Certificado de Ingresos y Retenciones Para Personas

Naturales Empleados Ao Gravable 2014

4. Nmero de formulario

Asalariado

Retenedor

Antes de diligenciar este formulario lea cuidadosamente las instrucciones

5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

6. DV.

8 0 0 2 1 7 9 4 9

Primer Apellido
6.7.DV.

8. Segundo Apellido

9. Primer Nombre

10. Otros Nombres

- 9

11. Razn Social

COMPAA DE VIGILANCIA PRIVADA SERSECOL LTDA.

24. Cd. Tipo
de documento

25. Nmero de docuemnto de identificacin

Apellidos y nombres

80,259,525

C.C

Periodo de la Certificacin

30. DE: 2014

31. A:

GALEANO

RAMIREZ

HECTOR

26. Primer apellido

27 Segundo apellido

28. Primer Nombre

32. Fecha de Expedicin

2014 12 31

2015

33. Lugar donde se practic la retencin

24

JAIRO
29 Otros Nombres
314 Cd
Dpto.

15

TUNJA

35. Cd. Ciudad/

Municipio

36. Nmero de agencias, sucursales, filiales o subsidiarias de la empresa retenedora cuyos montos de retencin se cons

Concepto de los Ingresos

Valor

18,900,000
1,568,000
20,468,000

37
38
39
40
41
42

Pagos al empleado (No incluya valores de las casillas 38 a 41)

Cesantas e intereses de cesantas efectivamente pagadas en el perodo
Gastos de representacin
Pensiones de jubilacin, vejez o invalidez
Otros ingresos como empleado
Total de ingresos brutos (Sume casillas 37 a 41)
Concepto de los aportes

Valor

672,000
672,000
-

43
44
45
46

Aportes obligatorios por salud

Aportes obligatorios a fondos de pensiones y solidaridad pensional
Aportes voluntarios, a fondos de pensiones y cuentas AFC
Valor de la retencin en la fuente por salarios y dems pagos laborales
Firma del Retenedor

Datos a cargo del asalariado

Concepto de otros ingresos

Valor recibido

Arrendamientos
Honorarios, comisiones y servicios
Intereses y rendimientos financieros
Enajenacin de activos fijos
Loterias, rifas, apuestas y similares
Otros
Totales: (Valor recibido: Sume casillas 47 a 52), (Valor retenido: Sume casillas 54 a 59)

47
48
49
50
51
52
53

Valor retenido

61

Total retenciones ao gravable 2014 (Sume casillas 46 + 60)

63. Valor Patrimonial

62. Identificacin de los bienes posedos

Item

54
55
56
57
58
59
60

1
2
3
4
5
6
7
8

64
Deudas vigentes a 31 de Diciembre de 2014
Identificacin de las personas dependientes de acuerdo al pargrafo 2 del articulo 387 del E.T.
Item

65. C.C. o NIT

66. Apellidos y Nombres

67. Parentesco

1
2
3
4

Firma del asalariado:

Certifico que durante el ao gravable de 2014:
1. Mi patrimonio bruto era igual o inferior a 4.500 UVT ($123.683.000)
2. No fui responsable del impuesto sobre las ventas.
3. Mis ingresos totales fueron iguales o inferiores a 1.400 UVT ($38.479.000).
4. Mis consumos mediante tarjeta de crdito no excedieron la suma de 2.800 UVT ($76.958.000)
5.. Que el total de mis compras y consumos no superaron la suma de 2.800 UVT ($76.958.000)
6. Que el valor total de mis consignaciones bancarias, depsitos o inversiones financieras no excedieron la suma de
4.500 UVT (123.683.000)
Por lo tanto, manifiesto que no estoy obligado a presentar declaracin de renta y complementarios por el ao gravable
2014.

GALEANO RAMIREZ HECTOR JAIRO