo modo, se considera crucial el papel de pptidos como el VEGF en la
neovascularizacin retiniana de la diabetes mellitus y otras retinopatas proliferativas. Este es
uno de los campos en los que el progreso teraputico puede ser ms acelerado, ya sea
mediante incremento o inhibicin de HIF-1 y genes dependientes.

j.

Heridas
El VEGF aumenta localmente durante la curacin de heridas, involucrando un mecanismo
mediado por ROS. En este contexto, la sobreactivacin de la va de HIF-1 puede ser til para
incrementar la vascularizacin, permeabilidad vascular y cicatrizacin en heridas donde el
VEGF no haya aumentado suficientemente.
La presente no es una revisin exhaustiva de los efectos de HIF-1, pero intenta dar una
visin de conjunto de las circunstancias tan diversas en que este factor transcripcional se
halla implicado y de las extraordinarias posibilidades teraputicas que ofrecen su bloqueo o

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FISIOPATOLOGA MDICA
Fisiopatolgicas

Alteraciones
Por Hipoxia

estimulacin. En este sentido, HIF-1 representa el eje de un mecanismo central con mltiples
conexiones, por lo que la intervencin sobre el mismo puede ser un instrumento esencial en
el control de mltiples situaciones patolgicas.
6.

RESPUESTA DE LOS MACROFAGOS FRENTE A LA HIPOXIA

Los macrfagos estn ubicados en el compartimiento estromal de tejidos, en condiciones

fisiolgicas normales, el nmero de estas clulas aumentan notablemente con el inicio y la
progresin de muchos estados patolgicos. Los mecanismos bsicos de esta respuesta son
descritos en condiciones como la cicatrizacin y tumores malignos, donde seales especficas
de tejido mejoran la extravasacin de monocitos sanguneos y su diferenciacin subsecuente
en macrfagos. Pruebas recientes sugieren que los macrfagos tambin puedan ser
estimulados por factores microambientales presentes en tejidos enfermos para realizar
actividades distintas, especficas de tejido.
Un factor, la hipoxia (la tensin de oxgeno baja), es resultado de la perfusin insuficiente
vascular de un tejido dado. Varios estudios han mostrado que la hipoxia experimental cambia la
morfologa, la expresin de marcadores de superficie de clula, viabilidad, fagocitosis, la
actividad metablica, y la liberacin de citocinas por macrfagos.

6.1

Hipoxia Y Macrofagos

Existe un aumento en numero de macrfagos en tejidos enfermos, muchos de ellos se

acumulan en o adicacentemente a los vasos, sitios hipoxicos, donde el dao ocurrido en el
tejido puede haber sido considerable. Niveles elevados de macrfago han sido encontrados en
sitios avasculares y de necrosis en el pecho y carcinomas ovaricos, las reas hipoxicas de
heridas cutneas, lugares avasculares de placas ateroescleroticas, la sinovia en articulaciones
con la artritis reumatoidea, sitios isquemicos en retinopata proliferativa, y alrededor de
oclusiones vasculares cerebrales en el paludismo.
Los macrfagos son capaces de funcionar en tales condiciones adversas cambiando la
expresin gnica y adaptando su actividad metablica. La hipoxia tambin puede inducir
cambios marcados de la actividad secretoria de macrfagos, obteniendo la liberacin tanto de
pro-angiognicos como de citocinas inflamatorio por macrfagos in vitro e in vivo.

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FISIOPATOLOGA MDICA
Fisiopatolgicas
6.2

Alteraciones
Por Hipoxia

Los Efectos De Hipoxia Sobre Actividad De Macrfago

Figura 2: resumen los efectos de pO2 bajo sobre varias actividades de macrfago, los rasgos
ms importantes de cual son hablados en detalle.

A. La Expresin De Marcadores De Superficie Celular

Monocitos responden a la hipoxia in vitro con la expresin aumentada del miembro de
superfamilia integrina CD11b/CD18, sugiriendo que su capacidad de cruzar endotelio vascular
y emigrar a tejidos isquemicos, inflamatorios.
Sin embargo, monocitos aislado de pacientes que sufren heridas traumticas, incluyendo
isquemia, expres niveles ms bajos de estos marcadores de clulas a clulas q diferencia
de donantes sanos.
La produccin tanto de receptores de superficie como del factor de necrosis de tumoral alfa
(TNF-) elevada en la sangre en la hipoxia. Los estudios recientes tambin indican la
expresin de CD87 (uroquinasa el receptor activador del plasmingeno, uPAR).

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Fisiopatolgicas

Alteraciones
Por Hipoxia

Como este receptor tambin ha sido implicado en la activacin de varias enzimas proteolticas
va la activacin de plasmina, aumentado la actividad uPAR puede mejorar la actividad
migratoria de monocitos y macrfagos. En realidad, la participacin de este receptor en la
migracin de macrfago ha sido demostrada recientemente. Sin embargo, un informe reciente
por Negus demostr que la hipoxia puede inhibir directamente la actividad migratoria de los
monocitos en humanos.
La hipoxia tambin inhibi la liberacin de la protena quimioatractantes (MCP-1; un macrfago
potente quimiosina) inducido por TNF-. Esto incit a los investigadores a sugerir que la
migracin de macrfago dentro de tumores slidos de hecho pueda ser arbitraria, simplemente
se hacen clulas inmovililes en los sitios hipoxicos del tumor por un efecto directo de hipoxia
sobre su actividad migratoria y debido a la presencia de niveles reducidos de quimioatractantes
de macrfago.

B. Supervivencia de clula
En diferentes estudios se han mostrado varios tipos de clula que sobreviven a la hipoxia
crnica o severa por mecanismos adaptables que evitan el estrs normal de la apoptosis. En
clulas de tumor esto es mediado, en parte, por la ausencia de la forma natural del gen
supresor de tumor, p53, pero los mecanismos que funcionan en macrfagos an tienen que ser
determinados.

C. La Fagocitosis
Una va en la cual los macrfagos se adaptan a la presencia de hipoxia es proporcionando la
energa para la funcin dependiente de movilidad, incluyendo la fagocitosis, de la gluclisis va
un fondo buffer de fosfato creatina. Sin embargo, ellos requieren el oxgeno para la actividad
respiratoria asociada con una eficacia microbicida y la actividad digestiva tanto directamente
por la produccin de especies reactivas de oxgeno como el superxido, como indirectamente
por regulacin intravacuolar y el pH a niveles ptimos para la actividad de enzima lisosomal.
Esto, en parte, puede explicar por qu en numerosos estudios han descrito un efecto inhibitorio
de hipoxia sobre la actividad fagocitara de macrfagos in Vitro o en vivo.
Los macrfagos pulmonares alveolares de conejo mostraron reduccin en la actividad
fagocitara con la exposicin a la hipoxia en ms de 1 h, aunque la viabilidad de clula
permaneciera normal durante este perodo. Macrfagos pulmonares fueron incubados en el
oxgeno aproximadamente del 2 % para 96 h. La fagocitosis anaerobia despus de la hipoxia
fue aumentada doblemente comparado con clulas en estado normoxico, pero la pinocitosis en
normoxia fue inhibido en el 50 % despus de la exposicin a 6 h de pO2 bajo. Esto no fue visto

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FISIOPATOLOGA MDICA
Fisiopatolgicas

Alteraciones
Por Hipoxia

en macrfagos expuestos a la hipoxia crnica (p. ej., para 96 h).la Pinocitosis de clula en
estado hipoxica fue aumentado considerablemente, aunque redujeran la protena total celular
a clulas hipoxicas comparado con otras normoxicas.
Histologicamente el anlisis de clulas Kupffer expuestas a la hipoxia en un modelo de
perfusin en hgado in situ demostr una reduccin en la fagocitosis de carbn coloidal.
La inhalacin de aire que contiene el oxgeno aproximadamente del 10 % caus el paso menor
de bacteria pulmonar que en estado de normoxia.

D. Actividad metablica y produccin de xido ntrico

Las clulas del sistema inmunolgico innato son por lo general las primeras en llegar a los
sitios de lesin, y son por lo tanto capaces de soportar la presencia de pO2 bajo. Los
neutrfilos son preadaptados porque contienen pocas mitocondrias y ganan la mayor parte de
su energa de la gluclisis anaerobia. Los macrfagos por lo general llegan un poco despus, y
adaptan su actividad metablica y aumentad en nmero cuando estn expuestos a la hipoxia.
La exposicin a la hipoxia para 96 h notablemente redujo la actividad de citocromo oxidase
(una enzima clave en fosforilacin oxidativa) y aument piruvato cinasa y la actividad de los
macrfagos alveolares en el conejillo de Indias. Adems, la hipoxia tambin aument la
actividad de una amplia gama de enzimas glicolticas en macrfagos alveolares. Estas
conclusiones sugieren que los macrfagos puedan adaptarse a la ausencia de oxgeno
cambiando a vas glicolticas anaerobias para la produccin ATP, de esta manera se parece a
las clulas malignas en condiciones de hypoxia.
Arginasa (L-arginine-urea hidrolase), se encontrado en tumores, en heridas, y los sitios de
inflamacin, el agotamiento de L-arginina en el espacio extracelular puede limitar la
proliferacin y la supervivencia de clulas vecinas. La L-arginina es convertida en el xido
ntrico (NO) por la forma de inducible de xido ntrico sinteasa (iNOS) y NO media la
vasodilatacion, tiene propiedades antimicrobianas de macrfagos.
Sin embargo, la capacidad de hipoxica la activacin de macrfagos para producir NO puede
estar disminuida en vivo debido a los niveles reducidos de L-arginine debido al estmulo
simultneo arginase. As pueden requerir la reoxigenacin para la produccin ptima de NO
por macrfagos porque la hipoxia causa el agotamiento de sustrato, sobre todo en condiciones
de flujo bajas. Bajo pO2. La reoxigenacin puede ser un estmulo fisiolgicamente relevante in
vivo porque la hipoxia a menudo es transitoria en condiciones patolgicas. En heridas, por
ejemplo, el suministro de oxgeno gradualmente es restaurado durante la curacin a niveles
normales en tejidos. Cuando los tumores se hacen avasculares, desorganiz las vas y la
proliferacin de clula de tumor, rpidamente genera sitios de hipoxia que posteriormente se
revascularizan y oxigena de nuevo. Esta hipoxia transitoria seguida de la nueva oxigenacin

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FISIOPATOLOGA MDICA
Fisiopatolgicas

Alteraciones
Por Hipoxia

podra producir condiciones necesarias para la produccin NO slo cuando la disponibilidad de

sustrato lo permite.

E. Secrecin de Citocinas
A finales de los aos 1970 era evidente que factores solubles liberados por macrfagos
estuvieron implicados en la regulacin de angiogenesis. En los aos 1980, mostraron la hipoxia
para estimular su liberacin de pro-angiogenicos pero no identificado citocinas. En estudios en
corneas de conejo expuestos a hipoxia se demostraron el potencial de factores solubles
secretados por macrfago para inducir angiogenesis. Una relacin inversa fue encontrada
entre los niveles de oxgeno y unidades de angiogenesis, Tambin hemos mostrado una
correlacin positiva entre el nmero de macrfagos y la presencia de angiogenesis en
carcinomas de pecho y en tumores benignos ovricos.
Los macrfagos tambin parecen ser importantes para la iniciacin de neovascularizacin en la
curacin de heridas. Fibroblastos entran en la herida, produciendo colgeno para reparar el
rea daada, mientras que el brote de vasos sanguneos tambin penetran la herida, formando
el tejido de granulacin. Los macrfagos aislados de heridas inducen angiogenesis en un
ensayo de crnea de conejo y estimulan el depsito de colgeno.
Se piensa que la clula endotelial produce factores potentes proangiogenicos como TNF-a, el
factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF), el factor de crecimiento cido o bsico
fibroblastico (a/bFGF), el factor de crecimiento sacado por plaqueta (PDGF), y factores/timidina
fosforilasa (PDECGF/TP) median el papel de los macrfagos en la promocin de angiogenesis.
Adems, pruebas recientes han mostrado que la hipoxia estimula la liberacin de estas
protenas.
TNF- es citocinane multifuncional tanto como proinflammatoria como a favor de o efectos de
anti-angiogenicos (dependiendo de la dosis aplicado). Ambas subpoblaciones clulas
resistentes a la apoptosis, inducido por hipoxia y macrfagos apoptosis-resistentes productos
de placas ateroscleroticas elevaron los niveles de esta citocina a favor de la inflamacin al ser
expuesto a la hipoxia. La lnea de clula humana monocitica THP-1 tambin mostr una
induccin grande de protena TNF- despus de 24 h de exposicin al oxgeno del 1 %
acoplado con un aumento grande de la densidad de receptores TNF-. Macrfagos humanos
derivados de monocitos tambin han mostrado la expresin aumentada de TNF- cuando
expuesto al oxgeno del 3 % para 16 h en la presencia de estmulo LPS.
La exposicin a pO2 bajo estimula la liberacin de VEGF por el monocito-macrofago humano.
Cuando las clulas fueron preestimuladas con la IFN- y luego expuestas al 2 % O2 para 24 h,
un aumento la liberacin de VEGF, pero de manera insignificante el aumento de mRNA.

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Fisiopatolgicas

Alteraciones
Por Hipoxia

Otras formas de modificacin post-transcripcional tambin pueden aumentar el bioactividad de

VEGF producido por macrfagos.
Un estudio reciente tambin ha mostrado que la expresin del factor/enzima potente proangiogenicoos, PDECGF/TP, por macrfagos en carcinomas de pecho es correlacionada
positivamente con la angiogenesis del tumor.
Es interesante saber que los macrfagos en carcinomas de pecho tambin secreten el factor
de crecimiento epidrmico (EGF), una llave mitogena para clulas epiteliales. Aunque no haya
ninguna prueba, hasta el momento, siendo estimuladas expresamente por la hipoxia, un
informe reciente ha mostrado que algunas formas de EGF protegen clulas epiteliales de los
efectos potencialmente dainos de exposicin a la hipoxia. Esto quiere decir que tales
productos de macrfago pueden ayudar a mantener la viabilidad de clulas malignas epiteliales
en las reas hipoxicas de tumores o el crecimiento rpido de clulas normales epiteliales
requeridas para reparar el tejido isquemicos de la herida.
Los factores quimioatrayentes como la protena inflamatoria - 1a (MIP-1a) e interleucina-8 (IL8) atrae monocitos y otros leucocitos a sitios inflamatorios y es liberada por macrfagos en
respuesta a la hipoxia in vitro. MIP-1a es citocina pro-inflamatorio y.
La anoxia seguida de una nueva oxigenacin hiperoxica (encima de niveles de oxgeno
ambientales) en macrfagos alveolares pretratados con LPS produjo un aumento de la
expresin de MIP-1A mRNA y una induccin doble. Un rgimen similar aument la produccin
de IL-8 mRNA y la protena en monocitos y esta respuesta fue mejorada por el co-tratamiento
con LPS. As, los macrfagos y otros leucocitos pueden ser atrados a reas isquemica en el
tejido enfermo por la induccin de tales factores quimioatrayentes en macrfagos.
La expresin de monofamilias a favor de inflamatorias, IL-1 y IL-6, por macrfagos no mostr
ningn cambio perceptible bajo la hipoxia modelos qumicamente inducido de hipotensin. Sin
embargo, 2 h de exposicin a anoxia aument la liberacin de IL-1 y IL-6 por peritoneal en
macrfagos, en respuesta a un desafo de LPS subsecuente.
Adems, la respuesta IL-1 de macrfagos humanos alveolares a una exposicin LPS mejorada
cuando las clulas son expuestas simultneamente a oxgeno del 0.05 % para 24 h. Otros
estudios indican que, en ausencia de LPS, la hipoxia slo estimula la liberacin de IL-1 de
monocitos humano o macrfagos durante un perodo de nueva oxigenacin, cuando es
provocado por la generacin de radicales libres de oxgeno por las clulas.
La prostaglandina E2 (PGE2) es otro factor regulado por la hipoxia en macrfagos, aunque la
induccin doble en PGE2 visto en macrfagos bajo la hipoxia qumicamente inducida fue
similar cuando las clulas fueron expuestas a LPS en ausencia de la hipoxia. Es interesante
que la hipoxia tambin indujera una disminucin quntuple en la presentacin de antgenos de
estas clulas. Como sin, el oxgeno es un reactante necesario para la formacin de PGE2. Por
lo tanto, en relaciones tensas de oxgeno bajas habr un punto en el cual la sntesis PGE2 es

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Fisiopatolgicas

Alteraciones
Por Hipoxia

afectada debido a la limitacin de sustrato. Tambin, PGH sintetasa, la enzima que precede
PGE isomerasa, requiere de la enzima principal de perxido. En pO2 bajo puede haber
perxido insuficiente disponible para iniciar y mucho menos mantener, ciclooxigenacin.

Figura 3: Principales efectos de la hipoxia

Comentario final
Aunque los macrfagos rutinariamente ayuden en el volumen de demanda de clula normal y en
contra de la invasin de patogenos, es slo cuando los tejidos son daados por la enfermedad es
que los macrfagos muestran su gran gama funcional, y el acto reaccionar ante muchos aspectos
de inflamacin subaguda y crnica y el proceso de curacin. El tejido enfermo se diferencia del
tejido sano de varios modos, en gran parte en la interrupcin a microvasculatura normal
necesariamente implicado por el dao de tejido.
Los macrfagos son capaces de funcionar en la hipoxia y demuestran una gama verstil de
respuestas, incluyendo alteraciones en la morfologa y marcadores superficiales, adaptaciones en
la actividad metablica, y el aumento de la produccin de factores de crecimiento y citocines. Las
respuestas de macrfago a la hipoxia promueven la acumulacin, la supervivencia y la activacin

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Fisiopatolgicas

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Por Hipoxia

de macrfagos y otros leucocitos en sitios de lesin, y estimulan neovascularizacin para

reestablecer la perfusin y la oxigenacin de tejido. Esta serie de acontecimientos es evidente en la
cicatrizacin y tumores slidos.

7.

CONCLUSIONES

La disminucin del aporte de O2 a las clulas, hipoxia, tiene como principales respuestas
de las mismas el cambio a un metabolismo aerbico y la regulacin de la expresin gnica
que le permita adaptarse al estado hipxico.

La regulacin gnica tiene como objetivos generales aumentar la capacidad de la sangre

para transportar O2, mejorar la vascularizacin y aumentar la ventilacin, con el fin de
aumentar el suministro de O2 tisular.

HIF-1 es el principal factor transcripcional encargado de la expresin gnica en respuesta a

la hipoxia.

La regulacin de HIF-1 esta mediada principalmente por hidroxilasas (PHDs y FIH) que
actuan como los verdaderos sensores de O2.

8.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

MICHIELS, Carine. Physiological and Pathological Responses to Hypoxia. AJP June

2004, Vol. 164, No. 6

MARC HEIDBREDER, Frederike Fro Hlich, Olaf Jo Hren, Andreas Dendorfer, Fatimunnisa
Qadri, And Peter Dominiak. Hypoxia rapidly activates HIF-3 mRNA expression1 Institute of
Experimental and Clinical Pharmacology and Toxicology, University of Luebeck, D-23538
Luebeck, Germany

CARAMELO, Carlos, PENA DEUDERO, Juan J., CASTILLA, ngeles et al. Respuesta a la
hipoxia: Un mecanismo sistmico basado en el control de la expresin gnica.
Medicina (B. Aires), mar./abr. 2006, vol.66, no.2, p.155-164. ISSN 0025-7680.

SEMENZA, Greg.

Involvement of Hypoxia-Inducible Factor 1 in Pulmonary

Pathophysiology. Chest Journal, 2005; 128; 592-594.

WENGER, Roland. Cellular adaptation to hypoxia. O 2-sensing protein hydroxylases,

hypoxia inducible transcription factors, and O 2-regulated gene expression. FASEB
Journal (Alemania), agosto 2002, vol.16, p.1151-1162.

BRUSSELMANS, Koen, COMPERNOLLE, Veerle et al. Heterozygous deficiency of

hypoxia-inducible factor-2 protects mice against pulmonary hypertension and right
ventricular dysfunction during prolonged hypoxia. J. Clin. Invest. 111:15191527 (2003).

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31

FISIOPATOLOGA MDICA
Fisiopatolgicas

Alteraciones
Por Hipoxia

SEMENZA, Greg. HIF-1: mediator of physiological and pathophysiological responses

to hypoxia. J.Appl Physiol 88: 1474-1480, 2000.

HAMPL, Vclav y HERGET Jan. Role of Nitric Oxide in the Pathogenesis of Chronic
Pulmonary Hipertensin. Physiological Reviews. Vol.80. no.4, Octubre, 2000.

COSTA BARRETO, Alessandra, MEIKEN FRANCHI, Snia et al. Hipertenso Arterial

Pulmonar. Fisiopatologa, Aspectos Genticos e Resposta ao Uso Crnico do
Silfenafil. Arquivos Brasileiros de Cardiologa. Agosto, 2005, Vol.85, no.2 p. 145-154.

JEWEL, Ursula, KTIETIKOVA, Ivica et al. Induction of HIF-1 in response to hypoxia is

instantaneous. FASEB, 0892-6638/01/0015-1312

Pginas Web:

www.biolaster.com/hipoxia/rendimiento_fisico/hipoxia_HIF - 15k -

http://www.fasebj.org/cgi/content/full/16/10/1151

http://ccforum.com/content/7/1/47/figure/F1

http://www.biolaster.com/hipoxia/rendimiento_fisico/hipoxia_HIF

http://www.jle.com/fr/revues/medecine/bdc/e-docs/00/04/1D/89/article.md?fichier=images

http://www.biocompare.com/gene/gene_pathway.asp?pathwayid=164

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Fisiopatolgicas

Alteraciones
Por Hipoxia

INDICE
Pgs.
1

RESUMEN
9.

INTRODUCCIN

10.

DEFINICION DE HIPOXIA

11.

RESPUESTAS FISIOPATOLGICAS A LA HIPOXIA

RESPUESTAS FISIOLGICAS

2
3

d. Respuestas sistmicas

Clulas del msculo liso vascular.

Cuerpos carotdeo y neuroepiteliales.

e. Regulacin del metabolismo celular

Efecto de la hipoxia en las mitocondrias.

Regulacin de la expresin gnica

RESPUESTAS PATOLGICAS
c.

d.
12.

Adaptacin a la hipoxia.

f.

INJURIA POR REPERFUSIN

Isquemia cerebral.

Isquemia miocrdica.

8
8
8

ANGIOGNESIS TUMORAL

FACTOR INDUCIBLE POR HIPOXIA-1 (HIF-1)

HIF-1 EN ESTADOS DE NORMOXIA

10

d.

Hidroxilacin de dominios ODD y TAD

11

e.

Ubiquitinizacin por el complejo E3 ubiquitin ligasa

11

f. Degradacin proteasomal
HIF-1 EN ESTADO DE HIPOXIA

11
12

e.

Fosforilacin de HIF-1

13

f.

Translocacin de HIF-1 al ncleo y rol de HIF-1b

13

g.

Reclutamiento de los cofactores transcripcionales

13

h.

Unin al DNA y ensamblaje del complejo transcripcional.

13

OTRAS VAS DE ESTIMULACIN Y REGULACIN DE HIF-1

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Fisiopatolgicas

Alteraciones
Por Hipoxia

GENES BLANCO DE HIF-1

15

d.

Genes involucrados en la hematopoyesis y metabolismo de Fe++

15

e.

Genes involucrados en la biologa vascular

16

f.

Genes involucrados en el metabolismo de la glucosa

16

d.Genes involucrados en la proliferacin celular

17
18

HIF-1, HIPOXIA Y CITOPROTECCIN:

18

ROL DEL HIF-1 EN DIFERENTES PATOLOGAS

19

13.

FUNCIONES DE HIF-1

B. Aspectos clnicos
a.

19

Enfermedad pulmonar crnica

19

b.

Patologa tumoral

c.

Shock hemorrgico:

20

21

d.

Anemia y eritropoyetina
21

e.

Enfermedad cardaca
21

f.

Tabaco/Humo
22

g.

Preeclampsia y crecimiento intrauterino retardado

23

h.

Enfermedad inflamatoria intestinal

23

i.

Patologa retiniana
23

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FISIOPATOLOGA MDICA
Fisiopatolgicas
j.

Alteraciones
Por Hipoxia

Heridas
23

14.

RESPUESTA DE LOS MACROFAGOS FRENTE A LA HIPOXIA

24

6.1

Hipoxia Y Macrofagos

24

6.2

Los Efectos De Hipoxia Sobre Actividad De Macrfago

25

F. La Expresin De Marcadores De Superficie Celular

25

G. Supervivencia de clula

26

H. La Fagocitosis

26

I. Actividad metablica y produccin de xido ntrico

27

J. Secrecin de Citocinas

28

Comentario final
15.

CONCLUSIONES

16.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Pginas Web:

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