Dermatofitosis o tias

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Dr Josep M Casanova. Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Actualizacin octubre de 2002
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Comprenden un grupo de infecciones de la epidermis, el pelo y las uas por hongos queratinoflicos denominados dermatofitos. Las
tres especies patgenas para el hombre son: Microsporum, Trichophyton y Epidermophyton. Los dermatofitos infectantes pueden
proceder de un animal (zooflicos), de una persona (antropoflicos) o del suelo (geoflicos). La respuesta inflamatoria que producen es
mxima con los geoflicos, importante con los zooflicos y mnima con los antropoflicos, lo que nos orientar respecto a la fuente de
contagio.
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Las lesiones muy inflamatorias, habitualmente causadas por hongos zooflicos o geoflicos, tienden a la resolucin espontnea y dejan
inmunidad, mientras que las que producen poca inflamacin suelen ser ms persistentes. La responsable de la erradicacin de la
infeccin es la inmunidad celular ya que se ha comprobado que la reaccin inflamatoria se inicia al positivarse las pruebas de
hipersensibilidad retardada especfica. En los individuos atpicos las tias suelen ser poco inflamatorias y de evolucin ms trpida,
dado que tienen un cierto dficit de la inmunidad celular.
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Prevencin
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Si el hongo que produce la infeccin es zooflico, deben tratarse los animales infectados. En caso de tia pedis, recomendaremos al
paciente que evite caminar descalzo en los vestuarios, en las duchas pblicas y por el borde de las piscinas. El riesgo de de tia pedis
disminuira si se regasen bien los suelos y se mejorasen las condiciones higinicas de piscinas, duchas y vestuarios. En la tia cruris
recomendaremos que el paciente no intercambie calzoncillos, baadores o toallas. En las tias del cuero cabelludo, es importante
realizar cultivo para ver si el hongo causante es zooflico, en cuyo caso buscaremos los animales implicados y los trataremos, o bien si
se trata de especies antropoflicas, en cuyo caso el riesgo de contagiosidad es elevado, debe realizarse estudio epidemiolgico y
evitar que el nio vaya a la escuela ya que puede producir una epidemia.
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Tinea corporis III Tinea faciei III Tinea cruris III Tinea pedis III Tinea capitis III Onicomicosis

Tia de la piel lampia (Tinea corporis)

Puede ocurrir a cualquier edad pero es ms frecuente en nios, sobre todo durante el verano y en el rea rural. Se presenta como una
o pocas lesiones anulares de borde activo, que se extienden centrfugamente al tiempo que se van curando por el centro. El borde es
bien definido y sobreelevado, con escamas, vesiculo-pstulas y a veces incluso ampollas. Las lesiones se localizan habitualmente en
zonas descubiertas, ya que suelen contraerse desde el exterior, y se distribuyen de forma asimtrica. Cuando se localizan en la mano
se denominan tinea manuum. El grado de inflamacin es muy variable, dependiendo del hongo, del estado inmunitario y del grado de
afectacin folicular.

Tia corporis

Tia corporis

Tia corporis, lesiones mltiples

Tia corporis, lesiones mltiples

Tratamiento
Recomendamos aplicar una crema de clotrimazol (Canesten) 2 veces al da durante un mnimo de 4 semanas o hasta una semana
despus de la curacin clnica. Alternativamente podemos indicar cualquiera de las cremas antifngicas que se describen en la tabla.
Si la lesin es exudativa, debe secarse previamente con fomentos como el permanganato potsico al 1/10000 (tabla), cada 4-6 horas
durante 4 o 5 das. Se considera que la lesin es contagiosa hasta pasados 10-15 das de iniciado el tratamiento.
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Tia de la cara o tinea faciei

Puede verse a cualquier edad. Suele haber el antecedente de contacto con animales. Se presenta como una placa eritematosa bien
definida y con borde activo, descamativo o pustuloso, por el que la lesin crece en pocas semanas, mientras cura por el centro. Suele
ser una lesin nica y el componente inflamatorio es ms tenue que en otras localizaciones, lo que dificulta el diagnstico. Esto se
acenta si el paciente ha iniciado un tratamiento con corticoides tpicos, ya que la inflamacin desaparece casi por completo (tinea
incognita).

Tia de la cara

Tia de la cara

Tia de la cara

Tia incognito

Tratamiento
Recomendamos aplicar una crema de clotrimazol (Canesten) 2 veces al da durante un mnimo de 4 semanas o hasta una semana
despus de la curacin clnica. Alternativamente podemos indicar cualquiera de las cremas antifngicas que se describen en la tabla.
Si la lesin es exudativa, debe secarse previamente con fomentos como el permanganato potsico al 1/10000 (tabla), cada 4-6 horas
durante 4 o 5 das. Se considera que la lesin es contagiosa hasta pasados 10-15 das de iniciado el tratamiento.
En caso de tinea incognita o si hay afectacin del pelo de las cejas o de la barba en el varn, es preferible el tratamiento antifngico
oral. Indicaremos griseofulvina (Fulcin), 10-15 mg/kg/d en el nio o 500 mg/d en el adulto, durante un mnimo de 6 semanas o hasta
pasados unos 10 das de la curacin clnica. Alternativamente podemos utilizar otro de los antifngicos orales que se mencionan en
la tabla.
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Tia inguinal o tinea cruris

Afecta fundamentalmente a varones dado que la bolsa escrotal produce una zona oclusiva. Es ms frecuente en verano. Muchas
veces hay una tinea pedis concomitante y la infeccin se produce por el transporte del hongo desde los pies a la ingle al vestirse. Se
presenta como placas eritematosas, asimtricas, bien delimitadas, de borde activo, descamativo o pustuloso, por el que la lesin se
extiende mientras cura por el centro. En ocasiones se extiende a la zona perianal y las nalgas. Suele haber prurito asociado.

Tia cruris

Tia cruris

Tia cruris

Tia cruris

Tratamiento
Recomendamos aplicar una crema de clotrimazol (Canesten) 2 veces al da durante un mnimo de 4 semanas o hasta una semana
despus de la curacin clnica. Alternativamente podemos indicar cualquiera de las cremas antifngicas que se describen en la tabla.
Antes de aplicar la crema, se aplican fomentos de permanganato potsico al 1/10000 (tabla).
Por otra parte, se deben mantener las ingles bien secas durante el da, en especial en los pacientes obesos y durante los meses
calurosos del ao, utilizando la toalla varias veces al da y dejando un pao de algodn.
Si existe tinea pedis asociada, debe tratarse simultneamente.
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Tia de los pies o tinea pedis

Es la forma tia ms frecuente. Suele estar producida por especies antropoflicas. Se favorece por la humedad y la maceracin de la
piel, por lo que se acenta en verano. Es ms frecuente en adultos jvenes de sexo masculino que practican deporte regularmente y
usan zapatos oclusivos. Es muy rara en nios menores de 12 aos.
Existen tres formas clnicas: forma interdigital o pie de atleta, tia en mocasn y tia vesculosa. La interdigital se presenta como
fisuracin y descamacin entre los dedos de los pies. Suele afectar el tercer y cuarto espacio interdigital y provocar prurito. En casos
avanzados produce maceracin. La tia en mocasn se presenta con descamacin difusa de la planta del pie, aunque si nos fijamos
con atencin, se observa un borde activo en las caras laterales del pie. Suele estar causada por Trichophyton rubrum, ser
asintomtica y seguir un curso crnico. La vesiculosa produce vesculas en el antepie y suele derivar de la forma interdigital cuando
las condiciones de humedad y calor favorecen el crecimiento del hongo. Al romperse las vesculas, dejan reas denudadas y muy
exudativas.

Tia pedis interdigital

Tia pedis interdigital

Tia pedis vesiculosa

Tia pedis en mocasn

Tratamiento
Recomendamos aplicar una crema de clotrimazol (Canesten) 2 veces al da durante un mnimo de 4 semanas o hasta una semana
despus de la curacin clnica. Alternativamente podemos indicar cualquiera de las cremas antifngicas que se describen en la tabla.
En la forma interdigital el excipiente ms adecuado es la solucin en spray o la crema y en la forma seca la pomada. En la forma
hiperqueratsica debemos aplicar previamente queratolticos (tabla), como la vaselina saliclica entre el 5 y 10%, para facilitar la
penetracin posterior del antifngico tpico. En la forma vesiculo-ampollosa, durante los primeros das deben aplicarse fomentos
(tabla), cada 4 o 6 horas, con el fin de secar las lesiones.
Algunos autores consideran que la tia de los pies es muy resistente al tratamiento y recomiendan usar antifngicos orales (tabla), en
especial en la forma seca-hiperqueratsica. Para estos casos recidivantes y para las formas extensas, descamativas, poco
inflamatorias, recomendamos griseofulvina (Fulcin), 500 mg/24 horas durante 2 meses, adems de la aplicacin de vaselina
saliclica 5% por la maana y crema de clotrimazol (Canesten) por la noche, que debe aplicarse por toda la planta del pie y en los
espacios interdigitales, durante los 2 meses de tratamiento.

La tinea pedis tiende a recidivar. Para evitarlo hay que procurar mantener los pies secos, usar calzado abierto y calcetines de algodn.
Para reducir el riesgo de contagios hemos de recomendar al paciente que no camine descalzo en las duchas pblicas ni por el borde
de las piscinas.
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Tia del cuero cabelludo o tinea capitis

La infeccin del tallo del pelo por dermatofitos suele localizarse en el cuero cabelludo de los nios (tinea capitis), aunque tambin
puede afectar a los adultos, en los que puede infectar asimismo el pelo de la barba (tinea barbae). La tinea capitis es muy contagiosa
y puede ocasionar pequeos brotes epidmicos en los colegios. En nuestro medio se ven 2 formas clnicas: una inflamatoria,
el Querion de Celso, y otra no inflamatoria o tonsurante.
El Querion de Celso se inicia como una placa descamativa adherida al pelo que, en pocos das, coincidiendo con el desarrollo de la
inmunidad celular, sufre una intensa inflamacin, que se manifiesta por eritema, edema y formacin de costras. La placa est bien
delimitada, contiene pstulas en su interior y el cabello se desprende con facilidad. Finalmente se origina una masa de aspecto
abscesificado, con salida de pus por los orificios foliculares restantes y formacin de fstulas. La lesin es dolorosa y suele
acompaarse de fiebre y adenopatas retroauriculares y laterocervicales dolorosas. Puede haber una o varias lesiones. Es tpico de
los nios y, si se dejase evolucionar, curara espontneamente al llegar a la adolescencia. Suele estar causada por hongos zooflicos.
No es raro que haya lesiones de tia en otras localizaciones del tegumento o en alguno de los convivientes.

En las tias tonsurantes la inflamacin es mnima. Se manifiestan como una placa eritematosa de bordes geogrficos, descamativa,
bien delimitada, con alopecia parcial. Los cabellos en su interior aparecen cortados a pocos milmetros. No se acompaan de
sntomas generales aunque suele haber adenomegalias regionales.

Tia capitis inflamatoria. Querion de Celso

Tia capitis inflamatoria. Querion de Celso

Tia capitis no inflamatoria. Tia tonsurante

Tia capitis no inflamatoria. Tia tonsurante

Tratamiento
El tratamiento de las tias del cuero cabelludo y de la barba siempre debe hacerse con antifngicos por va oral. Recomendamos
griseofulvina (Fulcin), a una dosis de 10-15 mg/kg/d en el nio y de 500 mg/24 horas en el adulto. La duracin del tratamiento debe
mantenerse hasta la curacin clnica, aunque nunca menos de 8 semanas. De forma alternativa podemos indicar alguno de los otros
antifngicos sistmicos que se incluyen en la tabla.
En las tias inflamatorias, con abundante supuracin, es aconsejable realizar fomentos con permanganato potsico al 1/10000 (tabla)
hasta que la lesin se seque. Adems recomendamos lavado diario del cuero cabelludo con un champ de sulfuro de selenio
(Bioselenium) u otro champ antifngico para reducir la contagiosidad. El nio no debe ir a la escuela hasta transcurridos 15 das. El
origen suele ser antropoflico por lo que debe investigarse la existencia de animales infectados (perros, gatos o conejos). Los
antifngicos tpicos no penetran el tallo del pelo, y por tanto no son efectivos.
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Onicomicosis
Se denomina as a la infeccin de la lmina ungueal por hongos dermatofitos. Por lo general afecta personas mayores de 40 aos,
asentando con frecuencia sobre uas previamente distrficas. Suele iniciarse en forma de decoloracin blanco-amarillenta de la
lmina ungueal que va progresando proximalmente. Dicha lmina se va haciendo ms gruesa y se origina una hiperqueratosis

reactiva del lecho ungueal que levanta la ua (onicolisis). En casos muy evolucionados se produce una destruccin total de la lmina.
Una forma clnica ms rara es la onicomicosis blanca superficial, en la que se forman placas blanquecinas en el dorso de la ua, que
pueden llegar a ocupar toda su superficie. No hay engrosamiento ungueal, ni oniclisis, ni hiperqueratosis subungueal.

Onicomicosis de la primera ua del pie

Onicomicosis de los dedos del pie

Onicomicosis de la primera ua del pie

Onicomicosis de las uas de las manos

Tratamiento
Antes de empezar hemos de sopesar con el paciente si realmente se necesita el tratamiento, ya que se precisan frmacos orales, es
prolongado y costoso, puede tener incompatibilidades con otros frmacos y no est exento de efectos secundarios potencialmente
graves (ver generalidades). Ante una onicomicosis asintomtica en un paciente anciano, polimedicado, quiz sea preferible realizar
una limpieza mecnica regular por un podlogo, o incluso realizar la ablacin peridia o definitiva de la ua enferma.
Si decidimos instaurar tratamiento, recomendamos terbinafina oral (Lamisil comp), 250 mg/d durante 2 meses para la infeccin de
las uas de las manos y durante 4 meses para las uas de los pies. Alternativamente podemos indicar otros antifngicos sistmicos,
como los que se recogen en la tabla. Las uas de las manos responden mejor al tratamiento. Antes de comenzar debemos eliminar
mecnicamente con tijera o una cucharita dermatolgica la parte enferma de la ua.
Las lacas ungueales consiguen la curacin de un porcentaje muy bajo de pacientes, no superior al 10-15% y el nmero de recidivas
es mayor y ms precoz. Estaran indicadas en algunos casos de onicomicosis distales poco extensas.
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Tratamiento de las tias: generalidades

Adems del frmaco propiamente dicho, hemos de tener en cuenta que si la tia est en fase exudativa es recomendable aplicar
fomentos (tabla) 5-10 minutos cada 6 u 8 horas hasta que las lesiones se sequen. Tambin es importante, si decidimos instaurar
tratamiento tpico, escoger correctamente el vehculo ms adecuado para cada localizacin (tabla). Polvos o cremas para los
pliegues, cremas para la piel lampia y pomadas para las zonas de piel gruesa. El tratamiento de las tias del cuero cabelludo, de
palmas y plantas y de las uas debe realizarse mediante frmacos orales.

Existen mltiples tratamientos tpicos para las tias (tabla) y cualquiera de ellos puede curar una tia no complicada en un plazo de
3-4 semanas. Los ms antiguos (clotrimazol, econazol, miconazol, cetoconazol, bifonazol) se aplican 2-3 veces al da, mientras que
con los modernos (tioconazol, flutrimazol, sertaconazol, ciclopirox, terbinafina y naftifina) es suficiente con una aplicacin cada 24
horas, aunque son algo ms caros. Se dispensan en forma de polvo, locin, crema, spray, gel oral y cremas y vulos vaginales.
El tratamiento sistmico est indicado en caso de infecciones extensas o crnicas, infecciones muy inflamatorias (querion, tia de la
barba), tias de manos y pies (palmo-plantar) y onicomicosis. Disponemos en la actualidad de 5 antifngicos orales: griseofulvina,
cetoconazol, itraconazol, fluconazol y terbinafina (tabla). El tratamiento oral es ms cmodo y acorta el tiempo de curacin pero
encarece el tratamiento y aumenta la posibilidad de que ocurra algn efecto secundario o interacciones con otros frmacos (tabla).
La griseofulvina (Fulcin) es un antimictico que se comenz a utilizar en la dcada de los 50. Es efectivo frente a dermatofitos pero
no frente a levaduras. Ejerce una actividad fungisttica a travs de varias vas que conducen a cambios morfogenticos en las clulas
fngicas. Posee tambin una cierta actividad antiinflamatoria por inhibicin de la quimiotaxis de los leucocitos. La absorcin mejora si
se toma la forma micronizada o bien si el frmaco se toma con comidas grasas. Los efectos secundarios ms comunes son las
alteraciones gastrointestinales y las cefaleas. Se han descrito tambin toxidermias, alteraciones hematolgicas (leucopenia),
reacciones alrgicas (5-7%), reacciones fotosensibles y ginecomastia sobre todo en nios. Puede exacerbar el lupus eritematoso y
desencadenar una crisis de porfiria. Dado que su metabolismo es heptico, est contraindicada en hepatopatas graves, a pesar de
que son muy raros los casos descritos de hepatopata txica por griseofulvina. El uso concomitante de griseofulvina y anticonceptivos
puede reducir la eficacia de stos. Tambin presenta interacciones con el fenobarbital y la warfarina que obligan a realizar ajustes en
las dosis de estos frmacos. Ahora bien, bajo nuestro punto de vista, sigue siendo el antifngico oral de referencia por la escasez de
efectos secundarios despus de muchos aos de utilizacin, su efectividad contrastada y su reducido precio. El resto de antifngicos
orales slo la aventajan claramente en el tratamiento de las onicomicosis.
El cetoconazol (Fungarest) es un imidazol con un amplio espectro que cubre la mayora de los hongos patgenos superficiales.
Acta interfiriendo el metabolismo del citocromo P-450 del hongo bloqueando la conversin de lanosterol en ergosterol. Este dficit de
ergosterol provoca cambios en la permeabilidad de la membrana que conducen a la muerte del mismo. Se recomienda su ingesta tras
las comidas. Provoca mltiples efectos secundarios como alteraciones gastrointestinales, vrtigos, cefalea, fotofobia, leucopenia,
erupciones cutneas y prurito. Interfiere tambin la sntesis de andrgenos adrenales dependiente del citocromo P-450 provocando
ginecomastia en el hombre. Sin duda el efecto adverso ms importante es la hepatotoxicidad, bien en forma de elevacin transitoria y
asintomtica de los enzimas hepticos que aparece entre un 2-10% de pacientes, bien en forma de hepatitis txica idiosincrsica, en
algunos casos fulminante y masiva, no dosis dependiente, cuya incidencia se ha estimado en 1/10000. Este riego de hepatotoxicidad
hace que haya cado en desuso, especialmente desde que existen otras alternativas teraputicas con menos riesgos potenciales y
mayor efectividad.
El itraconazol (Sporanox) es un triazol de amplio espectro activo frente a infecciones por dermatofitos, cndidas y Malassezia Furfur.
Aunque su modo de accin es fungisttico, similar al del cetoconazol, no ocasiona parte de sus efectos secundarios ya que es ms
especfico para el citocromo P-450 del hongo. Es un frmaco altamente lipoflico y para que su absorcin sea ptima precisa ser
ingerido con las comidas, preferentemente con grasas. Cuando se altera la acidez gstrica, como en los tratamientos con anticidos y
antihistamnicos antiH2, disminuye la absorcin del frmaco. Los efectos secundarios son principalmente de tipo gastrointestinal (710%). La posibilidad de afectacin heptica con las dosis utilizadas para las micosis cutneas es mnima (1/500.000). Otros efectos
secundarios encontrados incluyen cefaleas, rash, prurito, temblor, fiebre y astenia.
El fluconazol (Diflucan) es un triazol de efecto fungisttico activo frente a dermatofitos, cndidas y Malassezia Furfur. Actua
inhibiendo la lanosterol-14-demetilasa, enzima depediente del citocromo P-450, produciendo un incremento de la proporcin
lanosterol/ergosterol. Los efectos secundarios que produce el fluconazol son principalmente gastrointestinales. Se han descrito
cuadros cutneos en forma de rash y ocasionalmente erupciones cutneas exfoliativas, y hasta un 5% de pacientes con elevacin de
las transaminasas hepticas. El fluconazol es ms especfico que otros azoles para inhibir la lanosterol 14-demetilasa del hongo que
para la humana por lo que no suele producir efectos secundarios de tipo endocrino.
La terbinafina (Lamisil) es un antifngico del grupo de las alilaminas que acta en un paso previo a los azoles en el mbito de la
escualenoepoxidasa inhibiendo as la sntesis del ergosterol. Posee una accin fungicida debido a la acumulacin de escualeno en las
clulas fngicas. Es muy efectiva frente a dermatofitos pero no es activa frente a levaduras como Candida y Malassezia. Sus efectos
secundarios sistmicos son escasos ya que en su mecanismo de accin no interfiere con el citocromo P-450. Los ms frecuentes son

los de tipo gastrointestinal, cefalea y alteraciones cutneas, como rash, eczemas, prurito etc. Tambin se ha comunicado transtornos
del gusto y de la percepcin de los colores, reversibles cuando se detiene el tratamiento, alteracin asintomtica de los enzimas
hepticos en menos de 0.05% de los pacientes, y casos aislados de lupus eritematoso farmacolgico y de toxicodermias graves como
sndrome de Stevens-Johnson y de Lyell.

ANTIFNGICOS TOPICOS
Polinicos: Nistatina (nicamente para candidosis)
Derivados de la
Derivados azlicos (imidazlicos):

Bifonazol (Mycospor)

Clotrimazol (Canesten)

Flutrimazol (Micetal)

Econazol (Pevaryl)

Ketoconazol (Fungarest)

Miconazol (Daktarin)

Omoconazol

Oxiconazol

Sertaconazol (Dermofix)
Tioconazol (Trosid)

alilamina:

Terbinafina
(Lamisil)

Naftifina
(Micosona)
Derivados de la
piridona

Ciclopirox
(Ciclochem)
Derivados de las
morfolinas

Amorolfina
(Locetar)
Tiocarbamatos

Tolnaftato

En las tias de la piel lampia se aplican 1-2 veces al dia durante unos 30
das o hasta una semana despus de la curacin clnica.
(En la dermatitis seborreica se aplican de forma intermitente, hasta
conseguir el control del eczema)
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Fomentos
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1. Suero salino: aadir a dos litros de agua una cucharada sopera de

sal

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2. Solucin de Burow o solucin de acetato de aluminio al 5 %, 1
litro.
o
solucin tpica de subacetato de aluminio USP 545 ml
cido actico glaciar 15 ml
agua bidestilada c.s.p. 1000 ml
(esta solucin se diluye al 20 % en agua)

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3. Solucin acuosa de permanganato potsico al 1/10.000, 1 litro

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4. Solucin acuosa de nitrato de plata entre el 0.1 y 0.5 %

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1 litro si se usa en el tratamiento de las lceras o 30 cc, al 1 o 2%,
para las fisuras
Debemos advertir al paciente que mancha la piel de negro

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5. Solucin acuosa de sulfato de zinc al 1/1.000, 1 litro, para el
tratamiento de eczemas