FACTURACION EN SERVICIOS DE SALUD

PREGUNTAS CLAVES DEL APRENDIZAJE

1. Cmo est conformado el sistema integral de seguridad social?.
Est estructurado por 3 Componentes y los Complementarios:

Sistema de Seguridad Social en Salud: alud es el componente encargado

de la promocin, prevencin, tratamiento y rehabilitacin de las
enfermedades generales.

Sistema General de Pensiones: es el responsable del aseguramiento y del

manejo econmico de las pensiones por invalidez,
vejez e
indemnizaciones.

Sistema General de Riesgos profesionales: se encarga de la promocin,

prevencin y rehabilitacin de la salud en los espacios de trabajo y de los
seguros econmicos relacionados. Es responsable de las enfermedades
profesionales y accidentes laborales.

2. Quienes conforman el sistema de salud?.

El Estado o Gobierno Nacional, que es el responsable de la salud de los

colombianos.

Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, que coordina y reglamenta

la prestacin de los servicios de salud en el pas; sus decisiones son
obligatorias y deben ser adoptadas por el Gobierno.

Superintendencia Nacional de Salud: organismo encargado de la vigilancia

del sistema de salud, es decir, recibe las quejas de todos los actores y
define sanciones.

Ministerio de la Proteccin Social: define las polticas de la salud en

Colombia.

Empresas Promotoras de Salud (EPS): entidades delegadas por el Estado

para asegurar a las personas con capacidad de pago (rgimen Contributivo)
y sin capacidad de pago (rgimen subsidiado), afiliarlas al sistema y
administrar los recursos. Se escogen a voluntad del usuario.

Instituciones Prestadoras de Salud: prestan servicios de salud. Son

contratadas por las EPS.

3. Quines se afilian al rgimen Contributivo?.

Es al que se afilian las personas que tienen capacidad de pago para cubrir la
cotizacin en salud. Son los empleados y los trabajadores independientes.
4. Quines se afilian al Subsidiado?.
Es al que se afilian las personas que no tienen capacidad de pago para cubrir el
monto total de la cotizacin. Se trata de la gente ms pobre y vulnerable de zonas
urbanas y rurales.
5. A qu tiene derecho un afiliado en el rgimen contributivo?.
A recibir atencin en salud, a afiliar a su familia, a recibir subsidios en dinero por
incapacidades y subsidios en dinero por maternidad.
6. Qu servicios incluye el Plan Obligatorio de Salud (POS)?.
Promocin en salud, Prevencin de enfermedades, atencin de urgencias en
forma obligatoria y sin restricciones, consulta mdica general y especializada,
consulta y tratamientos odontolgicos (excepto ortodoncia, periodoncia y prtesis),
exmenes de laboratorio, rayos X, ecografas, TAC, Resonancias y otros estudios,
hospitalizacin, ciruga, psicologa, optometra, terapias, medicamentos esenciales
y atencin durante el embarazo, el parto y al recin nacido, atencin de
enfermedades o tratamientos de alto costo.
7. Qu no cubre el POS?.
Tratamientos con fines de embellecimiento o estticos, curas de sueo,
medicamentos experimentales o no incluidos en los listados POS, fajas, sillas de
ruedas, zapatos ortopdicos y lentes de contacto.
8.

Si la persona tiene una enfermedad al momento de afiliarse, se la

tratan?.

S. En el sistema (a diferencia de la medicina prepagada), no hay preexistencias.

9. Se puede afiliar a la familia sin costo adicional?.

El cotizante tiene derecho a afiliar a su ncleo familiar. Ellos reciben la misma
atencin sin pagos adicionales. Deben pertenecer a la misma EPS.
10. A cules miembros de la familia puede afiliar el cotizante?.
Si es casado o en unin libre, al cnyuge o compaero permanente. A sus hijos o
los de su pareja, incluidos los adoptivos menores de 18 aos; si se dedican
exclusivamente a estudiar y son menores de 25 aos, si tienen discapacidad
permanente no hay lmite de edad.
11. Con cuanto tiempo cuenta una IPS en el servicio de urgencia para
notificar el paciente a la EPS:
R/: 24 Horas mximo desde el ingreso a la institucin.
12. Qu es el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSS)?
Es el conjunto de instituciones, normas y procedimientos con que cuentan los
usuarios y la comunidad en general para obtener el cubrimiento de los servicios de
atencin en salud definidos en la Ley.
13. Qu es Seguridad Social?
Es entendida como un servicio pblico de carcter obligatorio que se presta bajo la
direccin, coordinacin y control del Estado y a su vez, como derecho
irrenunciable que se garantiza a todos los habitantes del territorio nacional.
14. Qu es atencin en salud?
Es el servicio mdico asistencial que debe ser prestado en forma integral,
(educacin, informacin, fomento de la Salud, prevencin, diagnstico, tratamiento
y rehabilitacin) con oportunidad, calidad y eficiencia, de conformidad con lo
establecido en cada uno de los sistemas de salud.
15. Cmo puedo afiliarme al rgimen contributivo?
Escogiendo una empresa promotora de salud (EPS) a su libre eleccin (todas por
Ley deben prestar los mismos servicios), avisar al empleador, llenar el formulario
de afiliacin incluyendo en l las personas que sern beneficiarias, adjuntando los
documentos que acrediten esa calidad (registros civiles, declaracin extrajuicio
segn sea el caso, fotocopias documentos de identidad). Si es independiente se
afilia llenando el formulario y entregando la documentacin de las personas
beneficiarias. La EPS aplica la presuncin de ingresos y le informa sobre cual
valor debe pagar mensualmente los aportes (que corresponden al 12.5% del
ingreso base de cotizacin).

No importa el trabajo que hagas, siempre debes estar afiliado a una EPS.
16. Qu personas hacen parte del rgimen subsidiado?
Las personas consideradas poblacin pobre y vulnerable que sean identificadas
como tal de acuerdo con la encuesta del SISBEN (sistema de seleccin de
beneficiarios de programas sociales como educacin, salud, vivienda, bienestar,
recreacin) por no tener capacidad de pago para cotizar al rgimen contributivo,
que no se encuentren afiliadas o sean beneficiarias en otros regmenes.
17. Qu personas se consideran vinculadas?
Aquellas que se encuentran en situacin de pobreza y vulnerabilidad, que no han
sido cubiertas por una afiliacin al rgimen subsidiado y que tienen derecho a los
servicios de atencin de salud que prestan las instituciones pblicas y aquellas
privadas que tengan contrato con el Estado, clasificados con encuesta SISBEN en
Nivel 1 y 2.
18. Qu personas pueden ser beneficiarias del rgimen subsidiado?
La poblacin pobre y vulnerable sin capacidad de pago, quienes reciben subsidio
total o parcial conforme los criterios de identificacin y orden de prioridades: recin
nacidos(as), poblacin rural, indgena, del rea urbana, teniendo en cuenta dentro
de ellos a las mujeres en estado de embarazo o en periodo de lactancia, nios y
nias menores de cinco aos, personas con discapacidad, mujeres cabeza de
familia, personas adultas mayores, poblacin en condiciones de desplazamiento
forzado, ncleos familiares de madres comunitarias, personas desmovilizadas.
2. Las personas consideradas como indigentes por carecer de vivienda e ingresos,
debern ser identificadas por la respectiva Alcalda Municipal como beneficiarias
del subsidio, sin necesidad de la aplicacin del SISBEN.
19. Cmo puedo acceder a una consulta con un mdico especialista?
Se hace a travs del (la) remisin efectuada por medicina general desde el primer
nivel de atencin. Para enviar de un(a) especialista a otro(a) trnsito entre niveles
de complejidad- se requiere tambin de la remisin, excepto en casos de urgencia
o pediatra. Cuando una persona haya sido diagnosticada y requiera asistir
peridicamente a los servicios de especialista(s) podr hacerlo en forma directa,
es decir, sin pasar nuevamente por medicina general.
20. Es posible estar en el rgimen contributivo y en el subsidiado al
mismo tiempo?
No. Esta es una prctica que defraudara al sistema.
21. Que es Cuota Moderadora y quienes la hacen:
Es un aporte en dinero que debe ser pagado por todos los afiliados (cotizantes y
beneficiarios) cuando asisten al mdico general, especialista, odontlogo o a

consulta con un profesional paramdico, cuando se reciben medicamentos, al

tomarse exmenes de laboratorio o radiografas de tratamientos ambulatorios.
El valor de esta cuota es establecido por ley e incrementa anualmente segn
SMLV, su valor depende del IBL o niveles de ingresos.
22. En el Rgimen Subsidiado qu poblacin y servicios estn exentos de
Copago:
Poblaciones:
1. Nios durante el primer ao de vida
2. Poblacin con clasificacin UNO mediante encuesta SISBEN (cualquier edad)
3. Poblaciones especiales que se identifiquen mediante instrumentos diferentes al SISBEN, tales
como listados censales u otros, siempre y cuando presenten condiciones de pobreza similares a
las del nivel UNO del SISBEN tales como: Infantil abandonada > de 1 ao, Indigente, Desplazados,
Indgenas, Desmovilizados, Tercera edad y Gitanos.

Servicios:
1. Control prenatal, la atencin del parto y sus complicaciones
2. Servicios de promocin y prevencin
3. Programas de control en atencin materno infantil
4. Programas de control en atencin de las enfermedades transmisibles
5. Enfermedades catastrficas o de alto costo
6. La atencin de urgencias
7. La consulta mdica, odontolgica y consulta por otras disciplinas no mdicas, exmenes de
laboratorio, imagenologa, despacho de medicamentos cubiertos en el POS-S y consul-ta de
urgencia.

23. CUALES SON LOS SERVICIOS DE ALTO COSTO O CATASTRFICOS:

1. Trasplante renal, de corazn, de hgado, de mdula sea y de crnea.
2. Dilisis peritoneal y hemodilisis.
3. Manejo quirrgico para enfermedades del corazn.
4. Manejo quirrgico para enfermedades del sistema nervioso central.
5. Reemplazos articulares. 6. Manejo mdico-quirrgico del Gran Quemado.
7. Manejo del trauma mayor.
8. Diagnstico y manejo del paciente infectado por VIH.
9. Quimioterapia y radioterapia para el cncer.
10. Manejo de pacientes en Unidad de Cuidados Intensivos.
11. Manejo quirrgico de enfermedades congnitas.
24. CUALES SON LOS MANUALES TARIFARIOS ACTUALMENTE
EMPLEADOS PARA FACTURACIN Y QUE NORMA LOS DEFINE:
Manual ISS 2001: Acuerdo ISS 256 de 2001
Manual ISS 2004: Acuerdo ISS 412 de 2001
Manual SOAT: Decreto 2423 de 1996 del Gobierno Nacional

25. QE DEFINEN EL DECRETO 4747 DE 2007 Y LA RESOLUCIN 3047

DE 2008:
Decreto 4747 de 2007: regula algunos aspectos de las relaciones entre los
prestadores de servicios de salud y las entidades responsables del pago de los
servicios de salud de la poblacin a su cargo.
Resolucin 3047 de 2007: se definen los formatos, mecanismos de envo,
procedimientos y trminos que debern ser adoptados por los prestadores de
servicios de salud y las entidades responsables del pago de tales servicios.
26. CUALES

Y QUE DEFINEN
RESOLUCION 3047 DE 2007:

LOS

ANEXOS

TECNICOS

Anexo 1: Informe Posibles inconsistencias en base de datos de afiliados

Anexo 2: Informe de la atencin inicial de urgencias
Anexo 3: Solicitud Autorizacin de servicios de salud
Anexo 4: Autorizacin de servicios de salud
Anexo 5: Soportes de las Facturas
Anexo 6: Manual nico de glosas devoluciones y respuestas. Res. 416/09
Anexo 7: Estandares de datos para los anexos 1,2,3 y 4
Anexo 8: Registro conjunto de trazabilidad de la factura
Anexo 9: Formato Estandarizado de Referencia de Pacientes. Res. 416 de 2009.
Anexo 10: Formato Estandarizado de Contrarreferencia de Pacientes. Res. 416
de 2009.
Anexo 11: Contenido de los avisos que obligatoriamente deben publicar las EPS /
IPS.

27. CLASIFICACIN DE LAS AMBULANCIAS Y TRASLADOS

ASISTENCIALES:
Segn su mbito de accin,
-Ambulancias de transporte terrestre
-Ambulancias de transporte fluvial
-Ambulancias de transporte areo.
Segn el Tipo de Recorrido:
Traslados Simples
Traslados Redondos
Segn el tipo de Vehculo (Ambulancia)

DE

LA

Traslado Asistencial Bsico

Traslado Asistencial Medicalizado
Traslado Asistencial Medicalizado Especializado.

28. Que significa las siglas CUPS y CIE10

CUPS: Clasificacin nica de procedimientos en salud
CIE10: Clasificacin internacional de enfermedades, Dcima versin.
29. Que conceptos Incluye una Intervencin Quirrgica
Honorarios Cirujano
Honorarios Anestesilogo
Honorarios Ayudante Quirrgico
Derechos de sala o quirfano
Materiales y Medicamentos de Ciruga
30. Cules son los soportes que debe contener una Factura de Consulta
Externa por Medicina General (Anexo 5 - Res. 3047/2008):
a. Factura o documento equivalente.
b. Detalle de cargos.
c. Autorizacin.
d. Comprobante de recibido del usuario.
e. Soporte de la Atencin o Consulta
f. Recibo de pago compartido o Cuota Moderadora.
31. Qu es una Glosa:
Es una no conformidad que afecta en forma parcial o total el valor de la factura por
prestacin de servicios de salud, encontrada por la entidad responsable del pago
durante la revisin integral, que requiere ser resuelta por parte del prestador de
servicios de salud.
32. Qu es una Factura
Una factura es un documento de carcter administrativo comercial y contable, que
sirve de comprobante de una compraventa de un bien o servicio y, adems,
incluye toda la informacin de la operacin y tiene la calidad de un ttulo valor.
33. Quienes pertenecen al Rgimen de Excepciones en Salud:
Miembros de la Fuerzas militares y Polica.
Profesores pertenecientes al magisterio.
Afiliados al sistema de salud adoptado por las universidades.
Servidores pblicos de Ecopetrol.

34. Cules son las Fuentes de Financiacin del Sistema Integral de Salud
en Colombia:
1.

Recursos de la cuenta de solidaridad del Fosyga que tiene como

ingresos:
Un punto de la cotizacin del rgimen contributivo, de todos los que ganan

ms de 4 SMLV. Si no gana ms de 4 SMLV no aporta al subsidiado.

Aportes de las cajas de compensacin familiar (CCF).
Aportes del presupuesto nacional.
Rendimientos financieros.
Recursos del impuesto de remesas de utilidades de las exportaciones de

petrleo.
Recursos de IVA social destinados a ampliacin de cobertura de seguridad

social a las madres comunitarias de ICBF.

2. Transferencias para inversin social con destino a los municipios (Ingresos
Corrientes de la Nacin).
3. Transferencias para salud dirigidas a los departamentos (Situado fiscal).
4. El esfuerzo propio de los entes territoriales.
5. Recursos de las cajas de compensacin familiar (CCF)
6. Impuesto a las armas (10%)